TOCZEŃ RUMIENIOWY
UKŁADOWY
Pielęgniarstwo II Rok
licencjat
Ewelina Modzelewska
Justyna Chomko
TOCZEŃ RUMIENIOWY
UKŁADOWY
Pielęgniarstwo II Rok
licencjat
Ewelina Modzelewska
Justyna Chomko
KLASYFIKACJA TOCZNIA
Do postaci układowej, obejmującej narządy wewnętrzne
zaliczamy:
systemic lupus erythematosus – SLE postać układowa,
najbardziej popularny typ lupusa
Do postaci skórnych zaliczamy:
cutaneous lupus erythematosus - CLE (postać skórna)
discoid lupus erythematosus - DLE (toczeń rumieniowaty
przewlekły, inna nazwa to toczeń krążkowy)
discoid disseminated lupus erythematosus - DDLE
(postać rozsiana)
subcutaneus lapus panniculitis-jest to postać podskórna
subacute cutaneous lupus erythematosus - SCLE
(podostra skórna postać liszaja rumieniowatego)
Możemy też wyróżnić rzadkie postacie tocznia takie jak:
Neonatal lupus -(NLE)
Lupus postmedicamentosus (toczeń polekowy)
TOCZEŃ RUMIENIOWATY UKŁADOWY – LUPUS
ERYTHEMATOSUS DISSEMINATUS.
Toczeń rumieniowaty układowy jest przewlekłą
autoimmunologiczną chorobą związaną z tworzeniem się
kompleksów immunologicznych we krwi i odkładaniu się ich w
narządach wewnętrznych i skórze. W olbrzymiej większości
przypadków dotyczy kobiet. Choroba ma różnorodny obraz
kliniczny, w której dochodzi do uszkodzenia różnych narządów,
szczególnie skóry, stawów, krwi i nerek. T.R.U jest przewlekłą
chorobą trwającą niekiedy wiele lat. Słowo autoimmunologiczna
oznacza, że dochodzi do zaburzenia funkcji układu
immunologicznego, który zamiast chronić organizm przed
bakteriami i wirusami, atakuje własne komórki. Nazwa lupus
powstała na początku XX wieku,w języku łacińskim oznacza wilk i
odnosi się do charakterystycznego rumienia na twarzy w
kształcie motyla, przypominającego plamy na pysku wilka.
Erythematosus oznacza po grecku czerwony i odnosi się do
zaczerwienienia skóry twarzy.
Epidemiologia T.R.U
Choroba ta znacznie częściej dotyka kobiet, niż mężczyzn. Na 9 chorych
kobiet przypada tylko jeden chory mężczyzna. Wśród kobiet zauważono
pewną zależność, mianowicie lupus częściej pojawia się u kobiet w okresie
rozrodczym a szczególnie w okresie ciąży. Do tej pory nie wyjaśniono
jeszcze przyczyn, dlaczego właśnie tak się dzieje. Intrygujący również
wydaje się fakt, że choroba najczęściej dotyka czarnoskóre amerykańskie
kobiety, jednak rzadko występuje w samej Afryce. Dzieci również narażone
są na LE, jednak występuje on u nich dość sporadycznie, tylko u pięciorga
na milion dzieci w ciągu roku zapada na tocznia. Tutaj też wykazano
pewne preferencje w zachorowalności na tę chorobę. Bardzo rzadko
choroba rozpoczyna się przed okresem dojrzewania, a wręcz sporadycznie
przed 5 rokiem życia. Co ciekawe według statystyk choroba częściej
występuje u dzieci o pochodzeniu afroamerykańskim , hiszpańskim
,azjatyckim i indiańskim. W ostatnich 40 latach zaobserwowano znaczny
wzrost zachorowalności na tę chorobę, według niektórych danych wzrosła
ona aż 3 krotnie w ciągu ostatnich 50 lat.
Patogeneza tocznia
rumieniowatego
układowego
CZYNNIKI genetyczne :
- Rodzinne występowanie tocznia
- Autoprzeciwciała i obniżona aktywność supresorowa u krewnych chorych na
toczeń
- Różnice w częstości występowania tocznia w różnych populacjach
- Związek z antygenami HLA (min. A1, B8, DR3)
Czynniki środowiskowe :
- czynniki fizyczne (promieniowanie UV)
- Leki i substancje chemiczne
- Autoprzeciwciała u pracowników laboratoryjnych wykonujących oznaczenia u
chorych na toczeń
- zaostrzenie objawów po infekcjach, czynnikach stresującychnp. poród).
Czynniki hormonalne
- Czystsze występowanie tocznia u kobiet
- Zaburzenia w przemianie hormonów sterydowych
Objawy tocznia
układowego
Choroba zaczyna się w większości przypadków nagle z gorączkami
o torze septycznym, bólami i nierzadko obrzękami stawów, i zajęciem
narządów wewnętrznych. Niekiedy początek jest skryty, wówczas objawy
ogólnego osłabienia, zmniejszenie masy ciała, stany podgorączkowe,
czy też leukopenia, trombocytopenia, nadwrażliwość na promienie
słoneczne mogą latami wyprzedzać wystąpienie zmian narządowych.
T.r.u. jest chorobą ogólnoustrojową, w przebiegu której dochodzi do
zajęcia wszystkich układów, w tym wielu narządów wewnętrznych.
O rokowaniu decyduje na ogół stopień zajęcia nerek i centralnego
układu nerwowego.
Kolejno omówione zostaną charakterystyczne objawy związane
ze zmianami w obrębie poszczególnych układów ustroju.
Objawy choroby c.d.
1. Skóra i błony śluzowe (75% chorych) :
– rumień w kształcie motyla
– rumień krążkowy (kończyny, dekolt, twarz)
– wysypki grudkowe, grudkowo-rumieniowe, pęcherzykowe, nasilające
się pod wpływem światła słonecznego
– pokrzywka (może towarzyszyć hipokomplementemii)
– zaczerwienienie opuszek palców podobne do odmrozin
– ogniska zapalenia skóry, mikrozawałów w obrębie wałów
paznokciowych
palców rąk
–
objaw Raynauda (wtórny - polega na zaburzeniach
naczynioruchowych (skurcz naczyń krwionośnych w odpowiedzi na
zimno lub stres). Palce u rak i/lub u nóg bledną, później przybieraj
kolor sino-niebieski, a w fazie końcowej (rozgrzania) kolor czerwony,
czasem z następczym obrzękiem.
– owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej.
Objawy c.d.
2. Stawy i mięśnie (90% chorych) :
– zapalenie stawów o charakterze wędrującym, lotnym,
niedoprowadzającym do destrukcji stawów
– podwichnięcia w stawach śródręczno-palcowych,
międzypaliczkowych
bliższych i międzypaliczkowych dalszych jako objaw zajęcia
tkanek miękkich okołostawowych, ulnaryzacja (arthropatia
Jaccoud)
– martwica aseptyczna (głowa kości udowej, kości tworzące staw
kolanowy) – następstwo zapalenia naczyń lub ich zakrzepicy
– zapalenie mięśni, rzadko podwyższone enzymy mięśniowe
(różnicowanie z miopatią posterydową lub po leczeniu
środkami
przeciwmalarycznymi).
Artropatia Jaccoud w przebiegu tocznia
rumieniowatego układowego
Rumieniowe zmiany w obrębie skóry twarzy i rąk
Tzw.
pokrzywk
s
3. Układ sercowo-naczyniowy (60% chorych):
– najczęściej zapalenie osierdzia, suche lub wysiękowe
– zapalenie wsierdzia (zmiany na zastawce mitralnej i
aortalnej doprowadzające do niedomykalności
(Libmana i Sacksa)
– zapalenie naczyń wieńcowych doprowadzające do
zawału mięśnia sercowego
– zapalenie innych naczyń obwodowych, głównie
małych tętnic i tętniczek, przede wszystkim na skórze.
4. Układ oddechowy (60% chorych) :
– najczęściej zapalenie opłucnej, suche lub wysiękowe,
na ogół obustronne
– rzadziej przewlekłe zapalenie miąższu płucnego
– radiologiczne objawy uniesienia przepony
(następstwo osłabienia siły mięśniowej).
5. Przewód pokarmowy (22% chorych):
– bóle brzucha jako objaw zapalenia otrzewnej lub
przejściowego zapalenia małych naczyń tętniczych
– krwawienie i perforacje w przebiegu przewlekłej
glikokortykoidoterapii.
6. Układ siateczkowo-śródbłonkowy (50% chorych):
– powiększenie węzłów chłonnych, najczęściej
obwodowych w okresie zaostrzeń choroby (obraz
nieswoistego, przewlekłego zapalenia w obrazie
histopatologicznym)
– powiększenie śledziony, rzadziej wątroby (niekiedy
zanik śledziony jako następstwo zawałów).
7. Nerki (90% chorych)
– objawy kłębkowego zapalenia nerek pod postacią
białkomoczu, obecności w osadzie moczu krwinek
białych, czerwonych, wałeczków ziarnistych i
szklistych (osad teleskopowy), nadciśnienia
tętniczego, nerczycy (50% chorych)
Diagnostyka T.R.U
Przy podejrzeniu TRU należy wykonać badania: OB, CRP,
proteinogram, badanie morfologiczne krwi obwodowej oraz
badania serologiczne (p. kryteria diagnostyczne, punkt 10-
11) oraz dodatkowo badanie na obecność przeciwciał SSĄ,
SSB oraz aCl i/lub LAĆ. U chorych gorączkujących należy
wykonać posiewy krwi i moczu.
Celem potwierdzenia zmian narządowych w TRU należy
wykonać:
1.Skóra, błony śluzowe, narząd wzroku:
-LBT,
-badanie okulistyczne,
-badanie laryngologiczne
2.Układ ruchu:
- rtg stawów.
3.Układ oddechowy:
- rtg klatki piersiowej,
dodatkowo:
- HRCT klatki piersiowej,
- scyntygrafię płuc,
- testy czynnościowe płuc,
- badanie płynu oplucnowego (ogólne i/lub
bakteriologiczne).
4.Układ sercowo-naczyniowy;
- EKG,
- echokardiogram,
dodatkowo:
- przepływy naczyniowe.
5.Układ moczowy:
- ogólne badanie moczu + posiew,
- proteinuria dobowa,
- kreatynina z klirensem + mocznik,
- USG jamy brzusznej,
dodatkowo:
- biopsja nerki.
6.Układ nerwowy:
- badanie neurologiczne, psychiatryczne,
psychologiczne,
- EEG,
- CT głowy,
- MRI głowy/kręgosłupa,
- EMG.
Leczenie
Ze względu na różnorodność obrazu klinicznego
powinno być planowane indywidualnie. Celem
leczenia jest ustąpienie objawów choroby , jak
również zapobieganie jej powikłaniom.
W momencie postawienia diagnozy choroba jest
zwykle bardzo aktywna. Wymagane jest wówczas
podawanie wysokich dawek leków, dla obniżenia jej
aktywności i zapobieżenia uszkodzeniu narządów.
Większość objawów TRU jest spowodowanych
procesem zapalnym , a więc leczenie polega na
redukcji nasilenia zapalenia w tkankach i
narządach.
Obecnie w leczeniu zastosowanie mają :
Glikokortykosterydy – takie jak prednison i prednisolon
są lekami zmniejszającymi proces zapalenia i powodują
supresję układu immunologicznego .Są one
podstawowym lekiem w terapii tru. W początkowym
okresie zwykle nie udaje się doprowadzić do ustąpienia
objawów choroby bez codziennego podawania
glikokortykosteroidów przez okres kilku tygodni lub
miesięcy
– prednizon 1 mg/kg wagi ciała – dawka modyfikowana w
zależności od aktywności choroby;
– metylprednizolon, dożylnie przez 3 dni w dawkach 500-
1000 mg/dziennie (leczenie pulsacyjne). Zalecane w
przypadkach z zajęciem nerek, prowadzi się w odstępach
miesięcznych do pół roku, w przerwach między pulsami
redukcja dawek prednizonu;
Leki immunosupresyjne
– takie jak azathioprine i cyclophosphamid działają w inny
sposób niż glikokortykosteroidy. Hamują one proces zapalenia i
obniżają odpowiedź immunologiczną ustroju.Mogą być one
stosowane, gdy glikokortykosteroidy nie są wystarczający
lekiem do zahamowania procesu chorobowego, lub gdy
powodują zbyt dużo objawów ubocznych, lub też gdy uważa
się, że połączenie tych dwóch grup leków może być bardziej
korzystne niż stosowanie samych glikokortykosteroidów.
Leki immunosupresyjne nie zastąpią glikokortykosteroidów.
Cyclophosphamid i azathioprine mogą być podawane drogą
doustną i nie stosuje się ich zwykle razem. Pulsacyjne leczenie
cyclophosphamidem jest stosowane u osób z poważnym
zajęciem nerek, jak również w zajęciu ważnych dla życia
narządów
LECZENIE cd.
– cyklofosfamid w pulsach co miesiąc, wlewy
dożylne 600-1000 mg dziennie lub 5 x 200 mg
przez 5 dni do 7-8 kuracji i leczenie
podtrzymujące w odstępach 3-miesięcznych
(można skojarzyć z plazmaferezą);
– azatiopryna – doustnie 100-150 mg dziennie;
– wlewy dożylne immunoglobulin (przez 1-2 dni
30 g, preparat Sandoglobulin);
– cyklosporyna – ostrożnie w przypadkach z
niewydolnością nerek (preparat Sandimmun-
Neoral).
Leki immunosupresyjne cd.
Terapia biologiczna to leki, które blokują
wytwarzanie przeciwciał. Ich zastosowanie w
SLE jest eksperymentalne, zatem są one
podawane jedynie w celach badań naukowych
Leki przeciwmalaryczne – takie jak
hydroxychloroquine , są przydatne w leczeniu
postaci choroby z rumieniem na twarzy ,
nadwrażliwością na światło słoneczne jak
również liszaja krążkowego i podostrej skórnej
postaci tocznia rumieniowatego. Korzystny
efekt działania tych leków występuje zwykle po
kilku miesiącach stosowania. Nieznany jest
związek miedzy tru i malarią.
Statyny - najczęściej są stosowane u dzieci.
Obniżają one poziom LDL, tym samym
zapobiegając zaczopowaniu naczyń
krwionośnych.
Terapia genowa. Naukowcy wierzą, że
zastąpienie jednego nieprawidłowo
funkcjonującego genu może przyczynić się do
cofnięcia choroby. Tym genem jest lpr. Badania
prowadzone na myszach które miały
defektywny gen Fas powodujący derastyczne
obniżenie produkcji apoptotycznego białka Fas
i co ciekawe myszy te posiadały dużo
podobnych symptomów do ludzkiego lupus. W
szeregu doświadczeń zaobserwowano, ze jeśli
defektywny gen Fas jest zastępowany przez
poprawnie funkcjonujący gen, to wtedy u
myszy nie rozwija się lupus, a autoprzeciwciała
są eliminowane.
Przeszczep autologiczny - przeszczep
hemopoetycznych komórek macierzystych
(HSCT).
Jakie są objawy uboczne leków?
Leki stosowane w TRU mają dość dużą skuteczność, jednakże mogą
powodować dużo objawów ubocznych. Niesterydowe leki
przeciwzapalne mogą powodować objawy uboczne takie jak, bóle
brzucha (powinny być przyjmowane po posiłkach), łatwe
pojawianie się siniaków na skórze, oraz zaburzenia czynności
nerek i wątroby.
Glikokotrykoidy dają wiele objawów ubocznych zarówno
krótkotrwałych jak i długotrwałych
Zmiany w wyglądzie fizycznym (np. przyrost wagi ciała, zaokrąglenie
policzków , nadmierne owłosienie ciała , zmiany na skórze jak:
czerwone rozstępy, trądzik i łatwe pojawianie się siniaków).
Przyrost wagi ciała można ograniczyć poprzez stosowanie
niskokalorycznej diety i ćwiczenia.
Zwiększone ryzyko infekcji, szczególnie gruźlicy i ospy wietrznej.
Problemy brzuszne takie, jak: objawy
niestrawności lub zgaga. Takie dolegliwości
mogą wymagać leczenia przeciwwrzodowego.
Podwyższone ciśnienie krwi.
Osłabienie mięśni (chorzy mogą mieć problemy
z wchodzeniem po schodach i wstawaniem z
krzesła).
Podwyższony poziom cukru we krwi,
szczególnie jeśli istnieje predyspozycja
genetyczna cukrzycy.
Zmiany w zachowaniu: zaburzenia nastroju i
depresja.
Problemy oczne: zaćma i jaskra.
Zmniejszenie uwapnienia kości –osteoporoza.
Leki przeciwmalaryczne mogą powodować
zmiany w siatkówce oczu, wobec czego pacjenci
powinni mieć regularne badania okulistyczne.
Rokowania
Przy odpowiednim leczeniu 80%
przeżywa 10 lat, natomiast 65% aż 20 lat.
U ponad połowy pacjentów dochodzi do
trwałego uszkodzenia narządów.
Przyczynami zgonu we wczesnym okresie
choroby są najczęściej zakażenia oraz
ciężkie zmiany narządowe oraz
następstwa miażdżycowe.
Czy choroba jest dziedziczna? czy można jej
zapobiec?
TRU nie jest chorobą dziedziczną ,w sensie
dziedziczenia prostego z rodziców na dzieci.
Dzieci dziedziczą pewną genetyczną skłonność
do rozwoju choroby ,co nie oznacza ,że choroba
wystąpi.
Zdarza się ,że dziecko chore na TRUma w swojej
rodzinie osobę z chorobą autoimmunologiczną,
jednakże bardzo rzadko zdarza się by dwoje
rodzeństwa chorowało na TRU.
Czy jest zakaźna?
TRU nie jest chorobą zakaźną i nie może być
przekazywany z osoby na osobę jak infekcja.
PROFILAKTYKA
We wszystkich odmianach tocznia stosuje się
dostępne metody ochrony przed światłem
słonecznym.
Należą do nich :
- informowanie chorych o szkodliwości światła
słonecznego,
- zewnętrzne stosowanie preparatów zawierających
związki chemiczne pochłaniające promieniowanie
UVB i/lub UVA - zewnętrzne stosowanie
preparatów zawierających związki chemiczne
odbijające promieniowanie UVB i/lub UVA ( pudry i
kremy maskujące zawierające tlenek cynku i związki
tytanu). na odkryte części ciała .Należy pamiętać,
aby użyć krem przynajmniej na 30 min. przed
wyjściem na słońce., by pozwolić mu przeniknąć w
skórę i wyschnąć. Podczas słonecznego dnia filtr
powinien być nakładany co 3 godziny .Niektóre filtry
są odporne na wodę ,ale zaleca się ich aplikację po
każdej kąpieli.
- 1000 mg amidu kwasu nikotynowego (wit PP)
dziennie ogranicza szkodliwośś promieni
słonecznych
.
Ważne jest również by nosić ubranie chroniące
przed słońcem, takie jak kapelusze z szerokim
rondem , czy ubranie z długim rękawem, nawet
w dni pochmurne, gdyż promienie ultrafioletowe
mogą przenikać przez chmury.
Wysypki skórne mogą wystąpić również po
ekspozycji na światło pochodzące z lamp
jarzeniowych , halogenowych i monitorów
komputerowych. Chorzy długo przebywający
przed monitorem komputera powinni mieć ekran
z filtrem UV.
Chorzy leczeni na TRUpowinni stosować
zdrową, pełnowartościową dietę. Jeśli
przyjmują glikokortykosteroidy powinni
ograniczyć podaż soli , by zapobiec
wystąpieniu nadciśnienia oraz zmniejszyć ilość
cukru by zapobiec cukrzycy i
nadwadze.Dodatkowo powinni mieć dietę
wzbogaconą w wapń i witaminę D, aby
zapobiec osteoporozie. Nie udowodniono, by
zestawy witamin były pomocne w leczeniu
TRU.
W czasie remisji chorzy powinni być zachęcani
do regularnych ćwiczeń. Zaleca się : spacery,
pływanie, jazdę na rowerze i aerobik. Nie
należy doprowadzać do stanu dużego
zmęczenia. Podczas zaostrzenia ćwiczenia
powinny być ograniczane.
Większość kobiet z TRU może przebyć niepowikłaną ciążę i
urodzić zdrowe dziecko. Najlepszym momentem na zajście
w ciążę jest remisja choroby ,bez stosowania leków, lub
małych dawek glikokortykosteroidów. Kobiety chore na
TRU mogą mieć problemy z zajściem w ciążę zarówno z
powodu aktywności choroby jak i stosowanych leków. W
TRU istnieje również większe ryzyko poronienia, porodu
przedwczesnego i wad wrodzonych związanych z
wystąpieniem tocznia nowodkowego
Ciąża może wywołać zaostrzenie TRU, dlatego kobiety
ciężarne powinny być pod szczególną opieką ginekologa-
położnika, który zna problem ciąży w toczniu i
współpracuje z reumatologiem.
Najlepszymi metodami antykoncepcji są: metody
mechaniczne (prezerwatywy i wkładki dopochwowe) i
środki plemnikobójcze.
Środki hormonalne zawierające estrogeny mogą zwiększyć
ryzyko zaostrzenia TRU.
Podostra postać skórna
tocznia rumieniowatego
najczęściej pojawia się w obszarach skóry narażonej na
promienie słoneczne
Wybitna nadwrażliwość na światło słoneczne.
cechy charakterystyczne:
W 60-80% przypadków wykrywa się przeciwciała anty Ro i/lub
La. Zmiany skórne umiejscowione są w okolicach odsłoniętych.
Rzadko występują zmiany narządowe
.
Rumieniowo-obrzękowe, obrączkowate (SCLE anularis) ogniska
w okresie obostrzeń mogŕ być wysiękowe z powierzchowną
martwicą i strupami. Zmiany skórne mogą być łuszczyco-
podobne (SCLE psoriasiformis).
Często występują bóle stawowe i mięśniowe, w okresie obostrzeń
z temp. do 40° C.
Opisywano blok przewodnictwa sródsercowego związany z
przeciwciałem anty-Ro.
Wyróżniamy postać:
obrączkowatą
łuszczyco
podobną
i
Toczeń rumieniowaty
przewlekły
Objawy kliniczne
-Zmiany skórne najczęściej umiejscowione są na twarzy,
małżowinach usznych i owłosionej skórze głowy.
-Rumieniowo-naciekowe, dobrze odgraniczone ogniska
szerzą się obwodowo pozostawiając w środku zanik lub
bliznowacenie.
-Charakterystyczna jest chropowata powierzchnia zależna
od rogowacenia mieszkowego.
-Zmiany w obrębie czerwieni warg mogą byś rumieniowe
lub zmleczałe, przypominające leukoplakię.
-Ustępując ze skóry owłosionej pozostawiają blizny i
trwałe wyłysienie.
Toczeń indukowany lekami
Zwykle łagodny przebieg
W obrazie klinicznym dominują:
zmiany skórne,
ból stawów
zapalenie błon surowiczych.
Rzadko zajęte są nerki i układ nerwowy.
Dobra odpowiedz na kortykoterapie
Wysokie miano przeciwciał antyhistonowych w surowicy, niskie
miano przeciwciał przeciw dwuniciowemu DNA
Często wolny typ acetylacji wątrobowej
Objawy zanikają po odstawieniu leku. Wyjątek stanowią chorzy, u
których przypadłość została wywołana podawaniem hydralazyny,
oni wymagają leczenia immunopresyjnego. Choroba ta jest bardzo
rzadka i rozwija się w poźniejszym wieku (powyżej 50 roku życia).
Przykładowe leki
indukujące toczeń
TOCZEŃ NOWORODKOWY
Toczeń noworodkowy jest rzadką chorobą płodu i noworodka
spowodowaną tym, że przez łożysko przedostają się przeciwciała od
matki.
U noworodka przejściowo stwierdza się :
wysypkę lub rumień na skórze,
gorączkę,
obrzęk stawów,
problemy z watrobą i z sercem
Po kilku miesiącach lupus u dzieci może ustępować, jednak nie
zawsze się tak dzieje. Do najpoważniejszych następstw choroby
należy wrodzony blok przedsionkowo-komorowy, różnego stopnia.
Dzieci z toczniem noworodkowym rozwijają się prawidłowo. Istnieje
małe prawdopodobieństwo rozwinięcia tru w późniejszym życiu.
CIEKAWSTKA
Najsłynniejsi chorzy na lupus
Ferdinand Marcos, Flannery O’Connor
(amerykanski pisarz), Elaine Paige, Michael
Jackson, Inday Ba ( aktorka szwedzkiego
pochodzenia, zmarła z powodu komplikacji lupus
w wieku 32 lat), Sophie Howard (brytyjska
modelka), Seal, Hugh Gaitskell (brytyjski
polityk).