Fizjoterapia po udarze mózgu

Najczęstszą postacią uszkodzenia

ośrodkowego układu nerwowego jest udar

mózgowy występujący nagle, przeważnie

we śnie lub w czasie wzmożonej

psychofizycznej aktywności, i

charakteryzujący się mniej lub bardziej

zaburzoną świadomością oraz połowiczym

porażeniem na tle zaburzeń krążenia

mózgowego. Upośledzenie krążenia

mózgowego jako przyczyna udaru może

wystąpić pod wpływem różnorodnych zmian

patologicznych, odzwierciedlających takie

stany, jak: miażdżyca, nadciśnienie

tętnicze, zaburzenia czynności serca,

choroby krwi, procesy uciskowe

(nowotwory) i urazy.

Regulacja przepływu krwi przez mózg

zależy od ogólnego ciśnienia krwi

tętniczej i żylnej, od właściwości

biofizycznych i chemicznych

składników krwi oraz od przebiegu

autoregulacji krążenia w obrębie

mózgu.

Częściowe niedokrwienie mózgu może być

wyrównane przez krążenie zastępcze,

którego skuteczność zależy od szerokości

zespoleń obocznych, stanu

anatomicznego i czynnościowego naczyń

oraz zakresu autoregulacji krążenia

zapobiegającego nasilaniu się

miejscowego niedokrwienia. Przy wrócenie

prawidłowego krążenia krwi wymaga

utrzymania ogólnej wydolności krążenia

krwi i przeciwdziałania obrzękowi mózgu.

Podczas badania należy zwracać uwagę na stan

przytomności i czynności układu krążeniowo-

oddechowego. Zakrzep w polu unaczynienia

tętnicy środkowej mózgu i tętnic szyjnych

powoduje całkowite drugostronne porażenie

połowicze ruchowe. Początkowo napięcie mięśni

jest obniżone. Odruchy głębokie są wzmożone,

natomiast skórne obniżone przy obecności

objawu Babińskiego. Po upływie zwykle kilku dni,

a niekiedy dopiero po kilku tygodniach, napięcie

wiotkie przechodzi w spastyczność mięśni,

szczególnie zaznaczającą się w zginaczach

kończyny górnej i prostownikach kończyny

dolnej. Upośledzenie czucia, zwłaszcza

głębokiego, spotyka się rzadziej, ale jego

obecność utrudnia powrót czynności ruchowej.

W badaniu należy również zwrócić uwagę,

czy nie występuje niedowidzenie

połowicze. Zawał półkuli dominującej daje

ponadto zaburzenie mowy w postaci

afazji, najczęściej mieszanej, tj. czuciowo-

ruchowej. Obraz kliniczny zmienia się w

zależności od tego, czy ognisko

niedokrwienne znajduje się w korze, w

torebce, czy w pniu mózgowym

Miejsce uszkodzenia -Kora

mózgowa

porażenie jednej kończyny i niedowład

drugiej oraz nie dowład twarzowo-

językowy po stronie przeciwnej, zwrot

gałek ocznych w stronę ogniska, afazja w

usz kodzeniu półkuli dominującej w

obszarze tętnicy przedniej mózgu,

większy niedowład kończyny dol nej; w

obszarze tętnicy środkowej większy

niedowład kończyny górnej

Najczęstsza przyczyna zakrzep lub zator

Miejsce uszkodzenia Torebka

wewnętrzna

porażenie ruchowe całej połowy ciała

po stronie prze ciwnej; często

połowicze zaburzenia wszystkich

rodzajów czucia

Najczęstsza przyczyna zawał lub

krwotok

Miejsce uszkodzenia Pień

mózgowy

po stronie ogniska porażenie nerwów

czaszkowych , po stronie przeciwnej

porażenie lub niedowład połowiczy

(porażenie połowicze skrzyżowane),

zaburzenia czucia po stronie przeciwnej

ogniska, anartria, dyzartria, ataksja,

hiperkineza, mutyzm akinetyczny po stronie

ogniska porażenie nerwów czaszkowych , po

stronie przeciwnej porażenie lub niedowład

połowiczy (porażenie połowicze

skrzyżowane), zaburzenia czucia po stronie

przeciwnej ogniska, anartria, dyzartria,

ataksja, hiperkineza, mutyzm akinetyczny

Miejsce uszkodzenia Pień

mózgowy

Najczęstrza przyczyna: zakrzep lub

krwotok, niewydolność tętnicy

podstawnej

Miejsce uszkodzenia Rdzeń

przedłużony

zawroty głowy, oczopląs, zespół Homera

(jednostron ny), zaburzenia połykania

(porażenie podniebienia i tylnej ściany

gardła), ataksja (jednostronna — po

stronie przeciwnej zaburzenia

rozszczepienne czucia)

Najczęstrza przyczyna: niewydolność

tętnicy móżdżkowej dolnej tylnej lub

tętnicy kręgowej

Ogólne zasady postępowania

rehabilitacyjnego

W pierwszej fazie leczenia udaru mózgowego

zabiegi rehabilitacyjne są równoznaczne z

intensywną opieką lekarską i pielęgniarską.

Szczególnej troski wymaga utrzymanie drożności

dróg oddechowych i wentylacji płuc oraz

wyrównanie zaburzeń krążenia. U chorych w

stanie śpiączki należy niekiedy zastosować

intubację lub tracheotomię. Chorzy przytomni

wskutek niedowładu mięśni gardła i krtani mogą

mieć trudności w połykaniu pokarmu i śluzowej

wydzieliny z dróg oddechowych, toteż wymagają,

dla uchronienia ich przed zachłyśnięciem i

wtórnym zapaleniem płuc, stałego usuwania

śluzu oraz dużej ostrożności przy karmieniu.

W ostrym okresie udaru ważne jest również

regularne opróżnianie pęcherza albo

przez założenie cewnika na stale, albo

pr/ex kilkakrotne cewnikowanie w ciągu

doby, co stwarza jednak

niebezpieczeństwo zakażenia dróg

moczowych. Większość chorych

odzyskuje kontrolę nad pęcherzem z

chwilą rozpoczęcia pionizacji i nauki

chodzenia.

Bardzo ważna jest troska o prawidłowe

ułożenie chorego zapobiegające

odleżynom i przykurczom oraz

zapaleniu płuc (obracanie chorego co

2 3 h z uwzględnieniem ułożenia na

plecach, na „zdrowym" i na „chorym"

boku

Ułożenie na plecach. Kończyna

górna w odwiedzeniu i

nadgarstek w hiperekstenzji.

Kończyna dolna wyprostowana,

stopy podparte

W typowych przypadkach torebkowego

porażenia połowiczego chory leżąc trzyma

kończynę górną przywiedzioną i zgiętą w

stawie łokciowym, przedramię w lekkim

nawróceniu, nadgarstek i palce łącznie z

kciukiem w ułożeniu zgieciowym. Kończyna

dolna jest zwykle lekko zgięta w stawie

biodrowym i kolanowym, przywiedziona i

skręcona nieco na zewnątrz, stopa zgięta

podeszwowo i odwrócona.



Pozostawienie porażonych kończyn w tym

niekorzystnym ułożeniu, przy zniesionej

albo ograniczonej ruchomości w stawach i

zwiększonym napięciu mięśni, prowadzi

nieraz w ciągu kilku dni do trwałego

skrócenia mięśni i zesztywnień

stawowych. Ułożenie pośrednie

zapewniające równowagę inerwacyjną

wszystkich grup mięśniowych najlepiej

sprzyja rozluźnieniu mięśni wykazujących

skłonność do przykurczów i stanowi

dogodną pozycję wyjściową dla ruchów

biernych.



Kończynę górną układamy więc z

odwiedzionym ramieniem (65—90 ) i

odwróconym przedramieniem,

wykorzystując w tym celu specjalne

poduszki lub łuski ortopedyczne

Nadgarstek ustalamy w lekkim zgięciu

grzbietowym, palce również w zgięciu,

kciuk w przeciwstawieniu

umożliwiającym trzymanie w ręce piłki

tenisowej lub serwetki zwiniętej w rulon.



Kończynę dolną układamy w ułożeniu

wyprostnym, nieznacznie zgiętą w stawie

kolanowym (ok. 5°) i skręconą lekko na

zewnątrz. Stopę podpieramy pod kątem

prostym i zabezpieczamy przed uciskiem

kołdry za pomocą specjalnych poduszek,

łusek, worków z piaskiem lub aparatów

szynowych. Pod części ciała narażone

najbardziej na ucisk (pięty, łokcie), korzystne

jest podłożenie futrzanych poduszeczek. W

okresie początkowego zwiotczenia porażonych

kończyn ułożenie ich w pośredniej pozycji nie

nastręcza większych trudności.



Z zabiegów fizjoterapeutycznych

szczególnie ważne są ćwiczenia oddechowe

zapobiegające powikłaniom płucnym,

ćwiczenia czynne kończyn zdrowych i

bierne kończyn porażonych zapobiegające

przykurczom oraz lekki masaż

zapobiegający zaburzeniom troficznym

mięśni. Łóżko chorego powinno być

dostatecznie szerokie, umożliwiające

ułożenie kończyny górnej w odwiedzeniu i

tak ustawione, aby był łatwy dostęp do

strony porażonej chorego. Należy także

unikać zakładania kroplówek do kończyn z

niedowładem, gdyż utrudnia to właściwe ich

ułożenie i wykonywanie ćwiczeń biernych.

W miarę ustalania się równowagi krążeniowo-

oddechowej i stabilizacji objawów

neurologicznych wprowadza się nowe

elementy postępowania rehabilitacyjnego,

którego program opiera się na

zasadniczych cechach porażenia

połowiczego, uwzględniając:

rodzaj i stopień zaburzeń czucia,

zmiany napięcia mięśniowego,

rozkojarzenie mechanizmów odruchowych

utrzymujących prawidłową postawę i

niemożność wykonywania ruchów

dowolnych i wyodrębnionych.

Upośledzenie czucia głębokiego stanowi

większą przeszkodę w powrocie

czynności ruchowej niż zaburzenie czucia

powierzchniowego, co ma szczególne

znaczenie dla czynności chwytnych.

Informacja czuciowa dopływająca przez

receptory i drogi czuciowe jest podstawą

wzorców ruchowych tworzonych w korze

mózgowej i odtwarzanych w czynności

ruchowej mięśni.

Okres wczesnego usprawniania

ruchowego.



Okres wczesnej rehabilitacji wiąże się

ściśle z okresem obniżonego napięcia

mięśniowego u chorych po udarze i ma na

celu stałe pobudzanie aktywności ruchowej

kończyn zdrowych i utrzymanie pełnego

zakresu ruchów w kończynach porażonych

oraz systematyczne poszukiwanie ułożeń

globalnych ciała, zapobiegających w

późniejszym okresie niekorzystnym

ułożeniom spastycznym. Spastyczność

pojawia się stopniowo i ustala się po 12--

18 miesiącach.

Usprawnienie ruchowe rozpoczynamy od

mobilizacji strony ,,zdrowej" poprzez ruchy

czynne i od ruchów biernych po stronie

„chorej". Następnie przechodzimy do

ruchów bierno-czynnych i wspomaganych

oraz oporowych, biorąc za podstawę różne

techniki stymulacji nerwowo-mięśniowej,

zarówno o charakterze torującym, jak i

hamującym. Termin rozpoczęcia czynnego

uruchamiania należy ustalać indywidualnie

w zależności od przyczyny udaru i ogólnego

stanu chorego. Większość autorów

przyjmuje dla procesów zakrzepowych i

zatorów okres 2—3 dni po udarze, a dla

udarów krwotocznych 3—4 tygodnie od

początku choroby.



W przypadkach powikłań, szczególnie ze

strony układu krążeniowo-oddechowego,

termin rozpoczęcia aktywnej kinezyterapii

można przesunąć o kilka dalszych

tygodni.



U chorych z objawami ucisku mózgu lub

krwotoku podpajęczynówkowego

konieczna jest jak najwcześniejsza

konsultacja neurochirurgiczna i wspólne

ustalenie dalszego postępowania

leczniczego.

Rehabilitacja chorych po

udarze mózgowym.

Rehabilitacja wczesna



Pielęgnacja rehabilitacyjna

Zapobieganie odleżynom (obracanie)

Zapobieganie przy kurczom (ułożenie)

Uregulowanie czynności pęcherza

(cewnikowanie)

Zapobieganie zapaleniu płuc

(udrażnianie dróg oddechowych)

Utrzymanie kontaktu z chorym

Zaopatrzenie ortopedyczne Mobilizacja

czynnościowa

Fizjoterapia

Zapobieganie zapaleniu płuc

(ćwiczenia oddechowe, zmiana

położenia)

Zapobieganie przykurczą (ćwiczenia

bierne i bierno-czynne, stymulacja

proprioceptywna)

Zapobieganie zanikowi mięśni i obniżaniu

siły (masaż, ćwiczenia oporowe)

Elektrostymulacja

Zapobieganie zrzcszotniemu kości

(pionizacja)

Psychoterapia i socjoterapia

1. Akceptacja choroby

2. Logopedia (nauka mowy.

czytania, pisania)

3. Utrzymanie kontaktu

z chorym i rodzina

Przystosowanie do środowiska

5. Zapobieganie stanom nerwicowym

Rehabilitacja późna:

Ergoterapia

Nauka samoobsługi (ubieranie sie,

spożywanie posiłków itp.)

Nauka czynności życia codziennego

Zajęcia plastyczne i warsztatowe

(malarstwo, rzeźbiarstwo,

dziewiarstwo. galanteria)

Pomoce ortopedyczne

Fizjoterapia

Ćwiczenia lokomocyjne (nauka chodu)

Ćwiczenia manipulacyjne (czynności

chwytne)

Ćwiczenia koordynacyjne i kondycyjne

Ćwiczenia w wodzie

Zabiegi cieplne

Muzykoterapia (taniec)

Gry i zabawy sportowe

Psychoterapia i socjoterapia

Usuwanie zaburzeń praksji i gnozji

Ćwiczenia z zakresu preorientacji

zawodowej

Przysposobienie do pracy zawodowej

Pomoc w uregulowaniu spraw

inwalidzkich i rentowych

Praca nakładcza lub w zakładzie

pracy chronionej

Uruchamianie czynne

rozpoczyna się od siadania w

łóżku z podparciem pleców, a następnie siadania

na łóżku z opuszczonymi nogami, przechodząc

stopniowo do siadania w fotelu i stania przy

łóżku. Gdy u chorego stwierdza się skłonność do

hipotensji i zapaści ortostatycznej, można

zastosować stopniową pionizację na specjalnym

stole. Jeśli chory utrzymuje pozycję pionową przy

dobrym samopoczuciu co najmniej 10 min,

można przejść do zmiany pozycji z siedzącej na

stojącą. Zdolność do samodzielnego siedzenia

najlepiej sprawdzić na stołku bez oparcia,

stosując próby wychwiania ze stanu równowagi.

W czasie stania chory musi się nauczyć

przenoszenia masy ciała z nogi zdrowej na nogę

z niedowładem przy zachowaniu równowagi.

Zbyt długie pozostawanie chorego w łóżku

w pozycji leżącej przyczynia się do

licznych komplikacji, jak: zapalenie płuc,

odleżyny, przykurczę mięśni, ujemny

bilans białkowy, odwapnienie kości,

zapalenie żył, spadek siły w zdrowych

kończynach. Chory w coraz większym

stopniu traci łączność z porażoną połową

ciała wskutek braku dostatecznej

aferentacji proprioceptywnej oraz utraty

odruchów postawnych i

antygrawitacyjnych.

W okresie obniżonego napięcia można

stosować w przerwach między

ćwiczeniami, oprócz masażu o

charakterze stymulacji eksteroceptywnej,

pobudzanie mięśni prądem o niskiej

częstotliwości wywołujące ruch zbliżony

do czynności fizjologicznej. Chory widząc,

że jego bezwładne mięśnie jeszcze są

czynne, chętniej współdziała z

personelem rehabilitacyjnym w dalszych

zabiegach usprawniających

Do najczęstszych metod oddziaływania

ruchowego na chorych w tym okresie

należy torowanie proprioceptywne

Kabata i stymulacja proprioceptywna

Bobathów

Przy przedłużaniu się okresu obniżonego napięcia

przywrócenie ruchów dowolnych należy opierać

się kolejnych fazach rozwoju ruchowego dziecka

(obracanie tułowia, siadanie, stanie, chodzenie).

Chory podczas leżenia na plecach, bokach i

brzuchu powinien opanować stabilizację

tułowia, barków i obręczy kończyny dolnej (pasa

biodrowego). Podczas leżenia na brzuchu należy

przywracać ruchy przedramion, podczas leżenia

na boku ruchy kończyn dolnych, naśladujących

ruchy kroczenia. Po opanowaniu pozycji

siedzącej i obciążania naprzemiennego kończyn

dolnych w pozycji stojącej można rozpocząć

naukę chodzenia. Przy utrzymywaniu się

niedowładu po stronie chorej należy uczyć

wykonywania coraz bardziej złożonych

czynności kończynami zdrowymi.

Właściwy okres rehabilitacji ruchowej

rozpoczyna się, z chwilą gdy po ustąpieniu

zaburzeń neurodynamicznych i

wyrównaniu się krążenia mózgowego oraz

czynności serca i układu oddechowego

systematyczne stosowanie ćwiczeń nie

wywołuje żadnych zakłóceń i nie zagraża

żadnymi powikłaniami. Wczesne

usprawnianie umożliwia uruchomienie ok.

90% chorych. Wymaga ono jednak

dokładnego określenia przez lekarza

rodzaju ćwiczeń, liczby ruchów, jaką chory

ma wykonać jednorazowo, ich rytmu oraz

liczby powtórzeń w ciągu dnia.

Leczenie usprawniające można ograniczyć

lub wyłączyć czasowo u chorych, u których

niedowład ma charakter przejściowy i cofa

się samoistnie. Natomiast u chorych, którzy

wymagają leczenia operacyjnego (guzy,

tętniaki, krwiaki) lub cierpią na złośliwe

nadciśnienie tętnicze, niewyrównaną

niedomogę krążeniowo-oddechową albo

poważniej sze zaburzenia psychiczne,

usprawnianie ruchowe należy stosować w

granicach ściśle kontrolowanej tolerancji

czynnościowej. Ostrożne wykonywanie

ruchów biernych zarów no kończynami

zdrowymi, jak i porażonymi nie jest

niebezpieczne nawet w świeżym krwotoku.



Ćwiczenia usprawniające w łóżku.



Pierwsze ruchy bierne powinny być ruchami

prostymi, analitycznymi, powtarzanymi w ciągu

dnia po 3 5 razy w każdej serii, co 3—4 h,

synchronicznie z ruchami oddechowymi i pod

stałą kontrolą tętna, obejmując kolejno odcinki

proksymalne, a następnie dystalne. Utrzymując

pełny zakres ruchów należy stopniowo

przechodzić do ruchów globalnych

wieloosiowych i wielopłaszczyz nowych, biorąc

za podstawę torowanie proprioceptywne i

eksteroceptywne z wykorzys taniem rozciągania

mięśni, zwrotności antagonistów, współruchów

homologicznych i umiejętnego włączania oporu

w razie uzyskania ruchów czynnych.



Z chwilą gdy chory jest zdolny do ćwiczeń

wspomaganych i sterowanych przez samego

siebie za pomocą kończyn zdrowych, należy go

ubrać w piżamę i miękkie pantofle dla większej

swobody ruchów i zalecić ćwiczenia na

zaścielonym łóżku. Nad łóżkiem należy zawiesić

odpowiednie urządzenia bloczkowe z taśmami

do ćwiczeń w zawieszeniu lub sprężynami do

ćwiczeń oporowych. Wzmocnienie mięśni tułowia

ułatwia siadanie na brzegu z opuszczonymi

nogami i ćwiczenia naprzemiennych ruchów

kroczenia. Wykorzy stuje się tę pozycję do

ruchów zginania grzbietowego stopy i przejścia

do pozycji stojącej.



Ćwiczenia usprawniające poza łóżkiem.



Chory po opanowaniu samodzielnego ob racania

się i siadania w łóżku za pomocą specjalnej

drabinki czy lejców powinien uczyć się

samodzielnego wstawania z pozycji siedzącej

przy łóżku całkowicie ubrany. Początkowo należy

kłaść główny nacisk na ćwiczenia oddechowe,

równoważne i rozluźniające kończyn, a

następnie na ćwiczenia koordynacyjne i

oporowe naprzemienne jedno-i obustronne

oparte na wzorcach kroczenia z włączeniem

technik samoobsługi. Dla ułatwienia

podstawowych czynności życia codziennego

może być użyteczne zastosowanie sprzętu

ortopedycznego w postaci szyn i łusek, tutorów,

aparatów podpórczych, obuwia ortopedycznego

i różnego rodzaju pomocy ortopedycznych

Document Outline