PRZYGOTOWANIE CHOREGO DO OPERACJI I PROWADZENIE POOPERACYJNE

PRZYGOTOWANIE

CHOREGO DO OPERACJI

I PROWADZENIE

POOPERACYJNE

STĘPIEŃ PATRYCJA

CZEŚNIN JACEK

SZTYPKA KONRAD

ZIÓŁKOWSKI PIOTR

Zabieg operacyjny

Wyzwala u chorego lęk i niepokój

zwiazany z zagrożeniem życia, obciażenie

to zależy od wskazania do zabiegu.

Postępowanie przedoperacyjne zależy od

warunków w jakich znajduje się pacjent.

Przygotowania można podzielić na :

•

podstawowe

– dotyczą wszystkich

pacjentów

obejmują

zabiegi

diagnostyczne,

terapeutyczne

pielęgnacyjne

•

specjalne

– zabiegi które są niezbedne

do przeprowzdzenia danej operacji np.

KT, pobrane krwi do autotransfuzji

•

przypadkach

nagłych

–

postępowanie powinno się przeprowadzić

w jak najkrótszym czasie i ograniczyć do

elementów najważniejszych

PRZYJĘCIE DO

SZPITALA

Zabiegi lecznicze BADANIE WSTĘPNE
badania dodatkowe

ZLECENIA OGÓLNE

CHORY W ODDZIALE

ZABIEGI ECZNICZE BADANIA SZCZEGÓŁOWE
KONSULTACJE

Badania laboratoryjne

Specjalistyczne badania

diagnostyczne

CHORY PRZED
ZABIEGIEM

Planowanie rodzaju operacji

Przygotowanie chorego do
zabiegu

Leki

Zlecenia specjalne

Wybór sposobu
znieczulenia

OPERACJA

Badania lab.
Podstawowe

Badania diag.
podstawowe

OPERACJA

CHORY PO
ZABIEGU

OCENA STANU OGÓLNEGO

Sala operacyjna Oddział
OIOM

CHORY W ODDZIALE

ZLECENIA
POOPERACYJNE

MONITOROWANIE
CHOREGO

CODZIENNA OCENA STANU OGÓLNEGO

Leczenie WYPIS Zabiegi
lecznicze i pielęgnacyjne

Przyjęcie do szpitala

Przed przyjęciem pacjenta na

oddział chirurgiczny należy
przeprowadzić standardowe
badania.

Na podstawie wyników można

zakwalifikować pacjenta do zabiegu
operacyjnego.

Wskazania do zabiegu

operacyjnego można

podzielić na:

• Bezwzględne - są jedyną możliwością

leczenia schorzenia np. ostre zapalenie
wyrostka robaczkowego, martwica
jelita.

• Względne - są alternatywą w stosunku

do innego sposobu leczenia np.
niepowikłana przepuklina pachwinowa,

Kryterium czasowe:

•

operacje nagłe – należy przeprowadzić w ciągu

kilku godzin np. pęknięcie śledziony, krwawienia
z górnego odcinka przewodu pokarmowego z
objawami wstrąsu hipowolemicznego,

• operacje pilne – maksymalnie do 48 h po

podjęciu decyzji np. ropień trzustki, ostre

zapalenie wyrostka robaczkowego, ostre

zapalenie pęcherzeka żółciowego, perforacja

wrzodu żołądka lub dwunastnicy,

• operacje planowe – charakter choroby nie

wymaga szybkiej interwencji chirurgicznej np.
kamica pęcherzyka żółciowego, przewlekłe
niedokrwienie kończyn dolnych, żylaki kończyn
dolnych, przepukliny brzuszne nieuwięźnięte

W zależności od schorzenia po

przyjęciu na oddział, chirurg

może wykonać niezbędne

czynności typu :

•

założyć cewnik Folleya przy podejrzeniu

uszkodzenia cewki moczowej

• założyć zagłębnik do żołądka przy

podejrzeniu krwawienia z górnego odcinka
przewodu pokarmowego.

•  zapewnić dostęp do żyły obwodowej
•  nakłuć opłucną w celu odbarczenia odmy
•  chorego nieprzytomnego zaintubować lub

założyć rurkę ustno-gardłową

• odbarczyć worek osierdziowy

Każdy pacjent powinien mieć

zrobione podstawowe

badania laboratoryjne :

• morfologie krwi
• oznaczenie grupy krwi (

NIE WOLNO UPRZEDNIO

PODAĆ DEKSTRANU !!!!!!!!!!

)

• APTT (ewentualnie czas krzepnięcia i krwawienia)
• wskaźnik protrombinowy
• płytki krwi
• jonogram
• poziom glukozy w surowicy na czczo
• HbS
• szczepienie przeciw WZW B
• badanie ogólne moczu
• gazometria

W razie potrzeby należy

wykonać dodatkowo :

• próbę krzyżową krwi

• parametry nerkowe

• diastazę w surowicy i w moczu

• transaminazy

• poziom bilirubiny we krwi

Podstawowe badania

diagnostyczne :

• EKG

• RTG

• USG - przy podejrzeniu uszkodzenia

narządów miąższowych, wolego

płynu w jamach ciała, zmian w

obrębie aorty

Obowiązkiem lekarza

przyjmującego chorego na

Oddział Chirurgiczny jest wpis w

dokumentacje następujących

danych określających:

• dietę

• ilość i rodzaj przetaczanych płynów

• rodzaj i sposób dawkowania leków

• zlecenie badań dodatkowych

• rodzaj i zakres zabiegów leczniczych i

czynności pielęgnacyjnych

W zależności od układu

którego dotyczy schorzenie

należy zlecić następujące

badania szczegółowe :

I. Układ krążenia:

• jonogram
• hematokryt, hemoglobina
• gazometria
• enzymy (AspAT, AlAT, LDH, CPK)
• lipidogram
• układ krzepnięcia włączając w to poziom fibrynogenu i FDP
• ciśnienie krwi
• OCŻ dla oceny wydolności prawej komory
• ciśnienie zaklinowania cewnikiem Swan-Ganza dla oceny

wydolności lewej komory

• badanie Holterowskie

II. Układ moczowy :

• badanie ogólne moczu
• parametry nerkowe (klirens i BUN

poziom kreatyniny)

• elektrolity w surowicy
• utrata dobowa białka, glukozy, Na, K
• RTG i USG jamy brzusznej

III. Układ oddechowy

• gazometria

• morfologia krwi

• enzymy jw.

• parametry układu krzepnięcia

• badanie plwociny

• RTG płuc

Wskazania do konsultacji

u specjalisty :

•

prośba chorego lub jego rodziny

•

wysokie ryzyko proponowanego sposobu
leczenia

•

choroby dodatkowe nie objęte specjalizacją
lekarza prowadzącego

•

stan psychiczny pacjenta

•

przed każdym zabiegiem konsultacja
anestezjologiczna

1. Planowanie rodzaju

operacji

Zabieg operacyjny może być przeprowadzony po
wyrażeniu pisemnej zgody:

• przez chorego
• osoby niepełnoletnie – przez opiekuna prawnego po

zapoznaniu się z opinią lekarza dotyczącą rodzaju
choroby, rokowania, ryzyka operacyjnego i powikłań

• osoby nieprzytomne – przez chirurga w porozumieniu z

innym lekarzem

2. Przygotowanie do

zabiegu

I. Dzień przedoperacyjny

• Informacja chorego o przebiegu przygotowań do zabiegu,

skutkach i możliwych powikłaniach

• Przećwiczenie niektórych umiejętności koniecznych po

zabiegu np. chodzenie o kulach, ćwiczenia oddechowe,
opróżnianie pęcherza w pozycji leżącej

• Badania laboratoryjne
• Żywienie w zależności od rodzaju zabiegu
• W wieczór poprzedzający płynna, lekka dieta
• Chory powinien unikać posiłków stałych na 12 h a płynów

na 6-8 h przed operacją gdyż jest niebezpieczeństwo
zachłyśnięcia treścią pokarmową tzw. Zespół Mendelsona

• Leki nasenne, uspokajające.
• Psychiczne przygotowanie do zabiegu.

Ryzyko operacyjne

• choroby chirurgiczne

choroby nowotworowe
choroby tętnic
zabiegi w trybie pilnym i nagłym

• choroby niechirurgiczne

układ sercowo – naczyniowy
układ oddechowy
przewlekłe choroby nerek
cukrzyca
choroby wątroby
wiek, otyłość, ciąża

II. Dzień zabiegu

Maksymalnie długi sen chorego
Zalecenia specjalne :
- lewatywa - nie jest wykonywana rutynowo a
wtedy gdy występują trudności w regularnym
wypróżnianiu się

U chorych, u których planowane są zabiegi na jelicie
grubym operacyjne i diagnostyczne, jelito oczyszcza się
przez cztery dni stosując dietę płynną bezresztkową,
kisiel, a trzeciego i czwartego dnia wieczorem i wcześnie
rano w dniu zabiegu wlew doodbytniczy z ciepłej wody
lub izotonicznego chlorku sodowego 1000-1500 ml.

Przed badaniami diagnostycznymi wskazane jest

podanie węgla .

Inną metodą przygotowania pacjenta do operacji jest

płukanie jelita roztworem płynu elektrolitowego lub

10% mannitolem. Ta metoda jest słabsza od

poprzedniej i bardziej uciążliwa dla chorego i

wymagająca ścisłego nadzoru w związku z

możliwością wystąpienia zaburzeń elektrolitowych

• bandażowanie kończyn dolnych ( pończochy

elastyczne) lub na zlecenie lekarza wstrzyknąć

heparynę.

Chorzy w podeszłym wieku, z żylakami kończyn

dolnych, z wywiadem zakrzepowym, powinni mieć

bandażowane kończyny na czas operacji do

momentu opuszczenia przez nich łóżka.

Zabezpiecza to chorego przed powikłaniami

zakrzepowo- zatorowymi.

• wprowadzenie elektrody endokawitalnej

( dosercowo) aby monitorować i stymulować pracę

serca w przypadku przedoperacyjnych zaburzeń w

czynności skurczowej komór.

Przygotowanie pola

operacyjnego

Kąpiel z użyciem mydła z dokładną

toaletą pępka oraz golenie pola

operacyjnego nie wcześniej niż 1 h

przed zabiegiem jednorazową

maszynką.

Pacjent powinien pamiętać o umyciu

zębów, usunięciu ewentualnych protez

zębowych, ocznych, kończyn, zmyciu lakieru

z paznokci, makijażu, zdjęciu biżuterii,

okularów, szkieł kontaktowych, związaniu

długich włosów.

Cewnikowanie pęcherza moczowego

jest konieczne u chorych obciążonych i u tych, u

których planowany jest długi zabieg

Założenie bielizny operacyjnej

Obserwacja chorego- zgłoszenie wszelkich

zauważonych zmian np. wzrost temperatury,

początek krwawienia miesięcznego

Często przed zabiegiem podaje się płyny dożylnie

np. 5% roztwór glukozy lub płyny elektrolitowe

celem nawodnienia lub wyrównania zaburzeń

gospodarki wodno-elektrolitowe

Leki

Powinny być podawane wyłącznie drogą

pozajelitową. U chorych z podwyższonym

ciśnieniem tętniczym przed planowanym

zabiegiem powinno ono być sprowadzone do

wartości prawidłowych ( np. nitrogliceryna

dożylnie, cordafen pod język).

Krew

Do dużych zabiegów ze znaczną utratą krwi

konieczne jest przygotowanie jej w odpowiedniej

ilości; dzień przed zabiegiem zamawia się masę

erytrocytarną lub 7-8 dni przed operacją pobiera

się choremu 500 ml krwi pełnej, która może być

wykorzystana w autotransfuzji.

W przypadku zapotrzebowania na większą ilość

po 14-16 dniach można pobrać ponownie krew

ok. 1000 ml, równocześnie przetaczając choremu

wcześniej pobrane 500 ml krwi.

Leki cd.

Profilaktyczna antybiotykoterapia

Ze względu na okres podawania leku dzieli się na:

- długoczasową - początek 12 h przed operacją i trwa kilka

dni po zabiegu ( operacje brudne np. perforacja
przewodu pokarmowego, ropnie międzyjelitowe)

- krótkoczasową - początek 2 h przed operacją i trwa 24-48

h po ( operacje zakażone np. operacja na jelicie grubym,
otwarcie zakażonych dróg moczowych, żółciowych

- ultrakrótką – antybiotyk podaje się w czasie

premedykacji i na koniec zabiegu ( operacje zakażone i
skażone np. planowane zabiegi na żołądku nerkach,
usuwanie kamicy żółciowej)

- profilaktyka jednej dawki - podana jedna dawka w czasie

premedykacji ( zabiegi skażone i czyste zabiegi
naczyniowe np. operacje wola, przepuklina)

W profilaktyce zakażeń u

chorych zagrożonych powikłaniami
septycznymi i u przygotowywanych
do operacji na jelicie grubym
stosuje się tzw. selektywną
dekontaminację czyli przez sondę
podajemy antybiotyki nie
wchłaniające się jak neomycyna z
erytromycyną czy polimyksyny z
tobramycyną i amfoterycyną.

Premedykacja

Premedykacja to działanie, które

ma na celu:

• uspokojenie chorego
• stłumienie niepożądanych odruchów

wegetatywnych

• zniesienie bólu towarzyszącego chorobie
• zahamowanie funkcji układu

przywspółczulnego jak wydzielanie śliny,
śluzu w drzewie oskrzelowym

• hamowanie odruchów wymiotnych

Leki stosowane w

premedykacji :

• parasympatykolityczne ( atropina)

• przeciwbólowe ( morfina, petydyna, fenantyl)

• kojące i psychodepresyjne ( relanium, dormikum,

diphergan, fenactil, droperidol)

• leki przeciwhistaminowe (droperydol,

prometazyna)

• leki podawane są godzinę przed zabiegiem aby

uzyskać optymalny efekt działania podanych

leków w trakcie wprowadzania do znieczulenia

Wybór sposobu

znieczulenia

• Decyzję tą podejmuje anestezjolog

informując chorego i chirurga.

• Decyzja ta powinna uwzględniać

wiek operowanego, przebyte
znieczulenia, choroby dodatkowe,
stosowane dotychczas leki, rodzaj i
zakres zabiegu.

• Sam operator może wykonać na sali

znieczulenie przewodowe np. przy
operacji przepukliny pachwinowej.

Wybór sposobu

znieczulenia

W ocenie stopnia ryzyka należy posłużyć się 5

punktową skalą ASA:

• I pacjent zdrowy z chorobą wymagającą leczenia

chirurgicznego

• II chory z niewielkimi pozostającymi pod kontrolą

zmianami np. niewielkie nadciśnienie, wiek

podeszły

• III chory z ciężkimi chorobami układowymi

zmniejszającymi wydolność np. ChNS,

niewydolność krążenia, astma

• IV ciężkie zmiany układowe, które już bez operacji

stanowią stałe zagrożenie życia np. niewydolność

układu krążenia (IV NYHA), niewydolność układu

oddechowego

• V chory umierający, nie rokujący przeżycia 24 h ,

bez względu na to czy zostanie zoperowany czy

nie.

Chory po zabiegu

A. Ocena stanu ogólnego

Chorzy po znieczuleniu ogólnym powinni

być  obserwowani  w  sali  pooperacyjnej  do
chwili  odzyskania  świadomości,  ustalenia
się  ciśnienia  tętniczego  i  czynności
oddechowej,  tętna,  temperatury.  Jeśli  nie
stwierdza  się  powikłań  chorzy  mogą  być
przekazani  do  oddziału  chirurgicznego.  Po
ciężkich  operacjach,  chorzy  u  których
konieczne

jest

prowadzenie

oddechu

kontrolowanego, wymagają nadzoru i
leczenia w OIOM..

Chory po zabiegu

B. Zlecenia pooperacyjne

Chirurg przygotowuje zlecenia w

porozumieniu z anestezjologiem zaraz po
operacji.

•W zleceniach podaje się:

- rodzaj diety ( ścisła, chyba że zabieg nie

dotyczył przewodu pokarmowego i chory
jest przytomny to można podać płyny
doustnie już w “0” dobie po zabiegu )

- ilość i rodzaj przetaczanych płynów

( energetyczne zapotrzebowanie i
poniesione straty )

Zapotrzebowanie

energetyczne

• zapotrzebowanie energetyczne:

25-30 kcal/kg mc/d

• zapotrzebowanie na płyny : 35-40

ml/kg mc/d

Zapotrzebowanie na

energię i białko :

* chory leżący 1500-2000 kcal 45-75

g białka

* chory po niewielkim zabiegu > 10%
* chory po większym zabiegu i mnogich

złamaniach > 15-30%

* chory po ciężkim zakażeniu 25-30 %
* chory z rozległymi oparzeniami 40-

100 %

Zlecenia pooperacyjne cd.

• dawki leków i godziny ich

podawania(pozajelitowo aż do przejścia na
dietę doustną) : leki przeciwbólowe,
nasercowo- naczyniowe, antybiotyki, leki
przeciwkrzepliwe, przeciwkrwotoczne,
protekcyjnie działające na błonę śluzową
przewodu pokarmowego.

• sposób monitorowania chorego ( pomiar

ciśnienia i akcji serca, temperatury, bilans
płynów)

Chirurg określa sposób

odprowadzania i

kontrolowania wydzieliny

przez założone w czasie

operacji dreny, zgłębniki,

sączki :

•metoda Redona ( drenowanie przestrzeni

zaotrzewnowej, międzymięśniowej i
podskórnej, przetok jelitowychi
trzustkowych w podciśnieniu)

•dren Kehra ( metoda grawitacyjna

odprowadza się wydzielinę z jamy
otrzewnowej, z przewodu pokarmowego i
dróg żółciowych)

•drenaż ssący czynny ( z jamy opłucnej)

Chory po zabiegu

C. Monitorowanie chorego

Po zabiegu należy monitorować układ krążenia, oddechowy,

moczowy. Najbardziej niebezpieczne są pierwsze 4 doby gdyz może
dojść do tzw. powikłań wczesnych.

•zawał serca ( kontrola ciśnienia, tętna, ekg)
•niewydolność krążenia ( OCŻ 5-8 cm H

O, ciśnienie w tętnicy

płucnej 10-12 mmHg, diureza godzinowa 25-30 ml/h, BUN,
kreatynina, jonogram)

•obrzęk płuc ( badania gazometryczne krwi)
•ostra niewydolność oddechowa RDS ( rtg, spirografia,

gazometria krwi tętniczej, żylnej, pulsoksymetria)

•pooperacyjna niewydolność nerek (diureza godzinowa,

parametry biochemiczne)

•ostra zakrzepica, zator tętnicy płucnej ( hematokryt, czynniki

krzepnięcia, białko C, AT III)

POOPERACYJNE

POWIKŁANIA

• przewód pokarmowy

- rozdęcie i rozstrzeń żołądka

- niedrożność pooperacyjna ( mechaniczna i
porażenna)
- pooperacyjne zapalenie trzustki
- wrzód stresowy
- rzekomobłoniaste zapalenie jelita
- zatrzymanie mas kałowych
- zapalenie ślinianek
- ropień wewnątrzbrzuszny
- przetoki przewodu pokarmowego