Niedrożność
mechaniczna
przewodu
pokarmowego
Katarzyna Słomkowska
Niedrożność
mechaniczna
przewodu
pokarmowego
Katarzyna Słomkowska
Przyczyny powstania
niedrożności mechanicznej
przewodu pokarmowego:
Zadzierzgnięcie (strangulacja)
– światło
jelita zamknięte z powodu skrętu jelita wraz z
jego krezką i przebiegającymi w niej
naczyniami lub uwięźnięcia ściany jelita i krezki
we wrotach przepukliny.
Zatkanie światła (obturacja)
– zatkanie
światła przewodu pokarmowego.
Wgłobienie (inwaginacja)
– wpuklenie części
jelita w jego dalszą cześć.
Jelito cienkie:
(70-80% wszystkich niedrożności)
zadzierzgnięcie – 75%
zatkanie – 25%
Jelito grube:
(20-30% wszystkich niedrożności)
zatkanie – 75%
zadzierzgniecie – 25%
Niedrożność jelita cienkiego:
Spowodowana najczęściej
strangulacją:
uwięźnięcie pętli jelitowej we
wrotach przepukliny;
podwieszenie jelita wokół
zrostów po przebytych
operacjach lub stanach
zapalnych narządów jamy
brzusznej;
skręt jelita;
wgłobienie.
Rzadko spowodowana zatkaniem:
pierwotny guz jelita;
kamień żółciowy;
ciała obce.
Uwięźnięcie
przepukliny
Najczęściej dotyczy zewnętrznych przepuklin brzusznych:
pachwinowej i udowej, rzadziej przepukliny w bliźnie
pooperacyjnej lub pępkowej.
Do uwięźnięcia przepukliny dochodzi w wyniku zadziałania
tłoczni brzusznej- do worka przepuklinowego dostaje się
wówczas większa niż zazwyczaj zawartość, która nie może
się samoistnie cofnąć.
Zaciśnięcie naczyń krezki powoduje martwicę ściany jelit –
konieczna
szybka operacja.
Bolesny, nieodprowadzalny guz w okolicy pachwinowej, w miejscu
typowym dla kanału pachwinowego lub udowego, w bliźnie
pooperacyjnej lub pępku jest wskazaniem do pilnej operacji, nawet
gdy nie towarzyszą mu objawy niedrożności mechanicznej – przyczyną
może być uwięźnięcie jednej ściany jelita, co początkowo nie daje
objawów niedrożności, dopiero gdy nastąpi martwica ściany wystąpią
objawy zapalenia otrzewnej.
Zrosty i skręty
Zrosty:
powstają między pętlami jelita, jelitem i
narządami jamy brzusznej lub między
jelitami a otrzewną;
mogą też powstawać w przebiegu
zapalenia wyrostka robaczkowego,
przydatków, uchyłków jelit lub po
urazach jamy brzusznej;
występują jako postronki przez które
może przewiesić się pętla lub jako
zrosty płaszczyznowe.
większość zrostów powodujących
poważne następstwa kliniczne powstaje
po operacji wyrostka robaczkowego,
jelita grubego, narządu rodnego, czyli
zabiegów wykonywanych w podbrzuszu,
gdzie znajduje się większa cześć jelita
cienkiego o dużej ruchomości.
Skręty jelita cienkiego
, bez obecności
podwieszającego pętlę zrostu (pierwotny
skręt) odnotowuje się bardzo rzadko.
Wgłobienie jelita cienkiego
Bliższy odcinek jelita
wchodzi w odcinek dalszy, co
wywołane jest najczęściej
przez polip jelita cienkiego,
guz podśluzówkowy,
powiększone węzły chłonne –
guz związany ze ścianą
jelita, pociągany przez ruchy
robaczkowe, powoduje
wgłobienie
.
Poza zamknięciem światła
jelita dochodzi do
niedokrwienia ściany jelita.
1 – kątnica, 2 – jelito cienkie, 3 – czoło
wgłobienia
Niedrożność jelita cienkiego
spowodowana zatkaniem:
Zatkanie kamieniem żółciowym, zawłaszcza u starszych osób.
Kamienie dostają się drogą przetoki pęcherzykowo-dwunastniczej
lub w czasie endoskopowego usuwania ich z dróg żółciowych.
Sporadycznie pierwotny nowotwór;
Zatkanie kłębem pasożytów (glist);
Ciało obce:
Bezoar: zbite nagromadzenie niestrawionego materiału
powstającego z resztek pochodzenia roślinnego, zwierzęcego
lub mineralnego.
Połknięte protezy zębowe.
Ciała obce połknięte przypadkowo lub celowo np. przez
więźniów lub psychicznie chorych.
Niedrożność mechaniczna jelita
grubego
:
Główną przyczynę
niedrożności w tej części
jelita grubego stanowi
zatkanie jego światła przez
guz, najczęściej
nowotworowy.
Niedrożność strangulacyjna
w tym odcinku przewodu
pokarmowego jest bardzo
rzadka – występuje jako skręt
nadmiernie długiej esicy.
Rak jelita grubego:
Około 20 % wszystkich nowotworów okrężnicy objawia się
ostrą niedrożnością.
Odsetek niedrożności wyraźnie wyższy w odniesieniu do
lewej połowy okrężnicy ( guzy zstępnicy, esicy, zagięcia
śledzionowego), co jest spowodowane małą średnicą lewej
połowy okrężnicy oraz bardziej stałą konsystencją treści
kałowej.
Ten typ niedrożności zazwyczaj poprzedzony jest
występowaniem nawracających i stopniowo narastajacych
objawów.
Skręt jelita grubego
Dotyczy przede wszystkim
esicy, wyjątkowo kątnicy czy
poprzecznicy (związane z
nadmierną ruchomością);
Powstawaniu skrętu sprzyja
dieta bogatoresztkowa;
Występuje częściej u ludzi
starszych, z zaparciami,
stosujących środki
przeczyszczające.
skręt czyli rotacja jelita wokół
osi jaką stanowi krezka
Inne przyczyny niedrożności
mechanicznej jelita grubego:
Zapalenie uchyłków okrężnicy
esowatej – odczyn zapalny wokół
jelita prowadzi do przewężeń i
zrostów;
Kamienie żółciowe;
Kłęby glist;
Ognisko endometriozy w ścianie
jelita;
Zwężenia jelita w następstwie
zażywania NLPZ;
Zmiany niedokrwienne i
zwężające blizny po
napromieniowaniu brzucha;
Zwężenia będące konsekwencją
nieswoistych zapaleń jelit.
Kamienie kałowe – nie choroba
lecz zaniedbanie pielęgnacyjne u
starszych osób.
Patofizjologia
niedrożności
mechanicznej:
Niedrożność z zatkania: zaburzenia pasażu wzmożenie
perystaltyki spowodowane próbą pokonania przeszkody
rozdęcie pętli jelita przez płyn i gaz ucisk naczyń
krwionośnych w ścianie jelita, obrzęk ściany nagromadzenie
płynu w świetle jelit i ich ścianach oraz w otrzewnej
zaburzenia wodno elektrolitowe + translokacja bakterii
zaburzenia miejscowe ( zapalenie otrzewnej) i ogólnoustrojowe
(stan septyczny, wstrząs, niewydolność wielonarządowa)
Niedrożność z zadzierzgnięcia: upośledzenie dopływu krwi
tętniczej i upośledzenie odpływu krwi żylnej martwica ściany
jelita wynaczynienie krwi do światła jelita + szybki rozwój
zakażenia.
Klasyczne objawy podmiotowe
niedrożności mechanicznej :
Bóle brzucha
Nudności i wymioty
Wzdęcie brzucha
Zatrzymanie gazów i stolca
Zaburzenia perystaltyki jelit
bóle
wzdęcie
wymioty
ruchy
perystaltyczne
bolesność
uciskowa
Wysoka niedrożność mechaniczna jelita cienkiego
średnio nasilone,
kurczowe, w nad-
i śródbrzuszu
niewielkie
bardzo nasilone,
uporczywe,
żółciowe
wzmożone
niewielka,
rozlana
Niska niedrożność mechaniczna jelita cienkiego
silne, kurczowe,
w śródbrzuszu
znaczne,
wczesne
nasilone, późne,
kałowe
wzmożone, czasami
widoczne
niewielka,
rozlana
Niedrożność mechaniczna jelita grubego
silne, kurczowe,
w śród i
podbrzuszu
znaczne, późne,
obraz zależny od
wydolności
zastawki
kretniczo
kątniczej
niewielki, późne,
kałowe
wzmożone, w
końcowym etapie
brak
niewielka,
rozlana
Niedrożność z zadzierzgnięcia
bardzo silne,
ciągłe, ostre
niewielkie,
najczęściej
miejscowe
bardzo nasilone
zwykle osłabione
lub brak
znaczna,
miejscowa
Objawy przedmiotowe
niedrożności mechanicznej :
Oglądanie:
blizny po przebytych operacjach, obecność przepuklin!!!
wzdęcie – cała jama brzuszna wzdęta równomiernie w
przypadku nisko położonej niedrożności; przy wydolnej
zastawce krętniczo kątniczej wzdęcie ograniczone do
nadbrzusza i bocznych partii brzucha – bębnica ramowa.
stawianie jelit widoczne u osób szczupłych: widoczne przez
powłokę rozdęte pętle i ich ruchy perystaltyczne
Osłuchiwanie:
wzmożone ruchy perystaltyczne pojawiające się falowo wraz z
narastającym bólem (z następującą ciszą w brzuchu przy
niedrożności jelita grubego), w przypadku zadzierzgnięcia
ruchy perystaltyczne szybko zanikają;
Objawy przedmiotowe
niedrożności mechanicznej :
Opukiwanie:
odgłos opukowy bębenkowy, płyn i guz powodują
stłumienie wypuku;
Badanie palpacyjne:
patologiczne opory (przepukliny, guzy, wgłobione jelito);
objawy otrzewnowe w przebiegu martwicy jelit;
w początkowym okresie niedrożności brzuch miękki, bez
lub z niewielką bolesnością uciskową w miejscu
przeszkody mechanicznej lub zadzierzgnietej pętli.
Bolesność wzrasta w miarę narastania rozdęcia jelit.
Badanie per rectum:
krew w odbytnicy może świadczyć o niedrożności
nowotworowej lub niedrożności z zadzierzgnięcia.
zawsze należy wykonać badanie per
rectum!!! – pomaga ustalić rozpoznanie
przyczyny niedrożności: rak odbytnicy, kamienie
kałowe, domieszka krwi, nacieki zapalne lub
nowotworowe w miednicy.
Objawy przedmiotowe
niedrożności mechanicznej :
Badania dodatkowe w
niedrożności mechanicznej :
Badania laboratoryjne:
Morfologia: utrata krwi do ściany jelita; wzrost HCT – utrata
płynu do trzeciej przestrzeni; leukocytoza – martwica ściany
jelita.
Jonogram: obniżenie stężenia K przy utracie płynu do trzeciej
przestrzeni;
Gazometria: zasadowica hipochloremiczna – wymioty,
później kwasica metaboliczna (może wskazywać na
niedokrwienie jelit i martwicę).
Amylaza – wzrost w zadzierzgnięciu jelita;
Mocznik, kreatynina, badanie ogólne moczu;
Bilirubina, fosfataza alkaliczna, AspAT, AlAT.
Badania dodatkowe w
niedrożności mechanicznej :
Badania obrazowe:
Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej w pozycji
stojącej: poziomy płynów w pętlach jelitowych:
liczne, drobne w niedrożności jelita cienkiego;
Badanie kontrastowe przewodu pokarmowego;
Badanie ultrasonograficzne;
Tomografia komputerowa.
Leczenie
Wyrównanie zaburzeń gospodarki wodno – elektrolitowej i
równowagi kwasowo – zasadowej;
Dekompresja przewodu pokarmowego – zgłębnik nosowo –
żołądkowy;
Przy podejrzeniu zadzierzgnięcia operacja w trybie pilnym;
Wczesne leczenie operacyjne w przypadku podejrzenia
skrętu pętli jelitowych i uwięźnięcia pętli jelitowych;
Leczenie operacyjne: laparotomia w linii pośrodkowej,
ustalenie przyczyny niedrożności, kontynuacja rozpoczętej w
okresie przedoperacyjnym dekompresji, usunięcie przyczyny
niedrożności, ocena ukrwienia ściany jelit – ogrzanie
zmienionego odcinka jelita przez 10 min wilgotną chustą
operacyjną + ostrzyknięcie korzenia krezki lidokainą =
zaróżowienie ściany jelita i powrót fali perystaltycznej
świadczy o prawidłowym ukrwieniu; martwe pętle jelitowe
usuwa się.
Leczenie
Usunięcie przyczyny niedrożności:
Likwidacja uwięźniętej przepukliny;
Przecięcie zrostów przewężających światło jelita;
W przypadku zmienionej martwiczo pętli jelitowej
wycięcie odcinka nekrotycznego i zespolenie
pozostałej części bok do boku lub koniec do końca;
Likwidacja guzów uciskających światło jelita z
zewnątrz lub wewnątrz – kamień żółciowy;
Wytworzenie zespolenia omijającego przeszkodę gdy
guz jest nieoperacyjny.