ZABURZENIA
DYSOCJACYJNE
ZABURZENIA
DYSOCJACYJNE
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
Termin „zaburzenia dysocjacyjne” zawiera w sobie dawne pojęcie
„histerii”,
z
którego
zrezygnowano
ze
względu
na
jego
wieloznaczność, która wiązała się z etiopatogenezą, symptomatologią
oraz postępowaniem terapeutycznym w obrazie i przebiegu
klinicznym nerwicy histerycznej, stwarzającą wiele niejednoznacznych
oraz niekonkluzywnych problemów, trudności, zarówno w odniesieniu
do podłoża teoretycznego, jak i empirycznego.
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
Rys historyczny
Papirus Eberesa (dokument medycyny egipskiej, 1700 p.n.e.) – rozdział
„choroby kobiece” przedstawia istotę zaburzeń, których przyczyny
upatrywano w „wędrującej macicy” oraz postępowanie w tych
zaburzeniach.
Opis
zaburzeń
odpowiada
obrazowi
zaburzeń
histerycznych przedstawianych w podręcznikach w XX w. „Głód
macicy” lub jej przemieszczanie się w górną część tułowia, zaś ucisk
wyżej położonych narządów wewnętrznych miał powodować różne
dolegliwości. Terapia obejmowała „nakarmienie głodnej macicy” lub
przywrócenie jej dawnego położenia.
Hipokrates odwołuje się do nazewnictwa „histeria”. Istota choroby
zostaje określona jako konsekwencja braku aktywności seksualnej.
Zbyt długa wstrzemięźliwość seksualna miała powodować zmiany w
macicy, która wysycha, a następnie przemieszcza się w różne miejsca
w kobiecym ciele „w poszukiwaniu wilgoci”.
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
Rys historyczny
Zbliżone do Hipokratesowych poglądy na istotę histerii głoszono początkowo w
Starożytnym Rzymie.
Soranos z Efezu, I w. n.e. – przyczyna zaburzeń histerycznych leży nie w
wędrowaniu macicy, lecz w jej zaciskaniu się.
Galen – objawy histeryczne stanowią następstwo zatrzymywania w macicy
wydzieliny analogicznej do męskiego nasienia, która nie znajduje ujścia z powodu
braku współżycia seksualnego. Teoria „retencji nasienia” odnosiła się zarówno do
kobiet, jak i do mężczyzn.
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
Rys historyczny
II i III w. n.e. – wpływ wierzeń religijnych i poglądów mistycznych na
medycynę. Czynnikami sprawczymi objawów histerycznych miały
być złe moce, zaś poprawy stanu zdrowia miano upatrywać w
różnego rodzaju praktykach religijnych.
Demonologiczna koncepcja chorób św. Augustyna, nie różnicująca
chorób somatycznych oraz psychicznych, upatrywała przyczyn
objawów chorobowych w czynnikach duchowych. Rola czynników
seksualnych w etiologii histerii uznana została za sprzeczną z
założeniami wiary, zaś objawy histeryczne traktowano jako opętanie
przez złe moce. Dopuszczalne metody leczenia obejmowały
modlitwę oraz egzorcyzmy.
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
Rys historyczny
Renesans przyniósł zmianę poglądów na etiologię histerii.
Paracelsus – histeria jako choroba umysłowa.
Lepois – histeria jako choroba mózgu.
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
Rys historyczny
Oświecenie przyniosło dalszy postęp w rozumieniu etiopatogenezy
histerii.
Sydenham – histeria jako uwarunkowanie psychiczne, rola przeżyć
emocjonalnych. Istotny brak równowagi pomiędzy ciałem a psychiką,
zaś objawy chorobowe miały być wyrażane przez tę część ciała, która
w danej chwili jest najsłabsza.
Baglivi – emocje jako jedyna przyczyna histerii.
Pinel – histeria jako nerwica, która może wyrażać się zarówno
zaburzeniami fizycznymi, jak i/lub moralnymi układu nerwowego.
von Feuchtersleben – człowiek jako całość, jedność fizyczna i
psychiczna, zaś szczególna rola w etiologii zaburzeń histerycznych
przypisywana była sytuacji chorego w rodzinie i w środowisku. W
terapii wykorzystanie treści marzeń sennych.
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
Rys historyczny
Griesinger – zaburzenia histeryczne jako następstwo schorzenia
macicy, jajników i pochwy. Rozróżnienie łagodnych postaci histerii, nie
traktowanych jako choroby psychicznej, jak i ciężkich zaburzeń
histerycznych.
Carter – emocjonalne podłoże zaburzeń histerycznych, wykluczając
jednocześnie z czynników etiologicznych w obrazie i przebiegu
klinicznym histerii jakichkolwiek chorób organicznych oraz dysfunkcji
narządów płciowych. Zastosowanie typowych współczesnych technik
psychoterapeutycznych.
Liébault i Bernheim (twórcy szkoły z Nancy) – zastosowanie hipnozy w
leczeniu zaburzeń histerycznych. Histeria jako wyolbrzymiona lub
zniekształcona reakcja psychiczna na doznane urazy psychiczne.
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
Rys historyczny
Charcot – określenie histerii jako nerwicy. Objawy histeryczne,
naśladujące różnorodne choroby organiczne, wydają się mieć
charakter czynnościowy. Rola emocji, sugestii, odróżniając tym
samym histerię, będącą cierpieniem nerwicowym, od symulacji.
Babiński – histeria jako stan patologiczny, możliwy do wywołania
sugestią, ustępujący pod wpływem perswazji. Rola emocji tylko
dodatkowa, nie zaś kluczowa.
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
Rys historyczny
Janet – dynamiczna teoria nerwic, poszerzona później o teorię równowagi
pomiędzy psychologiczną siłą a psychologicznym napięciem oraz o teorię
dysocjacji. Histeria jako następstwo obniżonego napięcia psychicznego,
które prowadzi do braku zdolności zsyntezowania czynności psychicznych
ze świadomością, co wyraża się zawężeniem pola świadomości. Stan ten,
toczący się podświadomie, doprowadza do dysocjacji, utraty kontroli
osobowości nad różnymi funkcjami psychicznymi, które zaczynają
funkcjonować samodzielnie i automatycznie, niezależnie od woli.
Podświadome treści powstające w następstwie urazu psychicznego
zostają zastąpione różnorodnymi objawami.
Freud – uraz psychiczny jako zasadniczy czynnik w powstawaniu histerii.
Emocje, towarzyszące traumatycznemu doświadczeniu, zostają wyparte
do nieświadomości i pozornie zapomniane. Emocje, reakcje emocjonalne
oddzielone od treści przeżytej sytuacji urazowej zostają niejako
zamienione na objaw histeryczny.
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
W celu uniknięcia różnic oraz kontrowersji oparto się o tezę, iż
rozpoznawanie zaburzeń psychicznych opiera się na opisie emocji
danej osoby, jej zachowania oraz tego, czego doświadcza. W
konsekwencji wynikiem jest określony zakres definiowania zaburzeń
dysocjacyjnych.
Wspólnym
rysem
zaburzeń
dysocjacyjnych
czy
zaburzeń
konwersyjnych jest częściowa lub całkowita utrata normalnej
integracji pomiędzy wspomnieniami z przeszłości, poczuciem
tożsamości, wrażeniami czuciowymi oraz kontrolą ruchów ciała.
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
Wszystkie typy zaburzeń dysocjacyjnych mają tendencję do ustępowania
po kilku tygodniach lub miesiącach, szczególnie jeśli ich początek
związany był z urazowymi wydarzeniami życiowymi. Zaburzenia
przewlekłe, zwłaszcza niedowłady i zaburzeni czucia, mogą być
powiązane
z
nierozwiązanymi
problemami
czy
trudnościami
interpersonalnymi.
Przeszłość – zaburzenia klasyfikowane jako różne typy histerii
konwersyjnej. Teraźniejszość – podkreśla się psychogenne podłoże
zaburzeń, ich ścisły związek z urazowymi wydarzeniami, nierozwiązalnymi
czy nie do zniesienia sytuacjami czy zaburzonymi relacjami z otoczeniem.
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
Symptomatologia wydaje się być odbiciem wyobrażeń pacjenta o tym,
jak przejawiałaby się choroba somatyczna. Zarówno badanie lekarskie
podstawowe, jak i dodatkowe nie potwierdzają żadnej choroby
somatycznej czy neurologicznej. Można się dopatrzeć, iż utrata funkcji
jest wyrazem potrzeb psychicznych czy konfliktów, zaś objawy mogą
rozwijać się w ścisłym związku ze stresem psychicznym i często
występują nagle.
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
Klasyfikacja chorób oraz zaburzeń psychicznych
DSM-IV Podręcznik diagnostyki i statystyki zaburzeń psychicznych
ICD-10 Międzynarodowa statystyczna klasyfikacja chorób i
problemów zdrowotnych
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
DSM-IV
Wyróżnia się „zaburzenia dysocjacyjne” (dissociative disorder) oraz „zaburzenia
konwersyjne” (conversion disorder) w ramach kategorii diagnostycznej
„zaburzenia pod postacią somatyczną” (somatoform disorders) – jako osobne
kategorie diagnostyczne, ważne z punktu widzenia diagnostyki różnicowej,
głównie neurologii i medycyny ogólnej.
Zaburzenia dysocjacyjne definiowane są jako rozerwanie zwykle zintegrowanych
funkcji świadomości, pamięci, tożsamości lub percepcji otoczenia. Zaburzenia
dysocjacyjne mogą pojawić się nagle lub stopniowo, mogą mieć charakter
przejściowy lub uporczywy.
Zaburzenia konwersyjne definiowane są jako nieumyślne zmiany lub ograniczenia
będące następstwem konfliktu bądź potrzeby psychicznej, nie zaś organicznego
uszkodzenia.
Jeśli zaburzenie ma charakter pojedynczy i nie spełnia wymienianych kryteriów
diagnostycznych to włącza się je w obraz zespołu stresu pourazowego (PTSD) lub
zaburzeń pod postacią somatyczną.
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
DSM-IV
300.12 Amnezja dysocjacyjna
300.13 Fuga dysocjacyjna
300.14 Zaburzenie dysocjacyjne tożsamości
300.15 Zaburzenie dysocjacyjne bliżej nie określone
300.6 Zaburzenie depersonalizacyjne
300.11 Zaburzenia konwersyjne
Określić postać: z objawami ruchowymi, z objawami ze strony
narządów zmysłów, z rzekomymi napadami padaczkowymi i
drgawkami, z objawami mieszanymi
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
ICD-10
Zaburzenia dysocjacyjne stanowią kategorię łączącą zarówno dawną
nerwicę konwersyjną, jak i reakcje dysocjacyjne. Określenia
„dysocjacyjne” używa się tu zarówno w odniesieniu do tego, co
nazywano histerią typu dysocjacyjnego, jak i typu konwersyjnego.
Podstawą takiego podziału jest stwierdzenie, że zarówno chorzy
„dysocjacyjni”, jak i „konwersyjni” często wykazują wiele cech
wspólnych, a w praktyce klinicznej zdarza się, że wykazują oni obie
grupy objawów jednoczasowo lub w różnych okresach.
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
ICD-10
F44 Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)
F44.0 Amnezja dysocjacyjna
F 44.1 Fuga dysocjacyjna
F44.2 Osłupienie dysocjacyjne
F44.3 Trans i opętanie
F44.4 Dysocjacyjne zaburzenia ruchu
F44.5 Drgawki dysocjacyjne
F44.6 Dysocjacyjne znieczulenia i utrata czucia zmysłowego
F44.7 Mieszane zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)
F44.8 Inne zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)
F44.9 Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne) bliżej nie określone
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
Zaburzenia dysocjacyjne mają charakter psychogenny, co
oznacza, iż istnieje ścisły związek pomiędzy ich wystąpieniem a
wydarzeniami urazowymi, nierozwiązalnymi, trudnymi problemami
emocjonalnymi lub zaburzonymi związkami z innymi ludźmi.
Dysocjacja stanowi wyraz zaburzenia funkcji osobowości
przejawiający się brakiem możliwości zsyntetyzowania czynności
psychicznych ze świadomością.
Odszczepione pewne funkcje psychiczne, wyrwane spod kontroli
osobowości stają się autonomiczne i samodzielnie sterują
zachowaniem jednostki.
Dezintegracja życia psychicznego i rozpad na poszczególne,
samodzielne i niezależne od siebie istniejące elementy psychiki
mogą prowadzić do nieoczekiwanych reakcji.
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
Dysocjacja wydaje się stanowić utratę integracji obejmującej wspomnienia,
poczcie tożsamości, wrażenia uczuciowe, kontrolę ruchów ciała.
W normatywnych warunkach funkcje te są kontrolowane przez
świadomość, w zaburzeniach dysocjacyjnych zaś dochodzi do ograniczenia
lub zniesienia świadomej kontroli nad tymi funkcjami.
Przyczyną dezintegracji życia psychicznego jest przebycie szeroko
rozumianego urazu psychicznego lub konfliktu wewnątrzpsychicznego, z
którym przeżywający go człowiek nie może sobie poradzić.
Jednym z możliwych sposobów radzenia sobie, rozwiązania tej przeżywanej
urazowo sytuacji jest uruchomienie mechanizmów obronnych struktury ja.
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
Strukturę ja przyjmuje się za główny ośrodek integracji i regulacji
zachowań człowieka, stanowi ona źródło motywacji do podejmowania
działań w celu ochrony, podtrzymywania oraz rozwoju własnej osoby.
W sytuacji urazu psychicznego lub konfliktu wewnętrznego powodującego
powstanie lęku uruchomione zostają, w przypadku braku adaptacyjnych,
przystosowawczych mechanizmów, mechanizmy obronne, których
zadaniem jest dążenie do redukcji rozbieżności informacyjnej.
Mechanizm obronny jest procesem poznawczym, charakteryzującym się
zakłóceniem odbioru lub przetwarzania informacji, starającym się nie
dopuścić do określonej zmiany w istniejących strukturach poznawczych i
dążących do usunięcia ze świadomości do nieświadomości myśli,
impulsów, wspomnień, czynów, których jasne uświadomienie budziłoby
lęk, poczucie winy, obniżenie własnej wartości.
W ten sposób mechanizmy obronne stają się dominującą formą
przystosowania i zapewniają mniej lub bardziej skutecznie, na różny okres,
utrzymanie równowagi życia psychicznego.
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
Zaburzenie świadomości, czy zaburzenie czynności narządów ciała
(czyli konwersja) jest ceną, jaką osoba płaci za uzyskaną równowagę.
Korzyści psychologiczne uzyskane z objawów dysocjacyjnych:
Pierwotne – nie akceptowana, bolesna treść zostaje wyeliminowana z
pamięci poprzez „zatarcie”, „wymazanie”, lub też ładunek
emocjonalny zostaje przekształcony w objaw somatyczny, często o
symbolicznym znaczeniu.
Wtórne – dzięki objawom pacjent skupia na sobie uwagę otoczenia,
zyskuje znaczenie lub też uwalnia się od nie chcianego działania.
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
AMNEZJA DYSOCJACYJNA (wg DSM-IV)
W obrazie zaburzenia dominuje niepamięć informacji na temat własnej
osoby, zwykle dotyczy wydarzeń trudnych lub traumatycznych;
występuje w formie jednorazowego lub powtarzającego się epizodu;
zaburzenia nie można wyjaśnić zwykłym zapominaniem
Objawy nie występują w przebiegu dysocjacyjnego zaburzenia
tożsamości, fugi dysocjacyjnej, zaburzenia stresowego pourazowego,
ostrej reakcji na stres, zaburzenia somatyzacyjnego ani nie są
fizjologicznym skutkiem działania substancji psychoaktywnej (np. przy
nadużywaniu pewnych środków lub ich przyjmowaniu w celach
leczniczych), nie są też objawem schorzenia neurologicznego ani
innego somatycznego (np. amnezja po urazie głowy)
Powyższe objawy są przyczyną cierpienia pacjenta i powodują
upośledzenie funkcjonowania społecznego, zawodowego oraz w
zakresie innych sfer aktywności
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
AMNEZJA DYSOCJACYJNA
Nagła niepamięć dotycząca ważnych bieżących wydarzeń oraz
informacji o swojej przeszłości oraz swojej tożsamości.
Zakres i rozmiar niepamięci mogą zmieniać się z dnia na dzień i
wobec różnych osób.
Amnezja zwykle koncentruje się wokół wydarzenia urazowego,
które stanowi bezpośredni czynnik wystąpienia zaburzenia,
natomiast może być zachowania pamięć informacji emocjonalnie
obojętnych.
Amnezji mogą towarzyszyć różne stany afektywne, lęk, poczucie
zagubienia, ale zdarza się również spokojna akceptacja.
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
AMNEZJA DYSOCJACYJNA
Zachowana jest zdolność zapamiętywania nowych informacji.
Amnezja psychogenna na ogół nie trwa długo, choć zdarzają się
przypadki amnezji wielomiesięcznej czy wręcz wieloletniej.
Amnezja psychogenna może być źródłem stale utrzymującego się
uczucia wyczerpania.
Często możliwe jest uzyskanie w czasie procesu terapeutycznego
zapomnianych informacji, mogą one jednak zostać ponownie
pokryte niepamięcią, np. wskutek zbyt trudnych do przyjęcia przez
chorego treści dotyczących okoliczności urazu.
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
AMNEZJA DYSOCJACYJNA
Wskazówki diagnostyczne: częściowa lub całkowita niepamięć
wydarzeń świeżych, swojej przeszłości i tożsamości, mających
związek z wydarzeniem urazowym możliwym do obiektywnego
ustalenia; wykluczenie organicznego uszkodzenia mózgu, zatrucia,
znacznego wyczerpania.
Diagnostyka różnicowa: zaburzenia pamięci na podłożu organicznego
uszkodzenia mózgu (padaczka, urazy czaszki, zespoły otępienie,
guzy); luki pamięciowe związane z nadużywaniem alkoholu lub
środków psychoaktywnych; symulacja niepamięci.
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
FUGA DYSOCJACYJNA (wg DSM-IV)
W obrazie zaburzenia dominują nagłe, całkowicie niespodziewane
podróżowanie, daleko od domu i miejsca pracy, połączone z
niemożnością przypomnienia sobie najważniejszych faktów z
przeszłości
Niepewność co do własnej tożsamości lub przybieranie nowej
(całkowicie lub częściowo)
Objawy nie występują w przebiegu dysocjacyjnego zaburzenia
tożsamości ani nie są fizjologicznym skutkiem działania niektórych
substancji (np. przy nadużywaniu pewnych środków lub ich
przyjmowaniu w celach leczniczych), nie są też objawem
schorzenia somatycznego (np. padaczki skroniowej)
Powyższe objawy są przyczyną cierpienia pacjenta i powodują
upośledzenie funkcjonowania społecznego, zawodowego oraz w
zakresie innych sfer aktywności
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
FUGA DYSOCJACYJNA
Fugę dysocjacyjną charakteryzuje występująca okresowo, od
kilkunastu godzin do kilku tygodni, amnezja dysocjacyjna,
przedzielona okresami pełnego zachowania pamięci.
W stanie fugi pacjenci mogą odbywać pozornie celowe podróże poza
miejsce zamieszkania lub pracy, zachowana jest dbałość o siebie.
Prawdopodobne jest, iż w stanie fugi osoba taka ujawnia nową
tożsamość, często w pełny sposób.
Zachowanie może być zborne, stosunkowo sprawne, tak że
funkcjonowanie chorego może wydawać się osobom postronnym
zupełnie prawidłowe.
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
FUGA DYSOCJACYJNA
Bardzo często odbywa ona podróże do miejsc wcześniej znanych i
ważnych emocjonalnie.
Nagłe odzyskanie pamięci i odkrycie, że znajduje się właśnie w takim
miejscu, są dla niej zaskoczeniem, co z kolei może być przyczyną
stanu lękowego lub reakcji depresyjnej.
Okres amnezji w tym stanie jest całkowity, rzadko zdarza się
fragmentaryczna pamięć, jakby wspomnienie przeżycia czegoś
obcego i niezrozumiałego.
Wielokrotne utraty pamięci często nie mają tak bezpośredniego
związku z wydarzeniem życiowym jak w przypadku amnezji
dysocjacyjnej.
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
FUGA DYSOCJACYJNA
Wskazówki diagnostyczne: stwierdzenie objawów amnezji dysocjacyjnej;
celowe, zborne podróżowanie; nagłe odzyskiwanie pamięci, bez żadnych
działań innych osób; okresy normalnego funkcjonowania życiowego i
zawodowego pomiędzy stanami niepamięci.
Diagnostyka różnicowa: stan pourazowy w padaczce; symulacja zaburzeń
pamięci.
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
ZABURZENIE DYSOCJACYJNE TOŻSAMOŚCI (wg DSM-IV)
Obecność u jednej osoby co najmniej dwóch całkowicie odmiennych
osobowości czy tożsamości (z których każda może kształtować
przekonania, sposób bycia oraz podejście do siebie i otoczenia osoby)
Co najmniej dwie spośród tych osobowości czy tożsamości przejmują
kontrolę nad zachowaniem pacjenta
Niemożność przypomnienia sobie ważnych informacji dotyczących
własnej osoby, której nie można wytłumaczyć jedynie zwyczajnym
zapominaniem
Powyższe objawy nie są fizjologicznym skutkiem działania substancji
psychoaktywnej (np. utrata kontroli nad zachowaniem czy bezładne
zachowanie związane z nadużywaniem alkoholu), nie są też objawem
schorzenia somatycznego (np. złożonych napadów padaczkowych
częściowych). Uwaga: u dzieci objawy nie mają związku z bajkowymi
postaciami ani fantazjami.
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
ZABURZENIE DEPERSONALIZACYJNE (wg DSM-IV)
Stałe lub nawracające odczucie obcości własnej tożsamości psychicznej
lub fizycznej, poczucie obserwowania z zewnątrz własnych procesów
psychicznych lub ciała („działania jakby we śnie”)
Podczas epizodów depersonalizacji ocena rzeczywistości jest
prawidłowa
Depersonalizacja jest przyczyną cierpienia pacjenta i upośledza
funkcjonowanie społeczne, zawodowe oraz w zakresie innych sfer
aktywności
Przeżycia o charakterze depersonalizacji nie występują w przebiegu
innego zaburzenia psychicznego, takiego jak schizofrenia, napady
paniki, ostra reakcja na stres i inne zaburzenia dysocjacyjne, nie są też
fizjologicznym skutkiem działania substancji (np. przy nadużywaniu
pewnych środków lub ich przyjmowania w celach leczniczych), nie są
też objawem schorzenia neurologicznego ani innego somatycznego (np.
padaczka skroniowa)
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
ZABURZENIE KONWERSYJNE (wg DSM-IV)
Jeden lub więcej symptomów bądź deficytów wpływających na ruchy
dowolne lub funkcje czuciowe, które wskazują występowanie
zaburzeń neurologicznych lub somatycznych.
Czynniki psychologiczne są prawdopodobnie związane z tymi
objawami lub deficytami, ponieważ powstanie lub zaostrzenie
objawów bądź deficytów jest poprzedzone konfliktami lub innymi
stresorami.
Objawy lub deficyt nie są intencjonalnie generowane lub udawane
(jak w zaburzeniu pozorowanym).
Objawy lub deficyt nie mogą być (po odpowiednim zbadaniu) w pełni
wyjaśnione ogólnym stanem zdrowia ani bezpośrednim skutkiem
działania jakiejkolwiek substancji, ani też jako kulturowo
usankcjonowane zachowanie lub przeżycie.
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
ZABURZENIE KONWERSYJNE (wg DSM-IV)
Objawy lub deficyt powodują istotne kliniczne wyczerpanie lub
upośledzenie w zakresie funkcjonowania społecznego, zawodowego lub w
innych ważnych zakresach funkcjonowania bądź wymagają oceny
medycznej.
Objawy lub deficyt nie są ograniczone do bólu ani do dysfunkcji
seksualnej, nie występują wyłącznie w czasie trwania zaburzenia
somatyzacyjnego i nie mogą być lepiej wyjaśnione innymi zaburzeniami
psychicznymi.
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
Osłupienie dysocjacyjne (stupor dysocjacyjny)
Może mieć charakter osłupienia pełnego lub niepełnego.
Pełne to całkowite zahamowanie ruchowe, mutyzm, brak kontaktu
z otoczeniem w jakiejkolwiek formie, odmowa przyjmowanie
posiłków, zanieczyszczanie się. Chory leży nieruchomo, z wyrazem
napięcia lub lęku na twarzy, z szeroko otwartymi oczami lub
zaciśniętymi powiekami. Brak prawidłowych reakcji na bodźce
zewnętrzne. Napięcie mięśniowe, oddychanie, dosyć żywe reakcje
wegetatywne wskazują, iż chory nie śpi i jest przytomny, choć
mogą występować krótkotrwałe wyłączenia świadomości.
W osłupieniu niepełnym chorzy poruszają się w ograniczonym
zakresie, chodzą prowadzeni, nie przejawiają własnej aktywności,
czasem utrzymuje się pełny mutyzm lub chorzy wypowiadają
oderwane słowa lub fragmenty zdań cicho lub szeptem.
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
Osłupienie dysocjacyjne (stupor dysocjacyjny)
Wskazówki
diagnostyczne:
ustalenie
wyraźnej
przyczyny
psychogennej (przeżycie stresującego wydarzenia, wyraźne problemy
interpersonalne, społeczne); brak innych zaburzeń psychicznych
(schizofrenii, depresji); brak cech organicznego podłoża (padaczka,
uraz czaszki, choroba mózgu, zatrucie środkami o działaniu
psychoaktywnym).
Diagnostyka różnicowa: osłupienie katatoniczne (poprzedzone
objawami lub zachowaniami wskazującymi na schizofrenię);
osłupienie depresyjne lub maniakalne (najczęściej rozwija się
stosunkowo powoli, pomocny może być wywiad obiektywny lub dane
o wcześniejszych epizodach zaburzenia afektywnego).
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
Trans i opętanie
Występująca przejściowo utrata zarówno poczucia własnej
tożsamości, jak i pełnej orientacji w otoczeniu.
Często jest to działanie, jakby osoba ta była owładnięta przez inną
siłę i ducha.
Uwaga i świadomość mogą być zawężone i koncentrowane na
jednym lub dwóch aspektach najbliższego otoczenia.
Zaburzenie ma charakter stanu niechcianego i niezależnego od
woli.
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
Dysocjacyjne zaburzenia ruchu
Utrata lub utrudnione wykonywanie ruchów dowolnych kończyn;
może pojawić się częściowy niedowład z osłabieniem lub
ograniczeniem ruchów bądź całkowite porażenie.
Występujące objawy charakteryzują się znaczną różnorodnością i
zmiennością. Porażenie kończyn może wystąpić w postaci mono-,
para-, hemiplegii. Najczęściej to porażenie wiotkie, obejmujące całą
kończynę lub połowę ciała, ściśle do linii środkowej.
W trakcie badania chory nie może poruszyć kończyną, mimo że
czasami wykonuje ruch bezwiednie. Niedowład jest niestały,
niezgodny z anatomią. Nie stwierdza się objawu Babińskiego,
spastyczności, klonusów, a także innych objawów neurologicznych.
Pomimo psychicznej przyczyny wystąpienia porażenia długotrwałe
utrzymujące się niedowłady mogą prowadzić do zaników mięśni, a
czasem nawet przykurczów.
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
Dysocjacyjne zaburzenia ruchu
Częściej od porażeń czynnościowych występują różne formy i różny
stopień zaburzeń koordynacji ruchów czy niemożność stania i chodzenia
przy sprawnym na ogół poruszaniu kończynami w pozycji leżącej.
Chód jest dziwaczny, z powłóczeniem, a nie, jak w uszkodzeniu
organicznym, na rozstawionych kończynach.
Częstymi zaburzeniami ruchowymi są skurcze mięśni twarzy i powiek,
co istotnie może wpływać na funkcjonowanie.
Stopień niesprawności jako następstwo przedstawionych objawów
ruchowych zmienia się w różnych sytuacjach zależnie od rodzaju i liczby
aktualnie obecnych osób oraz od stanu emocjonalnego pacjenta.
Oprócz podstawowego i utrzymującego się zaburzenia ruchowego w
obrębie różnych grup mięśniowych, nie podlegających świadomej
kontroli, może występować zmienna liczba zachowań, mających na celu
przyciągnięcie uwagi otoczenia.
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
Dysocjacyjne zaburzenia ruchu
Wskazówki
diagnostyczne:
brak
somatycznego
podłoża
występującego zaburzenia (diagnostyka neurologiczna); szczegółowy
wywiad co do sytuacji psychologicznej i społecznej pacjenta oraz
jego związków interpersonalnych, które mogłyby być przyczyną
powstania
objawów;
ocena
osobowości
przedchorobowej
i
dotychczasowych sposobów radzenia sobie w sytuacjach trudnych.
Diagnostyka różnicowa: zaburzenia ruchowe w następstwie chorób
neurologicznych; stan po urazach czaszki; schizofrenia i depresja;
symulacja.
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
Drgawki dysocjacyjne (drgawki rzekome)
Swoim charakterem mogą przypominać napady padaczkowe.
Najczęściej jest to rzucanie się, bezwładne wykonywanie ruchów
kończyn, z dziwnymi grymasami twarzy.
Napad tych drgawek trwa najczęściej kilka minut, bez objawów
sinicy twarzy, bezdechu, przygryzienie języka, czy oddania moczu.
W tym czasie zdarza się przymglenie lub zamroczenie świadomości,
ale nie dochodzi do utraty przytomności.
Częściej niż takie duże napady obserwuje się napady małe,
przebiegające w postaci krótko trwających drgawek, napadu
śmiechu, płaczu, czy omdlenia.
Napad najczęściej jest reakcją na jakąś sytuację urazową czy
konfliktową, zdarza się u osób z dość wyraźnymi cechami
osobowości histrionicznej.
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
Drgawki dysocjacyjne (drgawki rzekome)
Wskazówki diagnostyczne: wyraźnie teatralny czy intencjonalny
charakter napadu drgawek; stosunkowo długi okres trwania
napadu; bez stanu pomrocznego po napadzie; wystąpienie
jakiegoś zdarzenia o silnym ładunku emocjonalnym.
Diagnostyka różnicowa: napady padaczkowe.
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
Znieczulenia dysocjacyjne i utrata czucia zmysłowego
Podobnie, jak w przypadku dysocjacyjnych zaburzeń ruchów,
znieczulony obszar skóry odpowiada wyobrażeniom chorego o
chorobie i funkcjonowaniu ciała, a nie rzeczywistemu zakresowi
unerwienia.
Występujące dysproporcje między rodzajami czucia nie dają się
wytłumaczyć zmianami neurologicznymi.
Całkowita utrata wzroku w zaburzeniach dysocjacyjnych jest
rzadkością, częściej jest to osłabienie ostrości wzroku, zamazanie
obrazu, „widzenie tunelowe”, czy widzenie podwójne i potrójne.
W przypadkach dysocjacyjnej ślepoty czy dysocjacyjnej głuchoty jest
to bezpośrednia reakcja na traumatyzujące wydarzenia.
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
Znieczulenia dysocjacyjne i utrata czucia zmysłowego
Wskazówki
diagnostyczne:
rozstrzygające
jest
badanie
neurologiczne, okulistyczne, czy laryngologiczne; wyraźny związek
z sytuacją o dużym ładunku emocjonalnym; należy określić typ
objawów lub deficytów: z deficytem lub objawami ruchowymi,
czuciowymi, z drgawkami lub konwulsjami, z objawami mieszanymi.
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
Zaburzenia dysocjacyjne mieszane (konwersyjne)
Współistnienie opisanych zaburzeń dysocjacyjnych o różnych
objawach i zakresie.
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
Inne zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)
Zespół Dansera – zaburzenie dysocjacyjne polega na udzielaniu przez
chorego błędnych odpowiedzi na najprostsze pytania, choć może on
podać odpowiedź na pytania znacznie trudniejsze. Udzielane odpowiedzi
mają charakter „przybliżony”, są „mówieniem obok”. Szczególnie
typowe jest wykonywanie na opak czynności prostych. Objawy zaburzeń
przypominają świadome udawanie choroby psychicznej, szczególnie, że
są reakcją na bardzo trudną sytuację chorego.
Diagnostyka różnicowa: symulacja choroby psychicznej.
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
Inne zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)
Osobowość mnoga (osobowość alternatywna, zaburzenia identyfikacji
tożsamości) – istotną cechę jest pojawienie się u jednej osoby dwóch lub
większej ilości odrębnych osobowości, przy czym w danej chwili ujawnia
się tylko jedna z nich. Każda osobowość ma charakter pełny, z własnymi
odrębnymi wspomnieniami, zachowaniem, preferencjami, co oznacza, że
każda z osobowości ma własne imię, charakterystyczny dla niej zakres
wspomnień, skojarzeń, a także sposób zachowywania się. Mogą one
wyraźnie kontrastować z pojedynczą osobowością przedchorobową. W
osobowości
podwójnej
(alternatywnej)
zwykle
dominuje
jedna
osobowość, ale żadna z nich nie ma dostępu do wspomnień osobowości
przeciwnej i nie uświadamia sobie jej istnienia. Pierwsze przejście od
jednej do drugiej osobowości jest zazwyczaj nagłe i ściśle związane z
jakimś traumatycznym wydarzeniem. Takie przechodzenie z osobowości
do osobowości, tworzenie nowych osobowości staje się stałym,
utrwalonym sposobem obrony przed różnymi ciężkimi przeżyciami
emocjonalnymi.
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
Zaburzenia dysocjacyjne bliżej nie określone (konwersyjne)
Zaburzenia świadomości i tożsamości, mające związek ze stresem
psychicznym, nie mieszczące się w przebiegu i obrazie klinicznym
przedstawionych
uprzednio
zaburzeń
dysocjacyjnych
czy
konwersyjnych.
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
Koniec.
Dziękuję za uwagę.