Nowotwory
narządów płciowych żeńskich
Prof. dr hab. med. Jacek Suzin
Dyrektor Instytutu Ginekologii i Położnictwa
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik Kliniki Ginekologii
i Onkologii Ginekologicznej
Nowotwory
narządów płciowych żeńskich
Prof. dr hab. med. Jacek Suzin
Dyrektor Instytutu Ginekologii i Położnictwa
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik Kliniki Ginekologii
i Onkologii Ginekologicznej
EPIDEMIOLOGIA
ZACHOROWALNOŚĆ (w stosunku do
wszystkich nowotworów):
Gruczoł sutkowy
17,1 %
Szyjka macicy
10,7 %
Jajnik
6,0 %
Trzon macicy
5,6 %
Srom
1,2 %
EPIDEMIOLOGIA
ZACHOROWALNOŚĆ (w stosunku do
nowotworów narządów płciowych żeńskich):
- Szyjka macicy
43 %
- Jajnik 24 %
- Trzon macicy
23 %
- Srom 5 %
- Inne narządy płciowe 5 %
EPIDEMIOLOGIA
UMIERALNOŚĆ kobiet:
150 / 100 000
•
CHOROBOWOŚĆ:
wzrasta (postępy medycyny)
DIAGNOSTYKA
Badanie kliniczne
(podmiotowe i przedmiotowe)
Badania dodatkowe:
Obrazowe: USG, endoskopia, TK, MRJ, scyntygrafia,
termografia, PDD
Biochemiczne: standardowe oraz hormonalne i markery
nowotworowe
Chirurgiczne: operacja zwiadowcza, wycinki, biopsja celowana
Badanie histopatologiczne
PROFILAKTYKA
EDUKACJA w zakresie:
Higieny życia
Higieny odżywiania
Uwarunkowań genetycznych
PROFILAKTYKA:
Badania okresowe (badanie kliniczne, cytologia szyjki
macicy, USG, markery nowotworowe)
Określenie grup ryzyka
LECZENIE
–
CHIRURGIA
–
RADIOTERAPIA
–
CHEMIOTERAPIA
–
IMMUNOTERAPIA
–
HORMONOTERAPIA
–
TERAPIA GENETYCZNA
–
TERAPIA FOTODYNAMICZNA
LECZENIE CHIRURGICZNE
KLASYCZNA CHIRURGIA
(z zachowaniem aseptyki
onkologicznej)
oraz postępowanie sprawdzające
(second-look)
CHIRURGIA ENDOSKOPOWA
ELEKTROCHIRURGIA
(cięcie elektryczne,
elektrokonizacja)
KRIOCHIRURGIA
(stosowana zewnątrzustrojowo)
TERAPIA LASEROWA
(cięcie i waporyzacja tkanek
w zastosowaniach chirurgii otwartej i endoskopii, PDT)
RADIOTERAPIA
Zastosowanie promieniowania jonizującego
- Elektromagnetycznego
(gamma, rtg)
- Cząsteczkowego
(alfa, beta, protony neutrony)
•
Sposób emisji promieniowania:
- Teleterapia
(50-100 cm)
- Brachyterapia
(kontaktowa lub wewnątrz organizmu)
CHEMIOTERAPIA
MECHANIZMY DZIAŁANIA:
-
Cytotoksyczny
-
Hamujący cykl podziałowy komórki
•
STOSOWANE LEKI:
-
alkilujące (Endoxan)
-
antymetabolity (Metotrexat)
-
antybiotyki (Adriamycyna)
-
alkaloidy (Winkrystyna)
-
inne (Cisplatyna)
CHEMIOTERAPIA
SPOSÓB LECZENIA:
Wielolekowy
Wielocykliczny
DAWKI LEKÓW uzależnia się od:
Stanu ogólnego
Masy, wzrostu i powierzchni ciała
IMMUNOTERAPIA
TYLKO JAKO LECZENIE TOWARZYSZĄCE
PODZIAŁ:
Swoista
(zabite komórki własnego nowotworu)
Nieswoista
(szczepionki bakteryjne)
HORMONOTERAPIA
DOTYCZY NOWOTWORÓW
ESTROGENOZALEŻNYCH
(rak sutka, rak endometrium).
STOSUJE SIĘ W WYBRANYCH WCZESNYCH
POSTACIACH JAKO LECZENIE PODSTAWOWE ALBO
W STANACH ZAAWANSOWANYCH JAKO LECZENIE
ADJUWANTOWE
LEKI:
Progestageny (octan medroxyprogesterony)
Antyestrogeny (tamoxifen)
TERAPIA FOTODYNAMICZNA
METODA FOTODYNAMICZNA POLEGA NA
WZBUDZENIU ŚWIATŁEM LASEROWYM
ROZPADU ZWIĄZKÓW PORFIRYNOWYCH
WCZEŚNIEJ ZWIĄZANYCH WEWNĄTRZ
KOMÓREK NOWOTWOROWYCH
ZE WZGLĘDU NA SWOJĄ NIEWIELKĄ
PENETRACJĘ WGŁĄB GUZA ZALECANA DO
LECZENIA ZMIAN POWIERZCHOWNYCH
(RAK SROMU)
TERAPIA GENETYCZNA
PRZYSZŁOŚĆ:
WYKORZYSTANIE WIRUSÓW JAKO WEKTORÓW
MATERIAŁU GENETYCZNEGO ZABURZAJĄCEGO
REPLIKACJĘ „DNA” NOWOTWORU
INDUKCJA ZJAWISKA APOPTOZY W MATERIALE
KOMÓREK NOWOTWOROWYCH POBRANYCH
A NASTĘPNIE WSZCZEPIONYCH PACJENTOWI
PODZIAŁ KLINICZNY
NOWOTWORY SZYJKI MACICY
NOWOTWORY TRZONU MACICY
NOWOTWORY JAJNIKA
NOWOTWORY SROMU
NOWOTWORY POCHWY
NOWOTWORY JAJOWODU
RAK SZYJKI MACICY
EPIDEMIOLOGIA:
2 miejsce w zachorowalności na wszystkie nowotwory
złośliwe
Rak przedinwazyjny – 30-50 rż.
Rak inwazyjny – 40-60 rż.
CZYNNIKI RYZYKA:
Czynnik rasowy (częściej murzynki), złe warunki socjo-
ekonomiczne, dużo porodów, wczesna inicjacja seksualna,
zła higiena, infekcja HPV i HSV-2, nadżerki, ekspozycja na
estrogeny w życiu płodowym
RAK SZYJKI MACICY
PROFILAKTYKA:
BADANIE OKRESOWE
WYWIAD – krwawienia, upławy, bóle, rodzinny
KOLPOSKOPIA I CYTOLOGIA (WYCINEK)
BADANIE GINEKOLOGICZNE POCHWOWE I REKTALNE
BADANIE GRUCZOŁÓW SUTKOWYCH
RAK SZYJKI MACICY
OBJAWY
upławy, krwawienie, ból
nadżerka
guz: egzofityczny, endofityczny, naciekający,
wewnątrzszyjkowy
DROGI SZERZENIA:
DROGĄ CHŁONNĄ: węzły przyszyjkowe, moczowodowe,
przymaciczne, podbrzuszne, biodrowe zewnętrzne, załonowe,
krzyżowe, biodrowe wspólne, przyaortalne, pachwinowe
DROGĄ KRWI: wątroba, płuca, kości, jelita
RAK SZYJKI MACICY
KLASYFIKACJA MORFOLOGICZNA:
NIENACIEKAJĄCE:
CIN 1, 2, 3, CIS
NACIEKAJĄCE:
CA PLANOEPITHELIALE RECENS (invasio punctata aut
suprficialis)
CA PLANOEPITHELIALE INVASIVUM (keratodes,
akeratodes, microcellulare, verrucosum)
ADENOCARCINOMA
INNE
RAK SZYJKI MACICY
STOPNIE ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO
wg. FIGO
0 – przedinwazyjny
I – tylko cz. pochwowa
Ia1
– inwazja punktowa lub powierzchniowa
Ia2
– inwazja do 5x7 mm
Ib – inwazja ograniczona do większej cz, szyjki
II – przymacicza i/lub pochwa
Iia – dochodzi do 1/3 dolnej cz. pochwy
Iib – obejmuje przymacicza ale nie dochodzi do kości
III – obejmuje całą miednicę mniejszą
IV – nacieka pęcherz moczowy i/lub odbytnicę oraz występują
przerzuty odległe
RAK SZYJKI MACICY
LECZENIE
ST. 0 – KONIZACJA, AMPUTACJA CHIRURGICZNA SZYJKI
ST. 1a – HYSTERECTOMIA
ST. 1b – PANHYSTERECTOMIA SP. WERTHEIMA +
RADIOTERAPIA
ST. II – RADIOTERAPIA + OP. SP. WERTHEIMA
ST. III – RADIOTERAPIA + EWENT. OP. SP. WERTHEIMA
ST. IV – RADIOTERAPIA + CHEMIOTERAPIA + OP.
PALIATYWNE
RAK SZYJKI MACICY
STANY PRZEDNOWOTWOROWE:
Dysplazja szyjki macicy
Rogowacenie przerostowe
Brodawczak płaskonabłonkowy
RAK SZYJKI MACICY
INNE NOWOTWORY SZYJKI MACICY:
Rak gruczołowy szyjki macicy
Mięsak groniasty
Mięśniak szyjki macicy
NOWOTWORY TRZONU
MACICY
ZŁOŚLIWE
NABŁONKOWE – rak endometrium
MEZENCHYMALNE – mięsak podścieliskowy, mięsak
gładkokomórkowy, guz mezodermalny mieszany, mięsako-rak
NOWOTWORY TROFOBLASTU
NIEZŁOŚLIWE
MEZENCHYMALNE – mięśniaki macicy
RAK ENDOMETRIUM
STANY PRZEDNOWOTWOROWE
PROSTY ROZROST ENDOMETRIUM
GRUCZOŁOWY ROZROST ENDOMETRIUM
Torbielowaty
Gruczolakowaty bez atypii
Atypowy, małego, średniego i dużego stopnia
RAK ENDOMETRIUM
EPIDEMIOLOGIA
3 miejsce wśród nowotworów narządów płciowych żeńskich
(20%)
dotyczy kobiet w wieku 60 – 90 lat
ETIOLOGIA
ESTROGENOZALEŻNY
RAK ENDOMETRIUM
CZYNNIKI RYZYKA
Menopauza
Otyłość, cukrzyca
Niepłodność
Nieprawidłowe miesiączki
Niepowodzenia położnicze
Estrogenoczynne nowotwory jajnika
Jatrogenne – terapia estrogenna bez
progestagenu
PCOS
Zesp. nadnerczowo-płciowy
Zesp. Cushinga
RAK ENDOMETRIUM
PROFILAKTYKA
wczesna diagnostyka (USG, HSc, EAB, D&C) i leczenie
nieprawidłowych krwawień z jamy macicy (IUMPA-2, gestageny
domięśniowo lub doustnie)
ROZPOZNANIE
Histopatologiczne w materiale pobranym jak wyżej
RAK ENDOMETRIUM
DROGI SZERZENIA
NACIEKANIE MIEJSCOWE
PRZERZUTY DROGĄ CHŁONNĄ (węzły miednicy mniejszej,
przyaortalne, pachwinowe, śródpiersia, nadobojczykowe)
PRZERZUTY DROGĄ KRWI (płuca, wątroba, jelita, kości)
RAK ENDOMETRIUM
STOPNIE ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO wg. FIGO
Ia - tylko trzon poniżej ½ grubości ściany
Ib - tylko trzon powyżej ½ grubości ściany
II – nowotwór obejmuje szyjkę
III – nowotwór przechodzi granice macicy, ale nie przekracza miednicy
mniejszej, możliwe przerzuty do pochwy i/lub jajnika
IVa – nacieka pęcherz, odbytnicę, esicę
IVb – przerzuty odległe
STOPNIE ZRÓŻNICOWANIA MORFOLOGICZNEGO
G1 – wysokozróżnicowany
G2 – średniozróżnicowany, obecne ogniska raka litego
G3 – przewaga raka litego
RAK ENDOMETRIUM
LECZENIE
Ia – panhysterectomia (z ewent. preterapią IUMPA-1)
Ib-IIb – panhysterectomia (z ewent. preterapią IUMPA-1)
+ brachyterapia/teleterapia
III-IV – radioterapia + ewent. operacja radykalna lub
cytoredykcyjna + radioterapia + hormochemioterapia
MIĘSAK PODŚCIELISKOWY
-
po 50 rż.
-
z elementów podścieliska
-
pierwszy objaw – nieregularne
krwawienia
-
wysoka dynamika wzrostu
-
leczenie: panhysterectomia +
radioterapia – w nawrotach chemio i
hormonoterapia
MIĘSAK GŁADKOKOMÓRKOWY
-
przed 50 rż.
-
ponad 70% mięsaków
-
z mięśni gładkich
-
pierwszy objaw - gwałtowne powiększanie się
trzonu
macicy – ból
-
leczenie: panhysterectomia + chemioterapia
(rzadziej radioterapia)
CHOROBY ROZROSTOWE
TROFOBLASTU
ZAŚNIAD GRONIASTY
Całkowity
Częściowy
ZAŚNIAD GRONIASTY INWAZYJNY
Tylko macicy
Z przerzutami
RAK KOSMÓWKI
Tylko macicy
Z przerzutami (z małym i dużym ryzykiem)
PRZTRWAŁA CHOROBA TROFOBLASTYCZNA
NOWOTWORY TROFOBLASTU
KLASYFIKACJA WG. FIGO
I – ograniczony do trzonu macicy
II – ograniczony do narządów płciowych
III – dodatkowo przerzuty do płuc
IV – przerzuty do innych narządów
ZAŚNIAD GRONIASTY
Zwyrodnienie kosmówki z zanikiem
naczyń i obrzękiem podścieliska – „gronka”.
Diagnostyka: znacznie powiększona
macica, USG: „zamieć śnieżna”, znacznie
podwyższone HCG, torbiele tekaluteinowe.
Leczenie: opróżnienie macicy
Kontrola: oznaczenie HCG 1 x w tyg. przez
16 tyg, później 1 x w mies. przez 6 mies.
ZAŚNIAD GRONIASTY
INWAZYJNY
Zaśniad groniasty z nasiloną atypią ale
zachowaną strukturą kosmka – nowotwór
złośliwy !
Diagnostyka: obfite krwotoki pochwowe
i/lub do jamy otrzewnej.
Leczenie: hysterectomia.
Kontrola: oznaczenie HCG 1 x w tyg.
przez 16 tyg, później 1 x w mies. przez 6
mies.
RAK KOSMÓWKI
Zaśniad groniasty z całkowitą atypią i
brakiem struktury kosmka – nowotwór
złośliwy !
Diagnostyka: krwawienia, powiększenie
macicy, naciekanie otoczenia, USG, HP, HCG.
Leczenie z wyboru: chemioterapia,
uzupełniające: hysterectomia, paliatywne:
radioterapia.
Kontrola: badanie kliniczne, HCG, RTG płuc
co 3 mies.
MIĘŚNIAKI MACICY
Epidemiologia: 35-45 rż, 10-20% populacji
Etiologia: nowotwór łagodny, estrogenozależny (?).
Diagnostyka: przedłużające się miesiączki, krwawienia
międzymiesiączkowe, ból podbrzusza i/lub „krzyża”,
powiększona macica, ucisk na narządy sąsiednie – bad.
kliniczne, USG, HSc, HP.
Podział: podśluzówkowe, śródścienne, podsurowicówkowe.
Leczenie: wyłuszczenie zmiany (laparoskopia,
hysteroresekcja, laparotomia), amputacja trzonu macicy
(laparoskopia, laparotomia), hysterectomia (laparoskopia,
laparotomia, przezpochwowo).
NOWOTWORY JAJNIKA
–
Histologicznie bardzo zróżnicowane.
–
Różna etiopatogeneza.
–
Późnoobjawowe !
–
Zróżnicowane objawy zależnie od typu
histologicznego.
–
Zachorowalność: 9,4 / 100 000.
–
Umieralność: 6,3 / 100 000
–
Zapadalność: 13-70 rż, największa grupa 50-60
rż.
NOWOTWORY JAJNIKA
PODZIAŁ HISTOGENETYCZNY WHO
PIERWOTNE NOWOTWORY NABŁONKOWE
Nowotwory nabłonkowe niezłośliwe (torbielakogruczolak - torbiel, gruczolakowłókniak -
lity)
Nowotwory nabłonkowe graniczne
Nowotwory nabłonkowe złośliwe: RAKI (surowicze 50%, niezróżnicowane 20%, śluzowe
13%, endometrialne, mezonefroidalne, guz Brennera, mieszane)
NOWOTWORY GONADALNE (ziarniszczak, otoczkowiak, włókniak, androblastoma,
gynandroblastoma)
NOWOTWORY Z KOMÓREK LIPIDOWYCH
NOWOTWORY GERMINALNE rozrodczak, nowotwór pęcherzyka żółtkowego, potworniak
niedojrzały, potworniak dojrzały)
GONADOBLASTOMA
NOWOTWORY Z TKANKI ŁĄCZNEJ NIESWOISTEJ DLA GONAD
NOWOTWORY NIE SKLASYFIKOWANE
NOWOTWORY PRZERZUTOWE (rak endometrium, guz Krukenberga)
ZMIANY NOWOTWOROPODOBNE
NOWOTWORY JAJNIKA
KLASYFIKACJA KLINICZNA WG. FIGO
Ia – jeden jajnik, torebka nieprzerwana
Ib – dwa jajniki, torebki nieprzerwane
Ic – pęknięta torebka guza
IIa – nacieczenie albo przerzuty do macicy i/lub jajowodów
IIb – zajęcie innych tkanek miednicy mniejszej
IIc – jw. + pęknięta torebka, lub wodobrzusze, lub dodatni rozmaz z
otrzewnej
IIIa – jw. + mikrowszczepy na powierzchni otrzewnej, węzły chłonne wolne
IIIb – jw. + wszczepy < 2 cm, węzły chłonne wolne
IIIc – jw. + wszczepy > 2 cm, przerzuty do węzłów chłonnych
pozaotrzewnowych i/lub pachwinowych
IV – jw. + przerzuty odległe
NOWOTWORY JAJNIKA
DROGI PRZERZUTÓW
CHŁONNA
Węzły biodrowe i okołoaortalne
Węzły popdprzeponowe
Węzły śródpiersiowe
Węzły podobojczykowe lewe
POPRZEZ KREW
Wątroba
Płuca
NOWOTWORY JAJNIKA
ROZPOZNANIE
BADANIE KLINICZNE: guz, obj. otrzewnowe (skręcenie,
martwica guza), powiększenie obwodu brzucha, „facies
ovarica”
BADANIA OBRAZOWE: USG, RTG, MRJ, laparoskopia,
kuldoskopia
BADANIA HORMONALNE: nowotwory hormonoczynne
BADANIA MARKERÓW NOWOTWOROWYCH: AFP, HCG, CEA,
CA-125
HISTOPATOLOGIA ŚRÓDOPERACYJNA + wymazy z otrzewnej
ściennej
NOWOTWORY JAJNIKA
LECZENIE
Stopień I i II
1 etap: panhysterectomia, omentectomia, lymphadenectomia,
appendectomia
2 etap: a, b – teleterapia, c – chemioterapia wielolekowa
Stopień III
1 etap: jw. (ew. cytoredukcja)
2 etap: chemioterapia (6 cykli)
3 etap: „second-look”
4 etap: chemioterapia indukcyjna (3-6 cykli)
5 etap: ponownie od etapu 1
Stopień IV
1 etap: chirurgia w maks. możliwym zakresie
2 etap: chemioterapia i ew. teleterapia przerzutów
NOWOTWORY SROMU
EPIDEMIOLOGIA
5% wszystkich nowotworów narządów płciowych
żeńskich
Wiek chorych: 60 – 80 lat
ETIOPATOGENEZA
Niedobór estrogenów po menopauzie
Zmiany zanikowe sromu
Zmiany zapalne sromu
NOWOTWORY SROMU
ZMIANY PRZEDNOWOTWOROWE SROMU
POTENCJALNE
Liszaj twardzinowy
(świąd, skóra papierowata > wycinek > HP > maść z
testosteronem)
Dystrofia hyperplastyczna
(świąd, białe, zlewające się ogniska hyperkeratozy >
wycinek > HP > maść z betametazonem
Dystrofia mieszana
Kłykciny kończyste
(podłoże wirusowe HPV, HSV-2, blade brodawki > wycinek >
HP > elektrochirurgia / kriochirurgia / destrukcja chemiczna (Condyline)
RZECZYWISTE
Dysplazja małego stopnia – VIN I
Dysplazja średniego stopnia –
VIN II
Dysplazja dużego stopnia – VIN III
Rak śródnabłonkowy sromu -
TIS
RAK SROMU
HISTOPATOLOGIA
Rak płaskonabłonkowy nierogowaciejący
Rak płaskonabłonkowy rogowaciejący
Rak płaskonabłonkowy
paraepidermoidalny
Rak brodawkowaty
Rak podstawnokomórkowy
RAK SROMU
KLASYFIKACJA WG. FIGO
St. 0 – TIS, rak przedinwazyjny
St. 1 – guz dot. tylko sromu, wielkość poniżej 2 cm, węzły
chłonne wolne
St. 2 – guz dot. tylko sromu, wielkość powyżej 2 cm, węzły
chłonne wolne
St. 3 - guz przechodzi na dolną cewkę i/lub pochwę, krocze,
odbyt, węzły pachwinowe powiększone, ale ruchome
St. 4 – guz nacieka pęcherz moczowy, cewkę, odbytnicę,
ufiksowany do kości, przerzuty odległe, węzły owrzodziałe
nieruchome
RAK SROMU
Leczenie
St. 0 – proste wycięcie sromu
St. 1, 2, 3 – radykalne wycięcie sromu
z węzłami chłonnymi pachwinowymi
(ew. biodrowymi i zasłonowymi) +
radioterapia
St. 4 – leczenie objawowe albo radioterapia
i jeżeli regresja to radykalne wycięcie sromu
z węzłami chłonnymi i następową
kontynuacją radioterapii
RAK POCHWY
EPIDEMIOLOGIA
1% wszystkich nowotworów narządów płciowych
żeńskich
Występuje w wieku 45 – 65 lat
HISTOLOGIA
płaskonabłonkowy 80%
Gruczołowy
UMIEJSCOWIENIE
Tylna ściana górnej części pochwy
ROZPOZNANIE
Wycinek > HP
RAK POCHWY
Klasyfikacja wg. FIGO a
leczenie
St. 0 – CIS – brachyterapia
St. 1 – tylko ściany pochwy - pełna radioterapia
(zmiana ograniczona: + wycięcie chirurgiczne)
St. 2 – tkanki okołopochwowe – pełna radioterapia
St. 3 – rak dochodzi do ścian miednicy mniejszej –
pełna radioterapia
St. 4a – rak przekracza miednicę mniejszą lub
nacieka pęcherz i odbytnicę – radioterapia
paliatywna
St. 4b – przerzuty odległe – leczenie objawowe
(ew. radioterapia paliatywna)
RAK JAJOWODU
ROZPOZNANIE
Główna masa guza w jajowodzie
Macica i jajniki – bez zmian
Rak rozrasta się w obrębie błony śluzowej jajowodu
KLASYFIKACJA
Taka sama jak w raku jajnika
LECZENIE
Chirurgia, chemioterapia i radioterapia – wg. schematów
dla raka jajnika