Znieczulenie w
położnictwie
Znieczulenie w
położnictwie
Znieczulenie w
położnictwie
Znieczulenie w
położnictwie
Zmiany fizjologiczne w
ciąży
Zmiany fizjologiczne w
ciąży
Układ oddechowy
•
obrzęk błony śluzowej górnych dróg
oddechowych
•
wzrost wentylacji minutowej
(50%)
•
wzrost wentylacji pęcherzykowej
(70%)
•
zmniejszenie FRC
(20%)
•
zmniejszenie PaCO2
(30%)
•
zwiększenie zużycia tlenu
(20%)
Zmiany fizjologiczne w
ciąży
Zmiany fizjologiczne w
ciąży
Znaczenie zmian w układzie oddechowym
•
szybsze wprowadzenie i eliminacja
anestetyków wziewnych
•
wzrost zagrożenia hipoksją,
hiperkapnią, kwasicą metaboliczną
•
w fazie bezdechu gwałtowny spadek
PaO
2
•
nadmierna wentylacja niedotlenienie
płodu
Zmiany fizjologiczne w
ciąży
Zmiany fizjologiczne w
ciąży
Układ krążenia
•
wzrost pojemności minutowej serca
(40%)
•
wzrost częstości pracy serca
(15%)
•
obciążenie wstępne
•
obciążenie następcze
•
RR o około 20%
•
EKG - przemieszczenie osi serca w lewo
•
RTG - niewielkie powiększenie sylwetki serca
•
skłonność do zespołu żyły głównej dolnej
Zmiany fizjologiczne w
ciąży
Zmiany fizjologiczne w
ciąży
Objętość i skład krwi
•
wzrost objętości krwi krążącej
(50%)
•
wzrost objętości osocza
(40%)
•
wzrost liczby erytrocytów
(25%)
•
zwiększony poziom czynników
krzepnięcia:
VII, VIII, X i fibrynogenu
dolna granica normy: Hb 12g% Ht 35%
Zmiany fizjologiczne w
ciąży
Zmiany fizjologiczne w
ciąży
Układ pokarmowy
•
ruchomość żołądka
•
wydolność dolnego zwieracza przełyku
•
objętość treści żołądkowej
•
pH soku żołądkowego
•
ciśnienie wewnątrz żołądkowe
Zmiany fizjologiczne w
ciąży
Zmiany fizjologiczne w
ciąży
Reakcja na leki
•
MAC 40%
•
dawka leków do pp 30%
•
dawka leków do zo 40%
•
wrażliwość na środki miejscowo
znieczulające
Krążenie łożyskowe
Krążenie łożyskowe
•
Nie posiada mechanizmu
autoregulacji
•
Przepływ łożyskowy
RR w tętnicy macicznej - RR w żyle
macicznej
=
Opór w krążeniu macicznym
Czynniki osłabiające
przepływ łożyskowy
Czynniki osłabiające
przepływ łożyskowy
•
Nadmierna czynność skurczowa
•
ciągły tężcowy skurcz macicy
•
przedawkowanie oksytocyny
•
Spadek ciśnienia tętniczego
•
blokada układu współczulnego
•
hipowolemia
•
zespół żyły głównej dolnej
Czynniki osłabiające
przepływ łożyskowy c.d.
Czynniki osłabiające
przepływ łożyskowy c.d.
•
Wzrost oporu obwodowego
•
nadciśnienie tętnicze
•
zatrucie ciążowe
•
Leki obkurczające naczynia
•
Silny ból porodowy
Następstwa bólu
okołoporodowego
Następstwa bólu
okołoporodowego
Lęk,strach
BÓL
BÓL
Wzrost aktywności
Wzrost aktywności
układu współczulnego
układu współczulnego
Zwiększone uwalnianie
Zwiększone uwalnianie
z zakończeń nerwowych
z zakończeń nerwowych
Uwalnianie katecholamin
Uwalnianie katecholamin
w nadnerczach
w nadnerczach
Wydłużony poród
Wydłużony poród
Osłabienie przepływu łożyskowego
Osłabienie przepływu łożyskowego
Kwasica i hipoksja płodu
Kwasica i hipoksja płodu
Następstwa bólu
okołoporodowego c.d.
Następstwa bólu
okołoporodowego c.d.
BÓL
BÓL
Kwasica i hipoksja płodu
Kwasica i hipoksja płodu
Hiperwentylacja rodzącej
Hiperwentylacja rodzącej
Hipokapnia, alkaloza oddechowa
Hipokapnia, alkaloza oddechowa
Przesunięcie krzywej dysocjacji
Przesunięcie krzywej dysocjacji
hemoglobiny w lewo
hemoglobiny w lewo
Wzrost powinowactwa hemoglobiny
Wzrost powinowactwa hemoglobiny
matki do tlenu
matki do tlenu
Wzrost zużycia tlenu
Wzrost zużycia tlenu
Dług tlenowy
Dług tlenowy
Kwasica metaboliczna
Kwasica metaboliczna
Ból okołoporodowy
Ból okołoporodowy
Pierwszy okres porodu
•
Pierworódki 10 - 12 godz, wieloródki 6 - 8 godz
•
Mechanizm powstawania bólów:
•
skurcze i wzrost napięcia macicy
•
rozwieranie szyjki macicy
•
Drogi przewodzenia bólu:
•
splot podbrzuszny górny
•
splot aortalno - nerkowy
Th
Th
10
10
- L
- L
1
1
Ból okołoporodowy c.d.
Ból okołoporodowy c.d.
Drugi okres porodu
•
Pierworódki 30 - 40 min, wieloródki 20 - 30 min
•
Mechanizm powstawania bólów:
•
rozciąganie kanału rodnego
•
ucisk płodu na sąsiednie struktury anatomiczne
•
parcie na skutek odruchu Fergusona
•
Drogi przewodzenia bólu:
•
nerw sromowy, skórny uda,
płciowo - udowy, biodrowo - pachwinowy
Th
Th
10
10
- L
- L
1
1
+ L
+ L
2
2
- S
- S
4
4
Odrębności
znieczulenia w
położnictwie
Odrębności
znieczulenia w
położnictwie
•
zmiany anatomiczno - fizjologiczne
ciężarnych
•
konieczność natychmiastowego
rozwiązywania pojawiających się
problemów
ze względu na zagrożenie dla matki i płodu
Czynniki ryzyka
znieczulenia w
położnictwie
Czynniki ryzyka
znieczulenia w
położnictwie
•
Zespół żyły głównej dolnej
•
Aspiracja treści żołądkowej do płuc
•
Trudna intubacja
•
Spadki ciśnienia tętniczego w
przebiegu znieczulenia miejscowego
Zapobieganie zespołowi
żyły głównej dolnej
Zapobieganie zespołowi
żyły głównej dolnej
•
Pochylenie stołu o 15
0
w lewo
•
Podłożenie klina pod prawe biodro
Zapobieganie aspiracji
treści żołądkowej
Zapobieganie aspiracji
treści żołądkowej
•
Od 20 tygodnia ciąży i do 48 godz po
porodzie profilaktyka zespołu Mendelsona
•
Wybór znieczulenia przewodowego
•
Ograniczenie pokarmów u rodzących
zagrożonych zabiegowym ukończeniem
porodu
Zapobieganie aspiracji
treści żołądkowej
Zapobieganie aspiracji
treści żołądkowej
•
Farmakologiczne zmniejszenie objętości i
pH treści żołądkowej
•
Omeprazol 40 mg i.v.
•
Ranitydyna 50mg i.v.
•
Metoclopramid 10 mg i.v.
•
0,3 molowy Cytrynian sodu 30 ml p.o.
20 - 30 min przed zabiegiem
•
Uciśnięcie chrząstki pierścieniowatej przy
indukcji znieczulenia
Ograniczenie ryzyka
trudnej intubacji
Ograniczenie ryzyka
trudnej intubacji
•
Postępowanie z wyboru
- znieczulenie przewodowe !
Metody łagodzenia bólu
porodowego
Metody łagodzenia bólu
porodowego
•
Postępowanie psychologiczne
•
Przezskórna stymulacja nerwów obwodowych
•
Opioidy podawane parenteralnie
•
Analgezja wziewna
•
Blokada nerwu sromowego
•
Znieczulenie zewnątrzoponowe
Znieczulenie
zewnątrzoponowe
porodu
Znieczulenie
zewnątrzoponowe
porodu
Potencjalny wpływ na:
•
postęp porodu
•
konieczność interwencji operacyjnej lub
instrumentalnej
•
wydłuża poród i częstość porodów zabiegowych ?
•
nie ma wpływu ?
•
przyspiesza postęp porodu ?
•
Znieczulenie z.o. porodu nie jest czynnikiem
ryzyka cięcia cesarskiego
Znieczulenie
zewnątrzoponowe
Znieczulenie
zewnątrzoponowe
•
nie wpływa na przebieg porodu w I okresie
•
niekiedy przyspiesza rozwarcie ujścia szyjki
macicy
•
może przedłużać II okres porodu
napięcia mięśni brzucha
•
hamowanie odruchu Fergusona
•
opóźniony zwrot części przodującej mniej skuteczne parcie
oporu w krążeniu macicznym
przepływu maciczno - łożyskowego
Znieczulenie
zewnątrzoponowe
Znieczulenie
zewnątrzoponowe
•
Drugi okres porodu może trwać:
Drugi okres porodu może trwać:
•
do 2 godzin u wieloródki
do 2 godzin u wieloródki
•
do 3 godzin u pierwiastki
do 3 godzin u pierwiastki
pod warunkiem dobrostanu płodu
pod warunkiem dobrostanu płodu
American College of Obstetrician and Gynecologists
(1988)
Wskazania do
znieczulenia
zewnątrzoponowego
porodu
Wskazania do
znieczulenia
zewnątrzoponowego
porodu
•
Bolesna czynność skurczowa macicy
•
Wskazania do skrócenia II okresu porodu
•
choroby serca
•
nadciśnienie płucne
•
krótkowzroczność
•
nadczynność tarczycy
•
Leczenie nadciśnienia indukowanego ciążą
•
Ciąża mnoga
Cechy odmienne
znieczulenia z.o. w
położnictwie
Cechy odmienne
znieczulenia z.o. w
położnictwie
•
Unikanie blokady motorycznej
•
nieprawidłowa rotacja główki
częstości porodów zabiegowych
•
profilaktyka zespołu żyły głównej
dolnej
Znieczulenie
zewnątrzoponowe
Znieczulenie
zewnątrzoponowe
•
Początek: skurcze regularne, główka
ustalona, rozwarcie 3-4 cm
(pierwiastka 5 cm)
•
Ułożenie na lewym boku lub pozycja
siedząca
Znieczulenie
zewnątrzoponowe
Znieczulenie
zewnątrzoponowe
•
Środek miejscowo znieczulający:
Bupivacaina, Ropivacaina
•
Dawka testowa 3 ml 0,25% Marcainy + adr
•
Pełna dawka 0,15 ml/kg m.c. Marcainy
•
Dawka uzupełniająca 0,1 ml/kg m.c.
•
Frakcjonowane podawanie leków po 2-3 ml
w okresie między skurczami
Znieczulenie
zewnątrzoponowe
Znieczulenie
zewnątrzoponowe
Ropivacaina
•
Stereoizomer S > 99%
•
Wiązanie z białkami 94%
•
Rozpuszczalność w tłuszczach pomiędzy lignokainą a bupivacainą
•
Słabe właściwości wazokonstrykcyjne
•
Niskie stężenie => blokada czuciowa
•
Ropivacaina
porównanie z
bupivacainą
Ropivacaina
porównanie z
bupivacainą
•
Początek i czas działania porównywalny
•
Większy margines bezpieczeństwa
•
mniejsza neurotoksyczność
•
mniejsza kardiotoksyczność
bupivacaina 3,4 : ropivacaina 1,7 : lignokaina
1
•
Ciąża nie nasila objawów toksycznych
przedawkowania
Znieczulenie
zewnątrzoponowe
Znieczulenie
zewnątrzoponowe
Fentanyl
Fentanyl
•
bolus: 50 g
•
wlew: 1-2 g FNL / ml roztworu
+ 0,125% Marcaina 6-10 mi/godz
Sufentanyl
Sufentanyl
•
bolus: 10-30 g (0,1-0,4 g/kg m.c.)
•
wlew: 3-50 g/godz (0,1-0,6 g/kg/godz)
•
pp bolus:
1-10 g (0,02-0,08 g/kg m.c.)
Dawki oraz czas
działania
Dawki oraz czas
działania
Leków podanych do przestrzeni pp
Leków podanych do przestrzeni pp
Lek
Lek
Dawka
Dawka
Czas działania
Czas działania
MF
MF
0,1-0,25 mg
0,1-0,25 mg
16-24 godz
16-24 godz
FNL
FNL
6,25- 12,5
6,25- 12,5
g
g
3-4 godz
3-4 godz
Dawki oraz czas
działania
Dawki oraz czas
działania
Leków podanych do przestrzeni zo
Leków podanych do przestrzeni zo
Lek
Lek
Dawka
Dawka
Czas działania
Czas działania
MF
MF
1-3 mg
1-3 mg
16-24 godz
16-24 godz
FNL
FNL
50-100
50-100
g
g
3-4 godz
3-4 godz
Sufenta
Sufenta
10-30
10-30
g
g
4-6 godz
4-6 godz
Niepożądane działania
uboczne
Niepożądane działania
uboczne
•
Późna depresja oddechowa
•
Świąd skóry
•
Nudności i wymioty
•
Retencja moczu
Chirurgiczne
znieczulenie
Chirurgiczne
znieczulenie
Nacięcie krocza, kleszcze, itp..
2 % Lidokaina
5-10 ml w dawkach podzielonych
Znieczulenie kobiety
obciążonej chorobą
Znieczulenie kobiety
obciążonej chorobą
Choroby układu sercowo-
naczyniowego
Choroby układu
sercowo- naczyniowego
Choroby układu
sercowo- naczyniowego
•
Ciąża
Ciąża - pogarsza choroby serca.
•
Skala NYHA
Skala NYHA - nie ma znaczenia
prognostycznego w ciąży.
objętości krwi krążącej
objętości krwi krążącej
źle tolerowany w stenozie zastawkowej
i dysfunkcji mięśniówki
rzutu serca
rzutu serca
nasila niewydolność krążenia
oporu obwodowego
oporu obwodowego
pogarsza przecieki, ryzyko przecieku prawo-
lewo
Wpływ ciąży na układ
krążenia
Wpływ ciąży na układ
krążenia
Najbardziej niekorzystne okresy:
Najbardziej niekorzystne okresy:
•
32- 34 tydzień - największa
hiperwolemia
•
drugi okres porodu – wysiłek fizyczny
•
pierwsze dwa dni połogu – brak
możliwości adaptacji do
zmniejszonego łożyska naczyniowego
Stenoza mitralna
Stenoza mitralna
•
Rzut serca zależy od czasu napełniania
Rzut serca zależy od czasu napełniania
lewej komory w fazie rozkurczu
lewej komory w fazie rozkurczu
•
Tachykardia
pojemności minutowej PAP,
PCWP obrzęk płuc
Narastanie ciśnień w prawym przedsionku
migotanie przedsionków
napadowa tachykardia przedsionkowa
Stenoza mitralna
Stenoza mitralna
•
Unikać szybkiej podaży płynów i
Unikać szybkiej podaży płynów i
przewodnienia
przewodnienia
•
Nie układać pacjentki w pozycji
Nie układać pacjentki w pozycji
Trendelenburga
Trendelenburga
•
Znieczulenie zewnątrzoponowe porodu
Znieczulenie zewnątrzoponowe porodu
Niedomykalność
mitralna
Niedomykalność
mitralna
•
Przeciążenie lewej komory
•
Dobrze tolerowana w ciąży
•
Znieczulenie zewnątrzoponowe
obniża obciążenie następcze
zmniejsza obciążenie komory
Stenoza aortalna
Stenoza aortalna
•
Spadek ciśnienia nie może być korygowany
przez zwiększenie objętości wyrzutowej,
a jedynie przez przyspieszenie czynności serca
•
Unikać leków wywołujących bradykardię
•
Unikać spadków ciśnienia
•
Wskazane skrócenie drugiego okresu porodu
Przeciek z lewa na
prawo
Przeciek z lewa na
prawo
•
Stosunkowo dobra tolerancja ciąży
•
Pogarsza przebieg
spadek ciśnienia tętniczego
nadciśnienie płucne
(hipoksja, hiperkapnia)
Kardiomiopatia
okołoporodowa
Kardiomiopatia
okołoporodowa
•
Rozpoznanie na zasadzie wykluczenia
•
Znieczulenie zewnątrzoponowe
korzystne
- zapobiega narastaniu obciążenia
następczego
•
Ostrożność przy stosowaniu -
agonistów
Podsumowanie
Podsumowanie
•
Stenoza mitralna
Stenoza mitralna
•
Niedomykalność mitralna
Niedomykalność mitralna
•
Wrodzone wady serca z przeciekiem z lewa
Wrodzone wady serca z przeciekiem z lewa
na prawo
na prawo
Ograniczenie pracy serca
obciążenia następczego
wzrostu rzutu minutowego
tachykardii
Znieczulenie zewnątrzoponowe
Znieczulenie zewnątrzoponowe
Podsumowanie
Podsumowanie
•
Stenoza aortalna
Stenoza aortalna
•
Wrodzone wady serca z przeciekiem z
Wrodzone wady serca z przeciekiem z
prawa na lewo
prawa na lewo
Utrzymanie powrotu żylnego
Unikanie oporu obwodowego
Poród - opioidy dokanałowo, blokada
Poród - opioidy dokanałowo, blokada
nerwów sromowych
nerwów sromowych
Cięcie cesarskie - znieczulenie ogólne
Cięcie cesarskie - znieczulenie ogólne
Znieczulenie kobiety
obciążonej
nadciśnieniem
Znieczulenie kobiety
obciążonej
nadciśnieniem
•
Nadciśnienie tętnicze indukowane przez
ciążę
•
Rzucawka
•
Nadciśnienie tętnicze przewlekłe
•
Nadciśnienie tętnicze przewlekłe z
nałożonym stanem przedrzucawkowym
•
Nadciśnienie tętnicze przemijające lub
późne
Leczenie nadciśnienia
Leczenie nadciśnienia
•
Intensywne leczenie
RR skurczowe >160- 170 mmHg
RR rozkurczowe > 110 mmHg
•
Wstępnie obniżenie
RR skurczowego o 20- 30 mmHg
RR rozkurczowego o 10- 15 mmHg
•
Uzupełnianie objętości wewnątrznaczyniowej
Leczenie nadciśnienia
c.d.
Leczenie nadciśnienia
c.d.
Hydralazyna
Hydralazyna
•
arteriodilatacja
•
poprawa przepływu nerkowego
•
poprawa przepływu łożyskowego
Dawkowanie:
•
dawka początkowa 5 mg i.v.
•
5- 10 mg co 20- 30 min do dawki maksymalnej 40 mg.
•
infuzja 0,5- 2 g/kg/min
Leczenie nadciśnienia
c.d.
Leczenie nadciśnienia
c.d.
Nifedypina
Nifedypina
•
Bloker kanału wapniowego
•
Działanie miorelaksacyjne na mięśniówkę macicy
•
Ryzyko nadmiernej hipotensji przy jednoczesnym
stosowaniu magnezu
Nifedypina
10 mg podjęzykowo
,
, 10- 20 mg p.o. co 3- 6 godz
Nikardypina
0,5-2 mg bolus, 0,25-1 g/kg/min
10-15 mg/godz; efekt 2-5 mg/godz
Leczenie nadciśnienia
c.d.
Leczenie nadciśnienia
c.d.
Urapidyl (Ebrantil)
Urapidyl (Ebrantil)
antagonista obwodowych receptorów
1
agonista receptorów serotoninergicznych
5 HT
1A
Korzystny profil hemodynamiczny - 0,4mg/kg
ciśnienia tętniczego średnio o 20%
ośrodkowego ciśnienia żylnego o 40%
rzutu serca o 26%
przepływu nerkowego o 10%
Dawkowanie: 20-100 mg bolus
60-80 mg/godz wlew
Znieczulenie pacjentki
obciążonej cukrzycą
Znieczulenie pacjentki
obciążonej cukrzycą
•
Zmniejszona skuteczność
hipoglikemizująca insuliny
•
Zwiększone ryzyko powikłań położniczych
•
Zwiększone ryzyko kwasicy ketonowej
•
Zwiększone ryzyko hipoglikemii
poporodowej
•
Częstsze wskazania do cięcia cesarskiego
Znieczulenie pacjentki
obciążonej cukrzycą
c.d.
Znieczulenie pacjentki
obciążonej cukrzycą
c.d.
Leki - adrenergiczne i
Kortykosteroidy
•
pogorszenie przebiegu cukrzycy
•
zwiększenie zagrożenia wystąpienia
ketonowej kwasicy cukrzycowej
Znieczulenie pacjentki
obciążonej cukrzycą
c.d.
Znieczulenie pacjentki
obciążonej cukrzycą
c.d.
Czynniki decydujące o pożądanym zakończeniu
ciąży:
•
kontrola poziomu glikemii
•
utrzymywanie glikemii w granicach 70 –130
mg%
•
kontrola poziomu hemoglobiny glikozylowanej
HbA
1C
< 6,3 %
Znieczulenie pacjentki
obciążonej cukrzycą
c.d.
Znieczulenie pacjentki
obciążonej cukrzycą
c.d.
•
Znieczulenie zewnątrzoponowe
Znieczulenie zewnątrzoponowe
•
Cogodzinna kontrola glikemii
Cogodzinna kontrola glikemii
•
Poziom cukru około 100 mg%
Poziom cukru około 100 mg%
•
Infuzja insuliny w małych dawkach
Infuzja insuliny w małych dawkach
dawka wysycająca
dawka wysycająca
0,3
0,3
/kg
/kg
dawka podtrzymująca
dawka podtrzymująca
0,1
0,1
/kg/godz
/kg/godz
•
Infuzja glukozy
Infuzja glukozy
5- 10 g/godz
5- 10 g/godz
Znieczulenie pacjentki
obciążonej cukrzycą
c.d.
Znieczulenie pacjentki
obciążonej cukrzycą
c.d.
•
Końcowa faza ciąży -
zapotrzebowania na insulinę
(hormon łożyskowy - Human Placental
Lactogen)
•
Po porodzie - zapotrzebowania o
50%
Znieczulenie pacjentki
obciążonej astmą
oskrzelową
Znieczulenie pacjentki
obciążonej astmą
oskrzelową
•
Podwyższony poziom progesteronu
•
Zmniejszenie oporu w drogach
oddechowych
•
Działanie rozluźniające na drogi
oddechowe
Znieczulenie pacjentki
obciążonej otyłością
Znieczulenie pacjentki
obciążonej otyłością
•
Wskaźnik masy ciała > 30 => otyłość
•
Wskaźnik masy ciała > 35 => chorobliwa
otyłość
•
Trudności z ułożeniem w określonej pozycji
•
Zwiększona częstość nadciśnienia, cukrzycy
•
Pogłębiona redukcja FRC
Operacje niepołożnicze
w ciąży
Operacje niepołożnicze
w ciąży
•
Zagrożenia dla matki
•
zachłyśnięcie
•
hipotensja
•
hipoksemia
•
epizody zatorowo - zakrzepowe
•
Zagrożenia dla płodu
•
zamartwica wewnątrzmaciczna
•
potencjalnie teratogenny wpływ różnych leków
•
przedwczesne urodzenie
Zalecenia ogólne
Zalecenia ogólne
Operacje planowe - odłożyć na okres po
porodowy
Operacje pilne - odłożyć do drugiego trymestru
Operacje doraźne - gdy tylko na to pozwala
rodzaj zabiegu i stan pacjentki - znieczlenie
regionalne
Rozważne postępowanie anestezjologiczne
(unikanie hipoksji, hipotensji i hipowolemi)
ma większe znaczenie niż użyte leki