Morfologia krwi obwodowej u dzieci i
dorosłych
Morfologia krwi obwodowej u dzieci i
dorosłych
Morfologia krwi obwodowej
• Analiza elementów morfotycznych
Erytrocyt
Neutrof
l
Tromboc
y
t
Parametry oceny układu
czerwonokrwinkowego
• Liczba (RBC, M/μl)
• Stężenie hemoglobiny (Hgb, mg%)
• Hematokryt (HCT, %)
• Średnia objętość krwinki (MCV, femtolitry czyli
μm
3
)
• Średnia zawartość hemoglobiny w krwince
(MCH, pikogramy)
• Średnie stężenie hemoglobiny w krwince
czerwonej (MCHC, gram/dl krwinek czerwonych)
• Rozmaz krwinek czerwonych
• Retikulocyty (promile)
HEMATOPOEZA PŁODOWA
1) OKRES MEZOBLASTYCZNY ( 14 dni – 3 miesiące
)
1) megaloblasty
2) Hb embrionalone
2) OKRES WĄTROBOWY ( 2 miesiące – poród )
1) makrocyty
2) Hb płodowa (HbF)
3) OKRES SZPIKOWY ( od 5 miesiąca )
1) Normocyty
2) Hb typu dorosłych (HbA)
Stężenie hemoglobiny
• Noworodki: 14 – 20 mg%
– Początkowo głównie HbF
– Większe powinowactwo do tlenu („podbiera tlen matce”)
– Niestabilna – uruchomienie łożyska płucnego hamuje
produkcję HbF (77% u noworodka, 23% u dziecka 4-
miesięcznego, <1% u dorosłego)
• Dzieci : 9,0 – 13 mg%
– Wzrastanie
– Początkowo niedojrzałość aparatu przykłebuszkowego
nerki – mało efektywna produkcja erytropoetyny
• Dorośli: 14-18 mg% (m), 12-16 mg% (k)
Najmniejsze prawidłowe stężenie
hemoglobiny w zależności od wieku
(średnia –2odch. st.)
13,5
14,5
12,5
9,5
10,5
11,5
11,5
12,5
0
2
4
6
8
10
12
14
16
g/dl
Pępowina
1-3 dni
2 tygodnie
2-6 m-cy
0,5-2 lata
2-6 lat
6-12 lat
12-18 lat
MCV i RDW
• MCV = HCT / RBC
• Obiektywny wskaźnik wielkości
komórki
• MCV < 82 – mikrocytoza
• MCV > 100 – makrocytoza
• RDW – odzwierciedla zmienność
kształtów krwinki czerwonej (Red cell
Distribution Width), norma ok. 17
HEMATOKRYT
NOWORODKI
1 – 3 dzień
życia
44 - 80 %
> 4 dzień życia
42 – 62 %
NIEMOWLĘTA
30 – 46 %
DZIECI
2 – 6 rok życia
34 – 41 %
7 – 12 rok życia
37 – 43 %
DOROŚLI
kobiety
35 – 47 %
mężczyźni
40 – 52 %
Retikulocyty
• Odzwierciedlają nasilenie
erytropoezy
• Zawierają resztkowe kwasy
nukleinowe
• Są duże (znaczna
retikulocytoza skutkuje
zwiększeniem MCV)
• Specjalne barwienie (nie są
elementem automatycznej
oceny większości analizatorów
hematologicznych)
• Skorygowana retikulocytoza:
SR = retikulocytoza (%) x
(HCT pacjenta / prawidłowe
HCT)
Czyli u pacjenta z hematokrytem 20% i 1.5% retikulocytów SR
= 1.5x(20/50) = 0.64%. SR = 3% oznacza prawidłową
odpowiedź szpiku na niedokrwistość
Algorytm oceny układu
czerwonokrwinkowego
Hgb < 11 mg%, WBC i PLT (+ rozmaz) prawidłowe
MCV
< 82 f
82 – 100 f
Retikulocyty
Niedobór żelaza
(szerokie RDW)
Przewlekły stan zapalny
Thalassemia
(wąskie RDW)
Zatrucie aluminium
> 100 f
Choroby wątroby
Alkoholizm
Niedobór witaminy B12 i
kwasu foliowego
MDS
Niedoczynność tarczycy
Niskie
Anemia Aplastyczna
Anemia B-D
Choroby rozrostowe szpiku
Przewlekła n. nerek
Wysokie
Hemoliza
Krwawienie
Analiza układu płytkowego
• Liczba – norma od 100 – 400 K/ul
• MPV (średnia objętość płytki) – 7,1
f
• Testy funkcjonalne (czas
krwawienia, agregacja płytek w
obecności ADP, Epinefryny,
kolagenu, ristocetyny)
Algorytm oceny krwinek płytkowych
PLT < 100 K/ul
MPV
< 7,4 f
7,4 – 10 f
Zespół Wiskott-Aldrich
Zespół TAR
> 10 f
ITP
Mukopolisacharydozy
Inne rzadkie zespoły:
Bernadr-Soulier
Alport
Szarych płytek
Płytek jak ser szwajcarski
Anemia aplastyczna
Nacieczenie szpiku
MDS
Ostre białaczki
Rozmaz krwi szpikowej w celu
wykluczenia ostrej białaczki.
Elementy oceny układu
białokrwinkowego
• Liczba
• Rozmaz krwinek białych
– Standardem pozostaje rozmaz
manualny
– Z analizatora hematologicznego
niedokładny, potraf wyróżnić trzy
podstawowe grupy leukocytów –
limfocyty, neutrofle oraz komórki
monocytoidalne (MID)
Liczba leukocytów w zależności od wieku
Liczba krwinek białych
• U dzieci większa niż u dorosłych
• W przypadku nieprawidłowości zawsze należy
wykonać rozmaz manualny
• W przewlekłej białaczce szpikowej wysoka
• W ostrych białaczkach (ALL, AML) dowolna
(postacie leukopeniczne, hiperleukocytane,
przebiegające z prawidłową liczbą
leukocytów)
• W anemii aplastycznej może być prawidłowa
w przypadku znacznej limfocytozy
bezwzględnej !
Odsetek neutrofli i limfocytów w zależności
od wieku
61
45
40
32
33
51
54
57
59
31
41
48
61
59
42
38
35
34
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Pępowina 1 tydzień 2 tygodnie 6 m-cy
2 lata
6 lat
10 lat
16 lat
21 lat
%
Granulocyty Limfocyty
Liczba granulocytów w zależności od
wieku
Neutropenia – algorytm postępowania
NEU < 1 K/ul
Czy wcześniej prawidłowa ?
Nie (wrodzona)
Tak (nabyta)
Bez zajęcia szpiku:
Autoimmunologiczna
Polekowa
Idiopatyczna
Z zajęciem szpiku:
Białaczki
Przerzuty do szpiku
Infekcje wirusowe
Dysmorfzm ?
Tak:
Dyskeratosis cong.
Anemia Fanconiego
Osteopetrosis
Zesp. Cartilage-Hair
Nie
Częste infekcje?
Nie:
Przewlekła łagodna
Rodzinna łagodna
Tak:
Kostmanna
Dysgenezja siateczki
Cykliczna
Granulocytoza
Odczyn
białaczkowy
Przewlekła białaczka
szpikowa
Liczba
leukocytów
Zwykle <100
K/ul
Może być nawet 300
K/ul
Rozmaz
Neutrofle 80%
z niewielkim
odmłodzeniem
Rozmaz ze znacznym
odmłodzeniem do
mieloblasta włącznie
(przypomina szpik
kostny)
Liczba bazofli
Zwykle norma
Zwykle zwiększona
Splenomegalia Nie
Zwykle tak
FAG
Zwiększona lub
normalna
Nieobecna lub
zmniejszona znacznie
Limfocytoza
• Bezwzględna > 5 K/ul (ale zwykle
poniżej 10 K/ul) może towarzyszyć:
– infekcji wirusowej, (CMV,mononukleoza
itp.)
– kile trzeciorzędowej, toxoplazmozie,
brucellozie, gruźlicy
• W CLL (przewlekłej białaczce
limfatycznej) znaczna limfocytoza >
10 K/ul z towarzyszącą limfomegalią
Limfopenia < 1 K/ul
• Ograniczona przydatność
diagnostyczna
• Zwykle polekowa (kortykosteroidy,
RTG-terapia)
• AIDS, SCID, Ziarnica złośliwa
• Ostre zatrucie alkoholowe
UWAGA
• W przypadku kombinowanych
zaburzeń w morfologii krwi
obwodowej (np. małopłytkowość +
niedokrwistość, neutropenia z
małopłytkowością) wskazana
konsultacja z ośrodkiem
hematologicznym !
Morfologia w niedokrwistości z niedoboru
Fe
• Hgb 6 g%
• MCV 71
• RDW 21
• WBC 9 K/ul, 30% Neutrofli
• PLT 180 K/ul
• Reti 1%
Morfologia w ostrej białaczce
limfoblastycznej
• Hgb 8,5 g/dl
• MCV 84
• RDW 16
• WBC 8 K/ul 10% Neutrofli
• PLT 35 K/ul
• W rozmazie manualnym 40%
Komórek Niezróżnicowanych (KN)
Morfologia w Anemii
Autoimmunohemolitycznej
• Hgb 7,5 g/dl
• MCV 98
• RDW 18
• WBC 9 K/ul, 40% Neutrofli
• PLT 280 K/ul
• Reti 20%
Morfologia krwi obwodowej w
mononukleozie
• Hgb 12 g/dl
• MCV 87
• RDW 16
• WBC 11 K/ul, 20% Neutrofli
• PLT 85 K/ul
• W rozmazie limfocytoza z obecnością
plazmocytów, komórek limfoidalnych i
monoidalnych siateczki, brak komórek
niezróżnicowanych (blastów !)
Morfologia krwi obwodowej w
przewlekłej białaczce szpikowej
• Hgb 12 g/dl
• MCV 87
• RDW 16
• WBC 45 K/ul, 80% Neutrofli
• PLT 500 K/ul
• W rozmazie : KN 2%, Promiel 5%,
Miel 7%, Meta 13%, Pałki 20%,
Segm 40, Mono 3%, limfo 10%
Czy pacjenta należy skierować na dalsze
konsultacje i dlaczego?
• WBC 6 K/ul
• HgB 14 g%
• PLT 140 K/ul
• W rozmazie 4% KN, 70% Segm,
6% Monocytów, Limfocyty 20%
Czy pacjenta można leczyć
ambulatoryjnie ?
• Gorączka >38C
• WBC 3
• NEU 20%
• PLT 140 K/ul
• HgB 13 g%
Anemia Aplastyczna czy Ostra Białaczka
Limfoblastyczna ?
• WBC 2,5 K/ul 70% limfocytów
• HBG 8 g%
• MCV 95
• PLT 40 K/ul
• Reti 1%
Jak postępować z 6-letnim dzieckiem z
następującą morfologią krwi obwodowej
• WBC 7,5 K/ul, 60% Neu, 30%
Limf, 10% Mono
• HgB 7,5 g%
• MCV 72 f
• PLT 150 K/ul
• MPV 10 f
• Reti 1,5%
Jakie rozpoznanie?
• WBC 90 K/ul (Promiel 2%, Miel 7%,
Meta 16, Pałki 17%, Segm 40%,
Bazo 5%, Limfo 5%, Mono 8%)
• HgB 11 g%
• MCV 90 f
• PLT 600 K/ul
• Reti 1,5%