WIEK PODESZŁY I BÓL
WIEK PODESZŁY I BÓL
Wiek podeszły i ból
• Czy związane z wiekiem zmiany
biologiczne ustroju mają wpływ na
odczuwanie bólu?
• Czy zmiany zwyrodnieniowe układu
nerwowego są tak jednoznaczne,
jak stopniowe, postępujące z
wiekiem upośledzenie funkcji
narządu wzroku i słuchu?
Wiek podeszły i ból
Analiza związanych z wiekiem różnic
dotyczących:
• występowania i umiejscowienia bólu
• zmian patologicznych w zakresie układu
nerwowego
• wrażliwości na ból
Określenie roli czynników
psychologicznych, które mogą wpływać
na doznania bólowe.
Epidemiologia bólu
Badania epidemiologiczne
potwierdzają:
• zwiększoną częstotliwość
występowania bólu u osób w
wieku podeszłym
• zależne od wieku umiejscowienie
bólu
Epidemiologia bólu
Badanie epidemiologiczne wg.
Crook`a podaje, że częstośc
występowania bólu przewlekłego
wynosi:
• 18-30 r.ż. 7.6%
• 71-80 r.ż. 29%
Epidemiologia bólu
Badanie epidemiologiczne wg.Magni
podaje, że częstośc występowania
bólu przewlekłego wynosi:
• 55-64 r.ż. 20.7%
• > 64 r.ż. 20.1%
Epidemiologia bólu
Przekrojowe badania
epidemiologiczne wskazują na
znacznie większą częstość
występowania bólu (70-80%) w
grupie osób przebywających w
domu starców lub opieki
społecznej.
Epidemiologia bólu
Dolegliwości bólowe dotyczą
częściej okolicy:
• stawów
• kończyn dolnych i górnych
• karku
Zmiany w układzie
nocyceptywnym
• Receptory
• nerwy obwodowe
• ośrodkowy układ nerwowy
Receptory
• Gęstość i budowa morfologiczna
receptorów bólowych raczej nie
zmienia się wraz z wiekiem, ale
• skóra ulega scieńczeniu, zanika
tkanka podskórna, co może nasilać
proces przetwarzania (transdukcji)
bodźców, a więc pośrednio obniżać
próg bólu
Receptory-c.d.
• Zmniejsza się (nawet o 50%)
gęstość zakończeń
zmielinizowanych włókien
czuciowych, co prowadzi do
przekazywania silniejszych
impulsów bólowych do wyższych
pięter OUN
Nerwy obwodowe
• Zmniejszenie gęstości włókien
mielinowych i bezmielinowych
• pojawiają się ogniska zwyrodnienia,
demielinizacji, zmienia się odległość
między przewężeniami Ranviera
• w badaniach elekrofizjolofizjologicznych
występuje zmniejszenie amplitudy
potencjału czynnościowego i zwolnienie
przewodnictwa
Nerwy obwodowe-c.d.
• Zmniejszenie ilości neuroprzekaźników:
substancji P i CGRP, co dowodzi
zmniejszonej gęstości włókien układu
nocyceptywnego
• pojawiają się rozległe zmiany
zwyrodnieniowe w neuronach zwoju
rdzeniowego (po 50r.ż.), tzn.inwolucja
neuronów, zmniejszenie zawartości
substancji P, upośledzenie transportu Ca do
komórki
Nerwy obwodowe-c.d.
• Zmniejszeniu ulega rozmiar
neurogennego odczynu zapalnego,
który m.in. zapoczątkowuje procesy
gojenia się ran
• dowiedziono, że powyżej 75 r.ż. gojenie
się rany jest prawie dwa razy dłuższe
niż u osobników młodych, a odczyn
zapalny wokół rany jest często
zmniejszony
Ośrodkowy układ
nerwowy
• W neuronach rdzenia kręgowego
obserwuje się zależne od wieku zmiany
zwyrodnieniowe: ziarnistości lipidowe,
zmniejszenie ilości mieliny, inwolucja
neuronów w rogu tylnym i układzie
rdzeniowo-wzgórzowym
• zmniejszenie się liczby neuronów jest
szczególnie widoczne w korze
mózgowej
OUN-c.d.
• W badaniu elektrofizjologicznym
występuje zwolnienie ośrodkowej
odpowiedzi na impuls bólowy i
zmniejszone pobudzenie kory
mózgowej
• w układzie limbicznym zmniejsza sie
stężenie i metabolizm katecholamin
oraz wykazano wolniejszą syntezę
GABA
OUN-c.d.
• Opioidowe i nie-opioidowe
mechanizmy hamowania bólu
ulegają znacznemu osłabieniu
wraz z wiekiem, co może
sugerować zwiększone
odczuwanie bólu u starszych
osobników (model zwierzęcy)
Zmiany w układzie
nocyceptywnym
Zmianom morfologicznym,
elektrofizjologicznym i
neurochemicznym prowadzącym do
upośledzenia przewodnictwa sygnału
bólowego towarzyszy zmniejszenie
wydolności endogennych układów
hamujących i w efekcie nie obserwuje
się w wieku podeszłym wyraźnych
zmian wrażliwości na bodźce bólowe.
Wpływ czynników
psychologicznych
• Osoby w wieku podeszłym
świadome są zwiększonej częstości
występowania schorzeń
związanych z bólem
• pojawiające się nowe dolegliwości,
częściej skłaniają ludzi w wieku
podeszłym niż ludzi młodych do
szukania pomocy u lekarza
Wpływ czynników
psychologicznych
• Depresja i lęk należą do najczęstszych
odpowiedzi na ból
• depresję stwierdza się znacznie
częściej u osób w wieku podeszłym,ale
z drugiej strony stwierdzono, że w tej
grupie wiekowej u ponad 70% osób z
objawami depresji współistnieje jedno
lub kilka schorzeń
Czynniki psychologiczne-
c.d.
• Depresję pogłębiają czynniki takie
jak: bezsenność, utrata apetytu,
obniżenie sprawności fizycznej i
samowystarczalności
Zależne od wieku różnice
w odczuwaniu i odbiorze
bólu-badania
psychofizyczne
• Używając bodźca termicznego
stwierdza się nieznaczne zmniejszenie
odczuwania bólu po 60-tym roku życia
(gł.w obwodowych częściach ciała)
• ale w wieku podeszłym jest większa
wrażliwość na silniejsze i dłużej
stosowane bodźce
Zależne od wieku różnice
w odczuwaniu i odbiorze
bólu klinicznego
• Niewielkie zabiegi operacyjne związane
są zwykle z mniejszym bólem u osób w
wieku podeszłym, niż u osobników w
innych grupach wiekowych
• bezbólowa postać zawału m.s. występuje
znacznie częściej w wieku starszym i
wynosi 35-42% powyżej 65 r.ż., do 50% w
grupie 75-85 lat i do 75% powyżej 85 r.ż.
Zależne od wieku różnice
w odczuwaniu i odbiorze
bólu klinicznego-c.d.
• Podobnie dolegliwości bólowe w
zakresie jamy brzusznej są
mniejsze i występują rzadziej u
osób starszych, np. klasyczny
zespół objawów występuje tylko u
22% pacjentów w wieku podeszłym
z ostrym zapaleniem wyrostka
Zależne od wieku różnice
w odczuwaniu i odbiorze
bólu
Otępienie(dementia) występuje u 1% osób w
wieku 65 lat, osiągając rozpowszechnienie
25% przed 85 rokiem życia.
W badaniach nad bólem przewlekłym grupa
sprawnych poznawczo wykazywała wyższe
średnie wskaźniki bólu niż grupa z lekkim
otępieniem, która z kolei wykazywała
wyższe wskaźniki w porównaniu do grupy
z nasilonym otępieniem.
Leczenie
• Leczenie farmakologiczne
• rehabilitacja
• terapia psychologiczna
• terapia behawioralna
• terapia poznawczo-behawioralna
Leczenie farmakologiczne
Nieskuteczność leczenia p-bólowego u osób
w wieku podeszłym może być
spowodowana większą skłonnością do
występowania objawów niepożądanych
lub obawą przed możliwością wystąpienia
takich powikłań.
Może to być związane ze spowodowanymi
wiekiem zmianami metabolizmu, klirensu
leku, czy przepływu narządowego.
Leczenie farmakologiczne-
NLPZ
• Stosowane w wielu zespołach bólowych
(głównie mięśniowo-szkieletowych)
• również w bólach spowodowanych
przerzutami nowotworów do kości
• posiadają one efekt pułapowy
• przewlekłe podawanie NLPZ powoduje
powikłania ze strony przewodu
pokarmowego, zaburzenia psychiczne i
zmniejszenie przepływu nerkowego
Leczenie farmakologiczne-
NLPZ
• Badania wskazują, że NLPZ powodują
16% niewydolności nerek,
spowodowanej toksycznym działaniem
leków i 3% wszystkich przyczyn ONN
• bardziej bezpieczny u osób w wieku
podeszłym jest
paracetamol(acetaminofen) pod
warunkiem, że dawka dobowa nie
przekracza 4g.
Leczenie farmakologiczne
Zasady stosowania leków analgetycznych
u osób w wieku podeszłym:
• należy uwzględnić: stosowanie innych
leków, poprzednio występujące objawy
uboczne i schorzenia towarzyszące
• rozpoczynać podawanie analgetyków
od niewielkich dawek i stopniowo je
zwiększać
Leczenie-c.d.
• Monitorować występowanie
ewentualnych objawów niepożądanych
• stosować zasadę podawania
mniejszych dawek leków
zapobiegających powstawaniu bólu o
znacznym natężeniu, zamiast
koniecznych dla zniesienia tego bólu
dużych dawek środków analgetycznych
Rehabilitacja
• Aktywność fizyczna
• zapobieganie następowym urazom
i nasilaniu bólu
• metody fizykalne, ciepło, zimno,
elektroterapia
• wyciągi
• techniki manualne
Terapia poznawczo-
behawioralna
Osoby w wieku podeszłym wykazują
zwiększoną skłonnośc do zachowań
bólowych oraz rozmów dotyczących
ich bólu. Wynikać to może z
osamotnienia i wyizolowania.
W takich przypadkach korzystne jest:
• wyjaśnienie choremu
psychologicznych mechanizmów bólu
Terapia poznawczo-
behawioralna
• Dążenie do zredukowania
częstości zachowań bólowych
• dążenie do zwiększenia ilości
zachowań zdrowych
• aktywizacja społeczna i zawodowa
Terapia poznawczo-
behawioralna
W badaniach porównawczych,
stwierdzono, że stosowanie terapii
p-b powoduje zmniejszenie stopnia
natężenia bólu, a także poziom
lęku i depresji. Obserwowano
również wzrost aktywności
fizycznej. Nie było jednak różnic w
ilości zażywanych leków.
Podsumowanie
• Podeszły wiek wpływa w nieznacznym
stopniu na percepcję bólu
• wyraźniej wpływa na zmniejszenie
znaczenia przypisywanego
dolegliwościom bólowym o niezbyt
dużym stopniu natężenia
• ból jest zbyt pochopnie lekceważonym
objawem u osób w wieku podeszłym
Podsumowanie-c.d.
• Nie można stwierdzić, że wiek działa jak
analgetyk, zmniejszający doznania bólowe
• w żadnym razie nie można zachodzących
wraz z wiekiem zmian w układzie
nocyceptywnym porównać do zmian , które
obserwuje się w narządzie wzroku i słuchu
• w strategii leczenia większa uwaga
powinna być poświęcona
wielodyscyplinarnemu leczeniu bólu