Niedokrwistość w przebiegu
przewlekłej choroby nerek.
Paweł Stróżecki
Katedra i Klinika Nefrologii, Nadciśnienia Tętniczego
i Chorób Wewnętrznych ze Stacją Dializ
Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera
w Bydgoszczy, UMK w Toruniu
Niedokrwistość w przebiegu
przewlekłej choroby nerek.
Paweł Stróżecki
Katedra i Klinika Nefrologii, Nadciśnienia Tętniczego
i Chorób Wewnętrznych ze Stacją Dializ
Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera
w Bydgoszczy, UMK w Toruniu
• Przewlekłe ( 3 miesiące) uszkodzenie nerek wykazane na
podstawie biopsji nerki lub wskaźników uszkodzenia nerek z
lub bez upośledzenie funkcji wydalniczej
lub
• GFR < 60 ml/min/1,73 m
2
( 3 miesięcy) z lub bez uszkodzenia
nerek
• Uszkodzenie nerek =
• Zmiany patologiczne w biopsji nerki lub
• Białkomocz, nieprawidłowy osad moczu lub nieprawidłowości
w badaniach obrazowych
Przewlekła choroba nerek (Chronic
kidney disease = CKD) - definicja
Am J Kidney Dis 2002, 39, Suppl 1, S1-S266
Podział przewlekłej choroby nerek na
stadia
Czekalski S.: Przewlekła niewydolność nerek (stadia
progresji przewlekłej choroby nerek) W: Nefrologia,
2004.
PChN
Nazwa
GFR
ml/min/1,73
m2
Stadium 1
> 90
Stadium 2
60-
89
Stadium 3
30-
59
Stadium 4
15-
29
Stadium 5=Renal
failure
< 15
lub
dializa
Definicja niedokrwistości wg K/DOQI:
Hb < 12 g/dl u kobiety
Hb < 13,5 g/dl u mężczyzny
PChN
Nazwa
GFR
ml/min/1,73
m2
Stadium 1
> 90
Stadium 2
60-
89
Stadium 3
30-
59
Stadium 4
15-
29
Stadium 5=Renal
failure
< 15
lub
dializa
Kiedy pojawia się niedokrwistość w
przewlekłej chorobie nerek ?
Kiedy pojawia się niedokrwistość w
przewlekłej chorobie nerek ?
1. u Chrych bez cukrzycy: GFR < 30
ml/min
2. U chorych z cukrzycą: GFR < 45
ml/min
Niedokrwistość w przewlekłej chorobie
nerek
Przyczyny
1. Niedobór erytropoetyny
2. Niedobór żelaza
3. Niedobór: kwasu foliowego i witaminy B12
4. Przewlekły stan zapalny
5. Zakażenia
6. Utrata krwi (pobrania, hemodializa,
przewód pokarmowy itd.)
7. Nowotwory
8. Nieadekwatna dializa
9. Niedożywienie
10.Niektóre leki
Patomechanizm powstania
niedokrwistości w PChN
1. Niedostateczna erytropoeza
2. Skrócenie czasu
ż
ycia erytrocytów
3. Przewlekła utrata krwi
Niedostateczna erytropoeza -
przyczyny
1. Niedobór erytropoetyny (wydzielana w
śródmiąższu nerek)
2. Oporność szpiku na EPO
3. Toksyny mocznicowe
4. Niedobór żelaza
5. Stan zapalny
6. Torbielowate zwłóknienie kości w przebiegu
WNP
7. Niedobór kwasu foliowego
8. Nadmiar glinu
1. Alfa 2 globulina
2. Jest glikoproteiną zawierającą około 40%
węglowodanów
3. U ludzi zdrowych stężenie epo w osoczu wynosi 6-
32IU/litr
4. Stężenie epo wykazuje rytm dobowy, minimum w
godzinach przedpołudniowych, maksimum w
środku nocy
5. W życiu płodowym epo syntetyzowana jest
głównie w wątrobie
6. W życiu pozapłodowym 80-90% produkcji epo w
nerkach w komórkach śródmiążu nerki
10-20% wątroba - gł. kom Ito i hepatocyty
okalające żyłę centralną
7. Głównym czynnikiem regulującym syntezę epo w
nerce jest stężenie tlenu. Hipoksja - wzrost
syntezy mRNA epo - wzrost syntezy hormonu
Erytropoetyna
Skrócenie czasu przeżycia erytrocytów
- przyczyny
1. Zewnątrzkrwinkowe – toksyny
mocznicowe
2. Wewnątrzkrwinkowe –
zmniejszona oporność krwinek
3. Hemoliza
4. Hipersplenizm
Przewlekła utrata krwi - przyczyny
1. Utrata w czasie zabiegu hemodializy
2. Pobieranie krwi do badań – 500-1000
ml/rok
3. Skłonność do krwawień (przewód
pokarmowy, drogi rodne, wybroczyny
itd) – upośledzenie czynności płytek
krwi, stosowanie leków
przeciwkrzepliwych i
antyagregacyjnych
Upośledzona erytropoezy- przyczyny
- nadmiar glinu
- współistniejące choroby neo,
- niedobór kwasu foliowego
- zaawansowana postać wtórnej nadczynności
przytarczyc (osteitis fibrosa cystica)
- niedożywienie
- niedostateczna aktywność fizyczna.
- niedobór niektórych cytokin np. IL-3 i innych
czynników wzrostowych np. IGF – 1.
Obniżenie Hb i Ht związane z
przewodnieniem
Hemoglobina i hematokryt powinny być
oznaczane
przed środkową dializą w tygodniu
Jeśli chory jest znacznie nawodniony występuje
„rozcieńczenie” krwi i zaniżenie wartości Hb i Ht
Rozważyć oznaczenie Hb i Ht po HD
Niedokrwistość w przewlekłej chorobie
nerek
Diagnostyka
1. Poziom Hb - powinien być zbadany u
wszystkich osób z PCHN niezależnie od
stopnia i przyczyny
2. Anemia rozwija się wcześnie w przebiegu
PCHN i jest prawie powszechna w stadium
5 PCHN
3. Poziom Hb- powinien być mierzony co
najmniej raz na rok
4. Diagnostykę anemii należy rozpocząć i
prowadzić jej ocenę gdy Hb:
Hb < 13,5 g/dl u dorosłych mężczyzn
Hb < 12 g/dl u dorosłych kobiet
Niedokrwistość w przewlekłej chorobie
nerek
Diagnostyka
1. Wywiad i badanie przedmiotowe - celem ustalenia
ewentualnego współistnienia stanów chorobowych
które maja wpływ na hemopoezę:
• krwawienia z przewodu pokarmowego
• krwawienia z dróg rodnych
• niedoczynność tarczycy
• niedobory pokarmowe - wit. B12, wit.B6, kwasu
folioweg
• nadczynność przytarczyc
• stan zapalny
• hemoliza
• aktywność choroby zasadniczej
• przyjmowane leki: azatiopryna, mykofenolan
mofetilu, ACEI, antagoniści AT1
Niedokrwistość w przewlekłej chorobie
nerek
Diagnostyka laboratoryjna
U chorych próbki krwi powinny być pobierane przed lub zaraz
po rozpoczęciu HD
1. Ocena parametrów hematologicznych
- Ht i/lub Hb
- RBC, WBC, PLT
- MCH, MCHC, MCV
- liczba retikulocytów
2. Wskaźniki gospodarki żelazowej:
- stężenie Fe w surowicy
- TIBC - całkowita zdolność wiązania Fe lub stężenie
trensferyny
- TSAT - procent wysycenia transferyny ( poziom Fe x
100/TIBC = TSAT)
- zawartość Hb w retikulocytach ( CHr)
- procent krwinek hipochromicznych
- poziom ferrytyny w surowicy
Niedokrwistość w przewlekłej chorobie
nerek
Diagnostyka laboratoryjna
3. Test na krew utajona w stolcu
4. Stężenie CRP
5. Inne badania:
- stężenie witaminy B12 i kwasu foliowego
- w kierunku hemolizy: ↑ stężenia bilirubiny, LDH,
liczby retikulocytów, ↓ st.haptoglobiny w surowicy
- poziom glinu w surowicy krwi
- badanie szpiku kostnego
6. Ocena adekwatności dializy – Kt/V
Revised European Best Practice Guidelines for the Management
of Anemia in Patients With Chronic Renal Failure. Nephrol Dial
Transplant 2004, 19 (suppl 2) 1-47
Zalecenia EBPG 2004
1. Wprowadzono pojęcie ESA
(Erythropoesis Stimulating Agents)
zamiast określenia „erytropetyna”
Niedokrwistość w przewlekłej chorobie
nerek
Leczenie
Kiedy rozpocząć leczenie ESA?
• Gdy stężenie Hb spadnie < 11 g/dl ( w 2
oznaczeniach w odstępie 2 tygodni)
• Po wykluczeniu innych przyczyn
niedokrwistości
Revised European Best Practice Guidelines for the Management
of Anemia in Patients With Chronic Renal Failure. Nephrol Dial
Transplant 2004, 19 (suppl 2) 1-47
Zalecenia EBPG 2004
1. Docelowe stężenie hemoglobiny >
11 g/dl
2. Docelowe stężenie Hb nie powinno
przekraczać 11-12 g/dl u chorych z
zaawansowanymi zmianami w układzie
sercowo-naczyniowym
Am J Kidney Dis 2007, 50,476
Zalecenia KDOQI 2007
1. Docelowe stężenie hemoglobiny u
chorych dializowanych i
niedializowanych leczonych ESA
powinno być w zakresie 11-12 g/dl
2. Docelowe stężenie Hb u pacjentów z
PChN leczonych ESA nie powinno
przekraczać 13 g/dl
Donderski R, Kardymowicz A, ManitiusJ. Niedokrwistość nerkopochodna. Wybrane
zagadnienia diagnostyki i terapii. Choroby serca i Naczyń 2009, 6, 82-93
OPTA, Nephrol Dial Transplant 2005, 20 (suppl 3), iii35-iii32
Korzyści z leczenia niedokrwistości w
PChN
Uzyskanie zalecanego docelowego stężenia
hemoglobiny 11 g/dl prowadzi do:
Zmniejszenia ryzyka zgonu (o 5% mniejsze z
każdym
zwiększeniem stężenia Hb o 1 g/dl)
Zmniejszenia ryzyka przyjęcia do szpitala (o 4%
mniejsze z każdym zwiększeniem stężenia Hb o 1
g/dl)
Zmniejszenia ryzyka zakażeń
Poprawy jakości życia
Donderski R, Kardymowicz A, ManitiusJ. Niedokrwistość nerkopochodna. Wybrane
zagadnienia diagnostyki i terapii. Choroby serca i Naczyń 2009, 6, 82-93
1. Miejscowe przy podaniu s.c. – ból
2. Ogólne przy podaniu i.v. – wzrost RR,
objawy rzekomogrypowe
3. Przy zbyt szybkim wzroście Hb/Ht:
1. Nadciśnienie tętnicze
2. Zakrzepica dostępu naczyniowego
3. Zakrzepica naczyń obwodowych
4. Napady padaczkowe
5. PRCA – Pure Red Cell Aplasia – aplazja
układu czerwonokrwinkowego w
mechanizmie immunologicznym –
powstawania p-ciał p-EPO
Działania niepożądane ESA
Główne czynniki determinujące
skuteczność leczenia niedokrwistości
w PChN
Adekwatność i jakość
hemodializy
Żelazo
Utrata krwi
Zapalenie
Zakażenie
Niedożywienie
Donderski R, Kardymowicz A, ManitiusJ. Niedokrwistość nerkopochodna. Wybrane
zagadnienia diagnostyki i terapii. Choroby serca i Naczyń 2009, 6, 82-93
Niedobór żelaza - diagnostyka
Zalecenia
W odstępach trzymiesięcznych dokonywać
pomiarów
– Stężenie ferrytyny
– Nasycenia transferyny (TSAT)
– W miarę możliwości: liczby krwinek
czerwonych o cechach hipochromii
Niedobór żelaza – optymalne
wyrównanie
Parametr Optymalne
Akceptowalne
Ferrytyna [µg/l] 200–500 100–
800
Wysycenie transferyny [%] 30–40
20–50
Odsetek krwinek czerwonych
z hipochromią [%] < 2,5
< 10
1. Bezwzględny niedobór Fe:
- ferrytyna < 100 ng/ml
- TSAT < 20%
2. Czynnościowy niedobór Fe - zapotrzebowanie
jest większe niż ilość, która może być
uwolniona z miejsc jego gromadzenia - układ
siateczkowo-śródbłonkowy
- TSAT ↓ jak w niedoborze Fe
- ferrytyna - N lub ↑
Tacy pacjenci nie spełniają laboratoryjnych
kryteriów bezwzględnego niedoboru Fe, ale
mogą reagować ↑ Hb na i.v. podaż Fe
Typy niedoboru żelaza
Niedobór żelaza – substytucja
Zalecenia
Stosowanie preparatów substytucyjnych żelaza
w postaci dożylnej jest obowiązkowe, ponieważ
u pacjentów hemodializowanych nie można
uniknąć utraty krwi (1–4 l krwi na rok).
Pacjenci hemodializowani powinni otrzymywać
co najmniej jedną dawkę preparatu żelaza w
postaci dożylnej, co dwa tygodnie.
Długotrwałe podawanie preparatów żelaza w
dużych dawkach, dożylnie (stężenie ferrytyny >
1000 µg/l) może prowadzić do zahamowania
czynności neutrofilów.
Niedobór żelaza – substytucja
Dawki żelaza i.v.:
1. U chorych z bezwzględnym niedoborem
Fe - 100mg dekstranu żelaza po każdej
HD do 10x
2. W okresie terapii podtrzymującej, przy
zapobieganiu i leczeniu czynnościowego
niedoboru Fe
- 25 - 100mg Fe i.v co tydzień/ 10 tyg.
3. Aby stężenie Hb wzrosło o 1g/dl ,
konieczne jest 150 mg Fe.
TSAT, ferrytynę - oznaczamy 2 tyg po
zakończeniu każdego cyklu 10 dawek i.v.
Niedobór żelaza – substytucja
1. Droga podawania: preferowaną drogą
podawania Fe u pacjentów z PChN HD jest
droga dożylna
2. Reakcje nadwrażliwości: każdym
przypadku suplementacji dekstranu
żelaza musi być dostęp do leków oraz
personel przetrenowany w leczeniu
wstrząsu anafilaktycznego.
Potencjalne przyczyny nadmiernej
utraty krwi u chorego
hemodializowanego
Pozostałość krwi w elementach aparatury
(dializator i przewody)
Rutynowe testy laboratoryjne
Użycie cewników
Utajone krwawienie do przewodu
pokarmowego
Metody zmniejszenie utraty krwi u
chorego hemodializowanego
Zalecenia
Należy zmniejszyć do minimum ilość krwi
traconej podczas zabiegu hemodializy (np. w
czasie odłączania).
Objętość krwi pobierana do testów
diagnostycznych oraz rutynowych badań
biochemicznych należy dostosować do
wybranych parametrów.
Należy korygować dawkę heparyny w celu
uzyskania odpowiedniego działania
antykoagulantu.
Zapalenie i zakażenia
Zalecenia
Oznaczać CRP co 3 miesiące
Jeśli podwyższone szukać przyczyn:
Ocena biozgodności dializatora i płynu
dializacyjnego
Poszukiwanie ognisk zapalnych: zęby,
przetoka a-v, cewnik naczyniowy, stopa
cukrzycowa, zakażenia układu moczowego
Nie podawać żelaza w czasie zakażenia
(żelazo i.v. może nasilać namnażanie się
bakterii)
Transfuzje preparatów krwi w PChN
1.
Wskazanie: znaczna niedokrwistość z
towarzyszącymi objawami klinicznymi
(osłabienie, zawroty głowy, bóle w klatce
piersiowej itp.)
2.
Ostra niedokrwistość pokrwotoczna
3.
Niedokrwistość i konieczność
przeprowadzenia zabiegu operacyjnego
4.
Przetaczając krew pamiętać o jej
immunogennym efekcie.