Upadki w wieku podeszłym

Definicja



Upadek to nagła, niezamierzona

zmiana pozycji, polegająca na

utracie równowagi podczas

chodzenia lub innych czynności,

wskutek której poszkodowany

znajduje się na ziemi, podłodze

lub innej nisko położonej

powierzchni.

Epidemiologia.



W populacji osób mieszkających samodzielnie

przynajmniej raz w roku upada 33% osób

powyżej 65 roku życia, 40% po 80.r.ż., a

powyżej 90. roku życia odsetek ten wzrasta do

50%.



Wśród hospitalizowanych upadki zdarzają się u

20% chorych i



aż u 50-67% pensjonariuszy domów opieki.

Ponad połowa osób, które doświadczyły upadku

zwykle upada ponownie, a dotyczy to

szczególnie kobiet i okresu późnej starości.

Następstwa



Urazy - blisko połowa upadków prowadzi do

jakiegokolwiek urazu.



Ciężkie urazy - 10-15% upadków (rany,

oparzenia, wstrząśnienia mózgu, krwiaki

wewnątrzczaszkowe, zgony).



Złamania - 5-6% upadków.



Unieruchomienie (złamania, potłuczenia)-

zagrożenie powikłaniami:



zakrzepica żył głębokich,



zatorowość płucna,



odwodnienie,



infekcje,



odleżyny,



przykurcze w stawach.

Konieczność

hospitalizacji.



Zespół poupadkowy – lęk przed

kolejnym upadkiem, osłabienie wiary w

siebie, niepodejmowanie z obawy

przed upadkiem niektórych czynności

(np. zakupów, sprzątania) i wtórne

upośledzenie aktywności fizycznej.

Sytuacja taka nakłada większe

obowiązki na opiekunów.



Upadki są przyczyną około 40% przyjęć

do domów opieki.

Przyczyny upadków



Czynniki

wewnętrzne

wynikają z

zaburzeń w obrębie organizmu.

Są następstwem:



inwolucyjnych zmian starczych,



występujących chorób przewlekłych,



aktualnych ostrych schorzeń,



stosowanej farmakoterapii



Zmiany inwolucyjne

usposabiające ludzi starszych

do upadku dotyczą układu nerwowego oraz

narządów zmysłów - wzroku, słuchu, równowagi,

czucia powierzchownego i głębokiego.



Wśród

chorób przewlekłych

ryzyko upadku

zwiększają schorzenia neurologiczne, sercowo-

naczyniowe, metaboliczne, żołądkowo jelitowe,

choroby narządu ruchu i wzroku.



Dodatkowo upadkom sprzyjają zaburzenia funkcji

psychicznych.



Wielochorobowość, typowa dla wieku podeszłego,

znacząco zwiększa częstość upadków.

Stany chorobowe zwiększające

ryzyko upadku u ludzi starych



Zaburzenia neurologiczne



udar



przejściowe ataki ischaemiczne



parkinsonizm



majaczenie



mielopatia



padaczka i inne choroby napadowe



zespół tętnicy podstawnej i tętnic kręgowych



choroby móżdżku



nadwrażliwość zatoki szyjnej



neuropatia obwodowa



otępienie

Stany chorobowe zwiększające

ryzyko upadku u ludzi starych



Zaburzenia sercowo-naczyniowe



niedociśnienie ortostatyczne



zaburzenia rytmu serca



Zaburzenia żołądkowo-jelitowe



biegunka



omdlenia podefekacyjne



omdlenia poposiłkowe



Zaburzenia metaboliczne



niedoczynność tarczycy



hipoglikemia



niedokrwistość



hipokaliemia



hiponatremia



odwodnienie

Stany chorobowe zwiększające

ryzyko upadku u ludzi starych cd



Zaburzenia moczowo-płciowe



omdlenie pomikcyjne



nietrzymanie moczu



nykturia



Choroby narządów ruchu



zapalenie stawów



choroba zwyrodnieniowa stawów i kręgosłupa



miopatia proksymalnych grup mięśniowych



stany chorobowe stóp



Zaburzenia psychiczne



depresja



lęk



Choroby narządu wzroku



zaćma,



jaskra,



retinopatia cukrzycowa i nadciśnieniowa

Upadki mogą być

pierwszym, nieswoistym

objawem schorzeń

ostrych:



zawału serca,



krwawienia z przewodu

pokarmowego,



schorzeń infekcyjnych i

gorączkowych:



zapalenia płuc,



dróg moczowych.

Działania niepożądane

leków:



występują 2-3-krotnie częściej u starszych

osób,



stosowanie więcej niż 4 leków znamiennie

zwiększa ryzyko upadku.



Grupy leków obarczone szczególnym

ryzykiem wystąpienia upadków:



leki hipotensyjne,



leki antyarytmiczne,



leki moczopędne.

Czynniki zewnętrzne

upadków



Czynniki zewnętrzne, czyli środowiskowe

stanowią 30-50% przyczyn upadków. Są

wyrazem niedostosowania środowiska do

potrzeb starszego człowieka.



Do większości upadków dochodzi podczas

wykonywania prostych czynności jak

wstawanie, chodzenie, zwroty, pochylanie się

lub sięganie po wyżej położone przedmioty.



Tylko 5% upadków zdarza się podczas

wykonywania czynności potencjalnie

niebezpiecznych, jak wchodzenie na drabinę

lub uprawianie sportu.

Domowe zagrożenia mogące być

przyczyną upadku.



Oświetlenie



Niewystarczająco jasne



Rażące



Brak wyłączników przy wejściu do pomieszczeń



Podłoga



Luźno leżące dywaniki



Dywany podarte lub pozawijane na brzegach



Śliska powierzchnia



Ustawienie mebli utrudniające przejście



Łazienka



Niski sedes



Brak uchwytów



Śliska wanna, brodzik



Progi



Przewody elektryczne



Schody



Brak poręczy



Nierówne stopnie



Zbyt strome lub za długie



Meble



Zbyt słabe, by się na nich wesprzeć



Fotele i krzesła bez poręczy



Wysoko umieszczone półki i szafki

Czynniki środowiskowe

zwiększające ryzyko upadku,

występujące poza domem to:



wysokie krawężniki,



nierówne i dziurawe chodniki,



nieprzystosowane wejścia i schody w budynkach.



Czynniki ryzyka upadków:



płeć żeńska,



niska masa ciała,



upadki w przeszłości,



zaburzenia chodu,



osłabienie siły mięśniowej,



stosowanie więcej niż 4 leków,



leki moczopędne,



psychotropowe,



wiek.

Ocena ryzyka upadku



Rozpoznanie przyczyny oraz

odtworzenie sytuacji, w których

najczęściej dochodzi do upadków

jest sposobem monitorowania

zaburzeń sprawności ruchowej i

oceny ryzyka upadków, a także

podstawą ich zapobiegania.

badaniu podmiotowym

należy:



ustalić częstość upadków,



ustalić okoliczności upadku (ich miejsce i

wykonywaną wcześniej czynność),



określić objawy poprzedzające lub towarzyszące

upadkom (np. zawroty głowy, duszność, ból,

kołatanie serca, utrata przytomności),



w przypadku powtarzających się upadków ustalić

czy okoliczności są podobne,



zebrać wywiad dotyczący chorób przewlekłych i

stosowanych leków (rodzaj i dawka),



zebrać wywiad od świadków upadku,



ustalić możliwy udział czynników zewnętrznych.

badaniu fizykalnym

należy

uwzględnić:



ocenę neurologiczną,



badanie wzroku,



występowanie zaburzeń rytmu

serca,



ocenę układu mięśniowo-

szkieletowego.

Pomocne w

identyfikacji osób

starszych



narażonych na upadek są łatwe do

zastosowania

testy oceniające zaburzenia

równowagi

podczas chodzenia i/lub

wykonywania podstawowych czynności życia

codziennego. Ocenia się pacjenta podczas

siadania, wstawania, obracania się, schylania

i podnoszenia przedmiotów z podłogi oraz

sięgania do wysoko zawieszonej półki.



Do powszechnie stosowanych

testów oceny sprawności ruchowej i

równowagi u osób starszych należą:



Test "wstań i idź"



Test Tinetti uproszczony



Test ortostatyczny - pozwalający

wykryć występowanie hipotonii

ortostatycznej



Zastosowanie platformy

balansowej

Możliwość prewencji

upadków



Celem prewencji jest zapobieganie

urazom, zachowanie sprawności i

niezależności osób starszych. Działaniami

prewencyjnymi należy szczególnie objąć

osoby wykazujące największą ilość

zdefiniowanych czynników ryzyka. Tylko

kompleksowy wpływ na czynniki

zewnętrzne, wewnętrzne i poprawę

sprawności pacjenta może odnieść skutek

w postaci zmniejszenia ryzyka upadków.

W celu zapobiegania

upadkom należy:



zmodyfikować zagrożenia środowiskowe,



dobrać odpowiednie obuwie,



udzielić porad dotyczących bezpiecznych

zachowań,



rozpoznać i leczyć ostre i przewlekłe choroby,

tak aby stan chorego był optymalny,



dokonać przeglądu i modyfikacji leczenia (jak

najmniej leków, w najniższych skutecznych

dawkach),



prowadzić rehabilitację.

Modyfikacja zagrożeń środowiskowych



poprawienie bezpieczeństwa na schodach (właściwe

oświetlenie, poręcze, stopnie oklejone jaskrawą

taśmą),



funkcjonalne urządzenie mieszkania,



odpowiednia wysokość stołów, krzeseł, półek, łóżka,



modernizacja łazienki (prysznic, maty

antypoślizgowe, uchwyty w sąsiedztwie prysznica i

sedesu, sedes umocowany wyżej).



wyeliminowanie czynników sprzyjających upadkom

(śliska podłoga, przesuwalne dywaniki, wysokie

progi),



uświadomić pacjenta i jego rodzinę o zagrożeniach i

możliwościach zapobiegania.

Cechy bezpiecznego

obuwia:



stabilizacja stawu skokowego,



łatwe do założenia i zdjęcia,



lekkie,



dopasowane do zniekształceń

stopy,



podeszwy antypoślizgowe.

Porady dotyczące bezpiecznych

zachowań:



unikać nagłych ruchów i zwrotów,



nie sięgać po przedmioty

położone wysoko,



unikać skrętów głowy ku tyłowi i

odginania ku tyłowi,

Przy obecności hipotonii

ortostatycznej



posiedzieć chwilę ze spuszczonymi

nogami,



wykonać parę ruchów zginania i

prostowania stóp w kierunki

podeszwowym i grzbietowym,



stosować pończochy lub rajstopy

uciskowe,



dbać o odpowiednie nawodnienie.

Największe znaczenie dla zmniejszenia ryzyka

upadków mają ćwiczenia fizyczne

ukierunkowane na:



zwiększenie siły mięśniowej,



ćwiczenia równowagi,



koordynację ruchów.



Celem wyrównania niedoborów siły

mięśniowej, poprawy równowagi i

koordynacji ruchów zaleca się osobom

starszym zagrożonym upadkami korzystanie

ze sprzętu pomocniczego, takiego jak laski,

trójnogi, balkoniki, ochraniacze na biodra i

oprotezowanie wzroku i słuchu (okulary).



Niezależnie od sposobu treningu,

zalecając ćwiczenia określa się ich

częstość, intensywność i czas trwania.

Zastosowanie znajduje trening przez

trzy, nie następujące po sobie dni

tygodnia, a intensywność i czas

trwania należy dobierać indywidualnie,

zależnie od stopnia wytrenowania,

wydłużając go stopniowo w miarę

poprawy kondycji osoby ćwiczącej.

Źródłem wapnia

pokarmowego są:



mleko,



jogurty,



kefir,



ryby spożywane wraz z ośćmi,



warzywa zielone - jarmuż, brokuły, brukselka,

kapusta, natka pietruszki,



warzywa strączkowe - nasiona fasoli, soi,



pełnoziarniste produkty zbożowe,



suszone morele, figi, orzechy, migdały,



produkty wzbogaconych w wapń.

Źródłem pokarmowej witaminy D są:



tłuste ryby,



wątroba,



nabiał (żółtko jaja, margaryna),



ziarna zbóż,



produkty sztucznie w nią

wzbogacone.

Zmiany inwolucyjne

usposabiające do upadków



W układzie nerwowym:



zwolnienie przewodnictwa

nerwowego wydłużenie czasu

reakcji,



zaburzenie integracji reakcji

ruchowych i czuciowych

upośledzające zachowanie stałej

pozycji środka ciężkości.

W narządach zmysłów:



upośledzenie ostrości wzroku,



obniżenie adaptacji do ciemności i

ostrego światła,



ograniczenie widzenia obwodowego i

przestrzennego,



zmniejszenie pobudliwości obwodowej

części narządu przedsionkowego,



zaburzenia czucia położenia ciała.



Niewydolność mechanizmów

kontroli ciśnienia tętniczego

po pionizacji - hipotonia

ortostatyczna.



Zanik komórek mięśniowych,

osłabienie siły mięśniowej

Zmiany wzorca chodu



mniejsze kroki,



różnej długości,



unoszenie stóp niżej nad podłożem,



zmniejszenie ruchu rotacji w stawach

biodrowych i kolanowych,



dłuższa faza obunożnego podporu,



spowolnienie chodu,



zmniejszenie współruchów kończyn

górnych.

Mechanizmy sprzyjające upadkom -

działanie leków



Mechanizmy sprzyjające upadkom

polegają na



wywoływaniu zaburzeń świadomości i

rozumowania,



upośledzeniu przewodnictwa nerwowo-

mięśniowego oraz



prowokowaniu zawrotów głowy



Leki moczopędne

wywołują



hipowolemię,



zaburzenia elektrolitowe,



zwiększają parcie na mocz, co zmusza pacjenta

do częstego i szybkiego udania się do toalety.



Środki hipotensyjne

mogą być

przyczyną



zaburzeń świadomości,



niedociśnienia ortostatycznego albo



senności.

Testy oceniające utrzymanie

równowagi

Czteroczęściowy test utrzymania

równowagi



Test zawiera 4 statyczne zadania o

wzrastającym stopniu trudności, wykonywane

w pozycji stojącej:



stopy razem.



stopy razem, przesunięcie prawej stopy do

przodu o 1 długości.



stopa za stopą, pięta stopy wysuniętej do

przodu styka się z palcami stopy drugiej.



stanie na jednej, wybranej przez badanego

nodze - wymagany czas 10-30 sekund

Testu nie należy poprzedzać próbami. Można

pomóc w przyjęciu pozycji testowej.



Pomiar czasu liczy się wówczas od ustania

pomocy. Jeżeli uczestnik nie może przyjąć

pozycji testowej kończy próbę na tym

etapie.



Każda pozycja powinna być utrzymana przez

10 sekund jako warunek przejścia do

następnej pozycji. Pomiar czasu kończy się,

gdy osoba zmieni położenie stóp, konieczna

jest pomoc badającego, aby zapobiec

upadkowi oraz gdy uczestnik opiera się o

ścianę, np. ręką.

Test “wstań i idź”.



Obejmuje kolejne zadania



zmiana pozycji siedzącej na

stojącą,



przejście trzech metrów,



obrót o 180 stopni,



zmiana pozycji ze stojącej na

siedzącą.

Test Tinetti uproszczony.



przejście z siedzenia do stania,



unieruchomienie 5 sekundowe,



przejście 3 metrów,



obrót o 180 stopni,



przejście ze stania do siedzenia.

W powyższych testach

stosuje się następującą

skalę ocen:



badany wymaga pomocy osoby drugiej

podczas wykonywania tych czynności -

duże ryzyko upadku



badany korzysta z pomocy technicznych

(laska, kula, balkonik) - średnie ryzyko

upadków



badany nie potrzebuje pomocy w czasie

wykonywania w/wym czynności -

minimalne ryzyko upadków.

Platforma balansowa



mierząca przemieszczanie się środka

ciężkości dostarcza obiektywnej oceny

zaburzeń równowagi. Podczas badania

pacjent stoi na platformie, na ekranie

komputera można śledzić stopień wychylenia

i szybkość przemieszczania się środka

ciężkości. Pomiar przeprowadza się w czasie

stania na obu stopach, jednej stopie, przy

oczach otwartych i zamkniętych. Badanie

ocenia także indywidualne możliwości

złagodzenia zaburzeń równowagi oraz

pozwala na prowadzenie treningu równowagi.

Postępowanie

rehabilitacyjne



Postępowanie rehabilitacyjne w prewencji upadków



Ćwiczenia równowagi

mają największe znaczenie.



Do prostych ćwiczeń poprawiających równowagę należą

stanie na jednej nodze, stanie i chodzenie ze stawianiem

stóp jedna za drugą, chodzenie na palcach i piętach,

przysiady. Ćwiczenia dynamiczne równowagi polegają na

rzucaniu i łapaniu piłki, grach zespołowych, korzystnie

działa taniec. Należą tu chińskie ćwiczenia Tai Chi

polegające na ćwiczeniach oddechowych i układach

ruchowych wykonywanych w wolnym tempie.

Charakteryzuje je brak intensywnych ćwiczeń

wytrzymałościowych i siłowych, powolny i bardzo

dokładnie wykonywany ruch, unikanie zarówno

maksymalnego napięcia mięśni, jak i maksymalnego ich

rozluźnienia. Związana z ćwiczeniami filozofia wewnętrznej

harmonii ducha i ciała sprzyja dobremu samopoczuciu.



Kontrolę pozycji stojącej

poprawiają

ćwiczenia grup mięśniowych zginaczy

grzbietowych i podeszwowych stopy oraz

mięśni podudzia np. chodzenie na palcach,

piętach, zginanie kolan. Dla przemieszczania

się, wstawania, marszu ważne są ćwiczenia

prostowników biodra, kolana, odwodzicieli

biodra.



Trening siły mięśniowej

jest szczególnie

ważny dla dolnych partii ciała, gdyż utrata siły

jest w nich większa niż w górnych częściach

ciała.

Postępowanie

rehabilitacyjne w

osteoporozie.



I Okres osteopenii

- cel - przywrócenie

prawidłowego napięcia mięśni.



Kinezyterapia:



ćwiczenia czynne,



ćwiczenia w basenie,



ćwiczenie prawidłowej postawy.



Fizykoterapia (przy nasilonych dolegliwościach

bólowych):



krioterapia,



elektroterapia,



hydroterapia,



pole magnetyczne,



masaż

II Osteoporoza wczesna



cel - zapobieganie dalszemu ubytkowi masy kostnej i

dalszym deformacjom szkieletu, działanie przeciwbólowe,

profilaktyka upadków:



Kinezyterapia



ćwiczenia fizyczne codziennie przez ok. 20 minut (z unikaniem

ruchów powodujących duże zgięcie kręgosłupa i zwiększających

działanie sił ściskających na kręgosłup - grożą złamaniem

kompresyjnym kręgów),



ćwiczenia postawy korygujące kifozę,



spacery co najmniej przez 1 godzinę/dziennie,



czynna rekreacja.



Fizykoterapia



masaż ręczny,



podwodny,



wirowy.



Zaopatrzenie ortopedyczne odciążające kręgosłup w razie

potrzeby

III Osteoporoza późna



cel - utrzymanie siły mięśniowej,

podtrzymanie sprawności, profilaktyka

upadków:



Kinezyterapia



ćwiczenia izometryczne,



rozluźniające,



oddechowe



spacery codzienne,



ćwiczenia czynne w niewielkim zakresie.



Fizykoterapia przy dolegliwościach bólowych,

Zaopatrzenie

ortopedyczne



według potrzeb

(laski, kule, podpórki, balkoniki, gorsety).

Częstość złamań kości wzrasta wraz z wiekiem,

co jest następstwem postępującego ubytku

masy kostnej oraz wzrastającego z wiekiem

ryzyka upadków.

Towarzyszące złamaniom ból, deformacje

szkieletu, ograniczenie sprawności, zdolności

poruszania się i możliwości samoobsługi,

przyczyniają się do zwiększonej chorobowości

i umieralności osób starszych, obniżenia

jakości życia, depresji i utraty samodzielności.

W profilaktyce złamań



wśród ludzi starszych równie istotne

jest

zapobieganie ubytkowi masy

kostnej

leczenie osteoporozy

, jak i

redukcja ryzyka

upadków



Te ostatnie będąc wiodącą przyczyną

urazów osób po 65 roku życia oraz ze

względu na konieczność podjęcia

wielokierunkowych działań celem ich

uniknięcia należą do tzw.

wielkich

problemów geriatrycznych

Najczęstsze mechanizmy urazów u

osób starszych to:



–

upadek,



–

wypadek komunikacyjny,



–

potrącenie przez pojazd.



Upadki są najczęstszą przyczyną urazów,

powikłań pourazowych i związanej z nimi

śmiertelności u ludzi starszych. Upadek zdarza

się przynajmniej raz w roku u 30% osób

powyżej 65 r.ż., u 40% osób powyżej 80 r.ż., i aż

u 50% osób powyżej 90 r.ż.



W połowie przypadków upadki kończą się

urazem, w tym urazem ciężkim u 10-15%

chorych (złamania kości, urazy głowy lub

kręgosłupa szyjnego)

Najczęściej do

upadków dochodzi



w trakcie wykonywania normalnych

aktywności życiowych. Spowodowane jest to

pogarszającą się z wiekiem ogólną

sprawnością ruchową, osłabieniem wzroku,

zaburzeniami równowagi, a niekiedy jest

wynikiem chorób towarzyszących lub skutkiem

działania zażywanych leków .



Z podobnych przyczyn oraz z powodu

wydłużonego czasu reakcji, osoby starsze

często stają się sprawcami lub ofiarami

wypadków komunikacyjnych, które stanowią

kolejną częstą przyczynę urazów .

Najbardziej typowymi urazami u

osób w starszym wieku są:



–

złamania żeber,



–

urazy głowy/krwiak

podtwardówkowy,



–

uszkodzenia/złamania kręgosłupa,



–

złamania nasady bliższej kości

udowej,



–

złamania dystalnej części kości

promieniowej.

Ból



związany ze złamaniami żeber może

być przyczyną znacznego pogorszenia

wentylacji płuc oraz trudności z

odkrztuszaniem zalegającej

wydzieliny, co w konsekwencji może

prowadzić do zapalenia płuc.



U pacjentów z przewlekłymi chorobami

płuc, złamanie kilku żeber może

stanowić poważny problem leczniczy.



Szybkość starzenia się organizmu jest cechą

bardzo indywidualną i nie zawsze wiek

metrykalny odpowiada wiekowi

biologicznemu. Wzrostowi długości życia

towarzyszy obecnie lepsza niż dawniej jego

jakość, wyrażająca się m. in. aktywniejszym

trybem życia, nie zawsze dostosowanym do

możliwości fizycznych danej osoby.



Zmiany stylu życia, skutki procesu starzenia

oraz choroby współistniejące są głównymi

przyczynami zwiększonej podatności na urazy



U osób starszych przeważają urazy

tępe będące następstwem upadków,

wypadków komunikacyjnych,

potrąceń, pobić. Urazy przenikające

występują w niewielkim procencie

przypadków choć ostatnio

odnotowuje się zwiększoną liczbę np.

ran postrzałowych lub zadanych

ostrym narzędziem itp.

Ryzyko upadków u

osób starszych



zwiększają także niedogodne warunki

środowiskowe, zarówno w domu jak i

na ulicy (nierówności terenu,

krawężniki, złe oświetlenie).



Upadki prowadzą przede wszystkim

do złamań, które najczęściej dotyczą

biodra, kręgosłupa, żeber, kończyn jak

też urazów głowy i obrażeń powłok .

Wypadki

komunikacyjne

stanowią



drugą co do częstości przyczynę urazów u osób

starszych. Do kategorii ofiar wypadków drogowych

zalicza się nie tylko kierowców i pasażerów pojazdów

ale także innych użytkowników dróg, jak piesi,

rowerzyści i inni. Panuje powszechne przekonanie, że

kierowców w podeszłym wieku, uczestniczących w

ruchu drogowym, jest proporcjonalnie mniej a

zawinione przez nich wypadki spowodowane są raczej

nieuwagą czy mniej sprawnym wzrokiem i słuchem

nie zaś brawurową jazdą. Znacznie częściej osoby

starsze uczestniczą w wypadkach drogowych jako

piesi. Urazy u starszych rowerzystów były

spowodowane częściej upadkiem z roweru niż kolizją

z innym pojazdem

Oprócz upadków i

wypadków

komunikacyjnych



częstą przyczyną urazów u osób starszych są

oparzenia



Rokowanie zależy od rozległości i głębokości

oparzenia, współistnienia oparzenia dróg

oddechowych i jest na ogół gorsze niż u ludzi

młodych, prowadząc też do większej

śmiertelności.



nawet przy niezbyt rozległych oparzeniach

(15% lub mniej) u osób starszych częściej

dochodzi do powikłań takich jak wstrząs,

niewydolność nerek, zakażenie .

Opieka przedszpitalna



Postępowanie z chorym urazowym w podeszłym

wieku wymaga szczególnego

wielospecjalistycznego podejścia w oparciu o

podstawową zasadę medyczną, która mówi, że

ludzie starsi wymagają tego samego sposobu

leczenia co ludzie młodsi, nie dyskryminując

nikogo z powodu wieku, niezależnie od kosztów i

ciężkości choroby.



Tak więc również w urazach u osób starszych

postępowanie nie powinno się różnić od

powszechnie przyjętych zasad działania w

poszczególnych etapach łańcucha przeżycia, które

są zawarte w pojęciu tzw. „złotej godziny”

Obejmuje ono

następujące etapy:



oczekiwanie na pomoc, działania na miejscu

zdarzenia i w czasie transportu, postępowanie

w izbie przyjęć lub szpitalnym oddziale

ratunkowym oraz definitywne leczenie we

właściwym oddziale szpitalnym.



Duże znaczenie rokownicze ma czas

oczekiwania na pomoc oraz sposób

postępowania zespołu ratowniczego na

miejscu zdarzenia. W polskich realiach

niestety, nie można liczyć na skuteczną

pomoc przypadkowych świadków zdarzenia w

bezpośrednim okresie po wypadku

Dlatego tak wielkie

znaczenie



ma skrócenie czasu oczekiwania na pomoc.

O ile pośpiech na etapie dojazdu karetki

pogotowia do pacjenta jest całkowicie

uzasadniony, to podobny pośpiech nie

może usprawiedliwiać zaniechania

koniecznych czynności na miejscu

zdarzenia takich, jak wstępna ocena stanu

pacjenta i podstawowe zabiegi ratownicze,

jak resuscytacja, opanowanie krwawienia i

wstępne zaopatrzenie obrażeń



Popularna w przeszłości tendencja do jak

najszybszego transportu chorego z miejsca

zdarzenia do szpitala (scoop & run) ustąpiła

miejsca zasadzie jak najwcześniejszego

podejmowania szeroko rozumianej

resuscytacji już na etapie pomocy

przedszpitalnej (stay & play).



Nie jest to, jak chcą niektórzy, stratą czasu

ale wręcz jego zyskaniem ponieważ wcześniej

można rozpocząć działania zapobiegające

pogłębianiu się skutków urazu jak wstrząs,

narastające niedotlenienie, hipotermia



Postępowanie takie ma szczególne

uzasadnienie u osób starszych, u których

szybko wyczerpują się rezerwy czynnościowe.



Wstępna ocena poszkodowanego na miejscu

zdarzenia dotyczy w pierwszej kolejności

stanu układu oddechowego (drożność dróg

oddechowych, obecność oddechu i jego

wydolność), układu krążenia (obecność akcji

serca, wydolność krążenia) oraz stanu

świadomości, jak też wykrycia obrażeń i/lub

innych przyczyn zagrożenia życia.

Zasady postępowania zgodne z

wytycznymi ATLS

(Advanced Trauma

Life Support) opierają się na znanym

algorytmie tzw. „alfabetu

ratowniczego” ABCDEF :



– airway: w pojęciu tym mieści się

skuteczne zabezpieczenie drożności dróg

oddechowych i zabezpieczenie kręgosłupa

szyjnego;



B – breathing: to pojęcie obejmuje

zabezpieczenie skutecznej wentylacji

przez oddech zastępczy, podanie tlenu,

odbarczenie odmy prężnej, zaopatrzenie

obrażeń klatki piersiowej, odessanie

wydzieliny;



–

C – circulation: pojęcie to dotyczy

zabezpieczenia dostatecznej perfuzji

tkankowej przez masaż serca,

zatamowanie krwotoku

zewnętrznego, uzupełnianie objętości

krwi krążącej, odbarczenie

tamponady serca, zwalczanie skutków

hipotermii i ewentualne podanie

leków;



–

D – disability (neurologic): pod tym pojęciem

rozumiana jest ocena funkcji ośrodkowego i

obwodowego układu nerwowego ze szczególnym

uwzględnieniem stanu świadomości i objawów ze

strony rdzenia kręgowego.



Zaburzenia świadomości mogą być następstwem

uszkodzenia OUN, niedotlenienia, wstrząsu a u

osób starszych także istniejących uprzednio

zmian organicznych, jak stany poudarowe,

zmniejszenie przepływu w tętnicach szyjnych,

choroba Alzheimera, niedosłuch;



E – exposure, examination: w tym pojęciu mieści

się szczegółowe badanie mające na celu wykrycie

obrażeń zewnętrznych lub wewnętrznych, które

wymaga ekspozycji poszczególnych okolic ciała.

Jednak na miejscu zdarzenia muszą być

zachowane rozsądne granice rozbierania chorego

z uwagi na warunki klimatyczne, czas itp.

Stwierdzone obrażenia powinny być natychmiast

zaopatrzone np. opatrunkami, uciskiem,

unieruchomieniem, jak również powinny być

podjęte działania zmierzające do ochrony przed

utratą ciepła;



F – fractures: prawidłowe unieruchomienie powinno

obejmować nie tylko wszystkie stwierdzone złamania

i zwichnięcia ale też okolice, które są jedynie

podejrzane ze względu na charakter urazu lub

dolegliwości pacjenta, szczególnie w obrębie

kręgosłupa czy miednicy. Założenie unieruchomienia

u osób starszych wymaga szczególnej uwagi,

ponieważ łatwo dojść u nich może do zmian

niedokrwiennych z ucisku lub odleżyn na skutek

osłabionego czucia bólu, ścieńczenia skóry i zmian

zniekształcających w obrębie szkieletu. Przed

założeniem unieruchomienia należy podać choremu

środki przeciwbólowe, sprawdzić stan ukrwienia i

unerwienia uszkodzonej kończyny



Wyżej wspomniane procedury w zasadzie wyczerpują

możliwości świadczeń udzielanych na miejscu

zdarzenia przez przeciętnie wyposażone zespoły

ratownicze.

Podczas transportu rozpoczęte

czynności ratownicze należy uzupełnić

dalszymi działaniami, zgodnie z algorytmem:



–

M – monitoring, czyli stałą obserwację ważnych

parametrów życiowych jak tętno, EKG, ciśnienie

tętnicze, oddech, oksygenacja, stan przytomności;



–

N – nursing, czyli pielęgnację w czasie transportu,

która polega na zapewnieniu choremu wygodnego i

bezpiecznego ułożenia, ogrzania, zabezpieczenia

wkłuć dożylnych, opatrunków, unieruchomień;



–

O – oxygenation, czyli kontynuacją

tlenoterapii i mechanicznej wentylacji;



–

P-R – pain relief, czyli skuteczne

zabezpieczenie przeciwbólowe często z

użyciem opioidów stosowanych dożylnie [10];



–

S – sedation, czyli szeroko pojęte

uspokojenie pacjenta zarówno psychiczne

przez żywy kontakt słowny, udzielanie

niezbędnych informacji i wyjaśnień, jak też w

miarę potrzeby podanie środków

farmakologicznych;

Document Outline