Algorytm postępowania 

diagnostycznego z 

pacjentami 

z klinicznym podejrzeniem 

zakrzepicy żył głębokich 

zawierający 

test ryzyka klinicznego, 

ultrasonograficzną próbę 

uciskową

i oznaczanie D-dimerów

Lidwine W. Tick, MD i współpracownicy

Opublikowano w 

THE AMERICAN JOURNAL OF MEDICINE

Grudzień  1,2002

 

 

Cel pracy

• wypracowanie algorytmu pozwalającego 
       na uniknięcie powtórnego badania USG 
       (dotąd praktykowane celem uniknięcia 

przeoczenia zakrzepicy żył głębokich 
podudzia, która w 20-30% rozszerza się na 
naczynia proksymalne)

 

 

TEST RYZYKA KLINICZNEGO 

WELLS’A

1.

Choroba nowotworowa  1pkt.

2.

Porażenie, niedowład lub unieruchomienie kończyny w 

opatrunku gipsowym   1pkt.

3.

Unieruchomienie przez więcej niż 3 dni lub większy 

zabieg chirurgiczny w ciągu ostatnich 4 tygodni   1pkt.

4.

Tkliwość uciskowa wzdłuż naczyń żylnych   1pkt.

5.

Obrzęk uda i podudzia   1pkt.

6.

Zwiększenie obwodu podudzia o więcej niż 3 cm w 

odniesieniu do kończyny bezobjawowej - mierzone 10 

cm poniżej guzowatości kości piszczelowej   1pkt.

7.

Obrzęk z tworzeniem się dołka w skórze pod uciskiem 

palca (większy na kończynie objawowej)   1pkt.

8.

Rozszerzenie żył powierzchownych niezmienionych 

żylakowato   1pkt.

9.

Inna jednostka chorobowa jest bardziej prawdopodobna 

niż zakrzepica żył głębokich   -2pkt.

Ryzyko niskie – 0 lub mniej                Ryzyko umiarkowane i wysokie 

– 1 lub więcej

 

 

D-dimery - oznaczanie

• Produkt degradacji fibryny stabilizowanej
• Test aglutynacji krwinek czerwonych SimplyRED
• Aglutynacja przy stężeniu D-dimerów 0,2mg/L w ciągu 

2 minut – test uznawano za dodatni

• Wysoka czułość (95-100%), umiarkowana swoistość, 

wysoka ujemna wartość predykcyjna (95-100%)

Ultrasonograficzna próba 

uciskowa

•   

Prezentacja B z uciskiem

•   Głowica liniowa 5-12 MHz
•   Żyła udowa wspólna, żyła podkolanowa – rzut 

poprzeczny

 

 

Zakrzepica żyły udowej wspólnej – żyła udowa (FV) nie 
zapada się przy ucisku, który wywołuje ugięcie ściany 
tętnicy udowej wspólnej (FA)

 

 

Proponowany algorytm

Podejrzenie kliniczne z.ż.gł.

 Ryzyko niskie 

Ryzyko średnie do wysokiego

USG bez zmian

USG zmiany

 zakrzepowe

3 miesiące

 monitorowania

Leczenie

USG zmiany

 zakrzepowe

USG bez zmian

Leczenie

Oznaczanie 

D-dimerów

Ujemny 

Dodatni 

3 miesiące

 monitorowania

USG po 8 dniach

USG bez zmian

USG zmiany

 zakrzepowe

3 miesiące

 monitorowania

Leczenie

 

 

Metoda statystyczna

• Założono chorobowość w badanej grupie na poziomie 33%
• Za  punkt końcowy przyjęto incydent żylnej choroby 

zakrzepowo zatorowej (zakrzepicy żył głębokich lub 
zatorowości płucnej) w ciągu trzymiesięcznego 
monitorowania

• Założono, że wśród pacjentów zakwalifikowanych wg 

algorytmu do grupy monitorowanej ŻChZZ będzie 
stanowiła mniej niż 2%

• Obliczono, że potrzeba 800 pacjentów by przeprowadzić 

95% przedział ufności

• 95% przedział ufności został obliczony na podstawie 

rozkładu dwumianowego

 

 

Metoda

 

• Do badania włączono 811 pacjentów (522 kobiety – 

64%), średnia wieku 62 (odchylenie standardowe – 17), 
z podejrzeniem zakrzepicy żył głębokich kończyn 
dolnych (kierowanych przez lekarzy pierwszego 
kontaktu)

 

 

Wyniki

Podejrzenie kliniczne z.ż.gł.

n = 811

 Ryzyko niskie

n = 280 

Ryzyko średnie do wysokiego

n = 531

USG bez zmian

n = 250

USG zmiany

 zakrzepowe

n = 30

3 miesiące

 monitorowania

n = 5 z ŻChZZ

(zatorowość

 płucna = 1)

Leczenie

USG zmiany

 zakrzepowe

n = 300

USG bez zmian

n = 231

Leczenie

Oznaczanie 

D-dimerów

Ujemny 

n = 148

Dodatni  

n = 83

3 miesiące

 monitorowania

n = 0 z ŻChZZ

USG po 8 dniach

USG bez zmian

n = 64

USG zmiany

 zakrzepowe

n = 13

3 miesiące monitorowania

n = 0 z ŻChZZ

(u 2 pacjentów

bezobjawowa z.ż.gł. – CT)

Leczenie

UZYSKANE  WYNIKI ZMIEŚCIŁY SIĘ 

W ZAKŁADANYM 95% PRZEDZIALE UFNOŚCI

 

 

Wnioski

• U pacjentów z niskim klinicznym ryzykiem USG bez 

zmian patologicznych jest bezpiecznym badaniem do 
wykluczenia zakrzepicy żył głębokich (5 z 250)

• U pacjentów z średnim do wysokiego klinicznym ryzykiem 

 zestawienie USG (bz) oraz negatywnego oznaczenia    D-
dimerów wyklucza zakrzepicę żył głębokich (0 z 148)

• Pacjenci z dodatnim testem D-dimerów mają niewielkie 

ryzyko rozwoju powikłań zakrzepowo-zatorowych w ciągu 
kolejnych 3 miesięcy (13 z 83)

• Nie zanotowano żadnego zgonu z powodu ŻChZZ podczas 
     3-miesięcznego monitorowania

 

 

Wnioski cd.

• Konieczność powtórzenia USG zredukowano o 83% 
     (250 + 231 = 481 do 83)
• Proponowane postępowanie pozwala na bezpieczne 

wstrzymanie leczenia przeciwzakrzepowego

• Proponowane postępowanie pozwala na podjecie 

decyzji leczniczych w dniu skierowania bez zwiększania 

chorobowości i śmiertelności związanej z żylną chorobą 

zakrzepowo zatorową

 

 

Dziękuję za 

uwagę