Seminarium

Nowotwory wieku dziecięcego

• Nowotworem może być dotknięte

dziecko w każdym wieku;

• Rejestruje się ok. 1350 nowych

zachorowań u dzieci i młodzieży do lat
18 rocznie;

• najwyższa zachorowalność przepada w

pierwszych 4 latach (46-50%),

ponowny wzrost zapadalności jest po 14
roku życia -

mówimy o dwóch szczytach

zachorowalności.

Nowotwory wieku dziecięcego
c.d.

• Pierwszy wierzchołek (do 4 roku życia)

tłumaczy się przewagą u małych dzieci
guzów embrionalnych, rozwijających się
w tkankach, których rozwój nie został
całkowicie zakończony.

• U dzieci powstają nowotwory

pochodzenia

mezenchymalnego

(mięsaki)

;

• Częściej na nowotwory zapadają

chłopcy;

Etiologia nowotworów wieku
dziecięcego

• W rozwoju neo dzieci

onkogeneza i

teratogeneza

są ze sobą wzajemnie

powiązane np. z nerczakiem płodowym
współistnieją wady rozwojowe takie jak:
aniridia, wady układu moczowego i
hemihypertrophia ;

• zaburzenia rozwojowe i nowotwory

złośliwe rozwijają się na skutek
rozkojarzenia ściśle ze sobą związanych
procesów

proliferacji i różnicowania.

Etiologia nowotworów wieku
dziecięcego c.d.

 Czynniki genetyczne:

• Aberracje chromosomalne - np. trisomia 21

(zespół Downa) mogą wiązać się ze skłonnością

do białaczek i wad rozwojowych;

• inne aberracje - wiąże się z rozwojem specjalnych

nowotworów

np. siatkówczak - chromosom 13q14;
nerczak płodowy - delecja 11q13

 Czynniki wirusowe:

• przykładem jest wirus Epsteina-Barra (EBW)

wywołuje mononukleozę zakaźną, która może być
przyczyną rozwoju chłoniaków u osób z wrodzoną
niewydolnością immunologiczną

Etiologia nowotworów wieku
dziecięcego c.d.

 Czynniki środowiskowe:

najczęściej wymienia się:

napromieniowanie i rakotwórcze
związki chemiczne

np. dietylostylbestrol podawany

matkom w ciąży - powoduje raka
pochwy w wieku pokwitania (8-27 lat)

 Zaburzenia związane z upośledzoną

czynnością układu immunologicznego

Typy i częstość występowania
nowotworów u dzieci:

1. Białaczki - 35%



85% stanowią ostre białaczki limfoblastyczne



10-12% stanowią ostre białaczki szpikowe



3-4% stanowią przewlekłe białaczki szpikowe

• Białaczki mogą wystąpić w każdym wieku:



najczęściej od 0-4 lat ok. 50%



w wieku od 2-7 lat ok. 49%



w wieku od 8-10 lat ok. 13%



w wieku od 11-13 lat ok. 20%

2. Nowotwory centralnego
układu nerwowego - 20-
25%

(łącznie z okiem)

• Występują najczęściej w wieku 2-3 i

5-7 lat

• najczęściej są to guzy pochodzenia

neuroektodermalnego,

w tym różne

typy

glejaków

stanowią 70-80%

wszystkich neo cun:

• 30% stanowią

gwiaździaki

(

astrocytoma,astroblastoma)

• 20% stanowią rdzeniaki (medulloblastoma)

Siatkówczak -retinoblastoma
glejak siatkówki-
neuroepithelioma retinae



Stanowi 2,5-4% nowotworów wieku dziecięcego,

często kojarzy się z zaburzeniami rozwojowymi

oka i niedorozwojem umysłowym



ok. 5% przypadków ślepoty



Etiologia:



nieznana

 

związana z mutacją genetyczną lub

somatyczną



Mutacja genetyczna

- powstaje w 1/3 (30-40%)

przypadków - jako cecha autosomalna

dominująca w 90%;

 mutacja dotyczy chromosomu grupy D,

sprzężenia genu z polimerycznym locus esterazy

D umieszczonym w długim ramieniu 13

chromosomu (prążku 14)

Postać genetyczna
retinoblastoma

• Jest to postać

wieloogniskowa i obustronna

(35%)

• rozwija się wcześniej niż jednoogniskowa
• wykazuje skłonność do występowania

nowotworów wtórnych (w obrębie i w innych
umiejscowieniach - zdrowi nosiciele genu są
zagrożeni mięsakami)

• istnieje możliwość

samoistnej regresji

dotyczy to niewielkiej liczby przypadków
(dokładne badanie oczu rodziców dziecka w
celu wykrycia śladów regresji neo rodziców)

Postać jednoogniskowa
retinoblastoma

• związana z mutacją somatyczną,

(zagrożenie u potomstwa - ok. 5%)

• nie występuje rodzinnie;
• uwarunkowana jest środowiskowo
• stanowi ok. 70% przypadków,

najczęściej w Afryce i Indiach;

• nie istnieje skłonność do

nowotworów wtórnych

Obraz kliniczny siatkówczaka



guz rzadko widoczny jest przy urodzeniu;



w 66% występuje <3 roku życia, ale przeciętny

wiek rozpoznania wynosi 18 miesięcy;



objawy kliniczne zależą od kierunku wzrasta

-nia guza :

 endofitycznie (do wewnątrz gałki - z siatkówki

do ciała szklistego)

- daje najbardziej

charakterystyczne objawy:

 leucocoria -tzw.

„kocie oko”,

„koci blask”, objaw „białej

źrenicy”

 zez

-gdy guz jest mały w pobliżu plamki żółtej

i daje zaburzenia widzenia

Obraz kliniczny siatkówczaka
c.d.



gdy guz wypełnia gałkę oczną - pojawiają się

wylewy krwawe,jaskra, oczopląs, rozdęcie oka

nowotwór niszczy gałkę i wydobywa się z
oczodołu w postaci krwawiącego guza;

 egzofitycznie (na zewnątrz gałki) -

najbardziej

niebezpieczne jest wzrastanie wzdłuż nerwu
wzrokowego do wewnątrz czaszki i naciekanie
twardówki, (ten typ bywa późno rozpoznawany
-gdy zaburzenia widzenia i wypychanie gali z
oczodołu)

 drobnoogniskowy rozsiew w ciele szklistym

Obraz kliniczny siatkówczaka
c.d.

Szerzenie się nowotworu:

a) miejscowe



nacieka nerw wzrokowy



wnika z nim do czaszki



przekracza twardówkę i nacieka ściany

oczodołu

b) przerzuty odległe -



do kości i szpiku

kostnego



do regionalnych węzłów chłonnych (szyjne)



rzadko do wątroby i nerek

Badania kliniczne:



wziernikowanie oka - najważniejsze,

umożliwia ocenę wielkości guza i stanu
zaawansowania



ultrasonografia (USG) - ocena stanu

opuszki nerwu wzrokowego



tomografia komputerowa (TC) - ocena

mas w gałce ocznej



badanie zawartości dehydrogenazy

kwasu mlekowego w płynie przedniej
komory oka (podwyższone)

Obraz mikroskopowy:



zbudowany z niedojrzałych retinoblastów

- czyli z okrągłych lub owalnych
komórek o dużych hiperchromatycznych
jądrach, prawie niedostrzegalnej
cytoplazmie;



w nowotworach bardziej dojrzałych

stwierdza się układy rozetowe;



podścielisko łącznotkankowe jest bardzo

skąpe



ogniska martwicy i wapnienia;

Leczenie:

 Chirurgiczne -

gdy nie ma szans na leczenie

zachowawcze, bo rozrost wieloogniskowy lub gdy

guz przekracza równik gałki;

• enukleacja lub egzentracja (wypatroszenie

oczodołu z nerwem 8-12mm) - zawsze ocena linii

cięcia;

 zachowawcze

- duża promieniowrażliwość, dlatego

napromienianie energią jonizującą

• terapia megawoltowa z zastosowaniem Co60,

przyspieszacza liniowego lub betatronu

(napromieniowanie ma na celu osiągnięcie dawki

35-50Gy - dawka ta niszczy nowotwór, a pozwala

zachować widzenie)

• fotokoagulacja i krioterapia

 chemioterapia

Rokowanie:

• zależne jest od stopnia zaawansowania

klinicznego (np. I stopniu 100% wyleczenia)

• konieczna jest długotrwała kontrola

• w przypadkach samoistnego występowania ryzyko

tego nowotworu u rodzeństwa wynosi 1-4%

• jeżeli zachoruje dwoje dzieci, należy

przypuszczać, że jedno z rodziców jest nosicielem

• osoby, które chorowały na obuocznego

siatkówczaka - nie powinny mieć dzieci !

• osoby z jednoocznym guzem - ryzyko u dzieci

wynosi 20%

• dokładnie badać dzieci z zezem (dno oka)

3. Chłoniaki złośliwe - lymphoma
malignum

11%

wszystkich neo dzieci

1. Chłoniaki nieziarnicze - lymphoma malignum

(non-Hodgkin lymphoma)

• stanowią od 5-10% chorób nowotworowych

• występują w każdym wieku (począwszy od

okresu niemowlęcego), częściej u chłopców;

• umiejscowienie pierwotne:

• w 25% w śródpiersiu;

• w 30-40% w jamie brzusznej;

• 10-30% w regionie głowy i szyi ( układ chłonny

nosa i gardła);

• nacieki w cun nie występują w początkowym

okresie choroby;

3. Chłoniaki złośliwe - lymphoma
malignum

11%

wszystkich neo dzieci

2. Ziarnica złośliwa -Hodgkin lymphoma,

lymphogranulomatosis maligna;

• stanowi 2,5% nowotworów tej grupy
• rzadko przed 4 rokiem życia, częściej około 15-

20-letnich, częściej chłopcy;

• najczęściej typ NS
• postać LP - z przewagą limfocytów występuje

rzadko i stwarza duże trudności diagnostyczne

• umiejscowienie: zazwyczaj powyżej przepony, w

ok. 80% w węzłach szyjno-nadobojczykowyc

4. Nerwiak zarodkowy
-neuroblastoma

zwojak współczulny zarodkowy

(6-7%)

• wywodzi się z tkanki nerwowej współczulnej
• w 90% przed ukończeniem 5 roku życia
• w 30% poniżej jednego roku życia,
• w okresie szkolnym spotyka się najczęściej

dojrzałe postacie guza (ganglioneuroma)

• opisano rodzinne występowanie (u 4 z 5 ro-

dzeństwa z zaburzeniami chromosomalnymi)

• są to trisomie długiego ramienia

chromosomu 1 i 17 oraz translokacje i
delecje chromosomów 2 i12

Neuroblastoma
(sympaticoblastoma)

• Umiejscowienie ogniska pierwotnego:
• 2/3 przypadków to przykręgosłupowe zwoje

autonomiczne układu nerwowego i nadnerczy;

• 60%-70%-80% okolica zaotrzewnowa (zwoje i

nadnercza);

• 35% część rdzenna nadnercza;
• 15-20% śródpiersie tylne i zwoje współczulne szyjne;
• 5% zwoje współczulne ok. zaotrzewnowej;
• bardzo rzadko - jama nosowa, gardło, zatoki
• u 60-70% pacjentów w chwili rozpoznania stwierdza

się przerzuty odległe do kości, wątroby, węzłów

chłonnych, szpiku, skóry itp..

Objawy kliniczne:

• zależą od umiejscowienia guza - np. w jamie

brzusznej lub w miednicy mogą wywołać

niedrożność lub zakażenie dróg moczowych; w

śródpiersiu -zaburzenia oddychania, zespół żyły

głównej górnej, itp..

• często -pierwsze objawy związane są z

przerzutami

• wydzielanie katecholamin: uderzenia krwi do

głowy, tachykardia, poty, nadciśnienie, bóle

głowy;

• Zwiększone stężenie katecholamin w dobowej

zbiórce moczu (VMA, HVA) potwierdza

rozpoznanie kliniczne!

Obraz makroskopowy:

• Guz przeważnie nieotorebkowany;

• miękki, szarobiaławy, zbudowany z mas kruchych;
• z żółtawymi ogniskami martwicy i wylewami

krwawymi;

• Obraz mikroskopowy:

• atypowe neuroblasty, o małym zgęszczonym

jądrze i bardzo wąskim rąbku cytoplazmy;

• oznaki dojrzewania guza: zrazikowy układ

komórek i tworzenie rozetek;

• postacie bardziej dojrzałe - cytologicznie

wykazują zdolność tworzenia delikatnych włókien

oplatających komórki;

Postacie morfologiczne
neuroblastoma:



Neuroblastoma

- zbudowany z

niezróżnicowanych komórek;



Ganglioneuroblastoma

-postać zawierająca

elementy dojrzałe i niedojrzałe;



Ganglioneuroma

- guz tworzą komórki

dojrzałe;

• Dojrzewanie komórek neuroblastoma do

komórek zwojowych uważa się za przyczynę
tzw. samoistnej regresji - etiologia tego
zjawiska nie jest znana.

Stadia zaawansowania
klinicznego:

• I

-guz ograniczony do narządu lub okolicy, w

której się rozwinął;

• II

-guz rozrasta się poza okolicę, lecz nie

przekracza linii środkowej ciała, pojedyncze
węzły chłonne mogą być zajęte;

• III

- guz rozwija się poza linię środkową

ciała, węzły chłonne są obustronnie zajęte;

• IV

- odległe przerzuty krwiopochodne: kości

długie (przynasadowo), kości czaszki,
miednicy, kręgosłupa, płuca, jajniki, macica,
serce;

Stopień IV S zaawansowania

klinicznego

• Występuje najczęściej u niemowląt i kojarzy się

z lepszym rokowaniem i możliwością
spontanicznego wyleczenia;

• do tego stopnia zalicza się guzy w I

i II

zaawansowania z przerzutami do wątroby,
tkanki podskórnej i szpiku kostnego;

• ognisko pierwotne jest w postaci małego guzka;
• w przeszłości większość zgonów dzieci z

objawami IV

S była następstwem agresywnej

radioterapii i chemioterapii, bardzo źle
tolerowanej przez niemowlęta.

5.Nerczak płodowy -
nephroblastoma, guz Wilmsa;

(

stanowi 6-11% neo dzieci

)



Najczęstszy nowotwór w przedziale od 0-4 lat;



szczyt zachorowania w wieku 3 lat;



ok. 20% stwierdza się przed ukończeniem 1 rż.



70% stwierdza się do 4 rż.



5-10% przypadków - obustronny guz;

Występuje z wadami wrodzonymi:



przerostem połowy ciała - hemihypertrophia



z brakiem tęczówki - aniridia



zaburzeniami w układzie moczowo-płciowym



wady układu krążenia i układu kostnego;

Tzw. postacie specjalne:

• Są to zmiany występujące w nerkach,

które mogą być

podłożem

dla rozwoju

nerczaka zarodkowego:

1. Nerczaki mezoblastyczne
2. Dobrze zróżnicowane nabłonkowe

postacie nerczaka zarodkowego w nerce
torbielowatej;

3. Ogniska guzowatej blastemy nerkowej;
4. Prążkowano-komórkowe, płodowe

nerczaki zarodkowe;

Wrodzony nerczak
mezoblastyczny

• Występuje u niemowląt;
• jest to niezłośliwa postać nowotworu,

która może być mylnie rozpoznana jako
prawdziwy guz Wilmsa;

• właściwe rozpoznanie nerczaka

mezoblastycznego stwarza dużą szansę
wyleczenia u większości chorych, u
których uzupełniające napromienianie i
leczenie chemiczne nie są wskazane!!!

Mięsaki tkanek miękkich

(

5-10% wszystkich

nowotworów dzieci)

• Mięśniakomięsak prążkowany -

rhabdomyosarcoma RMS

stanowi ok.

8% tzw. guzów litych dzieci, a 65-70%
wszystkich guzów tkanek miękkich;



typy morfologiczne:

a) RMS embryonale
b) RMS botryoides
c) RMS alveolare
d) RMS pleomorphicum s. adultum

Rhabdomyosarcoma RMS
c.d.

• Występowanie: ok.60% przypadków występuje

poniżej 5-6 roku życia;

drugi szczyt między

14 a 18 rokiem życia - najczęściej są to guzy
tułowia, kończyn, jąder i ok. zaotrzewnowej;

• może wystąpić w każdej okolicy ciała;
• najczęściej w okolicy głowy i szyi - ok. 30-40%
• w okolicy moczowo-płciowej - ok. 30%
• w obrębie tułowia i kończyn - ok. 20%
• pozostałe umiejscowienia -ok. zaotrzewnowa,

krocze i odbyt stanowią ok. 10% przypadków;

Tzw. okołooponowe postacie
RMS

• Zalicza się tu guzy o różnych punktach

wyjścia, takich jak:



zatoki boczne nosa,



jamę nosowo- gardłową,



ucho środkowe,



wyrostek sutkowaty,



okolica przeduszno-

skroniowa itp..

• Wspólną cechą jest:

1. Brak możliwości operacyjnego usunięcia;
2. Tendencja do naciekania podstawy mózgu;
3. Penetracja do centralnego układu

nerwowego;

Objawy kliniczne postaci tzw.
okołooponowych RMS

• Wyciek krwisty z jamy nosowej lub ucha;
• wypadanie mas nowotworowych z przewodów

nosowych lub ucha

• niedrożność przewodów nosowych;
• zaburzenia połykania, szczękościsk, bóle,
• znaczne zniekształcenie rysów twarzy
• w przypadkach penetracji do jamy czaszki

dołączają się objawy: porażenia nerwów
czaszkowych, wymioty, bóle głowy, zaburzenia
świadomości, oddychania i krążenia;

RMS pęcherza moczowego:



występuje u małych dzieci w wieku do 4

rż.



rozwija się z reguły w okolicy trójkąta

pęcherza i wrasta do jego światła
utrudniając odpływu moczu z
towarzyszącym zakażeniem układu
moczowego;



niekiedy całkowite zatrzymanie moczu



osiąga duże rozmiary i może być

wyczuwalny nad spojeniem łonowym;

RMS pochwy:



rozwija się u małych dziewczynek;



powoduje plamienie i krwawienie z

pochwy;



szybko wypełnia całą pochwę i wydostaje

się na zewnątrz przez szparę sromową;



nacieka sąsiednie narządy - pęcherz

moczowy i odbytnicę (objawy
utrudnionego oddawania moczu i
stolca);

RMS paratesticulare (jądra)

• wywodzi się z elementów powrózka nasiennego i wtórnie

nacieka jądro;

• daje przerzuty do węzłów pachwinowych i biodrowych w

odróżnieniu do guzów zarodkowych jądra, których
pierwszym piętrem przerzutów są węzły paraaortalne;

• RMS tułowia i kończyn:

• rozwija się głęboko w obrębie masy mięśniowej
• początkowo jako niebolesne uwypuklenie lub guz o

niewyraźnych granicach, początkowo ruchomy w stosunku

do kości;

• szerzy się przez naciekanie - drobne ogniska niekiedy w

znacznej odległości od guza, wzdłuż przebiegu mięśni i

powięzi (co utrudnia radykalne usunięcie)

• przerzuty: węzły chłonne, płuca, kości, cun, wątroba;

Nowotwory kości (

stanowią

ok.7%)

• częstość występowania wzrasta z wiekiem;
• szczyt zachorowania w II i III dekadzie życia;
• początek choroby nietypowy i mylnie łączony

z urazem;

• u ok.30% chorych rozpoczynających leczenie

- stwierdza się kliniczne i radiologiczne
objawy uogólnienia procesu (przerzuty);

• w każdym przypadku rozpoznanie ustala :

klinicysta, radiolog i patolog;

Kostniakomięsak - osteosarcoma



jest najczęstszym nowotworem złośliwym
kości



występuje u dzieci u młodzieży (M>K);



50% chorych wiek waha się w granicach 10-20
lat;



rzadko występuje u dzieci poniżej 5roku życia

• nowotwór powstaje z komórek

mezenchymalnych wytwarzających tkankę
kostną i dlatego używa się określeń jak:

mięsak kościotwórczy lub mięsak
kościopochodny

Etiologia - nieznana

 Czynniki usposabiające:


procesy wzrastania kości -

szczególnie

intensywne procesy wzrostu i przebudowy koś-
ci u młodocianych powodują zaburzenia
regeneracji i doprowadzają do rozwoju neo
(

neo powstaje w okolicach wzrostu kości)



promieniowanie jonizujące - neo po kilku lata w

polu napromieniowania innego nowotworu;



współistnienie innego nowotworu

np.

retinoblastoma



uraz - to czynnik zwracający uwagę, ale go nie

wywołujący

Umiejscowienie:

• najczęściej w okolicach

przynasadowych kości długich kończyn

• w kości udowej - w 40%; piszczelowa -

w 15%

• bliższa część kości ramiennej - w 15%
• kości talerza biodrowego
• również w obrębie: kości ręki, stóp,

twarzy, i pokrywy czaszki;

Objawy kliniczne:

 pierwszym objawem jest

ból i obrzęk tkanek;



ból

(silne bóle nocne)- wyprzedzają występowania

guza i ma charakter narastający, ciągły,
doprowadzający do unieruchomienia kończyny,

 patologiczne złamania;
 zniekształcenie kończyny, skóra nad guzem

ścieńczała, zaniki mięśniowe, fosf. zasadowa



 w ok.30% przypadków odległe meta przed

rozpoczęciem leczenia;

przerzuty do płuc

w 80%-w

obwodowych częściach oraz wysięk do jamy
opłucnowej;

meta do układu kostnego -

występuje

rzadko;

Mięsak Ewinga - sarcoma
Ewinga

• Guz opisany przez Jamesa Ewinga w

1921 roku jako odrębna jednostka
patologiczno-kliniczna i wydzielony do
grupy guzów drobnokomórko- wych
kości;

• histogeneza mięsaka - nadal nie jest

wyjaśniona sugeruje się na podstawie
badań mikr.elektron. że guz wywodzi
się z pierwotnych i niezróżnicowanych
komórek mezenchymy szpiku kostnego;

Etiologia - nieznana; czynniki
usposabiające:

• Proces wzrostu kości;
• uraz - często podawany w wywiadzie, ale

jedynie „uwidacznia” guz

• rasa - niezwykle rzadko u dzieci murzyńskich

w USA

• inne czynniki: promieniowanie jonizujące i

występowanie rodzinne;

• stan zapalny

- u ok. 40% chorych zgłaszających

się do leczenia występują objawy stanu
zapalnego, a sam obraz kliniczny sprawia duże
kłopoty w różnicowaniu ze stanem zapalnym;

Występowanie i umiejscowienie:

• u młodzieży w wieku dojrzewania - 40%, ale

rozpoznawany jest u dzieci poniżej 10 rż. -
30% także u młodych dorosłych;

• umiejscowienie - w kościach długich - w 60%;
• najczęściej w kości udowej i ramiennej
• w 40% w kościach płaskich: miednicy, łopatki
• może występować w kości piszczelowej,

żebrach mostku

• umiejscowienie obwodowe (dystalne) kości

ręki, stopy, nadgarstka, - lepsze rokowanie

Document Outline