Urazy kręgosłupa i
rdzenia kręgowego -
leczenie
Adam Kukliński
II Klinika Chirurgii Ogólnej
SPSK
Urazy kręgosłupa i
rdzenia kręgowego -
leczenie
Adam Kukliński
II Klinika Chirurgii Ogólnej
SPSK
Budowa anatomiczna
kręgu
Urazy kręgosłupa
• Złamania
– złamanie zgięciowe ( fleksyjne)
NIESTABILNE
• nadmierne zgięcie kręgosłupa ze
zgnieceniem przedniej części trzonu i ze
zwichnięciem kręgu powyższego
– złamanie rotacyjne ( skrętne)
NIESTABILNE
• złamanie nasady łuków, rozerwanie torebek
stawowych oraz więzadeł tylnych
Urazy kręgosłupa
– Złamanie ekstensyjne ( odgięciowe)
• w wyniku nadmiernego przeprostu kręgosłupa.
• przerwanie więzadła przedniego
• złamanie wyrostka kolczystego
• rozerwanie tarczki międzykręgowej
• złamanie łuku kręgu
– złamanie kompresyjne ( osiowe)
• gdy siła działa wzdłuż osi kręgosłupa.
• Fragmenty złamanego kręgu są przemieszczane
mimośrodkowo
• złamanie wybuchowe
Urazy kręgosłupa
• Zwichnięcia
– powstają po jednej lub po obu stronach
– gdy wyrostki międzystawowe dolne
przechodzą do przodu przed wyrostki
górne to zwichnięcie zaryglowane.
• Podwichnięcie
– gdy na RTG widoczne nieznaczne
przemieszczenie trzonów względem
siebie.
Urazy kręgosłupa
• Wypadnięcie jądra miażdżystego
( prolapsus nuclei pulposi)
– W wyniku sił kompresyjno- skrętnych
– najczęściej na wysokości C 4-5 i C5-6
• złamanie Jeffersona
– złamanie C1 - tylnego łuku i kompresyjne
trzonów
• złamanie wisielca
– złamanie zęba i łuku C2
Złamanie Jeffersona
Urazy kręgosłupa
• Złamania C 3-7
– najczęściej C5-6 - po skoku „na głowę”
do wody
• złamania Th
– rzadkie, stabilne
• złamania L
– skrętne, kompresyjne z
przemieszczeniem
Leczenie urazów
kręgosłupa
• Zwichnięcia odcinka szyjnego kręgosłupa
– kołnierz Schanza z waty 6-8 tyg.
• Złamania kompresyjne
– próba odkształcenia zgnieconego kręgu przez wycią
np. pętlą Glissona
– po rozprężeniu kręgu gorset gipsowy na głowę i tułów
- 4 miesiące
• złamanie zgięciowe
– wyciąg szkieletowy
– przy braku poprawy klinicznej i zwężeniu kanału
kręgowego zabiego operacyjny.
Leczenie urazów
kręgosłupa
• Złamanie wyprostne
– gdy brak objawów neurologicznych - gorset
– gdy niestabilne - laminektomia i tylne usztywnienie
kręgosłupa
• Złamanie kręgu szczytowego
– wyciąg szkieletowy
– usztywnienie potyliczno-szyjne
• zwichnięcie kręgu szczytowego
– wyciąg szkieletowy i stopniowe wolne nastawianie ( 3-
4 tyg.)
– usztywnienie operacyjne
Leczenie urazów
kręgosłupa
• Złamanie obrotnika
– wyciąg szkieletowy
– usztywnienie potyliczno-szyjne
Leczenie urazów części
Th/L kręgosłupa
• Stłucznie
– kilkudniowe leżenie
– ograniczenie chodzenia
– leżenie na równym, a nie twardym podłożu
– środki przeciwbólowe
• Skręcenie
– j.w.
– Po 7-10 dniach rozpocząć pionizację i
ćwiczenia rozluźniające
Leczenie urazów części
Th/L kręgosłupa
• Złamanie wyrostków poprzecznych
– j.w.
– łamane łóżko z uniesieniem kończyn dolnych
w stawach biodrowych i kolanowych
• Złamanie wyrostków kolczystych
– bez zaleceń
• Złamania zgnieceniowo-kompresyjne
– po 5-7 dniach leżenia ćwiczenia
izometryczne
Leczenie urazów części
Th/L kręgosłupa
– Po 10 dniach ćwiczenia izotoniczne
– gorset ortopedyczny po 1-2 dniach można
chodzić ( kilka razy dziennie po 15 min - 30
min
– wypoczynek bez gorsetu
– gorser przez 4-6 miesięcy
• Złamania zgięciowe
– zachowawczo bez objawów neurologicznych -
po nastawieniu złamania gips 3 miesiące
następnie gorset ortopedyczny
Leczenie urazów części
Th/L kręgosłupa
– Operacyjne
• spężyny Grucy
• rozwórki Harringtona
• złamania wyprostne
– zachowawcze
• leżenie przez kilka dni w łóżku
• gorset gipsowy
– operacyjne
• laminektomia i tylna stabilizcjas
Epidemiologia
• Jedna z głównych przyczyn zgonów i
inwalidztwa w pierwszych dekadach życia
– pod względem częstości mężczyźni 4x > niż
kobiety
– najczęściej w wyniku wypadków
komunikacyjnych lub sportowych i upadków
– W USA 1 milion osób rocznie ulega urazom
rdzenia, z tego 250 tyś. z porażeniami cztero -
i .
Lokalizacja
• Najczęstszymi miejscami urazu
kręgosłupa są połączenia między
stabilnymi i mobilinymi częściami
kręgosłupa.
– połączenie szyjno-piersiowe
– połączenie piersiowo-lędźwiowe
– połączenie lędźwiowo-krzyżowe
Rozległość uszkodzenia
zależy od: zależy od:
zależy od:
• Szybkości akceleracji-deceleracji
• nadmiernego rozciągania i zginania
• nieprawidłowości występujących w
obrębie kręgosłupa ( zwyrodnienie
np. dyskopatia)
• wieku chorego i dodatkowych
urazów innych układów.
Rodzaje uszkodzeń
rdzenia kręgowego
• Wstrząśnienie ( commotio
medullae spinalis)
– odwracalne zaburzenia czynności
rdzenia
– całkowite porażenie jego funkcji
( kilka sekund lub minut)
– np. postrzał okolicy kręgosłupa
Rodzaje uszkodzeń
rdzenia kręgowego
• Stłuczenie rdzenia ( contusio )
– zmiany destrukcyjne
• obrzęk, krwotok, niedokrwienie z martwicą
• zespoły częściowego porażenia rdzenia
• parapareza, paraplegia, tetrapareza, tetraplegia
• Szok rdzeniowy
– bezwład wiotki
– po 4- 6 tyg. czynność własna rdzenia
• odruchy ścięgniste, napięcie mięśniowe,
– po dalszych 3-5 miesiącach stan spastyczny
• odruchy zgięciowe i przykurcze mięsniowe
Leczenie
• Leczenie podtrzymujące podstawowe dla
wszystkich urazów ABC
– opanowanie zaburzeń wynikających z
uszkodzenia rdzenia.
– Opanowanie hipotensji ( wstrząs neurogenny)
• ostateczne usunięcie skutków urazu
– przywrócenie prawidłowego ustawienia
struktur kostnych
– zachowanie funkcji neuronów
Postępowanie wstępne
• Unieruchomienie kręgosłupa na miejscu
wypadku ( źle zorganizowany transport
jest wynikiem powikłań u 4-25%
pacjentów):
– sztywny kołnierz
– chory leży na twardym podłożu
– odpowiednie techniki przenoszenia chorego
– ochrona innych części kręgosłupa
potencjalnie narażonych na uszkodzenie.
Podtrzymywanie
czynności życiowych
• Uraz w odcinku szyjnym lub wysokiej
części oddcinka piersiowego może
spowodować wstrząs neurogenny
( przerwanie dróg układu
sympatycznego - nieprzerwane
napięcie nerwu X. - bradykardia i
hypotonia) - często jest konieczna
resuscytacja z podażą środków
presyjnych)
Wczesne postępowanie
• W pierwszych 8 godz. od rozpoznania urazu
rdzenia należy podać Metyloprednizolon
• w trakcie badań jest skuteczność
stosowania gangliozydów G
M1
inhibitory
receptora glutaminowego i antyutleniacze.
• Należy pamiętać, że po urazie rdzenia
chory ma zaburzenia czucia bólu
( rozważamy współistniejące złamania
kończyn i krwotoki wewnętrzne)
Ocena neurologiczna
• Informacja na temat funkcji ruchowych
– uzyskujemy do personelu medycznego
uczestniczącego w pierwszej pomocy
– badanie neurologiczne
• Ustalenie funkcji czucia ( ocena
połowicznego zniesienia czucia)
– gdy jest połowiczne zniesienie czucia twarzy to
ognisko powyżej rdzenia.
• Ustalenie wysokości urazu za pomocą
szpilki
Ocena odruchów
• Ocena odruchów:
– rdzeniowych
– brzusznych
– z mięśni dźwigaczy jąder
– zwieraczy opuszkowo-jamistych
– zwieraczy odbytniczych
– krzyżowych
Stopień uszkodzenia
rdzenia kręgowego
• Uszkodzenia całkowite
– brak jakiejkolwiek funkcji ruchowej i
czuciowej poniżej miejsca uszkodzenia
– niepomyślne rokowanie
– jeżeli objawy całkowitego uszkodzenia
rdzenia kręgowego utrzymują się
powyżej 24 godz. to tylko w 1%
obserwuje się wyraźną poprawę stanu
zdrowia.
Stopień uszkodzenia
rdzenia kręgowego
• Częściowe uszkodzenie rdzenia kręgowego
– szybka interwencja neurochirurgiczna możę
pomóc w przywróceniu funkcji rdzenia.
– A) uszkodzenie centralne rdzenia:
• po wstrząsającym uderzeniu w rdzeń kręgwy
• objawy ubytkowe w kończynach górnych są
wyraźniejsze niż w dolnych
• funkcje czuciowe bardziej uszkodzone niż ruchowe
• mięśnie obwodowe ( dłoni) w większym stopniu są
dotknięte niż proksymalne (pasa barkowego)
Stopień uszkodzenia
rdzenia kręgowego
– B) Uszkodzenie przednia rdzenia
• wiąże się zwykle z uszkodzeniem tętnicy
przedniej rdzenia
• uszkodzenie lub zawał przednich 2/3 rdzenia
kręgowego
• znaczne uszkodzenie funkcji mięśni
• utrata niektórych funkcji rdzeniowo-
wzgórzowych
• zachowana funkcja sznurów tylnych z
nieuszkodzonym czuciem położenia i wibracji.
Stopień uszkodzenia
rdzenia kręgowego
– C) Zespół Browna-Sequarda
• przy połowicznym przerwaniu ciągłości
rdzenia ( najczęściej w następstwie urazu
przenikającego do rdzenia kręgowego).
• Porażenie po tej samej stronie
• utrata czucia powierzchownego i wibracji
• zniesienie czucia bólu i temperatury po
stronie przeciwnej.
Badania dodatkowe
– RTG odcinka szyjnego w projekcji bocznej
obejmujące połączenie C7 Th1
– RTG do częściowej oceny Th, L, S kręgosłupa
– CT w przypadku objawów uszkodzenia rdzenia
kręgowego
– Gdy RTG i CT ujawniły nieprawidłowości kostne
MRI ( można uwidocznić patologie śródrdzeniowe
- stłuczenie, krwiak śródrdzeniowy,
zewnątrzrdzeniowe - krwiak nad oponą twardą
lub rozerwany krążek międzykręgowy)
– Gdy MRI przeciwskazane - mielografia.
Leczenie
• Unieruchomienie
– do momentu stwierdzenia wysokości
urazu u nieruchomienie w kołnierzu i
na sztywnej desce
– jeśli jest konieczne nastawianie
złamania
• wyciąg klamrą Gardnera Wellsa
• wyciąg typu „halo”
Leczenie - otwarte
nastawianie złamania i
stabilizacja
• Szybsze uruchomianie i rehabilitacja
• mniej powikłań wtórnych
• Nagła interwencja chirurgiczna:
– u chorych z częściowym uszkodzeniem
rdzenia kręgowego
– u chorych z postępującymi zaburzeniami
nerologicznymi.
– blok w mielogramie
– ucisk w rdzenia w MRI
Leczenie - otwarte
nastawianie złamania i
stabilizacja
• Większość operacji wykonuje się w
trybie podostrym.
• Całkowite uszkodzenie rdzenia
kręgowego nie powinno być
operowane w trybie ostrym nie
daje to lepszych efektów niż w
trybie podostrym.
Powikłania urazów
rdzenia kręgowego
• Niedociśnienie
• niedrożność porażenna jelit ( 10-14
dni)
• kamica nerkowa, odmiedniczkowe
zapalenie nerek, niewydolność nerek.
• Ektopowe zwapnienia
• zakrzepica żył głębokich