Slajd 1

PATOLOGIA CIĄŻY

Nadciśnienie tętnicze

Choroby wątroby

Choroby układu moczowego

Choroby układu sercowo-naczyniowego

Cukrzyca

Choroby tarczycy

Choroby immunologiczne

Choroby układu oddechowego

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

W Polsce nadciśnienie tętnicze wikła około

6–8 % wszystkich ciąż.

Wystąpienie jednej z postaci nadciśnienia

tętniczego w okresie ciąży jest związane z

istotnym ryzykiem wystąpienia powikłań

zarówno u matki, jak i płodu lub noworodka

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

Czynniki predysponujące:

Pierwsza ciąża i pierwszy poród

Wiek (<18 lub >35)

Przebyta rzucawka lub wystąpienie stanu

przedrzucawkowego w najbliższej rodzinie (matka,

siostra)

Schorzenia naczyń krwionośnych

Choroby układowe

Współistniejące schorzenia nerek

Wielowodzie

Ciąża wielopłodowa

Cukrzyca

10.

Zaśniad groniasty

11.

Uogólniony obrzęk płodu

12.

Nieprawidłowa dieta

13.

Stres

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

Podział nadciśnienia tętniczego u

kobiet w ciąży:

Przewlekłe nadciśnienie tętnicze

Stan przedrzucawkowy/rzucawka

Przewlekłe nadciśnienie tętnicze z

„nałożonym” stanem

przedrzucawkowym

Nadciśnienie tętnicze ciążowe

NADCIŚNIENIE

PRZEWLEKŁE

rozpoznane przed ciążą lub przed

ukończeniem 20 Hbd i utrzymujące

się dłużej niż 6 tygodni po porodzie

(wartości ciśnienia

≥140/90 mm Hg)

NADCIŚNIENIE

PRZEWLEKŁE

Ciąża u kobiet z nadciśnienie

przewlekłym jest ciążą wysokiego

ryzyka i może wiązać się z

powikłaniami:

Wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu

płodu lub nawet jego obumarcie

Wystąpienie nałożonego stanu

przedrzucawkowego

Przedwczesne oddzielenie łożyska

Wcześniejsze zakończenie ciąży

NADCIŚNIENIE

PRZEWLEKŁE

Postępowanie:

Ciężarne z łagodnym lub umiarkowanym

nadciśnieniem przewlekłym,

niewymagające leków hipotensyjnych,

powinny ograniczyć aktywność fizyczną,

stosować dietę ubogosodową oraz

regularnie kontrolować RR i wykonywać

analizę moczu (obecność białka)

U ciężarnych z ciśnieniem rozkurczowym

>110 mm Hg uzasadnione jest wdrożenie

leczenia hipotensyjnego

STAN

PRZEDRZUCAWKOWY

Zespół objawów chorobowych

pojawiający się po 20 Hbd, w okresie

porodu lub połogu, charakteryzujący

się podwyższonym ciśnieniem

tętniczym krwi

≥140/90 mm Hg,

któremu towarzyszy znamienny

białkomocz (utrata ≥300 mg białka

na dobę)

STAN

PRZEDRZUCAWKOWY

Gdy białkomocz jest nie obecny

chorobę tą podejrzewamy, jeśli

oprócz nadciśnienia tętniczego

występują bóle głowy, nieostre

widzenie, bóle w nadbrzuszu, a w

badaniach laboratoryjnych stwierdza

się małopłytkowość i wzrost

aktywności enzymów wątrobowych

STAN

PRZEDRZUCAWKOWY

Wyróżnia się dwie postacie stanu

przedrzucawkowego:

Łagodną

Ciężką

STAN

PRZEDRZUCAWKOWY

Kryteria rozpoznania łagodnego

stanu przedrzucawkowego:

≥140/90 mm Hg mierzone 2-krotnie

w odstępie 6-godzinnym

Białkomocz: dobowa utrata białka z

moczem ≥300 mg lub białkomocz (++)

w pojedynczej próbce moczu

STAN

PRZEDRZUCAWKOWY

Kryteria rozpoznania ciężkiego

stanu przedrzucawkowego:

RR w spoczynku

≥160/110 mm Hg mierzone 2-krotnie w

odstępie 6-godzinnym

Białkomocz dobowy ≥2g

Skąpomocz: diureza 400 ml/dobę

Zaburzenia ze strony OUN lub narządu wzroku

Obrzęk płuc lub sinica

Zwiększone stężenie kreatyniny

Ból w nadbrzuszu lub prawym podżebrzu, nudności,

wymioty

Zwiększenie aktywność aminotransferaz

Małopłytkowość

10.

IUGR

STAN

PRZEDRZUCAWKOWY

Powikłania stanu

przedrzucawkowego:

Matka: niewydolność nerek, niewydolność

krążenia, DIC, encefalopatia

nadciśnieniowa, krwawienie do OUN i

siatkówki

Płód: zgon wewnątrzmaciczny,

wcześniactwo, IUGR, przedwczesne

oddzielenie się łożyska, niedotlenienie

wewnątrzmaciczne

STAN

PRZEDRZUCAWKOWY

Postępowanie:

Najistotniejszym elementem w postępowaniu przedporodowym

w przypadku ciąży powikłanej stanem przedrzucawkowym jest

monitorowanie stanu płodu i rozwoju choroby u matki.

Leczenie ma charakter objawowy

Zakończenie ciąży jest jedynym skutecznym sposobem leczenia

stanu przedrzucawkowego

U wszystkich ciężarnych z rozpoznanym stanem

przedrzucawkowym ciążę należy zakończyć przed upływem 40

Hbd

Każdy przypadek ciężkiej postaci stanu przedrzucawkowego

wymaga hospitalizacji

Przed 34 Hbd można prowadzić postępowanie wyczekujące pod

warunkiem prawidłowej kontroli RR

U ciężarnych w 24-34 Hbd należy wdrożyć profilaktykę zespołu

zaburzeń oddychania

Leczenie farmakologiczne nadciśnienia ma na celu

zapobieganie rzucawce i innym poważnym powikłaniom stanu

przedrzucawkowego, powinno być rozpoczęte przy wartościach

ciśnienia rozkurczowego >100 mm Hg

STAN

PRZEDRZUCAWKOWY

Przełom nadciśnieniowy jest to nagły wzrost

ciśnienia tętniczego krwi prowadzący do

zaburzeń czynnościowych lub uszkodzenia

OUN, nerek lub serca

Jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia

ciężarnej i płodu

Wczesnymi objawami zapowiadającymi

przełom nadciśnieniowy są: silne bóle

głowy, niepokój, zaburzenia widzenia oraz

nudności, wymioty, bóle w nadbrzuszu

Leczenie: dihydralazyna, nifedypina,

labetalol

RZUCAWKA

Jest to wystąpienie napadu drgawek

toniczno-klonicznych, śpiączki lub

obu tych objawów jednocześnie u

pacjentek ze stanem

przedrzucawkowym (wikła około 1%

wszystkich stanów

przedrzucawkowych)

RZUCAWKA

W różnicowaniu należy wziąć pod

uwagę stany chorobowe

przebiegające z drgawkami, utratą

przytomności i śpiączką:

Padaczka

Tężyczka

Tężec

Guz mózgu

Śpiączka i mocznica

RZUCAWKA

Leczenie:

Doraźne: podejmowane bezpośrednio

podczas napadu drgawkowego

Farmakologiczne: mające na celu

przerwanie napadu drgawek

rzucawkowych, zapobieganie ich

ponownemu wystąpieniu oraz kontrolę

ciśnienia tętniczego

RZUCAWKA

Postępowanie w przypadku wystąpienia

drgawek rzucawkowych obejmuje:

Przerwanie napadu drgawek i zapobieganie

ponownemu ich wystąpieniu za pomocą MgSO4

Farmakologiczną kontrolę ciśnienia tętniczego

Zwalczanie niedotlenienia i kwasicy

Ocena wydolności nerek i nawodnienia

Zabezpieczenie pacjentki przed urazem

Zakończenie ciąży

WEWNĄTRZWĄTROBOWA

CHOLESTAZA CIĘŻARNYCH

Częstość występowania

wewnątrzwątrobowej cholostazy

ciężarnych w Europie i Stanach

Zjednoczonych szacuje się na 0,1-

1,7%

W przypadku ciąż bliźniaczych

częstość ta jest 5-krotnie większa

WEWNĄTRZWĄTROBOWA

CHOLESTAZA CIĘŻARNYCH

Etiologia nie jest wyjaśniona

U ciężarnych z tym schorzeniem

dochodzi do upośledzonego

wydzielania estrogenów do żółci

Objawy pojawiają się głównie w III

trymestrze ciąży, rzadko przed 20

Hbd

WEWNĄTRZWĄTROBOWA

CHOLESTAZA CIĘŻARNYCH

Objawy:

Świąd skóry (najintensywniejszy na dłoniach i

stopach, choć może obejmować całe ciało,

najczęściej nasilający się w nocy)

1-4 tygodnie po pojawieniu się świądu pojawia

się umiarkowana żółtaczka, ze stężenie

bilirubiny do 5 mg/dl

Aminotransferazy w normie lub umiarkowanie

podwyższone

10-100-krotne podwyższenie kwasów

żółciowych w surowicy krwi

WEWNĄTRZWĄTROBOWA

CHOLESTAZA CIĘŻARNYCH

Leczenie:

Kwas ursodeoksycholowy

Cholestyramina

Vit. K i D3

WEWNĄTRZWĄTROBOWA

CHOLESTAZA CIĘŻARNYCH

Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych

ma najczęściej łagodny przebieg i nie

pozostawia trwałego uszkodzenia wątroby

Zaobserwowano jednak zwiększone ryzyko

porodu przedwczesnego u 12-44%

ciężarnych, oraz przypadki zgonów

wewnątrzmacicznych płodów

Zaleca się intensywny nadzór nad stanem

płodu oraz zakończenie ciąży w 38 Hbd, a

u ciężarnych z towarzyszącą żółtaczką

około 36 Hbd

ZESPÓŁ HELP

Zespół ten stwierdza się w 0,1-0,7%

wszystkich ciąż, ale łagodne jego postacie

często nie są rozpoznawane

Schorzenie to nie zawsze jest związane z

wcześniej wykrywanym stanem

przedrzucawkowym, jednak stwierdza się je

u około 20% ciężarnych z tym schorzeniem

Najczęściej w drugiej połowie ciąży

Może ujawnić się dopiero w połogu (nawet

do 7 doby po porodzie)

ZESPÓŁ HELP

Ciężarne z zespołem HELP mogą

skarżyć się na:

Ból w nadbrzuszu

Nudności

Wymioty

Nadciśnienie tętnicze

ZESPÓŁ HELP

W zespole HELP dochodzi do:

Wzrost aktywności aminotransferaz i

dehydrogenazy mleczanowej

Zwiększenie stężenia bilirubiny i kwasu

moczowego

Spadek liczby płytek krwi

Niedokrwistości

Zaburzeń krzepnięcia w przebiegu DIC

ZESPÓŁ HELP

Leczenie:

Najczęściej zaleca się zakończenie ciąży,

szczególnie gdy występuje niepoddające

się leczeniu nadciśnienie tętnicze, bóle w

nadbrzuszu lub gdy rozwija się DIC

W łagodniej przebiegających przypadkach

przedwczesne zakończenie ciąży można

odroczyć do momentu osiągnięcia

dojrzałości płodu (monitorowanie stanu

płodu i matki + deksametazon)

CUKRZYCA

Cukrzyca jest to zespół zaburzeń

wielonarządowych, o różnej etiologii i

patogenezie, który charakteryzuje się

względnym lub bezwzględnym

niedoborem insuliny, a w

konsekwencji hiperglikemią,

glukozurią, hiperlipidemią i

hiperacydemią.

CUKRZYCA

Ciąża u kobiety chorej na cukrzycę:

Nieprawidłowo leczona cukrzyca przyczynia się

do wzrostu śmiertelności i zachorowalności

okołoporodowej ciężarnych i noworodków

Rodzaj zaburzeń zależy od czasu trwania i

stopnia hiperglikemii oraz okresu ciąży, w

którym ona występuje

Znaczna hiperglikemia w I trymestrze może

spowodować powstanie wad rozwojowych lub

poronień, w późniejszym okresie - upośledzenie

rozwoju OUN, makrosomię płodu i

organomegalię, zaburzenia metaboliczne oraz

niedojrzałość układu oddechowego

CUKRZYCA

Kluczową rolę w zapobieganiu

powikłaniom przypisuje się prawidłowej

regulacji glikemii, która powinna być

utrzymywana w granicach normy już przed

zapłodnieniem i przez cały okres ciąży

Jako optymalny dla płodu uważa się średni

poziom glikemii, zbliżony do wartości

uzyskiwanych u zdrowych ciężarnych,

wynoszący we krwi żylnej około 90 mg/dl

CUKRZYCA

Postępowanie w okresie planowania ciąży:

Objęcie opieką pacjentki z cukrzycą najlepiej 3-6 miesięcy

przed planowanym zapłodnieniem

Uzyskanie prawidłowych poziomów glikemii, ocenianych za

pomocą wielokrotnych pomiarów stężeń glukozy w ciągu

doby oraz pomiarów stężenia glikowanej hemoglobiny

Dla prawidłowego przebiegu ciąży niezbędne jest uzyskanie

wartości glikemii na czczo 60-100 mg/dl, w 1 godzinę po

posiłku 120-140 mg/dl, w 2 godziny po posiłku 100-120

mg/dl, a w nocy 70-90 mg/dl

Ocena skuteczności leczenia (badanie stężenia fruktozaminy

i HbA1c < 6,3%)

Pacjentki z cukrzycą typu 2 należy poinformować o

konieczności wprowadzenia insulinoterapii

Ocena stanu wydolności nerek, badanie ogólne moczu, ocena

ciśnienia tętniczego, układu krążenia, badanie okulistyczne

CUKRZYCA

Przeciwwskazania do zajścia w ciążę

u pacjentek z cukrzycą:

Ciężka nefropatia

Niepoddające się leczeniu nadciśnienie

tętnicze

Niepoddająca się leczeniu retinopatia

proliferacyjna

Choroba niedokrwienna serca

CUKRZYCA

Postępowanie w okresie ciąży:

Stężenie HbA1c należy kontrolować co 4-6

tygodni

Co 2 tygodnie, począwszy od II trymestru ciąży,

a od 36 Hbd co najmniej raz w tygodniu, należy

oceniać wagę ciężarnej, ciśnienie, oraz

ewentualnie białkomocz

Pacjentka ze stwierdzonymi zmianami

naczyniowymi powinna być poddawana

regularnej kontroli okulistycznej

CUKRZYCA

Cukrzyca ciążowa (GDM)

Jest to zaburzenie tolerancji węglowodanów,

które po raz pierwszy pojawiło się w

okresie ciąży i które może całkowicie

ustąpić po jej zakończeniu lub utrzymywać

się po porodzie w postaci trwałej cukrzycy

CUKRZYCA

Cukrzyca ciążowa (GDM)

Przyczyną powstawania tego zaburzenia są

hormonalne i metaboliczne zmiany

zachodzące w okresie ciąży, prowadzące do

narastania insulinooporności

Nie wpływa na ogół na rozwój embrionalny

płodu, gdyż pojawia się w drugiej połowie

ciąży

Typowe powikłania cukrzycy ciążowej:

wielowodzie, obumarcie wewnątrzmaciczne

płodu, nadciśnienie tętnicze u ciężarnych,

makrosomia płodu, niedojrzałość płodu oraz

zaburzenia metaboliczne

CUKRZYCA

Cukrzyca ciążowa (GDM)

W celu zdiagnozowania cukrzycy ciążowej należy u

ciężarnej wykonać test przesiewowy, polegający na

wypiciu przez nią roztworu 50g glukozy i pomiarze

stężenia glukozy w surowicy krwi po godzinie

Pacjentki ze stężeniem >140 mg/dl wymagają dalszej

diagnostyki, czyli przeprowadzenia testu

diagnostycznego, który ostatecznie potwierdza bądź

wyklucza cukrzycę ciążową ( test obciążenia 75 g glukozy

i oznaczenie glikemii na czczo i po 2 godzinach

Gdy u ciężarnej na czczo glikemia jest >126 mg/dl lub w

dowolnej porze dnia jest >200 mg/dl i gdy wyniki

powtarzają się w kolejnej dobie, należy rozpoznać

cukrzycę

CHOROBY TARCZYCY

Nadczynność tarczycy

Występuje u 0,2-0,55% wszystkich

ciężarnych. 90% przypadków

nadczynność wynika wtórnie z

choroby Gravesa-Basedowa (10% - z

zapalenia tarczycy o podłożu

autoimmunologicznym, obecności

wola guzowatego, gruczolaków

tarczycy, zapalenia gruczołu lub

choroby trofoblastycznej)

CHOROBY TARCZYCY

Nadczynność tarczycy objawy:

Przyspieszenie czynności serca matki oraz płodu

Szmer naczyniowy systoliczny nad gruczołem

Drobnofaliste drżenie rąk

Osłabienie siły mięśniowej

Nadmierna potliwość

Zwiększona pobudliwość nerwowa

Znużenie

Zła tolerancja ciepła

Brak przyrostu masy ciała pomimo prawidłowego wzrostu macicy i

rozwoju płodu

10.

Wytrzeszcz

11.

Obrzęk przedgoleniowy

12.

Lokalne ścieńczenie skóry

13.

Wymioty

14.

Biegunka

15.

limfadenopatia

CHOROBY TARCZYCY

Nadczynność tarczycy

Rozpoznanie laboratoryjne opiera się na

oznaczeniu TSH, fT4 i fT3

Może mieć niekorzystny wpływ na przebieg

ciąży (porody przedwczesne 11-25%, mała

urodzeniowa masa ciała, wzrost ryzyka

tyreotoksykozy u płodu i noworodka

Leczenie: tyreostatyki (propylotiouracyl,

metylotiouracyl, tiamazol)

CHOROBY TARCZYCY

Przełom tarczycowy:

Jest w przebiegu ciąży powikłaniem rzadkim

Częściej występuje podczas porodu lub połogu

Właściwe leczenie nadczynności tarczycy i

odpowiednie przygotowanie do porodu powinno

zapobiec jego wystąpieniu

Objawy: temp. ciała do 40

C, tachykardia, biegunka,

nudności, wymioty i zaburzenia orientacji

Chorym podaje się duże dawki tyreostatyków,

propranolol i hydrokortyzon

Leczenie chirurgiczne rezerwuje się dla przypadków,

które nie poddają się leczeniu farmakologicznemu

lub gdy leczenie takie jest przeciwwskazane

CHOROBY TARCZYCY

Niedoczynność tarczycy:

Ciąża u kobiet z niedoczynnością tarczycy występuje

rzadko i najczęściej u kobiet z wtórną niedoczynnością

gruczołu np. zapalenie tarczycy typu Hashimoto

Objawy (uczucie zmęczenia, senność, łamliwość

paznokci, wypadanie włosów, suchość skóry, uczucie

zimna i zaparcia, może wystąpić obrzęk powiek,

zwiększenie masy ciała, obniżenie barwy głosu,

objawy pseudoreumatyczne i wole

W ostrych przypadkach występuje spowolnienie

mowy, zaburzenia słuchu, wodobrzusze, nacieki

opłucnej i osierdzia oraz ciastowaty obrzęk twarzy, rąk

i kostek

CHOROBY TARCZYCY

Niedoczynność tarczycy:

W badaniach laboratoryjnych:

zmniejszenie stężenia fT4 i znaczne

zwiększenie TSH

Nieznaczne zwiększenie w surowicy krwi

fosfokinazy kreatyninowej, transaminaz,

dehydrogenazy mleczanowej i

cholesterolu.

CHOROBY TARCZYCY

Niedoczynność tarczycy:

Może prowadzić do poronień we

wczesnym oresie ciąży, porodów

przedwczesnych, hipotrofii płodu,

przedwczesnego oddzielenia się łożyska,

wzrostu śmiertelności okołoporodowej

oraz częstości wad wrodzonych

Leczenie: syntetyczna L-tyroksyna

Document Outline