Niefarmakologiczne metody leczenia w psychiatrii

Historia leczenia zaburzeń

psychicznych szła krętymi

ścieżkami wydeptanymi za

pomocą przypadku, fałszywych lub

naiwnych koncepcji i zbiegów

okoliczności, które często

przyczyniały się do odkrycia

skutecznych leków, a te z kolei

pozwalały na rozszyfrowanie

niektórych mechanizmów, a nawet

także swoistości zaburzeń

psychicznych

Historia:

Leczenie gorączką

- pierwsza próba w roku 1667 przez

przetoczenie choremu psychicznie krwi owcy

– pacjent zmarł w wysokiej temperaturze i

drgawkach

- 1887 hipoteza jatrogennej terapii zaburzeń

psy- chicznych gorączką

- próby zakażenia różą, gruźlicą,

streptokokami, bakterią coli, tyfusem

- wstrzykiwanie mleka, terpentyny, moczu,

siarki

- 1927 rok nagroda Nobla dla Wagnera -

Jauregga za leczenie wywołaniem gorączki

żółtą febrą - statystyka 0% pełnych popraw,

31% zgonów

Wstrząsy insulinowe



Wywołanie drgawek – pierwsza próba

„aktywnej terapii” schizofrenii



1932 r. - opisano „fenomen wygaszania” u

chorych majaczących, w zespołach

odstawienia morfiny



Śmiertelność terapii wstrząsami

insulinowymi sięgała 3-5%



Wprowadzenie glukagonu umożliwiło

szybkie wybudzanie chorych ze śpiączki



Metoda nadal stosowana w niektórych

ośrodkach – łagodniejszy przebieg choroby

u leczonych kuracją insulinową

Wstrząsy kardiazolowe



Punktem wyjścia do leczenia konwulsjami stała

się idea antagonizmu schizofrenii i padaczki

(większy odsetek remisji schizofrenii u

chorych, u których występowały napady

drgawkowe)



Próby podawania i.m. oleju kamforowego



W 1923 roku wprowadzono

pentametylenotetrazol - kardiazol



Stosowano i.v. 6-10 ml roztworu 10-20%



Po podaniu występowała aura z

towarzyszącymi objawami psychotycznymi, po

nich napad padaczkowy



Remisję obserwowano w ok. 50 % przypadków

Lobotomia czołowa



Lobotomię czołową wprowadzono w 1936

roku w USA i w Europie



W 1945 roku nagroda Nobla dla Moniza



Metoda oceniana jako mylna i tragiczna w

skutkach

Elektrowstrząsy



Metoda wprowadzona w 1938 roku

(Carletti i Bini)



Wyparta w latach pięćdziesiątych przez

leki psychotropowe



W pewnym okresie uznana za symbol

psychiatrii niehumanitarnej, restrykcyjnej i

sposób karania chorych



Od lat siedemdziesiątych stopniowy

powrót do leczenia EW (uściślenie wskazań

i przeciwwskazań)



Obecnie uznana za bezpieczny i skuteczny

sposób leczenia ściśle określonych

zaburzeń

Mechanizm działania



Wciąż niejasny, uwzględniano kilka możliwości:

- Mechanizm działania jest taki sam jak TLPD

(nagła uwolnienie noradrenaliny i dopaminy

oraz wzrost obrotu noradrenaliny w mózgu)

- skuteczność tłumaczy się efektem placebo,

oczekiwaniem pacjenta na pomyślny rezultat,

znaczeniem zaburzeń procesów poznawczych

- EW zwiększają aktywność receptorów

adrenergicznych, wzrost gęstości receptora

serotoninowego, zwiększają przekaźnictwo

dopaminergiczne, zmniejszają cholinergiczne

(zaburzenia procesów poznawczych),

zwiększają stężenie GABA, syntezę B-endorfin

Teorie neurofizjologiczne i

biochemiczne:



Napad drgawkowy powoduje wzrost zużycia

tlenu i zwiększenie metabolizmu glukozy



Zachodzi krótkotrwałe, odwracalne

zahamowanie syntezy białek



Przejściowe zwiększenie przepuszczalności

bariery krew-mózg (obniżenie stężenia wapnia

we krwi i płynie mózgowo-rdzeniowym)



Przejściowy wzrost stężenia przekaźników w

osoczu: adrenaliny, noradrenaliny, prolaktyny,

wazopresyny, oksytocyny, ACTH, kortyzolu,

insuliny, hormonów stymulujących ciałko żółte,

hormonu luteinizującego oraz wzrost

immunoreaktywności

Wskazania



Metoda z wyboru w depresji psychotycznej



Depresji z wybitnie nasilonymi myślami i

tendencjami „s”



Osłupieniu depresyjnym (ryzyko odwodnienia i

wyniszczenia)



W zaburzeniach depresyjnych ze znacznie nasilonym

niepokojem psychoruchowym (agitacja) do

opanowania którego chory wymagałby wielu leków



W zaburzeniach depresyjnych z współistniejącymi

chorobami somatycznymi wykluczającymi

stosowanie leków



W ostrej katatonii



W ostrej manii (ze zmąceniem świadomości) przy

nieskuteczności leków psychotropowych lub

przeciwwskazaniach do ich stosowania

EW jest metodą II rzutu w:



Depresjach lekoopornych



Depresjach przewlekłych w przebiegu

zaburzeń afektywnych



U osób w podeszłym wieku



U kobiet w ciąży w zaburzeniach

afektywnych, schizofrenicznych i

schizoafektywnych



Złośliwym zespole neuroleptycznym



Schizofrenii katatonicznej



Schizofrenii opornej na inne metody leczenia

Przeciwwskazania



Bezwzględne: choroby przebiegające ze

wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowym,

zawał mięśnia sercowego, świeży krwotok

wewnątrzczaszkowy



Względne: duży tętniak aorty lub mózgu,

odklejenie siatkówki, phaeochromocytoma,

zakrzepowe zapalenie żył, jaskra z

zamkniętym kątem przesączania, miejscowe

uszkodzenie mózgu, choroby zwiększające

ryzyko związane ze stosowaniem znieczulenia

ogólnego, wcześniejsza nieskuteczność EW,

wystąpienie istotnych objawów niepożądanych

EW jako metodę leczenia z wyboru można

polecić wtedy, gdy ryzyko związane z

farmakoterapią przewyższa spodziewane

ryzyko EW. Jest preferowane wówczas gdy

bezwzględnie przeciwwskazane jest leczenie

farmakologiczne, a także gdy zachodzi

konieczność uzyskania szybkiego efektu

leczniczego

Zasady prowadzenia leczenia



EW wykonuje dobrze wyszkolony zespół składający

się z psychiatry, anestezjologa, pielęgniarki



Przed rozpoczęciem leczenia konsultacja

internistyczna, neurologiczna, okulistyczna,

anestezjologiczna



Zadaniem psychiatry jest dobór dawek prądu,

obsługa aparatu EW, ocena przebiegu napadu



Stosując zabiegi dwustronne elektrody umieszcza się

w okolicach czołowo-skroniowych lub skroniowo-

ciemieniowych



Do wywołania zabiegów jednostronnych elektrodę

skroniową umieszczamy na półkuli niedominującej 3

cm nad punktem środkowym na linii łączącej kąt

oczodołu z przewodem słuchowym zewnętrznym, a

ciemieniową 3 cm poniżej mediany czaszki w linii

przewodu słuchowego zewnętrznego

Zasady prowadzenia leczenia



Anestezjolog podaje dożylnie atropinę, tiopental i

skolinę i.m., prowadzi sztuczne oddychanie i

monitoruje czynności życiowe



Do wywołania pełnego napadu drgawkowego stosuje

się najmniejszą potrzebną dawkę prądu

elektrycznego



Dawka zależy od wieku, płci, przebytych urazów

czaszki, grubości skóry



Próg drgawkowy jest niższy u mężczyzn, wyższy w

starszym wieku, niższy u chorych z manią niż

depresją, jest obniżany przez niektóre leki



Wykonujemy w zaburzeniach depresyjnych 4-12

zabiegów wykonywanych dwa razy w ciągu tygodnia

(w cięższych przypadkach trzy)



W manii i psychozach nawet 12-20 zabiegów

Objawy niepożądane, powikłania



Najpoważniejsze: zgon 2/100 tyś. w przebiegu

niemiarowości komorowej, zatrzymania serca,

zakrzepu naczyń wieńcowych



Inne poważne powikłania: zawał mięśnia sercowego,

niewydolność wieńcowa, migotanie komór, zapaść

sercowo-naczyniowa, pęknięcie tętniaka serca,

mózgu lub tętnicy głównej; rzadko: przedłużony

bezdech, kurcz krtani, stan padaczkowy



Do najczęstszych objawów niepożądanych należą:

bóle głowy, mięśni, nudności, wymioty



Opisano po zabiegu: lęk, gwałtowne podniecenie

psychoruchowe, zespół ostrych zaburzeń

świadomości



U 1% trwałe zaburzenia pamięci

Kojarzenie EW z lekami

TLPD + leki

anestezjologiczn

Efekty sercowo-

naczyniowe,

bradykardia,

obniżenie progu

drgawkowego

Odstawić przed EW

Inne leki

przeciwdepresyjne

(amoksapina,

maprotylina,

trazodon)

Znaczne obniżenie

progu

drgawkowego, stan

padaczkowy,

zaburzenia rytmu

Odstawić przed EW

SSRI

Działanie

drgawkorodne,

zmiany czasu

trwania napadu,

ryzyko zespołu

serotoninowego

Odstawić 2

tygodnie przed EW

bupropion

Wydłużenie czasu

trwania napadu,

majaczenie

ponapadowe

Odstawić przed EW

Kojarzenie EW z lekami

IMAO

Przeciwwskazanie do

stosowania leków

anestezjologicznych,

hiper- i hipotensja,

gorączka, drgawki,

wygórowanie

odruchów,

hepatotoksyczność,

podwyższa próg

drgawkowy

Odstawić 2

tygodnie przed

Benzodiazepin

Skrócenie napadu,

zmiana progu

drgawkowego,

mniejsza

skuteczność zabiegu

Odstawić

stopniowo kilka

dni przed EW

Kojarzenie EW z lekami

Neuroleptyki

Działanie

hipotensyjne,

działanie

drgawkorodne,

synergizm z EW,

lepszy efekt

terapeutyczny

Odstawić przed EW

(ew. zredukować

dawkę) ; klozapol

odstawić 7-10 dni

przed kuracją

Lit

Obniża próg

drgawkowy,

przedłuża napad,

zwiększa czynność

cholinoergiczną

mózgu

(majaczenie), silne

zaburzenia pamięci

Odstawić 7 dni

przed kuracją

Leczenie światłem



Wpływ na rytm wydzielania melatoniny,

poprawa przekaźnictwa serotoninergicznego



Główne wskazanie to depresja zimowa w

przebiegu choroby afektywnej sezonowej



Natężenie światła minimum 2500 luxów



Wykonywane najlepiej rano



Czas trwania kuracji wynosi około 14 dni



Dobra reakcja na leczenie szacowana jest

na około 60%



Objawy niepożądane: łagodne i rzadko

(nudności, drażliwość, bóle głowy)

Inne metody



Stymulacja nerwu błędnego



Powtarzalna przezczaszkowa stymulacja

magnetyczna



Głęboka stymulacja mózgu



Deprawacja snu

Document Outline