Choroby wątroby i dróg żółciowych

Symptomatologia i

diagnostyka

Większość schorzeń dróg żółciowych

ma charakter organiczny i prowadzi do

ich zwężenia lub zablokowania.

Najbardziej charakterystycznymi

objawami tego stanu są bóle i

żółtaczka.

W rozpoznaniu zmian

wykorzystuje się



badanie ultrasonograficzne



tomografię komputerową



endoskopową wsteczną
cholangiopankreatografię



cholangiografię śródoperacyjną



Choledochoskopię

Rodzaje żółtaczek

Żółtaczka oznacza zabarwienie

tkanek barwnikiem żółciowym,

bilirubiną, widoczne na skórze,

twardówkach i błonach śluzowych.

Rozróżniamy żółtaczkę



mechaniczną, zaporową

(zewnątrzwątrobową), spowodowaną

przeszkodą w odpływie żółci do dwunastnicy;

najczęściej przeszkodą jest kamień żółciowy

lub guz nowotworowy



miąższową (wewnątrzwątrobową) wynikającą

z uszkodzenia komórek wątrobowych

wywołanego zapaleniem wirusowym,

zatruciem lub zaburzeniami metabolicznymi



hemolityczną (przedwątrobową)

spowodowaną nadmiernym wytwarzaniem

bilirubiny wskutek zwiększonego rozpadu

krwinek czerwonych w niedokrwistości

hemolitycznej lub w okresie wchłaniania

rozległych krwiaków

Różnicowanie żółtaczek

Do właściwego rozpoznania

charakteru żółtaczki i podjęcia co do

ewentualnego leczenia chirurgicznego

konieczne jest uwzględnienie całości

obrazu klinicznego, a więc:



wywiadu



badania przedmiotowego



badań biochemicznych



metod obrazowania

Żółtaczka mechaniczna

zarówno kamicza jak i

nowotworowa



ciemne zabarwienie moczu



odbarwienie kału, który jest jasnoszary



niskie stężenie lub brak urobilinogenu w

moczu



podwyższenie stężenia miedzi w

surowicy



próby wątrobowe, takie jak próba

tymolowa, ALAT, AspAT i stężenie żelaza

są nie zmienione

Żółtaczka mechaniczna

Długotrwała żółtaczka mechaniczna

może spowodować uszkodzenie

komórki wątrobowej i wtedy próby

wątrobowe mogą ulec pewnemu

podwyższeniu.

Żółtaczka mechaniczna

spowodowana

kamieniem



występuje po napadzie kolki



jest krótkotrwała (ustępuje po

kilku dniach)



stężenie bilirubiny na ogół nie

przekracza 10 mg/d

Żó

taczka mechaniczna

spowodowana

nowotworem



pojawia się bezbólowo



stężenie bilirubiny wzrasta do 15-
20 mg/d



jest stała, nie ustępuje bez operacji



jest znaczny świąt skóry (widać
zadrapania na skórze)

Żóltaczka spowodowana

wirusowym zapaleniem

wątroby



może być poprzedzona dolegliwościami
rzekomogrypowymi



nasilenie żółtaczki , czyli stężenie
bilirubiny jest różne



mocz jest ciemny, a kał jasny (jak w
żółtaczce mechanicznej)



antygen Hbs jest obecny



próba tymolowa, AlAT, AspAT, żelazo w
surowicy, urobilinogen w moczu i
gamma-globuliny są podwyższone

Żółtaczka hemolityczna



jest rzadką chorobą



należy przeprowadzić wywiad
rodzinny



mocz i kał są ciemne



powiększenie śledziony



małe nasilenie żółtaczki



urobolinogen w moczu jest
podwyższony



próby wątrobowe, aminotransferazy,
żelazo i miedź w normie

Kamica żółciowa

Jest najczęstszym schorzeniem jamy

brzusznej. Częstość jej

występowania zwiększa się z

wiekiem, ale w każdym przedziale

wiekowym występuje u kobiet 3-5

razy częściej niż u mężczyzn. Przed

50 rokiem życia występuje u 11-15 %

kobiet i u 3-11 % mężczyzn .

Natomiast w wieku 60 lat i starszym

dochodzi do 50 % u kobiet i 15 % u

mężczyzn.

Inn

czynniki mając

wpływ na występowanie

kamicy



czynniki hormonalne, np. liczne przebyte

ciąże



zaburzenia metaboliczne

(hipercholesterolemia, otyłość, cukrzyca)



czynniki genetyczne



czynniki jatrogenne zaburzające

prawidłowy cykl krążenia kwasów

żółciowych (stany po operacjach żołądka

lub jelita cienkiego)



czynniki farmakologiczne (np. doustne

środki antykoncepcyjne)



zastój i zakażenie żółci

Kamienie tworzą się w pęcherzyku

żółciowym. Składają się w różnych

proporcjach z: cholesterolu, barwników

żółciowych, soli wapnia i białek.

Obecność cholesterolu stwierdza się w

ponad 75 % złogów.

Jeżeli stosunek stężenia soli żółciowych i

lecytyny do cholesterolu jest prawidłowy,

cholesterol pozostaje w stanie

rozpuszczonym. Gdy stosunek ten ulega

zmianie na korzyść cholesterolu , dochodzi

do jego wytrącania.

Żółć przesyconą cholesterolem określa się

mianem żółci litogennej.

Niepowikłana kamica

pęcherzyka żółciowego

Najbardziej charakterystycznym objawem są bóle o

charakterze kolki pojawiające się po błędach

dietetycznych i silnych przeżyciach psychicznych. Ból

występuje w nadbrzuszu i prawym podżebrzu.

Promieniuje do w prawo do pleców i do łopatki. Bólom

mogą towarzyszyć nudności i wymioty. Występuje

dodatni objaw Chełmońskiego. Temperatura cała jest

prawidłowa. Bóle zwykle ustępują po podaniu leków

przeciwbólowych i rozkurczowych. Leczenie operacyjne

w trybie planowym jest wskazane przy często

powtarzających się atakach kolki żółciowej i polega na

usunięciu pęcherzyka żółciowego metodą

konwencjonalną bądź częściej obecnie stosowaną

metodą laparoskopową.

Powikłania kamicy

żółciowej

Ostre zapalenie pęcherzyka

żółciowego

Przyczyną tego powikłania

może być



zastój żółci w pęcherzyku z powodu
zatkania kamieniem jego szyi lub
przewodu pęcherzykowego



rozciągnięcie ściany pęcherzyka i
w następstwie jego niedokrwienie



zakażenie zastoinowej żółci

Typowymi objawami

ostrego zapalenia

pęcherzyka są



ból, z początku o charakterze
kolki, a późnej stały



podwyższona temperatura ciała



żywa bolesność uciskowa oraz
obrona mięśniowa w prawej okolicy
podżebrowej

Ostre zapalenie

pęcherzyka żółciowego



objawom tym dość często towarzyszą
nudności i wymioty; niekiedy obserwuje się
tzw. stan podżółtaczkowy.



rozpoznanie ostateczne stawia się na
podstawie obrazu klinicznego potwierdzonego
badaniem ultrasonograficznym



leczeniem w trybie pilnym jest
cholecystektomia

Drogi zejścia ostrego

zapalenia pęcherzyka

żółciowego

(W około 4 % przypadków ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

może wystąpić również bez obecności w nim złogów)



objawy mogą ustąpić, gdy kamień przesunie się i zawartość
pęcherzyka ulegnie opróżnieniu. Ostre zapalenie przechodzi
wówczas w fazę przewlekłą.



gdy kamień tkwi nadal w przewodzie pęcherzykowym, a
zakażenie uległo opanowaniu, powstaje wodniak pęcherzyka
żółciowegop



przy utrzymującym się zakażeniu powstaje ropniak pęcherzyka
żółciowego



w przypadku martwicy ściany i przedziurawienia pęcherzyka
dochodzi do rozlanego bądź ograniczonego zapalenia otrzewnej

Typowymi objawami

klinicznymi są



bóle stałe, niezbyt nasilone,

często o charakterze tępym,

poprzedzone napadem kolki



wyczuwalny palpacyjnie pod

prawym łukiem żebrowym

powiększony, gładki i mało

bolesny pęcherzyk



brak gorączki, objawów

otrzewnowych i leukocytozy

Wodniak pęcherzyka

żółciowego

Badanie ultrasonograficzne
potwierdza wstępne rozpoznanie.

Leczenie – cholecystektomia.

Ropniak pęcherzyka

żółciowego

Objawy ropniaka są podobne jak w

ostrym zapaleniu pęcherzyka, jednak

bardziej zaostrzone. Wysokiej gorączce

towarzyszą dreszcze. Stwierdza się

wyraźną obronę mięśniową, a

leukocytoza dochodzi do kilkunastu

tysięcy.

Rozpoznanie potwierdza badanie

ultrasonograficzne.

Leczenie operacyjne w trybie pilnym.

Przedziurawienie

pęcherzyka żółciowego

Może wystąpić w miejscu zmian

zgorzelinowych i może być powikłaniem

ostrego zapalenia lub ropniaka

pęcherzyka. Przedziurawienie może

nastąpić do: wolnej jamy otrzewnej,

przestrzeni okołopęcherzykowej oraz do

światła jednego z sąsiadujących

narządów .

Jeżeli wystąpią objawy rozlanego

zapalenia otrzewnej , należy wykonać w

trybie nagłym laparotomię .

Zapalenie otrzewnej może wystąpić

również bez przedziurawienia ściany

pęcherzyka. Objawy kliniczne są

mniej nasilone, znamienne jest wolne

tętno.

Powikłanie nosi nazwę żółciowego

zapalenia otrzewnej.

Prawdopodobnie jego przyczyną jest

zarzucany do światła dróg żółciowych

sok trzustkowy powodujący

patologiczną przepuszczalność ściany

pęcherzyka.

Przedziurawienie

pęcherzyka żółciowego

Przedziurawienie do ograniczonej

przestrzeni okołopęcherzykowej

prowadzi do powstania ropnia

okołopęcherzykowego

( podwątrobowego ).

Leczenie w trybie pilnym.

Przedziurawienie

pęcherzyka żółciowego

Gdy powstanie przetoka pomiędzy

światłem pęcherzyka a światłem

sąsiedniego narządu zawartość

pęcherzyka opróżnia się wraz z

kamieniami do przewodu

pokarmowego. Objawy ostre ustępują i

poprawia się stan ogólny chorego.

Przemieszczony kamień może być w

późniejszym przebiegu przyczyną

niedrożności mechanicznej.

Przewlekłe zapalenie

pęcherzyka żółciowego

Jest najczęstszym klinicznym

powikłaniem kamicy żółciowej. W

wyniku drażnienia przez złogi błony

śluzowej pęcherzyka oraz

nakładającego się na nie zakażenia

bakteryjnego dochodzi do pogrubienia

i zwłóknienia ściany pęcherzyka oraz

jego obkurczenia i utraty funkcji.

Typowymi dolegliwościami są:

niestrawność, wzdęcia brzucha, tępe

pobolewania w prawym podżebrzu oraz

okresowe napady kolki.

Objawy kamicy

przewodu żółciowego

wspólnego



żółtaczka po kolce



pobolewania w prawym
nadbrzuszu,



kolki w wywiadzie

Kamica przewodowa

Najprostszym badaniem ( poza

badaniami laboratoryjnymi ) jest

ultrasonografia. Obecność złogów

można potwierdzić również

wykonując wsteczną endoskopową

cholangiopakreatografię.

owikłania kamicy

przewodowej



żółtaczka mechaniczna

–

leczenie chirurgiczne w trybie
pilnym



zapalenie dróg żółciowych



marskość żółciowa



ostre zapalenie trzustki

Leczenie kamicy

żółciowej



doraźna pomoc w napadzie

kolki



leczenie operacyjne

Wskazania bezwzględne

do operacji



ostre zapalenie pęcherzyka



wodniak



ropniak



zapalenie otrzewnej z
przedziurawieniem pęcherzyka
lub bez przedziurawienia



kamica przewodowa

Wskazania względne



niepowikłana kamica pęcherzyka
żółciowego z okresowymi atakami
kolki



przewlekłe zapalenie pęcherzyka
na tle kamicy

Ze względu na pilność

wykonania zabiegu



wskazania nagłe

–

zapalenie otrzewnej po
przedziurawieniu pęcherzyka



wskazania pilne

–

żółtaczka mechaniczna

–

ostre zapalenie pęcherzyka
żółciowego

–

wodniak i ropniak pęcherzyka

Operacje w leczeniu

kamicy dróg żółciowych

W przypadkach niepowikłanej

kamicy i zmian zapalnych

ograniczonych do pęcherzyka

żółciowego operacja polega na

jego wycięciu

(cholecystectomia),

metodą klasyczną lub

laparoskopową.

Operacje w leczeniu

kamicy dróg żółciowych

W kamicy przewodowej

cholecystektomię uzupełnia się

nacięciem przewodu żółciowego

wspólnego i instrumentalnym

usunięciu zalegających złogów.

Po rewizji przewodu, przez

otwór nacięcia, wprowadza się

do jego światła dren w kształcie

litery T( dren Kehra).

Operacje w leczeniu

kamicy dróg żółciowych

U pacjentów z bliznowatym

zwężeniem brodawki większej

dwunastnicy i utrudnionym

odpływie żółci wykonuje się

zespolenie przewodu żółciowego

wspólnego z dwunastnicą

(choledochduodenostomia) lub

endoskopową sfinkterotomię.

Operacje w leczeniu

kamicy dróg żółciowych

Endoskopową sfinkterotomię

wykonuje się głównie u chorych

po uprzednio już przebytej

cholecystektomii , u których w

przewodzie żółciowym wspólnym

pozostały złogi oraz u pacjentów

z ostrym zapaleniem trzustki na

tle zatkania brodawki Vatera

przez kamień.

Rak dróg

żółciowyc

Objawy



żółtaczka u 95 % chorych



osłabienie, brak apetytu i nie-
charakterystyczny dyskomfort
w jamie brzusznej,



przy bakteryjnym zapaleniu
występuje gorączka, dreszcze i
ból

W badaniu fizykalnym

czasami można

stwierdzić



nieznacznie powiększoną wątrobę,



wyczuwalny pęcherzyk żółciowy

Kluczowe znaczenie w

diagnostyce i określeniu stopnia

zaawansowania mają badania

radiologiczne: ultrasonografia ,

tomografia komputerowa ,

przezskórna , przezwątrobowa

cholangiografia

Endoskopowa wsteczna

cholangiografia –sama lub

połączona z endoskopowym USG

jest szczególnie przydatna w

guzach dystalnego odcinka dróg

żółciowych. Umożliwia

wprowadzenie stentów w

niedrożności dróg żółciowych.

Leczenia operacyjne

- o

peracje resekcyjne



Nowotwory w dalszej 1/3 części
zewnątrzwątrobo-wych dróg żółciowych usuwa
się wykonując pancreatoduodenektomię
(operacja Whipple’a ).



Nowotwory środkowej 1/3 części usuwa się od
dwunastnicy do wnęki wątroby wraz z węzłami
wnęki i zespala drogi żółciowe koniec do boku
z jelitową pętlą Roux-Y.



Nowotwory zlokalizowane we wnęce wątroby
(guz Klatskina) usuwa się wykonując resekcję
miąższu wątroby i z zespoleniem dróg żółcio-
wych koniec do boku z pętlą jelitową Roux-Y.

Document Outline