Kamica żółciowa-

cholelithiasis

• Związek :

-  z ciążą

                  -  z otyłością

                  -  doustne środki 

antykoncepcyjne

 

 

• Kamienie powstają wyłącznie

     w pęcherzyku żółciowym

    (fizjologiczna zdolność zagęszczania) 

wskutek zaburzenia stosunku

   cholesterol / kwasy żółciowe
  w przesyconym roztworze 

cholesterolu, przy zmianie pH 
dochodzi do wytrącania i do 
zapoczątkowania kamicy  + zakażenie

                                              + zastój

 

 

• Cholesterol jest nierozpuszczalny w 

wodzie i musi być przenoszony w 
żółci  wewnątrz tzw. „micelli”

• 80 – 90% kamienie cholesterolowe
• Kamienie barwnikowe – z barwników 

żółciowych (bilirubinian wapnia)

• Żółć = 1.sole żółciowe = kwas 

cholowy                                         
kwas dezoksycholowy

                                      „     litocholowy
               2.lecytyna
               3.cholesterol

 

 

• Drobne złogi (ziarna maku) powodują 
  nawracające ataki ostrego zapalenia 

trzustki

  (blokada brodawki dwunastniczej)
• U 25 – 40% chorych z kamicą 

pęcherzyka również kamienie w 
drogach żółciowych

• Naturalny przebieg kamicy:

                     - bezobjawowo
                     - ataki bólowe

 

 

Z biegiem czasu kamica 

powoduje:

• Cholecystitis calculosa
• Cholangitis calculosa
• Odleżyny → przetoki
• Kamienie są najczęstsza przyczyną 

żółtaczki 

mechanicznej

• Ostre zapalenie trzustki

 

 

• Tzw bezkamicze zapalenie pęcherzyka  

żółciowego wywołane jest przebytymi 

    - zakażeniami przewodu pokarmowego

    - pourazowe

    - stressowe
• Kamienie mogą być przyczyną 

krwawień 

   z górnego odcinka przewodu 

pokarmowego (hemobilia)- dgn. – 
rutynowo A

  1.kolka
  2.objawy krwawienia z g.o.p.p

(zwykle po urazie)

  3.żółtaczka                         

 

 

Kamica a cholecystitis 

acuta

• W kamicy nie ma bolesności uciskowej, 

     pęcherzyk nie jest powiększony

• W ostrym zapaleniu – przeciwnie
   ale aby podjąć decyzję
         o leczeniu operacyjnym
         muszą być objawy otrzewnowe
                             

 

 

• W ostrym zapaleniu pęcherzyka 

żółciowego zabieg operacyjny po 
przygotowaniu 
     12 – 24 godz

     nie ma żadnej analogii do:
                        
                appendicitis acuta
                hernia incarcerata
                ulcus ruptum
                ileus        

 

 

• Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego 

w 98% w następstwie niedrożności 
przewodu pęcherzykowego

Objawy kliniczne przypominają kamicę 

lub  towarzyszą kamicy  +

 objawy miejscowe (otrzewnowe)

• Przewód pęcherzykowy niedrożny→
   hydrops

(pęcherzyk napięty, 

rozdęty)

→odblokowanie i 

wyzdrowienie 

lub zropienie= empyema

 

 

• U starszych z uwagi na gorsze 

ukrwienie łatwo dochodzi do martwicy 
ściany pęcherzyka→perforacja 
ściany→peritonitis     biliaris

• Peritonitis bilarias bez perforacji – 

przy zarzucaniu treści trzustkowej→
nieszczelna ściana przepuszcza żółć 
(Cholecystectomia jest lecząca)

 

 

Zasady postępowania w 

kamicy

• Operować chorych z objawami
• Zabieg zapobiega powikłaniom kamicy
• Jeśli chory nie jest obarczony innymi 

chorobami to zalecamy leczenie 
operacyjne

• U chorych w podeszłym wieku,
obciążonych dużym ryzykiem 

operacyjnym
– nie forsować leczenia operacyjnego

 

 

Wskazania do 

cholecystectomii 

profilaktycznej

• Cukrzyca (wysoka smiertelność i 

piorunujący 

    przebieg przy ostrym 

zapaleniu)

• Kamienie o Ø > 2 cm (często ostre 

zapalenie)

• Zwapniały pęcherzyk (porcelanowy) –

                          często towarzyszy rakowi

 

 

żółtaczka

• Ustalenie miejsca przeszkody:
              USG
              ERCP
              CT
              NMR
   przezskórna przezwątrobowa 

cholangiografia biopsja (proces 
zapalny? npl?)

 

 

W diagnostyce żółtaczek 

ważne:

• Wywiad
• Badanie kliniczne (objaw Courvoisiera)
• Badanie laboratoryjne (bilirubina,  AP, 

AlaT, 

          AspaT, HBs, antyHCV)

• Wywiad- żółtaczka neopl. narasta 

bezbólowo

• Obj.Courvoisier – powiększony, 

niebolesny 

       pęcherzyk u 

chorego z żółtaczką

 

 

Żółtaczka nowotworowa

• Rak brodawki Vatera
• Początek choledochusa  tj. połączenie 

przewodu 

  

wątrobowego wspólnego z 

cysticusem

• Okolice rozwidleń (połączeń)
• Rak głowy trzustki

• W dgn śródoperacyjnej  ważną rolę 

odgrywa 

cholangioskopia

 

 

Cholangitis purulenta 

acuta

• Ostre ropne zapalenie dróg 

żółciowych – przyczyną najczęściej 
jest kamień a do zakażenia dochodzi 
najprawdopodobniej wtórnie wskutek 
zastoju (warunkiem jest   
przeszkoda w drogach żółciowych)

  - na drodze krwionośnej
  - na drodze wstępującej
W efekcie mogą powstać liczne ropnie 

wątroby → sepsa

 

 

• W wywiadzie często objawy kamicy
• Typowe objawy:  Triada Charcota
         1. kolka 
         2. gorączka z dreszczami
         3. żółtaczka
Przy burzliwych objawach (wstrząs 

septyczny)

Wskazanie do nagłego zabiegu 

operacyjnego  → ES lub choledochotomia 
+choledochostomia       m.Kehr „T”

 

 

Kamica  żółciowa

•

1882 Karl Langenbuch – cholecystectomia

•

1890 Courvoisier –  I  zabieg  na   PŻW

•

1931 Pablo Mirizzi – cholangiografia 
śródoperacyjna  - ŚCh 

•

1970 McIver –choledochoskopia sztywna

•

1974 –endoskopowa sfinkterotomia - ES

•

1989 laparoscopic cholecystectomy - LC

 

 

• Po wprowadzeniu LC – przy 

podejrzeniu 

    kamicy przewodowej

  - jako standard wykonywano 

ECPW=ERCP

   Jeśli wykazano tym sposobem, że w nie 

ma kamieni w PŻW – wówczas decyzja 

o LC

 

 

• Od czasu wprowadzenia 

laparoskopii-

opracowano 

laparoskopowe techniki kontroli PŻW 

 -  

 stąd obecnie istnieje możliwość  

  jednoetapowego leczenia             

kamicy przewodowej 
metodą laparoskopową

 

 

• Kamica  przewodowa   współistnieje
               u 8-15% chorych z kamicą 

żółciową

        przed 60 r.ż.

      u 15 – 60%  chorych    po 60 r.ż.

 

 

Prawdopodobieństwo

kamicy przewodowej 

ok.30-50%

• ! ! Bilirubina  > 54 mmol 
• Alkaliczna fosfataza – AP > 110 j.
• AspaT  > 80 j

•

USG

: prawdopodobieństwo  90-100%  gdy

   Choledochus > 10mm + żółtaczka 

Choledochus < niż 3 mm niemal w 100% wylucza  kamicę

Czułość USG przy bezpośrednim obrazowaniu  kamieni w 

PŻW 
 jest mała

 

 

Kamica w PŻW zastój 

zakażenie

• Przy badaniu inwazyjnym np. 

ERCP, ES

wskazana profilaktyka 

antybiotykowa

 

 

Endoskopowa 

sfinkterotomia 

z usunięciem kamieni

• Jako leczenie I rzutu

     w objawowej kamicy przewodowej

- Skuteczność 95%

-

Badanie trudne technicznie i p/wskazane 

gdy:

                          > niż 4 kamienie o Ø 1.5 cm

-

Powikłania:  OZT, krwawienie, perforacja

 

 

Sposoby postępowania  

przy podejrzeniu kamicy 

przewodowej

1.Cholecystectomia laparoskopowa- LC z 

laparoskopową kontrolą dróg 
żółciowych

2.przedoperacyjne ERCP z ES a następnie:
 - cholecystectomia laparoskopowa   lub 

       

- 

cholecystektomia  klasyczna  z   ŚCh   i    

        kontrolą  dróg żółciowych  (PŻW)

-

u chorych nie kwalifikujących się do zabiegu: 

ERCP + ES bez następowej cholecystectomii

 

 

Postępowanie zależy od 

możliwości ośrodka

• Chorzy niestabilni hemodynamicznie 

z zapaleniem dróg żółciowych prowadzącym do 

posocznicy :  ES i  założenie stentu  do  PŻW→

• szybkie odbarczenie dróg żółciowych 

wypełnionych zakażoną treścia

 

 

Cholangiografia 

śródoperacyjna

• ŚCh   rutynowo  gdy :

• Stwierdzono poszerzenie PŻW

•         „        wzrost aktywności amylazy

•        „     nieprawidłowe wyniki prób 

wątrobowych

                                          (bilirubina , AP, AspaT)