OSTRE 

NIEDOKRWIENIE 

KOŃCZYN

»Epidemiologia:

•  

4 przypadki na 10 000 osób na 

rok,

•  odsetek amputacji 10 - 30%,
•  śmiertelność 7 - 37%.
•  decyduje czas podjęcia 

właściwego leczenia.

Ostre niedokrwienie kończyny  
onk:

- nagłe znaczne zmniejszenie 
dopływu krwi do tkanek,
- drastyczny spadek podaży 
tlenu i substancji odżywczych,
- uwolnienie do krwi metabolitów 
beztlenowej przemiany materii 
oraz powstałych z rozpadu 
tkanek.

 

Czynniki wpływające na 
przebieg niedokrwienia:

- umiejscowienie przyczyny,
- liczba, szerokość bocznic,
- ciśnienie tętniczego,
- czas trwania i nasilenie 
niedokrwienia,
- rozległość niedokrwienia.

Patogeneza:
- po 4 - 7 godzinach ogniska martwicy 
mięśni, włókien nerwowych oraz 
uszkodzenie śródbłonka naczyń,
- wysięk płynu poza naczynia 
powoduje obrzęk, wzrost ciśnienia 
wewnątrztkankowego,
- ciśnienie utrudnia odpływ krwi żylnej 
i chłonki,
- dochodzi do zakrzepicy naczyń 
włosowatych i tętniczych,
- po 24 - 48 godzinach martwica skóry.

 

Objawy:

- ból,
- zaburzenia czucia,
- oziębienie, zblednięcie skóry,
- osłabienie mięśni, 
- zapadnięcie żył 
powierzchownych,
- brak tętna obwodowo od 
przerwania przepływu krwi.

Późne objawy:

- obrzęk,
- stężenie i przykurcze mięśni,
- zmiany martwicze.

Ból:

- początkowo stopy lub dłoni, nastepnie 
szerzy się dosercowo,
- zwykle rozlany, palący, pulsujący, trudny 
do zniesienia,
- mniej nasilony w przebiegu ostrego 
zakrzepu niż zatoru,
- wczesny objaw to ból przy prostowaniu 
palców,
- o niewielkim nasileniu lepiej rokuje,
- zwykle w pierwszych godzinach nasila się, 
następnie zmniejsza się, co świadczy o 
uszkodzeniu włókien nerwowych.

Zaburzenia czucia:

- pojawiają się bezpośredni po 
bólu,
- różny charakter: od drętwienia 
przez przeczulicę do utraty 
wszelkiej postaci czucia,
- obszar ograniczony do obszaru 
"skarpetki" lub "rękawiczki".

Badania dodatkowe:

- USG - Doppler,
- niekiedy arteriografia.

Zaburzenia metaboliczne w onk:

- hipowolemia,
- kwasica metaboliczna,
- hiperkalemia,
- azotemia,
- mioglobinemia.

W efekcie uszkodzenie:

- nerki,
- serce, 
- płuca,
- wątroba.

Leczenie:

-postępowanie doraźne: dożylnie heparyna 
 5 tyś j.,
- należy ocenić zaawansowanie 
niedokrwienia i możliwość uratowania 
kończyny,
- w przypadku nieodwracalnego 
niedokrwienia należy wykonać pierwotną 
amputację,
- w pozostałych przypadkach operacja 
odtwarzająca przepływ krwi,
- należy rozważyć rozcięcie powięzi 
(fasciotomię).

Zespół ponownego ukrwienia:

- ostra niezapalna niewydolność nerek 
(mioglobinuria),
- niewydolność nerek (hipowolemia),
- niewydolność serca (hiperkalemia, 
kwasica),
- niewydolność oddechowa 
(mikrozatorowość),
- obrzęk kończyny.

Leczenia prewencyjne:

- hiperwentylacja,
- krystaloidy i koloidy,
- wodorowęglan sodu,
- preparaty wapnia,
- insulina z glukozą.

Przyczyny onk:
- zator tętniczy: w wywiadzie epizody 
migotania przedsionków,
- ostry zakrzep tętniczy: w wywiadzie 
chromanie przestankowe,
- uraz tętnicy: chory doznał urazu również 
zamkniętego,
- tętniak rozwarstwiający: chory z 
nadciśnieniem, onk poprzedzone silnym 
bólem w klatce piersiowej lub brzuchu,
- siniczy bolesny obrzęk kończyny: 
wcześniej zakrzepica żył głębokich lub 
zapalenie żył powierzchownych.

ZATOR TĘTNICZY

Zator:

- częściej u kobiet,
- ponad 60% u osób po 60 roku życia,
- ponad 80% zatorów w tętnicach 
kończyn dolnych, z czego 40% w 
podziale t. udowej wspólnej

.

Etiopatogeneza:

- najcześciej skrzeplina z lewego 
przedsionka serca,
- ze zmienionych miażdżycowo ścian 
tętniczych,
- ze skrzepliny w tętniaku,
- ze skrzepliny powstałej po operacji serca 
lub tętnicy,
- wyjątkowo zatory z: fragmentów łożyska, 
nowotworów, tkanki tłuszczowej, płynu 
owodniowego, ciał obcych, powietrza.

Skrzeplina w serca:

- migotanie przedsionków, zwłaszcza 
napadowe, stanowi 80% przyczyn 
zatorowości tętnic,
- zwężenie zastawki mitralnej, 
- zawał mięśnia sercowego,
- tętniak serca,
- reumatyczne lub bakteryjne zapalenie 
wsierdzia,
- operacje kardiochirurgiczne.

Zator:

* zatrzymuje się w miejscu podziału tętnicy 
lub zwężeniu tętnicy (miażdżycowym),
* powoduje powstanie wtórnych zakrzepów:
- zakrzep z nawarstwienia proksymalnie do 
zatoru,
- zakrzep przyzatorowy i odległy z zastoju,
- zakrzepy wtórne powodują zamykanie 
kolejnych bocznic, co powoduje narastanie 
niedokrwienia.
 

Rozpoznanie zatoru:

- dokładnie zebrany wywiad,
- badanie przedmiotowe,
- badania obrazowe.

 

Zator rozwidlenia aorty brzusznej (zator 
jeździec):

- nagły, bardzo silny ból obu kończyn 
dolnych,
- czasem również ból podbrzusza, okolic 
lędźwiowych,
- po 10-15 minutach zaburzenia czucia do 
więzadeł pachwinowych,
- skóra blado-marmurkowata,
- zniesienie ruchów czynnych i martwica 
mięśni,
- szybko pojawiają się objawy wstrząsu,
- nieleczony prawie zawsze doprowadza do 
zgonu chorego.

Leczenie zatoru:
- zatory tętnic umiejscowione 
dosercowo od miejsca podziału tętnicy 
podkolanowej i ramiennej leczy się 
operacyjnie,
- zatory położone obwodowo zwykle 
zachowawczo,
- przeciwskazaniem do operacji jest 
rozległe stężenie mięśni.

Zatory usuwa się najczęściej za 
pomocą cewnika Fogarthy’ego w 
znieczuleniu miejscowym lub 
przewodowym:
- tętnic kończyny dolnej przez dostęp 
w pachwinie do t. udowej wspólnej,
- tętnic kończyny górnej przez dostęp 
do t. ramiennej.

 

OSTRY ZAKRZEP TĘTNICZY

Zakrzep:

- częściej u mężczyzn,
- zwykle w tętnicach kończyny 
dolnej,
- czasem mylnie rozpoznawany 
jako zator.

Powstaje w miejscu uszkodzenia 
ściany tętnicy:

- miażdżyca,

- zakrzepowo-zarostowe zapalenie 
naczyń, 
- tętniak,
- pourazowe.

Skrzeplina w tętnicy ulega szerzeniu w 
kierunku dosercowym i obwodowym:

- sprzyja niewydolność krążenia, 
zaburzenia w ukł. krzepnięcia krwi,
- zamknięcie światła dużej tętnicy, 
szczególnie w miejscu podziału 
powoduje obraz ostrego 
niedokrwienia.

Rozpoznanie:

- nagłe nasilenie objawów 
występującego wcześniej przewlekłego 
niedokrwienia kończyny (skraca się 
dystans chromania przestankowego, 
pojawiają się bóle spoczynkowe),
- zmiany martwicze później niż przy 
zatorze, nawet po kilkunastu dniach.
- badania obrazowe.

Leczenie zachowawcze:

-u chorych z mniej nasilonym 
objawami:

- tromboliza celowana lub 
układowa (streptokinaza, 
tknakowy aktywator 
plazminogenu),
- leki przeciwzakrzepowe, 
reologiczne.
 

 

Leczenie operacyjne:

•przy krótkoodcinkowej 
niedrożności:

 - uzupełnienie trombolizy 
celowanej przezskórnym 
rozszerzeniem tętnicy i 
wprowadzenie stentu,
 - usunięcie skrzeplin i blaszek 
miejscowych,

* 

przy długoodcinkowej 

niedrożności pomost 
omijający.

* gdy ciężki stan chorego 
można ograniczyć zabieg do 
thrombektomii cewnikiem 
Fogarthyego, ale ryzyko 
nowego zakrzepu.