ŚLĄSKA AKADEMIA MEDYCZNA W KATOWICACH

KATEDRA I ODDZIA

KLINICZNY CHORÓB ZAKAŹNYCH

SZPITAL SPECJALISTYCZNY

ODDZIAŁ DIAGNOSTYKI I TERAPII AIDS

Zjednoczenia 10, 41-500 Chorzów,

e-mail:

hivhepar@tlen.pl

Rekomendacje PTN

AIDS - zawodowe

postępowanie

poekspozycyjne u osób

narażonych na

zakażenie wirusem HIV

Zasady postępowania po

narażeniu na materiał

zakaźny.



Potencjalnym źródłem infekcji HIV, HBV
czy HCV jest jakikolwiek materiał
biologiczny mogący zawierać ilość
wirusa wystarczającą do zakażenia.



Najbardziej niebezpiecznym źródłem
wirusów w szpitalu czy w przychodni
jest krew.

Drogi zakażenia.

Drogą zakażenia nazywamy sposób, w jaki

zakaźne materiały dostają się do ustroju innego

człowieka.



Głównymi drogami zakażenia ww. wirusami

poza miejscem pracy są:

– kontakty seksualne - z powodu styczności z

zakaźnym nasieniem lub wydzieliną pochwową,

– używanie wspólnych igieł i strzykawek przez osoby

zażywające narkotyki,

– przetaczanie zakażonej krwi,

– wirusy HIV, HBV i HCV - z ciężarnej kobiety na jej

dziecko – zarówno okołoporodowo, jak i w wyniku

karmienia piersią.

Drogi zakażenia w miejscu

pracy



Skaleczenia zakażoną igłą lub innymi ostrymi

narzędziami.



Kontakt zakażonej krwi z powierzchnią

otwartych ran, skaleczeń albo z pękniętą lub

uszkodzoną skórą.



Wniknięcie wirusa przez błony śluzowe

wyściełające jamę ustną, nos i spojówki oczu.



Dla wirusów HBV i HCV ryzyko zakażenia przy

kontakcie ze śluzówkami jest wielokrotnie

większe.

Postępowanie po wypadku, w

którym nastąpił kontakt z

wirusem.



Jeżeli doszło do przekłucia skóry należy umyć dobrze

zranioną okolicę wodą i mydłem (przy braku wody

można użyć płynów do mycia rąk na bazie alkoholu

[60-90%]);



Jeżeli na skórze znajduje się krew, niezależnie od tego,

czy skóra jest uprzednio skaleczona (czy są na niej

zmiany, otarcia itp.) należy umyć ją dobrze wodą i

mydłem.



Jeżeli skażone są oczy, należy wypłukać okolicę oczu

delikatnie, lecz dokładnie wodą lub 0,9% NaCl, przy

otwartych powiekach;



Jeżeli krew dostanie się do ust, należy wypluć ją i

przepłukać jamę ustną wodą kilkanaście razy.



Potem należy:

– bezzwłocznie udać się do osoby odpowiedzialnej za

profilaktykę zakażeń krwiopochodnych (lekarz zakładowy)

lub do przełożonego.

– wypełnić kartę zgłoszenia wypadku w pracy, uwzględniając:

- datę i czas ekspozycji,

- okoliczności zajścia,

- dane osoby będącej źródłem zakażenia - formularz.



Konieczne jest - jeśli jest to możliwe - zbadanie krwi

osoby będącej potencjalnym źródłem zakażenia, by

stwierdzić, czy materiał od niej pobrany był zakaźny.

Wyniki tego badania powinny być zanotowane i

podane do wiadomości osoby eksponowanej.

Postępowanie po wypadku, w

którym nastąpił kontakt z

wirusem.



Jeżeli osoba będąca potencjalnym źródłem
zakażenia była uprzednio testowana i jest
zakażona HIV, HBV lub HCV, osoba eksponowana
powinna być niezwłocznie zbadana przez lekarza
mającego doświadczenie w postępowaniu z
zakażeniami krwiopochodnymi (specjalista
chorób zakaźnych, wyznaczony lekarz).



Pracownikowi po narażeniu

przysługuje

bezpłatnie poufne orzecznictwo i obserwacja
stanu zdrowia po ekspozycji.

Postępowanie po wypadku, w

którym nastąpił kontakt z

wirusem.



Zaleca się również wykonanie badań krwi

poszkodowanego w kierunku obecności

wirusów HIV, HBV, i HCV, by uzyskać następnie

wynik porównawczy.



W przypadku wirusa HIV i HCV badanie krwi

pozwoli na ustalenie, czy doszło w przeszłości

do zakażenia poszkodowanego pracownika.

Dalsza kontrola krwi po 6 tygodniach, a

następnie po 3, 6 i po 12 miesiącach wykaże,

czy w wyniku ekspozycji nastąpiło zakażenie

(Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the

Management of Occupational Exposures to HIV and

Recommendations for Postexposure Prophylaxis, MMWR, 2005 /

54(RR09);1-17)

Postępowanie po wypadku, w

którym nastąpił kontakt z

wirusem.



Po wypadku pracownik ma prawo do
profilaktyki poekspozycyjnej, o ile jest to
uzasadnione z lekarskiego punktu
widzenia.



Profilaktyka ma na celu niedopuszczenie
do rozwoju choroby.

Postępowanie po wypadku, w

którym nastąpił kontakt z

wirusem.

Profilaktyka poekspozycyjna

ART

– Po ekspozycji na HIV - postępowanie

profilaktyczne jak najszybciej.

– W przypadku wątpliwości co do

konieczności wdrożenia profilaktyki osoba
eksponowana powinna otrzymać doraźnie
200-300mg zydowudyny (AZT) (preparat:
Retrovir®) lub (wyjątkowo) jednorazową
dawkę innego leku antyretrowirusowego,
jeżeli mógłby on być podany szybciej.

– Potem do najbliższego ośrodka

specjalistycznego (klinika chorób
zakaźnych, oddział chorób zakaźnych,
ośrodek diagnozowania i leczenia AIDS). W
ośrodku tym zostanie dokonana końcowa
ocena ryzyka zakażenia i podjęta decyzja
odnośnie prowadzenia profilaktyki
poekspozycyjnej.

Profilaktyka poekspozycyjna

ART

– W przypadku wirusa HBV, o ile pracownik

nie został uprzednio zaszczepiony, należy

w ciągu 24 godzin rozpocząć stosowanie

przeciwciał odpornościowych

(immunoglobuliny anty-HBs).

KTO ZAPŁACI?

– Równocześnie rozpoczyna się podawanie

szczepionki przeciw wirusowi HBV.

KTO

ZAPŁACI?

– W przypadku zakażenia HCV - wykonanie

HCVAb

KTO ZAPŁACI?

Profilaktyka poekspozycyjna

ART

Zasady profilaktyki

poekspozycyjnej w

przypadku narażenia na

zakażenie wirusem HIV.

Na podstawie MMWR, 2005,

54(RR09);1-17

1. Podstawowy schemat

profilaktyki poekspozycyjnej.



Zydowudyna (AZT; ZDV; preparat: Retrovir®) co 8 godz.

200 mg (Retrovir®) lub co 12 godz. 300 mg doustnie

(preparat złożony: Combivir®)



Lamiwudyna (3TC® lub preparat złożony Combivir®) co

12 godz. 150 mg doustnie.



Zydowudyna (Retrovir®; ZDV; AZT) + emtrycytabina

(Emtriva™; FTC): ZDV: 300 mg 2x dz lub 200 mg 3x dz, z

posiłkiem; FTC: 200 mg 1 kaps/d



Tenofowir DF (Viread®; TDF) + lamiwudyna (Epivir®;

3TC): TDF: 300 mg 1x dz. 3TC: 300 mg 1x dz. lub 150 mg

2x dz.



Tenofowir DF (Viread®; TDF) + emtrycytabina (Emtriva™;

FTC); także jako Truvada™: TDF: 300 mg 1x dz.; FTC: 200

mg 1x dz.. Truvada™: 1xdz. (Truvada™: TDF 300 mg plus

FTC 200 mg)

Tenofowir



Tenofovir + lamivudine + stavudine
combination therapy better tolerated
than PI- or zidovudine-based
regimens as NPEP for HIV



Improved tolerability facilitates
completion of full 28-day course of
treatment

Winston A, McAllister J, Amin J, Cooper D, Carr A. The use of a triple nucleoside-nucleotide

regimen for nonoccupational HIV post-exposure prophylaxis. HIV Med. 2005;6:191-197.

2. Zamienny schemat

podstawowy.



Lamiwudyna (Epivir®; 3TC) + stawudyna (Zerit®;

d4T) - 3TC: 300 mg 1xdz. lub 150 mg 2xdz.; d4T:

40 mg 2xdz. lub 30 mg 2xdz. dla m.c. <60 kg



Emtrycytabina (Emtriva™; FTC) + stawudyna

(Zerit®; d4T) - FTC: 200 mg 1xdz.; d4T: 40 mg

2xdz. dla m.c. <60 kg - 30 mg 2xdz.



Lamiwudyna (Epivir®; 3TC) + dydanozyna

(Videx®; ddI) - 3TC: 300 mg 1xdz. lub 150 mg

2xdz.; ddI: Videx® 200 mg 2xdz. lub 400 mg

1xdz.



Emtrycytabina (Emtriva™; FTC) + dydanozyna

(Videx®; ddI) - FTC: 200 mg 1xdz.; ddI: jak wyżej.

3. Zalecany rozszerzony

schemat profilaktyki

poekspozycyjnej.



Schemat podstawowy plus:

– Lopinawir/rytonawir (Kaletra®; LPV/RTV) -

LPV/RTV: 400/100 mg = 3 kapsułki, z
posiłkiem.

4. Zamienny rozszerzony schemat

profilaktyki poekspozycyjnej.

Zawiera dwa nukleozydowe inhibitory odwrotnej

transkryptazy (NRTI) i inhibitor proteazy (PI):



Indynawir (preparat: Crixivan®) co 8 godz. 800 mg (l

godz. przed posiłkiem lub 2 godz. po posiłku, doustnie,

wypijając co najmniej 2000 ml płynów dziennie).



Atazanawir (Reyataz®; ATV) + rytonawir (Norvir®; RTV)

- ATV: 400 mg 1xdz. (o ile podawany z TDF, to ATV 300

mg + RTV 100 mg) lub ATV 300 mg + RTV 100 mg 1xdz.



Fosamprenawir (Lexiva®; FOSAPV) + rytonawir

(Norvir®; RTV) - FOSAPV: 1400 mg 2xdz. (bez RTV);

FOSAPV: 1400 mg 1xdz. + RTV 200 mg 1xdz.; FOSAPV:

700 mg 2xdz.+ RTV 100 mg 2xdz.



Indynawir (Crixivan®; IDV) + rytonawir

(Norvir®; RTV): IDV 800 mg + RTV 100 mg 2xdz

niezależnie od posiłków



Sakwinawir (Invirase®; SQV) + rytonawir

(Norvir®; RTV): SQV: 1000 mg + RTV 100 mg –

2xdz.; SQV : 5 kaps. 2xdz + RTV 100mg 2xdz.



Nelfinawir (Viracept®; NFV): NFV: 1250 mg (2 x

625 mg lub 5 x 250 mg tab.), 2xdz. z posiłkiem.



Efawirenz (Sustiva®; EFV): EFV: 600 mg 1xdz.

wieczorem (uwaga: nie w ciąży!)

4. Zamienny rozszerzony schemat

profilaktyki poekspozycyjnej - 2.

5. Leki niezalecane dla

PEP.



Newirapina (Viramune®; NVP)



Delawirydyna (Rescriptor®; DLV)



Abakawir (Ziagen®; ABC)



Zalcytabina (Hivid®; ddC)

6. Leki antyretrowirusowe, które

mogą być przyjmowane jako PEP

tylko po konsultacji eksperta



Enfuwirtyd (Fuzeon™; T20) - T20: 90 mg
(1 ml) 2xdz. s.c

Rodzaj

ekspozycji

Stan zakażenia pacjenta - źródła.

HIV (+) - klasa 1*

HIV (+) - klasa
2 **

Stan nieznany

Źródło nieznane

HIV (-)

Mniej poważna

Wskazana

profilaktyka:

schemat

podstawowy,

zamienny

podstawowy -

2 leki

Wskazana

profilaktyka:

rozszerzony

schemat,

zamienny

rozszerzony –

do 3 leków

Ogólnie:

profilaktyka

nieuzasadniona;

Jednak rozważ

podst. terapię 2

lekami dla źródła

z czynnikami

ryzyka zakażenia

HIV

Ogólnie:

profilaktyka

nieuzasadniona;

Jednak rozważ

podst. terapię 2

lekami dla źródła

kiedy ekspozycja

na HIV jest

prawdopodobna.

Profilaktyka

nieuzasadnio

Bardziej

poważna

Wskazana

profilaktyka

podstawowa - 2

leki

Wskazana

profilaktyka:

rozszerzony

schemat,

zamienny

rozszerzony –

do 3 leków

Ogólnie:

profilaktyka

nieuzasadniona;

wskazane

rozważenie

podstawowej

profilaktyki 2

lekami,

gdy źródło

wykazywało

znane

czynniki ryzyka

Ogólnie:

profilaktyka

nieuzasadniona;

wskazane

rozważenie

podstawowej

profilaktyki 2

lekami, gdy

prawdopodobna

jest ekspozycja

na krew

osoby zakażonej

HIV.

Profilaktyka

nieuzasadnio

* HIV (+)  klasa 1 - bezobjawowe zakażenie HIV lub niska wiremia HIV (<1500 kopii HIV RNA /ml).
** HIV (+) klasa 2  - objawowe zakażenie HIV, AIDS, ostra serokonwersja lub znany jest wysoki poziom wiremii.
Jeśli istnieje prawdopodobieństwo oporności na leki szczepu HIV pacjenta, wówczas wskazane jest zasięgnięcie
konsultacji
eksperta, jednak rozpoczęcie profilaktyki musi być jak najwcześniejsze.
! - np. pacjent nie żyje i brak dostępnych próbek krwi do wykonania testu w kierunku obecności przeciwciał anty-
HIV.
@ - źródło nieznane (np. zakłucie igłą z pojemnika na zużyte igły),
# – np. pełna igła lub uszkodzenie powierzchowne,
$ - np. gruba igła iniekcyjna, głębokie zakłucie, widoczna na narzędziu krew, igła użyta przy zakładaniu wkłucia
do tętnicy lub żyły
% - jeśli profilaktyka poekspozycyjna zostanie rozpoczęta, a w późniejszych badaniach pacjent okaże się być
niezakażony, należy
przerwać przyjmowanie profilaktyki.

Zalecenia dotyczące profilaktyki po ekspozycji na HIV wskutek zakłucia (skaleczenia)

ostrym narzędziem

Zalecenia dotyczące profilaktyki po ekspozycji na HIV błon śluzowych i uszkodzonej

skóry

Rodzaj

ekspozycji

Stan zakażenia pacjenta - źródła.

HIV (+) - klasa

HIV (+) -

klasa 2 **

Stan nieznany

Źródło nieznane

HIV (-)

Mała

objętość

Rozważ

profilaktykę:

schemat

podstawowy,

zamienny

podstawowy -

2 leki

Wskazana

profilaktyka:

rozszerzony

schemat,

zamienny

rozszerzony -

2 leki

Ogólnie:

profilaktyka

nieuzasadniona

Ogólnie:

profilaktyka

nieuzasadniona

Profilaktyka

nieuzasadnio

Duża

objętość

Wskazana

profilaktyka

podstawowa -

2 leki

Wskazana

profilaktyka:

rozszerzony

schemat,

zamienny

rozszerzony -

do 3 leków

Ogólnie:

profilaktyka

nieuzasadniona;

wskazane

rozważenie

podstawowej

profilaktyki 2

lekami,

gdy źródło

wykazywało znane

czynniki ryzyka

%, $$

Ogólnie:

profilaktyka

nieuzasadniona;

wskazane

rozważenie

podstawowej

profilaktyki 2

lekami, gdy

prawdopodobna

jest ekspozycja na

krew

osoby zakażonej

HIV.

Profilaktyka

nieuzasadnio

* HIV (+) klasa 1 - bezobjawowe zakażenie HIV lub niska wiremia HIV (<1500 kopii HIV RNA /ml).
** HIV (+) klasa 2 - objawowe zakażenie HIV, AIDS, ostra serokonwersja lub znany jest wysoki poziom wiremii. Jeśli istnieje
prawdopodobieństwo oporności na leki szczepu HIV pacjenta, wówczas wskazane jest zasięgnięcie konsultacji eksperta,
jednak rozpoczęcie profilaktyki musi być jak najwcześniejsze.
! - np. pacjent nie żyje i brak dostępnych próbek krwi do wykonania testu w kierunku obecności przeciwciał anty-HIV.
@ - źródło nieznane (np. zachlapanie nieprawidłowo przechowywaną krwią),
# – np. kilka kropli krwi,
$ - np. znaczne zachlapanie krwią
% - jeśli profilaktyka poekspozycyjna zostanie rozpoczęta, a w późniejszych badaniach pacjent okaże się być niezakażony,
należy przerwać przyjmowanie profilaktyki.
$$ - to działanie jest opcjonalne, konieczna rozmowa z lekarzem i pracownikiem medycznym

Document Outline