Powikłania septyczne ostrego zapalenia trzustki

Wczesna typowa postać choroby –

powikłania septyczne

Postęp :



Poprawa diagnostyki



Opracowanie standardów



Nowe leki

Problemy :



Leczenie powikłań septycznych



Rozwój oporności



Zakażenia grzybicze



Wysoki koszt diagnostyki i leczenia

Pneumonia nabyta w środowisku –

chemioterapia

S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis,

S.aureus

Wybór leku:



Cefalosporyny: ceftriakson, cefepim



Penicylina z inhibitorem – Augmentin



Makrolidy: klaritromycyna iv,



Progresja choroby, zespół septyczny:



cefalosporyna

plus

netilmycyna



cefalosporyna

plus

Augmentin



imipenem, Tazocin

Atypowe zapalenie płuc

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,

Legionella pneumophila

•

Klaritromycyna - lek z wyboru

•

Azitromycyna - skuteczność mniejsza

nie stosować u dzieci

•

Erytromycyna - lek z wyboru - przed 20 laty

skuteczność ograniczona

tolerancja zła

niska cena

IZW – Standardy Polskiego

Towarzystwa Kardiologicznego

2000



Streptococcus, Staphylococcus ( MS ) – leczenie

cefuroksym - tańszy ; cefotaxim – większa skuteczność

ceftriakson - ograniczyć; cefepim - może przyszłość
netilmicyna - do skojarzonego leczenia



Staphylococcus ( MR ), Enterokoccus

wankomycyna , teikoplanina

skojarzenie z aminoglikozydem – ostrożnie



Czas leczenia - 4 – 6 tyg.

Gram – ujemne w etiologii IZW

Grupa HACEK

Pseudomonas, Acinetobacter, Stenotrophomonas

maltophilia

Enterobacter, Klebsiella, Serratia, E.coli



u osób uzależnionych



nadkażenia w powikłanej postaci IZW

Powikłana postać IZW – selekcja

oporności podczas leczenia



Gram (-) - na cefalosporyny:

ceftriaxon/ceftazidim



Pseudomonas – na karbapenemy



Nadkażenia Stenotrophomonas



Selekcja MRSA, MRSE, enterokoki



Zakażenia Candida i Aspergillus

Powikłania septyczne -

immunosupresja

Neutropenia - zahamowanie odpowiedzi komórkowej

i humoralnej

Hematologia i onkologia



Białaczka chłoniaki przeszczep szpiku



Guz lity przerzuty chemioterapia radioterapia

Przeszczepy narządowe



Wątroba



trzustka



serce i płuca



nerka

Powikłania septyczne:



Chirurgiczne



Zapalenie płuc, IZW, zakażenia grzybicze

Septyczne powikłania – etiologia

(n=220)



albicans



glabrata



inne flukonazol R

Gram(-)
Beztlenowce
C.difficile
Staphylococcus
Enterococcus
Streptococcus
Candida

Bacteroide

Clostridiu

MRSA,

MRSE

Resistance to selected beta-

lactams

imipenem/meropenem tazocin

cefazidim ceftraxon/cefotaxim

Gram-negative rods isolated in septic surgical complications and ICU infections

(n=490) [J.Mészáros 1998]

Septic surgical complications -

carbapenems treatment

Group I

imipenem/cilastatin (1992 - 98) - 260 patients

Group II

meropenem - (1995 - 98) - 70 patients

Open, prospective non-randomized study

Criteria of inclusion



sever progressing sepsis



reoperation



unsuccessful previous therapy



resistance to cephalosporins



unknown sepsis etiology

Pathogens isolated before imipenem (260

patients) and meropenem (70 patients)

treatment (n = 566)

100

Enterococcus

Candida

Activity of carbapenems

Gram-negative rods

Anaerobes

Staphylococcus

Streptococcus

imipenem meropenem

Results

Pathogens isolated during imipenem/cilastatin (260

patients)

and meropenem (70 patients) treatment

Number of isolates (183)

Imipenem

Meropenem

Group I

P.aeruginosa

11 (4%)

13 (19%)

E.cloacae

A.anitratum

Staphylococci (MRSA, MRSE, MRSH)

21 (8%)

19 (27%)

Group II

S.maltophilia

E.faecalis

C.difficile

Candida

albicans

glabrata

TOTAL

114

Results

Imipenem/Cilastatin

Meropenem



Modification of therapy

175 (69%)

41 (59.5%)



Effective treatment

222 (85%)

58 (83%)



Death

38 (15%)

12 (17%)

- intraabdominal sepsis

22 / 214

3 / 38

- pneumonia & ARI

9 / 18

3 / 7

- septic complications

7 / 12

3 / 6

of acute pancreatitis

- septic complications of CNS

3 / 9

Pooperacyjne zapalenie płuc

(1995-

2000)

Postać kliniczna

wczesna

późna ONO

Chorzy

(140)

Kobiety/mężczyźni

26 / 48

28 / 38

Wiek

19 - 86

33 - 72

> 55

Postać kliniczna

Sepsis

Zespół septyczny

Wstrząs septyczny

Rozpoznanie

Zapalenie płuc

Zapalenie płuc + zakażenie wewnątrzbrzuszne

Materiał kliniczny

Operacja

Planowa

Pilna lub reoperacja

Czynniki ryzyka:

Przewlekła niewydolność oddechowa

Niewydolność krążenia

Niewydolność nerek / HD

Operacja z powodu:

Nowotworu

Urazu wielonarządowego

Cukrzyca

Immunosupresja:

Przeszczep narządowy

Przewlekła sterydoterapia

Pooperacyjne zapalenie płuc

Szczepy izolowane przed

leczeniem

Gram (-)

(70)

(123)

Pseudomonas

Acinetobacter

Klebsiella

E.coli

Enterobacter

Serratia

Citrobacter

P.mirabilis

M.morganii

Pooperacyjne zapalenie płuc

Szczepy izolowane przed

leczeniem

Staphylococcus

(6)

(21)

S.aureus MSSA

S.aureus MRSA

Enterococcus faecalis

Streptococcus

(6)

(0)

S.pneumoniae

S.viridans

Legionella

Candida

Ceftriakson,

Cefepim, Ciprofloksacyna

modyfikacje leczenia – rzadko

Imipenem, Cefepim, Tazocin, Meropenem,

Ciprofloksacyna

Netilmicyna

Augmentin

modyfikacja leczenia

Pooperacyjne zapalenie płuc - wybór

leków

do skojarzonego leczenia

Selekcja oporności podczas

leczenia

I grupa:

ceftriakson/ceftazidim; chinolony



Enterobacter, Serratia, Klebsiella, E.coli,



Staphylococcus MRSA, MRSE, Enterococcus, C.difficile,

Candida

II grupa:

karbapenemy



Pseudomonas, S.maltophilia



MRSA, Enterococcus C.difficile



Candida

69%

36 (55%)

30 (45%)

36%

65 (90%)

Modyfikacja

leczenia

Skuteczność

Zgon

Pooperacyjne zapalenie płuc

- wyniki kliniczne

Nowe leki - Cefepim (Maxipime)

(doświadczenia własne)

Dawka 2 x 2g / dobę 2 x 1g / dobę



Zapalenie płuc, zakażenia u chorych w immunosupresji



Zakażenia wywołane przez szczepy Gram-ujemne –

wrażliwe na cefepim, oporne na inne cefalosporyny



Mieszane zakażenia z udziałem paciorkowców i gronkowców



Zakażenia Pseudomonas - szczepy oporne na karbapenemy

i wrażliwe na cefepim

Wskazanie ważne, ale rzadko możliwe do zastosowania



Szczepy ESBL - ostrożnie!

Zakażenia : Staphylococcus

Enterococcus

Wankomycyna czy Teikoplanina ?



Aktywność - zbliżona



Toksyczność - mniejsza teikoplaniny



Oporność - ryzyko VRE - szerokie stosowanie

wankomycyny

Nowy lek - Linezolid



Aktywność:

Streptococcus, Enterococcus,

Staphylococcus

szczepy MRSA, VRE, S.pneumoniae oporny na penicylinę

lek bakteriostatyczny, hamuje syntezę białka



Skuteczność

istotna klinicznie, doświadczenie

ograniczone



Dawkowanie

2 x 600 mg/d, iv i po



Toksyczność

: podobna jak innych antybiotyków

Trombocytopenia

zależna od dawki, odwracalna

Nowy lek z grupy karbapenemów

Invanz - ertapenem



Aktywność:

–

paciorkowce, gronkowce

–

Gram(-), beztlenowce

–

Pseudomonas, Acinetobacter Stenotrophomonas - NIE

(MIC 8 - 32 mcg/ml)

–

dawkowanie 1 - 2g/dobę



Skuteczność - porównanie:

–

Invanz

versus

Ceftriakson

plus

metronidazol

–

Invanz

versus

Tazocin

–

Invanz

versus cefriakson -

pneumonia

Aminoglikozydy - aktywność

Pseudomonas, Acinetobacter i pałeczki

jelitowe

•

Amikacyna

•

Netilmicyna

•

Gentamicyna - toksyczność

Gronkowce, paciorkowce, enterokoki

•

Netilmicina

•

Gentamicyna

Aminoglikozydy - toksyczność

Dawka dobowa - co 12 - 24 godziny

•

Amikacyna

- 15 mg/kg/d

•

Netilmicyna

- 4 - 6,5 mg/kg/d

•

Gentamicyna

- 3 - 5 mg/kg/d

dawka > 200 mg/d

Nefrotoksyczność !

Dawkowanie u dorosłych

Wankomycyna - toksyczność

Vancocin

Edicin

- nieoczyszczony



cena leków zbliżona



Edicin

- większa toksyczność

•

wstrząs

•

uogólnione wysypki skórne

•

nefrotoksyczność

•

neutropenia

lek oczyszczony
chromatograficz
nie

Wybór leku – aktywność



Flukonazol - Candida albicans, Cryptococcus

C. glabrata, C.krusei - oporność



Itraconazol - C. albicans, Aspergillus

(Orungal-lek

p.o.

) C.glabrata, C.krusei - prawdopodobnie



Voriconazol Candida, Aspergillus



Amfoterycyna - Candida, Aspergillus, Cryptococcus



Flucytozyna - Candida, Aspergillus

(Ancotil) narastanie oporności podczas leczenia

Wybór leku – toksyczność

Amfoterycyna: OUN

nefrotoksyczność

ukł. sercowo-naczyniowy

leukopenia, limfopenia, erytropenia

hepatotoksyczność

Flukonazol: hepatotoksyczność – zależna od dawki

Itraconazol: interakcja z lekami

immunosupresyjnymi

Voriconazol: zaburzenia widzenia

Flucytozyna: supresja szpiku – zależna od dawki

Amfoterycyna B: postać leku –

toksyczność



Konwencjonalna -

Fungison

- duża



Zawiesina kolodalna -

Amphocil -

mniejsza



Zawiesina lipidowa -

Abelcet -

mniejsza



Liposomalna -

AmBisome

- istotnie mniejsza



Amfomoronal - postać doustna - nie wchłania się

Większa nefrotoksyczność: niewydolność nerek,

neutropenia, inne toksyczne leki

Leczenie profilaktyczne

przeciwgrzybicze

Kiedy ? - istotne ryzyko zakażenia

Lek ? - fluconazol, itraconazol



Powikłania septyczne – bakteryjne i wirusowe



Pneumonia – leczenie respiratorem



Późne rozpoznanie – nawroty gorączki



Powikłania chirurgiczne – reoperacja



Zaburzenia krzepnięcia – zatorowość



Immunosupresja

Caspofungina ( Cancidas )



Aktywność:

Candida, Aspergillus, Pneumocystis

carinii

Cryptococcus - NIE; synergizm: amfoterycyna,

flukonazol



Interakcje:

caspofungina



- cyklosporyna

caspofungina - takrolimus



caspofungina - mycofenolat bez interakcji



Dawkowanie:

70 mg / 1 doba 50 mg/dobę



Modyfikacja dawki w niewydolności wątroby:

70 mg / dobę 35 mg/ dobę

Caspofungina - skuteczność

kliniczna



inwazyjna postać aspergillozy



zakażenia Candida - także u chorych w immunosupresji

badania porównawcze z fluconazolem i amfoterycyną B



caspofungin

versus

amfoterycyna B liposomalna

(Candidiasis Study Group: N Engl J.Med. 2002, 347, 2020

– 29)

239 chorych, w tym neutropenia,

skuteczność porównywalna; candidemia 72% -- 63%

Powikłania septyczne - wybór leku

Imipenem

, Meropenem,

Cefepim

, Tazocin, Ciproflaksacyna

Netilmicyna, Amikacyna

Modyfikacja leczenia :

Flukonazol - leczenie profilaktyczne

Amfoterycyna

Caspofungina - przyszłość

Teikoplanina S.aureus MRSA

Wancomycyna Enterococcus

Linezolid

Document Outline