Zasady badań
ultrasonograficznych w
położnictwie i ginekologii
Zasady badań
ultrasonograficznych w
położnictwie i ginekologii
Diagnostyka
ultrasonograficzna:
- szeroki dostęp do aparatury
ultrasonograficznej
- popularyzacja badań wśród kobiet ciężarnych.
Wzrost odsetka kobiet rodzących później
(powyżej 35 roku życia)- zwiększone
zainteresowanie diagnostyką obrazową w
ciąży, ale nie zmniejszona liczba urodzeń
noworodków z wadami.
Konieczność wprowadzenia odpowiedniego
schematu monitorowania rozwoju płodu i
przebiegu ciąży.
Schemat monitorowania:
- wczesne wychwycenie nieprawidłowości
płodu
- zapewnienie maksymalnego komfortu
psychicznego przyszłej matce.
W przypadku podejrzenia wady płodu w
badaniu ultrasonograficznym skierowanie na
inwazyjne badania diagnostyczne daje
rozstrzygające rozpoznanie.
Wczesne wykrywanie wad: - zaprogramowanie
opieki nad kobietą ciężarną - jakie i kiedy
rozwiązanie - jakie postępowanie konieczne po
porodzie (np. korekcja chirurgiczna).
Wzrost średniej wieku kobiet rodzących -
wzrost odsetka hipotrofii płodów
(choroby ciężarnych).
Hipotrofia – przewlekłe niedotlenienie -
pogarszający się stan
wewnątrzmaciczny płodu.
Monitorowanie stanu
wewnątrzmacicznego: - dalsze
kontynuowanie ciąży - sugestia
zakończenia.
Monitorowanie ciężarnych
wysokiego ryzyka:
- obciążony wywiad położniczy (przebyte
poronienia samoistne, urodzenie dzieci z
wadami rozwojowymi lub chorobami
genetycznie uwarunkowanymi,
chorobami o niewyjaśnionej etiologii
powtarzającymi się w rodzinie u kilku członków,
upośledzeniem umysłowym, zaburzeniami
determinacji płci),
- kobiety powyżej 37-go roku życia
- narażone na czynniki mutagenne
- nadciśnienie i/lub hipotrofia w poprzednich
ciążach.
Schemat badań ultrasonograficznych:
Schemat stosowany– 3 badania w
trakcie ciąży:
- 11-14 hbd
- 20-24 hbd
- 28-32 hbd
Schemat badań ultrasonograficznych:
1. Przezpochwowe lub przezbrzuszne badanie
ultrasonograficzne:
- 11 - 14 tydzień ciąży
- ocena biometrii - długość ciemieniowo-
siedzeniowa (CRL), - wymiar dwuciemieniowy
(BPD),
- grubości fałdu karkowego płodu (fetal nuchal
translucency - NT)
- obecność kości nosowej płodu (nasal bone)
- przepływ w przewodzie żylnym
- przepływ przez zastawkę trójdzielną serca
DV
Przewód żylny (DV)
- dwufazowy przepływ pulsacyjny
- wysoka objętość krwi płynącej w
DV
Schemat badań ultrasonograficznych:
Schemat badań ultrasonograficznych:
2. Przezbrzuszne badanie ultrasonograficzne
2. Przezbrzuszne badanie ultrasonograficzne
(TAS):
(TAS):
- 20 - 24 tydzień ciąży
- 20 - 24 tydzień ciąży
- rutynowe pomiary biometryczne:
- rutynowe pomiary biometryczne:
(BPD), (AC), ew. (HC), (FL), ew. (HL) i
(BPD), (AC), ew. (HC), (FL), ew. (HL) i
(OCF),
(OCF),
- ocena liczby i rodzaju naczyń w pępowinie,
- ocena liczby i rodzaju naczyń w pępowinie,
jej umiejscowienia, ilości płynu
jej umiejscowienia, ilości płynu
owodniowego, grubości i echostruktury
owodniowego, grubości i echostruktury
łożyska (skala Grannuma).
łożyska (skala Grannuma).
Schemat badań ultrasonograficznych:
Ocena jakościowa budowy płodu:
- OUN - sierp mózgu, rozwój półkul, szerokość i
symetria komór bocznych, splot
naczyniówkowy (ew. obecność torbieli), wymiar
móżdżku,
- zarys twarzoczaszki – wymiar
międzyoczodołowy wewnętrzny i zewnętrzny,
profil, nos, wargi, łuki brwiowe
- ocena kręgosłupa w płaszczyźnie podłużnej i
poprzecznej na całej jego długości, jego
ciągłość, miejsce przejścia
w podstawę
czaszki
,
Schemat badań ultrasonograficznych:
-
ocena serca, jego czterojamowość, wielkość
komór, obecność przegrody międzykomorowej i
międzyprzedsionkowej oraz zastawek,
skierowanie wierzchołka serca, odejście
głównych pni naczyniowych (aorta, pień płucny),
stosunek powierzchni serca do powierzchni klatki
piersiowej,
- echogeniczność tkanki płucnej, jej ew.
wielotorbielowatość, zarys przepony,
umiejscowienie żołądka, wątroba, drogi żółciowe,
żyła pępkowa, aorta zstępująca, nerki płodu, ich
echostruktura i symetryczność, szerokość
miedniczek, obecność i wypełnienie pęcherza
moczowego, prawidłowość rozwoju kośćca, zarys
kończyn, liczba palców rąk i stóp,
Schemat badań ultrasonograficznych:
3. Badanie ultrasonograficzne pomiędzy 28 a 32
hbd
- ocena harmonijności rozwoju płodu (jak w
punkcie 2)
- ewentualne rozpoznanie hipotrofii.
Stwierdzenie zahamowania wzrostu
wewnątrzmacicznego jest wskazaniem do oceny
krążenia płodowego metodą dopplerowskiej
analizy przepływów naczyniowych.
Patologiczne wyniki badań dopplerowskich
sugerujące centralizację krążenia u płodu
(wskaźnik pępowinowo-mózgowy > 1, brak
przepływu późnorozkurczowego lub przepływ
wsteczny w t. pępowinowej)
stanowi wskazanie do
wdrożenia odpowiedniego postępowania
klinicznego.
Schemat badań ultrasonograficznych:
W przypadku stwierdzenia jakichkolwiek
nieprawidłowości w obrazie
ultrasonograficznym skierowanie ciężarnej
na konsultacyjne badanie
ultrasonograficzne wykonywane przez
specjalistę (ośrodek III stopnia nadzoru
położniczego).
Badania dopplerowskie krążenia płodu:
- nieinwazyjna ocena krążenia w jednostce
maciczno - łożyskowej – płodowej,
- wczesne wykrywanie niedotlenienia
wewnątrzmacicznego,
- centralizacja krążenia polegająca na
redystrybucji krwi zwiększającej jej przepływ
przez nn. wieńcowe, OUN i nadnercza kosztem
narządów obwodowych,
- dekompensacja powoduje nieodwracalne
uszkodzenia tkanek, a następnie śmierć
wewnątrzmaciczną płodu.
Badanie metodą Dopplera - oznaczenie
indeksów oraz analiza spektrum (AREDF):
1. pomiary biometryczne płodu, ocena
dojrzałości łożyska i ilości wód płodowych,
2. ocena spektrum przepływu w t. pępowinowej
i t. śr. mózgu z oznaczeniem indeksów:
a) skurczowo-rozkurczowy S/D, oporności RI,
pulsacji PI.
b) pępowinowo-mózgowy (PI umb/ PI mca).
Pomiary w okresie spoczynku płodu, bez ruchów
oddechowych i skurczów przepowiadających
ciężarnej.
U ciężarnych z powikłanym przebiegiem
ciąży
(nadciśnienie, hipotrofia) - wyższe wartości
wszystkich wskaźników przepływu w tętnicy
pępowinowej
(w stosunku do fizjologii).
Zmiany te świadczą o wzroście oporu
naczyniowego w stanach zagrożenia
wewnątrzmacicznego rozwoju płodu.
Czułość badania przepływów w tej tętnicy jest
niska dla wykrywania zagrożenia płodu i
oceniana na 20-45%. Jednakże wyższa
swoistość (60-70%) nie pozwala na
pomniejszanie znaczenia oceny przepływu krwi
w tym naczyniu.
Zmiany w krążeniu mózgowym płodu w ciąży o
przebiegu nieprawidłowym (IUGR,PIH) polegają
na preferencyjnym przepływie krwi przez mózg
w okresie niedotlenienia.
Wysoka swoistość (88-92%) i pozytywna
wartość predykcyjna (85-89%) cechuje ocenę
przepływu krwi w tętnicy środkowej mózgu dla
określenia stanu wewnątrzmacicznego płodu.
Jednakże czułość badania jest stosunkowo
niska (w granicach 31-34%).
Wzajemne zależności między naczyniami
najwyraźniej odzwierciedlają mechanizmy
obronne płodu w okresie niedotlenienia.
Uznając tętnicę środkową mózgu za naczynie
najwyraźniej reagujące na zmiany stężenia
tlenu we krwi, porównujemy zachowanie się
przepływu krwi w tej tętnicy z tętnicą
pępowinową w stanach zagrożenia rozwoju
płodu.
Istnieje znamienna statystycznie różnica
(p<0,001) pomiędzy dobrostanem płodu a
niedotlenieniem w wartości współczynnika
pępowinowo-mózgowego(P/M).
W ciążach o przebiegu fizjologicznym
utrzymuje się na stałym poziomie, a średnia
wartość wynosi 0,64 (0,54-0,73).
Za nieprawidłową wartość wskaźnika należy
uznać powyżej 1,0 i uzyskanie takiego wyniku
skłania do dalszego ścisłego nadzoru
wewnątrzmacicznego stanu płodu.
Rozpatrywano także odwrotność
wymienionego współczynnika – mózgowo-
pępowinowy, gdzie wartości patologiczne
dotyczą przedziału poniżej 1,0.
Specjalistyczne aplikacje
ultrasonografii w położnictwie:
1. Profilaktyka porodu przedwczesnego.
Ocena usg szyjki macicy u ciężarnej jest metodą
diagnostyczną o dużej wartości prognostycznej.
Decydującym elementem badania jest określenie
długości szyjki. Częstość wystąpienia porodu
przedwczesnego (skurcze) oceniono na 100% dla
długości < 15 mm, 78% dla 16 – 30 mm oraz 32%
> 30 mm (Nicolaides 2000).
Istotne jest stwierdzenie w badaniu usg rozwierania
ujścia wewnętrznego - normy szerokości wahają się
od 6 do 10 mm, znaczenie prognostyczne ma też
kształt ujścia – przypominający litery U, V, Y.
Specjalistyczne aplikacje ultrasonografii w
położnictwie:
Badania diagnostyczne w profilaktyce porodu
przedwczesnego.
Po wykonaniu rutynowego badania
ultrasonograficznego należy przeprowadzić
pomiary szyjki macicy: długość oraz szerokość
ujścia wewnętrznego według następującej
techniki badania: głowica przezpochwowa o
częstotliwości 5 MHz, pusty pęcherz moczowy
ciężarnej, umiejscowienie głowicy w przednim
sklepieniu pochwy, unikanie wywierania nacisku w
trakcie badania na szyjkę, zastosowanie
powiększenia szyjki na ekranie do ok. 75%.
Specjalistyczne aplikacje ultrasonografii w
położnictwie:
2. Ocena przepływu krwi w tętnicach macicznych.
W ciąży wzrasta przepływ krwi w tętnicach
macicznych - spada opór oraz zwiększa się szybkość
i jej objętość.
Etiologia PIH i IUGR związana jest ze zmniejszonym
zaopatrzeniem łożyska w utlenowaną krew tętniczą.
Związek nieprawidłowego przepływu krwi w
tętnicach macicznych z późniejszym wystąpieniem
nadciśnienia u matki oraz hipotrofii u płodu pozwala
na wczesne przewidywanie tego zagrożenia dzięki
wykonywanej od 20 hbd diagnostyce dopplerowskiej
tych naczyń.
Specjalistyczne aplikacje ultrasonografii w
położnictwie:
Ocena przepływu krwi w tętnicach macicznych.
Wykrycie podczas pomiaru zmian nazywanych
NOTCH, kwalifikuje ciężarną do grupy zagrożonej
nadciśnieniem - spektrum przepływu z widocznym
wcięciem oraz podwyższonymi wartościami
indeksów przepływu (S/D, RI, PI) po 20 tygodniu
ciąży stwierdza jego nieprawidłowość.
Monitorowanie przebiegu ciąży umożliwia
profilaktykę wystąpienia nadciśnienia i hipotrofii.
Kolejne kontrolne badania według schematu
opisanego powyżej przeprowadzane są po 4
tygodniach a następne pomiędzy 28 a 32
tygodniem ciąży.
Specjalistyczne aplikacje ultrasonografii w
położnictwie:
Ocena przepływu krwi w tętnicach macicznych.
W przypadku stwierdzenia nadciśnienia
indukowanego ciążą i/lub hipotrofii płodu wskazane
jest leczenie wg schematu obowiązującego obecnie w
praktyce klinicznej.
Po leczeniu przeprowadzane jest kontrolne badanie
USG (biometria i ocena przepływów płodowych i
macicznych), a ostatnie pomiędzy 36 a 40 tygodniem
ciąży.
Specjalistyczne aplikacje ultrasonografii w
położnictwie:
tylko w ośrodkach III stopnia nadzoru położniczego.
Przedstawiony schemat monitorowania dobrostanu
płodu pozwala uzyskać dużą
wykrywalność wad
uwarunkowanych genetycznie i rozwojowych płodu,
szacowaną na około 90- 95%.
Wprowadzenie go umożliwia wczesne
rozpoznawanie zagrożenia oraz leczenie
wewnątrzmaciczne płodu, a także zaplanowanie
sposobu rozwiązania ciężarnej i leczenia noworodka.
Przyjęty sposób postępowania diagnostycznego jest
skuteczny i bezpieczny, a jego efekt to poprawa
skuteczności leczenia profilaktycznego i
wykonywanie większości badań ambulatoryjnie przy
jednoczesnym wydłużeniu czasu trwania ciąży.