WSTRZĄS KARDIOGENNY

WSTRZĄS KARDIOGENNY

Przyczyny wstrząsu kardiogennego:

Złe napełnianie komór:

1. Tachyarytmie

2. Tamponada osierdzia

3. Zwężenie ujść żylnych

4. Ciała obce

II.

Niewydolny wyrzut

1. Choroby mięśnia sercowego

A. Ostra niewydolność wieńcowa i zawał

B. Zapalenia

C. Kardiomiopatia przerostowa

D. Przeciek międzykomorowy

E. Leki kardiodepresyjne ( inotropowo-ujemne )

WSTRZĄS KARDIOGENNY

   2. Choroby zastawek
     A. Zwężenia ujść tętniczych
     B. Niedomykalność ujść żylnych
   3. Choroby naczyń
     A. Zator tętnicy płucnej
     B. Nagły wzrost oporu obwodowego

( nadciśnienie )
4. Zaburzenia rytmu ( bradyarytmie )
III. Postacie mieszane.

WSTRZĄS KARDIOGENNY

1. - Nadkomorowe ( AF z szybką czynnością

komór, częstoskurcz nadkomorowy )

- Komorowe ( VF, częstoskurcz komorowy z

tętnem lub bez )

- bloki serca ( p-k II i III st.)
w.wym. zaburzenia rytmu serca mogą być

spowodowane bardzo wieloma przyczynami (

od zaburzeń elektrolitowych, przez

niedokrwienie mieśnia sercowego, przerost

mięśnia, powiększenie jam serca…)

WSTRZĄS KARDIOGENNY

Klasyfikacja

Forrester’a

CI

NORMA

2,2

OBRZĘK
PŁUC

WSTRZĄS
HIPOWOLEMI

CZNY

WSTRZĄS
KARDIOGENNY
+ OBRZĘK

PŁUC

PCWP

WSTRZĄS KARDIOGENNY

Klasyfikacja

Forrester’a
śmiertelność

2,2 %

10 %

22,2 %

55,5 %

WSTRZĄS KARDIOGENNY

Klasyfikacja

Forrester’a
leczenie

NIE

LECZYMY

Diuretyki ,

NTG ,

Nipride ,

Tlen ,
IPPV

Płynoetrapi
a
agresywna

NTG ,

inotropow
e (+),

IABP ,

IPPV ,

biopompa

WSTRZĄS KARDIOGENNY

Rozpoznanie
Chory jest w ciężkim stanie, mogą występować

zaburzenia świadomości, przytomności, skóra jest

szaro-ziemista pokryta lepkim, zimnym potem.

Powrót włośniczkowy jest wydłużony > 2 sek., RR

jest obniżone ( pon. 90 mmHg sk. lub o 30 mmHg

od wartości średnich RR sk. ), HR najczęściej jest

przyśpieszone pow. 100/min. Poza tym diureza jest

skąpa lub w ogóle jej nie ma. Mogą występować

inne objawy towarzyszące związane z chorobą

podstawową lub przyczyną wywołującą ( ból w

klatce piersiowej, duszność, kołatania serca, itp. ).

WSTRZĄS KARDIOGENNY

Różnicowanie:
Z innymi rodzajami wstrząsu
Poszukujemy przyczyn wystąpienia

wstrząsu jednocześnie różnicując np.
(szukamy krwawienia, zakażenia,
przyczyn odwodnienia, objawów
uczulenia, itp.)

WSTRZĄS KARDIOGENNY

1. tlen – donosowo, maska lub intubacja i

wentylacja mechaniczna

2. Leki inotropowo + działające na serce
3. Wlew płynów ( uważać z objętością,

ponieważ niewydolne serce źle reaguje na
przeciążenie płynowe – toczymy po 250 ml
koloidów lub krystaloidów i obserwujemy
efekt – postępujemy tak do momentu aż
wzrośnie CVP pow. 12 cm H2O ).

WSTRZĄS KARDIOGENNY

4. Jeżeli są problemy z utrzymaniem RR na

odpowiednim poziomie – śr. Pow. 75
mmHg to włączamy do leczenia
wazopresory.

5. Jeżeli powyższe metody nie przynoszą

efektu to włączamy do leczenia metody
me4chaniczne wspomagania krążenia-
IABP, LVAD, hemopompa.

WSTRZĄS KARDIOGENNY

6. Najlepszą i najbardziej skuteczną metodą

leczenia jest leczenie przyczynowe czyli-
zaburzenia rytmu serca- kardiowersja
elektryczna lub defibrylacja, zaburzenia
elektrolitowe- wyrównujemy stan K+, Ca
2+, Mg2+…, zawał m. sercowego-
koronarografia, plastyka, CABG, ostra
niedomykalność mitralna- IABP oraz MVR,
ostra niedomykalność aortalna- AVR.

WSTRZĄS KARDIOGENNY

•

Zespół małego
rzutu serca ( niski
CO , CI , mały
przepływ tkankowy
):

Wysok
i SVR

Wysok
ie BP

Ntg,
nitrop

rusyd

sodu

wysok

i SVR

Norm

alne

DTX +

NTG

Wysok

i SVR

Niskie

Dopa

mina,

IABP,

mała

NTG

WSTRZĄS KARDIOGENNY

Zespół małego rzutu

serca ( niski CO ,
CI , mały przepływ
tkankowy ):

Przyczyn
a

RAP=C
VP

PCWP

PAEDP

Niewydol
ność LV

Norma
/

wysoki
e

wysokie

Niewydol
ność RV

wysoki
e

Norma

Nadciśni

enie
płucne

wysoki

Norma

Wyższe

od
PCWP

Zator
tętnicy

płucnej

wysoki
e

Norma

Wyższe
od

PCWP

Tampona
da serca

wysoki
e

wysokie

WSTRZĄS KARDIOGENNY

Wazopresory:
- norepinefryna
- dopamina w dużych dawkach
- phenylephryna ( nie jest w Polsce

zarejestrowana )

- wazopresyna

Wazomimetyki:
- NTG
- NPS
- Ebrantil

WSTRZĄS KARDIOGENNY

•

Dopamina – w zależności od dawki działa na receptory

D1 , D2 - 2-3 mcg/kg/min
1 , 2 - 5-7 mcg/kg/min –ino , chrono,

dromo, batmo – tropowo (+)
1 , 2 - 10-20 mcg/kg/min-  SVR i  BP

•

Dobutamina – działa na receptor 1 ,2 -2,5-20

mcg/kg/min- ino , chrono, dromo,

batmo –

tropowo (+) oraz  SVR co może

powodować  lub  BP

WSTRZĄS KARDIOGENNY

Epinefryna - działa na 1 , 2 i 1, 2 – 0,01-0,5 mcg/kg/min- ino ,

chrono, dromo, batmo – tropowo (+) oraz  SVR i BP

•

Wazopresyna- działa na receptory V1R-w naczyniach –skurcz naczyń-
działa za pośrednictwem fosfolipazy C

                                                       V2R-antydiuretycznie
                                                       V3R – w przysadce – działanie centralne
                                                       Powoduje  SVR ale  PVR ; W małym

stopniu obkurcza naczynia

wieńcowe i mózgowe i rozszerza płucne

oraz trzewne ( działa

odwrotnie do norepinefryny , która bardzo

silnie kurczy

wszystkie w/wym. naczynia) .

WSTRZĄS KARDIOGENNY

•

Inhibitory fosfodiesterazy ( amrinon , milrinon, aminofilina )-
działają ino , chrono, dromo, batmo – tropowo (+) oraz  SVR

przez co mogą powodować  BP.

•

Nowym lekiem , który ma unikatowy mechanizm działania to
Levosimendan ( Simdax ) . wrażliwość troponiny I na Ca 2+ i

wiązanie się włókien miozyny z aktomiozyną . Poza tym  SVR ,

podajemy go we wlewie ciągłym przez 24 godz. Metabolit działa
3-4 doby . Dawka to 18 mcg/kg bolus i 0,3 mcg/kg wlew iv. W
kilku

badaniach wieloośrodkowych okazało się ,że efekt działania jest

dużo lepszy od

dobutrexu .

•

Calcium chloratum – zwiększa kurczliwość mięśnia sercowego ,
ale zwiększa również SVR i PVR.

WSTRZĄS KARDIOGENNY

•

Norepinefryna - działa na 1 , 2 –1-20

mcg/min -  SVR i BP

•

Fenylefryna - działa na 1 , 2-

początkowo 150-200mcg/min po

wyrównaniu hipotonii 40-80 mcg/min –

powoduje  SVR i BP oraz może

powodować znaczną bradykardię do NZK

włącznie ( w USA jest zarejestrowana do

leczenia SVT )

WSTRZĄS KARDIOGENNY

•

Nitrogliceryna – w małych dawkach zmniejsza preload , w

dużych zmniejsza afterload . Działa przez NO i bezpośredni

wpływ na mięśniówkę gładką naczyń . Dawki od 10

mcg/min do 400 mcg/min .

Przy dłuższym podawaniu rozwija się zjawisko

tachyfilaksji . Trzeba wtedy zrobić przerwę podczas

podawania . Zjawisko jest związane z wyczerpaniem się

środków redukujących w śródbłonku

naczyń , ale podanie środków redukujących nie powoduje

przywrócenia reaktywności na lek .Uwaga – NTG ulega

adsorpcji na przewodach z PCW ( powinna być podawana

przez przewody z polietylenu ) , oraz rozkłada się pod

wpływem światła . NTG powoduje wzrost przepływu w

krążeniu mózgowym co jest niepożądane przy

podwyższonym ICP i jest

WSTRZĄS KARDIOGENNY

to przeciwwskazanie do podawania NTG . Wzrost

przepływu płucnego może zwiększać „ shunt” i

spadek utlenowania na zasadzie wzrostu przepływu

przez mało wentylowane obszary płuc . W wyniku

przemian metabolicznych powstają azotyny , które

powodują utlenianie Fe II do Fe III i powstaje

methemoglobina . Stężenia powyżej 3% są

nieprawidłowe. Stężenia powyżej 30% są

przyczyną hipoksji tkankowej , a stężenia powyżej

70 % prowadzą do śmierci . przy braku

niedotlenienia tkanek wystarczy przerwać wlew NTG

. Przy wystąpieniu kwasicy mleczanowej

( niedotlenienie tkanek ) trzeba podać odtrutkę –

błękit metylenowy w dawce 2 mg/kg i.v. przez 10

min.

WSTRZĄS KARDIOGENNY

Nitroprusydek sodu – działa tylko na tętnice czyli

zmniejsza afterload , ma bardzo krótki okres półtrwania

.Działanie polega na uwolnieniu bezpośrednio z cząsteczki

NO.Długość podawania jest ograniczona przez

powstawanie toksycznych cyjanków . Są to trucizny

komórkowe , które blokują łańcuch oddechowy w

cytochromach i nie pozwalają komórkom na wykorzystanie

tlenu –komórki duszą się . dochodzi do kwasicy

metabolicznej na poziomie

komórkowym , a w konsekwencji do śmierci organizmu

jako całości . Jedna cząsteczka nitroprusydku zawiera 5

jonów cyjankowych . Wolny jon cyjankowy łączy się z

atomem siarki donora i powstaje tiocyjanek , który jest

bezpiecznie wydalony przez nerki . Do strzykawki ,w której

znajduje się nitroprusydek należy dodać tiosiarczan sodu –

na każde 50 mg nitroprusydku 500 mg

WSTRZĄS KARDIOGENNY

tiosiarczanu . Szybkość wlewu to 0,2 mcg/kg/min do

10mcg/kg/min podawane nie dłużej niż 10 min. Objawy

zatrucia cyjankami to zmiany w zachowaniu się ,

zmniejszenie różnicy Sao2-Svo2 ,

tachyfilaksja na nitroprusydek , śpiączka , drgawki , Svo2

85% , kwasica mleczanowa . Stężenie toksyczne cyjanków

to > 0,5 mcg/ml . Leczenie to : przerwanie wlewu

nitroprusydku , podanie

hydroksykobalaminy – 100 ml 5% roztworu w ciągu 15 min

i.v.; azotyn amylu w inhalacji lub azotyn sodu 10 ml ( 300

mg ) i.v. przez 15 min oraz tiosiarczan sodu 50 ml (12,5 g )

i.v. przez

15 min. Odrębny problem stanowi zatrucie tiocyjankami –

mogą się kumulować przy niewydolności nerek . Objawy to

: niepokój , splątanie , zwężenie źrenic , szumy w uszach

,omamy i drgawki . Leczymy hemodializą .

WSTRZĄS KARDIOGENNY

•

Urapidyl ( Ebrantil ) – mechanizm działania to :

zmniejszenie

napięcia układu współczulnego przez

pobudzenie receptorów serotoninowych

5HT1A w mózgu oraz obwodową blokadę receptorów

postsynaptycznych 1.  proload i  afterload

oraz 

zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen .

Dawki to : 2mg/min , po ustabilizowaniu RR 9 mg /

godz.

Przy leczeniu wazodilatatorami podajemy najwyższe

tolerowane przez pacjenta dawki .

Przy podawaniu NTG trzeba się liczyć z możliwością

wystąpienia tachyfilaksji .

Przy podawaniu nitroprusydku trzeba pamiętać o

zatruciu

cyjankami lub tiocyjankami .

Document Outline