śpiączka
śpiączka
wątrobowa
wątrobowa
śpiączka
śpiączka
wątrobowa
wątrobowa
Przyczyna
Przyczyna
Marskość
wątroby o różnej
wątroby o różnej
etiologii.
etiologii.
Patogeneza
Patogeneza
Upośledzenie odtruwającego
Upośledzenie odtruwającego
działania wątroby w zakresie
działania wątroby w zakresie
eliminacji substancji toksycznych dla
eliminacji substancji toksycznych dla
ośrodkowego układu nerwowego
ośrodkowego układu nerwowego
(
(
amoniaku, merkaptanu, fenoli,
amoniaku, merkaptanu, fenoli,
kwasów tłuszczowych
kwasów tłuszczowych
).
).
Czynniki wyzwalające i
Czynniki wyzwalające i
pogarszające encefalopatię
pogarszające encefalopatię
Wzmożone wytwarzanie
Wzmożone wytwarzanie
amoniaku
amoniaku
w jelitach, na skutek krwawienia
w jelitach, na skutek krwawienia
żołądkowo- jelitowego, obfite
żołądkowo- jelitowego, obfite
białkowe posiłki, zaparcia.
białkowe posiłki, zaparcia.
Stadia
Stadia
I-
I-
splątanie, senność, osłabienie koncentracji,
splątanie, senność, osłabienie koncentracji,
spowolnienie, zamazana mowa, drżenie
spowolnienie, zamazana mowa, drżenie
grubofaliste.
grubofaliste.
II-
II-
większa senność, apatia, zmiany prób pisma i
większa senność, apatia, zmiany prób pisma i
zmiany w EEG, drżenie grubofaliste.
zmiany w EEG, drżenie grubofaliste.
III-
III-
chory śpi prawie stale, ale można go obudzić,
chory śpi prawie stale, ale można go obudzić,
odruchy rogówkowe i ścięgnowe zachowane,
odruchy rogówkowe i ścięgnowe zachowane,
drżenie, zmiany w EEG.
drżenie, zmiany w EEG.
IV-
IV-
śpiączka, głęboki sen, brak reakcji na bodźce
śpiączka, głęboki sen, brak reakcji na bodźce
bólowe, odruchy wygaszone, bez drżenia, zmiany w
bólowe, odruchy wygaszone, bez drżenia, zmiany w
EEG.
EEG.
Leczenie
Leczenie
1.
1.
Leczenie przyczynowe marskości wątroby.
Leczenie przyczynowe marskości wątroby.
2.
2.
Wyeliminowanie czynników
Wyeliminowanie czynników
wyzwalających: zahamowanie krwawienia
wyzwalających: zahamowanie krwawienia
z przewodu pokarmowego, wyjałowienie
z przewodu pokarmowego, wyjałowienie
jelit, leczenie zakażeń.
jelit, leczenie zakażeń.
3.
3.
Odpowiedni leczenie żywieniowe.
Odpowiedni leczenie żywieniowe.
4.
4.
Ograniczenie podaży białka.
Ograniczenie podaży białka.
5.
5.
Hamowanie rozwoju flory bakteryjnej
Hamowanie rozwoju flory bakteryjnej
produkującej amoniak.
produkującej amoniak.
Ostra niewydolność
Ostra niewydolność
wątroby- ostra
wątroby- ostra
encefalopatia wątrobowa-
encefalopatia wątrobowa-
zdekompensowana
zdekompensowana
przewlekła choroba oraz
przewlekła choroba oraz
piorunująca niewydolność
piorunująca niewydolność
wątroby.
wątroby.
Definicja
Definicja
szybkie pogorszenie czynności wątroby u
szybkie pogorszenie czynności wątroby u
chorych
chorych
bez
bez
marskości, prowadzące w
marskości, prowadzące w
okresie krótszym niż 26 tygodni od początku
okresie krótszym niż 26 tygodni od początku
objawów do wytworzenia
objawów do wytworzenia
encefalopatii
encefalopatii
i
i
osoczowych
osoczowych
zaburzeń krzepnięcia
zaburzeń krzepnięcia
.
.
Inna definicja mówi, że ostra niewydolność
Inna definicja mówi, że ostra niewydolność
wątroby to
wątroby to
potencjalnie odwracalna,
potencjalnie odwracalna,
nagła,
nagła,
trwała i postępująca dysfunkcja
trwała i postępująca dysfunkcja
wątroby
wątroby
(bez wcześniejszej choroby
(bez wcześniejszej choroby
wątroby) charakteryzująca się wystąpieniem
wątroby) charakteryzująca się wystąpieniem
encefalopatii w ciągu
encefalopatii w ciągu
< 4 tygodni
< 4 tygodni
od
od
początków objawów.
początków objawów.
Encefalopatia
Encefalopatia
zespół neurologiczny
zespół neurologiczny
, polegający na
, polegający na
zaburzeniu funkcjonowania
zaburzeniu funkcjonowania
centralnego
centralnego
układu nerwowego
układu nerwowego
na skutek działania
na skutek działania
toksyn, pojawiających się w układzie w
toksyn, pojawiających się w układzie w
związku z uszkodzeniem wątroby przez
związku z uszkodzeniem wątroby przez
niektóre leki, substancje toksyczne, ostre
niektóre leki, substancje toksyczne, ostre
zakażenia podczas innych chorób wątoby,
zakażenia podczas innych chorób wątoby,
krwotoki przewodu pokarmowego, wirusy
krwotoki przewodu pokarmowego, wirusy
(wirusowe zapalenie wątroby), alkohol.
(wirusowe zapalenie wątroby), alkohol.
Przyczyny
wirusowe zapalenie wątroby typu B, D i A (65%) – najczęściej do rozwoju niewydolności wątroby dochodzi w przypadku WZW
wirusowe zapalenie wątroby typu B, D i A (65%) – najczęściej do rozwoju niewydolności wątroby dochodzi w przypadku WZW
B
B
zapalenie wywołane przez wirus opryszczki zwykłej
zapalenie wywołane przez wirus opryszczki zwykłej
leki:
leki:
paracetamol – najczęstsza przyczyna w krajach anglosaskich
paracetamol – najczęstsza przyczyna w krajach anglosaskich
halotan
halotan
izoniazyd
izoniazyd
sulfonamidy
sulfonamidy
fenytoina
fenytoina
statyny
statyny
tetracykliny
tetracykliny
indometacyna
indometacyna
PAS
PAS
narkotyki
narkotyki
toksyny:
toksyny:
czterochlorek węgla
czterochlorek węgla
α-aminityna (muchomor sromotnikowy)
α-aminityna (muchomor sromotnikowy)
muchomor zielonkawy (Amanita phalloides)
muchomor zielonkawy (Amanita phalloides)
etanol
etanol
herbicydy i pestycydy
herbicydy i pestycydy
wstrząs
wstrząs
niedokrwienie
niedokrwienie
choroba Wilsona
choroba Wilsona
autoimmunologiczne zapalenie wątroby
autoimmunologiczne zapalenie wątroby
zespół Reye'a
zespół Reye'a
posocznica
posocznica
zakrzepica żył wątrobowych
zakrzepica żył wątrobowych
zakrzepica żyły wrotnej
zakrzepica żyły wrotnej
ostre ciążowe stłuszczenie wątroby
ostre ciążowe stłuszczenie wątroby
zespół HELLP
zespół HELLP
Patogeneza
Patogeneza
Nagłe upośledzenie funkcji
Nagłe upośledzenie funkcji
wątroby
wątroby
w ostrej niewydolności jest spowodowane
w ostrej niewydolności jest spowodowane
masywnym obumieraniem
masywnym obumieraniem
hepatocytów
hepatocytów
do którego prowadzą następujące
do którego prowadzą następujące
mechanizmy:
mechanizmy:
-martwica rozpływna w wyniku
-martwica rozpływna w wyniku
bezpośredniego uszkodzenia (np. w wyniku
bezpośredniego uszkodzenia (np. w wyniku
działania paracetamolu)
działania paracetamolu)
-apoptoza (choroba Wilsona, WZW)
-apoptoza (choroba Wilsona, WZW)
-cytotoksyczność wirusów (HSV, HBV)
-cytotoksyczność wirusów (HSV, HBV)
-reakcja autoimmunologiczna (HAV, HBV,
-reakcja autoimmunologiczna (HAV, HBV,
idiosynkrazja leków)
idiosynkrazja leków)
Przebieg ostrej niewydolności
Przebieg ostrej niewydolności
wątroby
wątroby
W przebiegu ostrej niewydolności wątroby
W przebiegu ostrej niewydolności wątroby
dochodzi także do zaburzenia krążenia
dochodzi także do zaburzenia krążenia
systemowego spowodowanego uwalnianiem
systemowego spowodowanego uwalnianiem
takich substancji jak: tlenek azotu, cytokiny
takich substancji jak: tlenek azotu, cytokiny
prozapalne, endotoksyny bakteryjne.
prozapalne, endotoksyny bakteryjne.
Powodują one
Powodują one
rozszerzenie naczyń z
rozszerzenie naczyń z
następową
następową
hipowolemią
hipowolemią
oraz
oraz
wyrównawczy wzrost rzutu serca. Prowadzi to
wyrównawczy wzrost rzutu serca. Prowadzi to
do
do
niedotlenienia tkanek, kwasicy
niedotlenienia tkanek, kwasicy
mleczanowej i niewydolności
mleczanowej i niewydolności
wielonarządowej.
wielonarządowej.
Podział
Podział
piorunująca (<7 dni)
piorunująca (<7 dni)
Ostra (8-28 dni)
Ostra (8-28 dni)
podostra lub przetrwała (>4 tygodni)
podostra lub przetrwała (>4 tygodni)
objawy
objawy
encefalopatia z zaburzeniami świadomości od
encefalopatia z zaburzeniami świadomości od
senności do śpiączki
senności do śpiączki
żółtaczka
żółtaczka
foetor hepaticus – charakterystyczny zapach
foetor hepaticus – charakterystyczny zapach
objawy skazy krwotocznej
objawy skazy krwotocznej
zmniejszanie wątroby
zmniejszanie wątroby
niedociśnienie tętnicze
niedociśnienie tętnicze
hiperwentylacja z zasadowicą oddechową
hiperwentylacja z zasadowicą oddechową
napady padaczkowe
napady padaczkowe
upośledzenia łaknienia
upośledzenia łaknienia
biegunka
biegunka
gorączka
gorączka
osutka
osutka
powikłania
powikłania
obrzęk mózgu
obrzęk mózgu
krwawienia żołądkowo-
krwawienia żołądkowo-
jelitowe
jelitowe
hipoglikemia
hipoglikemia
ostra niewydolność nerek
ostra niewydolność nerek
zakażenia
zakażenia
Czynności podstawowe
Czynności podstawowe
Zbadać stężenie glukozy we krwi za
Zbadać stężenie glukozy we krwi za
pomocą testu paskowego.
pomocą testu paskowego.
W razie śpiączki z wymiotami oraz śpiączki
W razie śpiączki z wymiotami oraz śpiączki
III i IV stopnia chorego zaintubować i
III i IV stopnia chorego zaintubować i
prowadzić sztuczną wentylację (nie
prowadzić sztuczną wentylację (nie
stosować leków uspokajających).
stosować leków uspokajających).
Jeśli RR<80 mmHg i słabe wypełnienie żył
Jeśli RR<80 mmHg i słabe wypełnienie żył
szyjnych podać 500 ml płynu koloidowego
szyjnych podać 500 ml płynu koloidowego
w ciągu 15-30 minut.
w ciągu 15-30 minut.
W każdym przypadku rozpocząć
W każdym przypadku rozpocząć
podawanie 10%glukozy i. v, gdyż istnieje
podawanie 10%glukozy i. v, gdyż istnieje
ryzyko wystąpienia hipoglikemii.
ryzyko wystąpienia hipoglikemii.
Badania na cito!!!
Badania na cito!!!
1.
1.
Czas protrombinowy.
Czas protrombinowy.
2.
2.
Morfologia krwi z liczbą płytek.
Morfologia krwi z liczbą płytek.
3.
3.
Mocznik , kreatynina.
Mocznik , kreatynina.
4.
4.
Jonogram.
Jonogram.
5.
5.
Stężenia paracetamolu we krwi.
Stężenia paracetamolu we krwi.
6.
6.
Gazometria i ph krwi tętniczej.
Gazometria i ph krwi tętniczej.
7.
7.
Posiew krwi.
Posiew krwi.
Podstawa rozpoznania
Podstawa rozpoznania
wstępnego.
wstępnego.
1.
1.
Obniżony poziom świadomości.
Obniżony poziom świadomości.
2.
2.
Nie wyjaśnione wydłużenie czasu
Nie wyjaśnione wydłużenie czasu
protrombinowego.
protrombinowego.
3.
3.
Wcześniej rozpoznana choroba
Wcześniej rozpoznana choroba
wątroby.
wątroby.
4.
4.
Brak innej przyczyny śpiączki.
Brak innej przyczyny śpiączki.
