Wstrząs septyczny

Epidemiologia stanów

zagrożenia życia w

położnictwie

Ocenić można poprzez:

1. Analizę zgonów okołoporodowych

matek

- brak danych o ciężkich powikłaniach,

które nie

zakończyły się zgonem

- przy małej liczbie zgonów trudna analiza

statystyczna

2. Analizę przyjęć ciężarnych do OIT

- dane trudno porównywalne (brak

standardu

skali ciężkości choroby)

Zgony położnicze - definicje

Bezpośredni

śmierć matki wskutek

powi-

kłań ciąży, porodu, połogu (do 42 dnia),

niewła-
ściwego postępowania bądź zaniechania

Zator płynem owodniowym, krwotok z dróg

rodnych, konsekwencje anestezji

położniczej

Pośredni

- spowodowany wcześniej

istnie-

jącą chorobą, albo chorobą pojawiającą się

ciąży, niezwiązaną etiologicznie z samą

ciążą,

ale której objawy ciąża nasila

wada serca, astma, gruźlica, samobójstwo

Zgon niepołożniczy

śmierć ciężarnej

zupełnie niezwiązana z ciążą

wypadek komunikacyjny, zabójstwo

Śmiertelność matek w świecie

zgony na 100 tys. porodów

Kanada 2,4

USA 7,5

Japonia 9,5

Polska 11,7

Wielka Brytania 13,1

Południowa Afryka 340

Indie 440

Rwanda 2300

Śmiertelność matek UK

Przyczyny 261 zgonów w latach 2000-2002

Bezpośrednia (106) 5,3

Tromboembolia 30

1,5

Ciążą ektopowa i poron. 15

0,75

PIH 14

0,70

Krwotok 17

0,85

Anestezja 6

0,30

Zakażenie 11

0,55

Inne 8

0,53

Pośrednia (155)

7,8

Choroby serca 44

2,2

Choroby psychiczne 16

0,8

Nowotwory 5

0,25

Inne 90

4,6

Razem 261 13,1

Confidential Enquiry into Maternal Death 2000
-02

Przyczyny zgonów Liczba zgonów Zgony (na 100
tys. por.)

Śmiertelność matek USA

Przyczyny 4024 zgonów w latach 79-92

Zatorowość płucna 1003

   1,9
Krwotok położniczy        854
   1,6
PIH                                   790
    1,5
Zakażenie                        448
     0,8
Choroby serca                 213
    0,4
Znieczulenie                    140
     0,3
Inne                                 531
     1,0
Nieznane

0,1

Razem 4024

7,5

Mackay A et al. Obstet. Gynecol. 2001,91:533

Przyczyny zgonów Liczba zgonów Zgony (na 100
tys. por.)

Śmiertelność matek w Polsce

Przyczyny 187 zgonów ( 1.600 tys. żywych urodzeń) 96-

Zatorowość płucna 29

  1,8
Krwotok położniczy             29
  1,8
Zakażenie                             27
    1,7
PIH                                        13
    0,8
Choroby serca                      13
   0,8
Znieczulenie                           3
    0,2
Inne                                      14
    0,9
Przyczyny niepołożnicze     59
  3,7

Razem 187
11,7

Instytut Matki i Dziecka W-wa 2000.

Przyczyny zgonów Liczba zgonów Zgony (na
100 tys.)

Przyczyny przyjęć ciężarnych

i położnic do OIT

PIH                                   Tromboembolia
Krwotok położniczy         Choroby serca
Zespół HELLP                   Stan
astmatyczny
Zakażenie

Niewydolność nerek

Hazelgrove J et al. Crit. Care Med. 2001,29:770

Położnicze Niepołożnicze

Nadciśnienie wywołane ciążą

jako problem

anestezjologiczny

1. Jedna z głównych przyczyn

zgonów

okołoporodowych matek

2. Połowa położniczych przyczyn

przyjęć

do IOM

3. Istotna przyczyna powikłań

anestezji

położniczej

PIH - definicja

Nadciśnienie pojawiające się po 20

tyg.

ciąży i ustępujące w połogu u kobiety

bez

rozpoznanego wcześniej nadciśnienia

i choroby nerek

PIH - epidemiologia

1. Jest najczęstszym powikłaniem

ciąży

- 12-15% wszystkich ciąż - PIH

- 5-8% wszystkich ciąż stan

przedrzucawkowy i

rzucawka

2. W większości przypadków objawy
PIH

ustępują po wydaleniu łożyska

3. U części położnic objawy mogą
nasilić

się podczas pierwszych 48h połogu

W nierzadkich przypadkach drgawki w

pierwszej, a nawet drugiej dobie połogu są

pierwszym objawem PIH !!

PIH - etiologia

1.Teoria immunologiczna

- PIH jest zespołem objawów odrzucania przez

orga-

nizm matki rozwijającego się płodu jako

przeszcze-

pu allogenicznego (allograftu)
- za pojawienie się PIH odpowiedzialny jest

genotyp matki

- za nasilenie objawów odpowiada genotyp

płodu,

fenotyp ojca (sperma!) oraz czynniki

środowiskowe

- nie ma „genu rzucawki”, ponieważ w

etiologię PIH

wciągniętych jest wiele genów (znana od

dawna

rodzinna skłonność do występowania PIH nie

dziedziczy się w sposób prosty !)

2.Teoria naczyniowa

- zaburzenia przemodelowania naczyń macicy

miejscu implantacji łożyska z

pozostawieniem

grubej mięśniówki oraz utrzymaniem

autoregulacji,

a w efekcie skłonnością do skurczu

(niedotlenienie

łożyska i zaburzenia jego funkcji)

PIH - patogeneza

1.Uogólnione uszkodzenie endotelium

- wyraźne wykładniki SIRS

- cytokiny (TNF, IL-1, IL-6)

- wolne rodniki (stres oksydacyjny- aktywacja

peroksydazy lipidowej)
- ucieczka płynu poza naczynia

2. Uogólniony skurcz mięśniówki
gładkiej

naczyń

- aktywacja płytek krwi,

- pojawienie się złogów fibryny w mikrokrążeniu
- zaburzenia narządowe (nerki, wątroba, OUN)

PIH - klasyfikacja

Nadciśnienie ciążowe

- rozkurczowe > 90 mmHg, albo wzrost o 15

- skurczowe > 140 mmHg, albo wzrost o 30
- proteinuria > 0,3 g/24h

Stan przedrzucawkowy
(preeclampsia)

- nadciśnienie tętnicze 160/110 mmHg

- proteinuria > 5,0 g/24h
- zaburzenia narządowe (OUN, nerki,

wątroba)

Rzucawka (eclampsia)

- objawy jak w stanie przedrzucawkowym

- dodatkowo drgawki kloniczno-toniczne

PIH - postępowanie

położnicze

1. Przed morfologiczną dojrzałością

płuc

płodu postępowanie zachowawcze

(ale

bez narażania matki !)

2. W przypadku dojrzałości płuc

płodu

ukończenie ciąży

PIH - problemy

anestezjologiczne

1. Opanowywanie kryzysu

nadciśnienio-

wego
2. Zwalczanie drgawek oraz innych

powikłań narządowych

3. Analgezja porodu i znieczulenie do

cięcia cesarskiego

Kryzys nadciśnieniowy w PIH

- problemy

1. Walka z ciśnieniem skurczowym > 180

mmHg

u kobiet zwykle już leczonych

(metyldopa,
hydralazyna, ß-blokery i blokery

wapniowe)

2. Opóźnienie leczenia zagraża obrzękiem

płuc

i udarem mózgu

3. Zbyt duża redukcja ciśnienia upośledza

prze-

pływ maciczno-łożyskowy

Zawsze monitorowanie

płodu !!

Kryzys nadciśnieniowy -

leczenie

Hydralazyna

Wyjściowo 5 mg iv, później 5-10 mg

co
(nepresol) 20min, albo wlew 0,5-2,0

μg/kg/min

Urapidil

Dawki „mini bolus” 12,5 mg co 5-

10
(ebrantil) min. Później wlew 15- 30

μg/kg/min

Labetalol

Dawki „mini bolus” 10 mg co 5

min,
potem wlew 8-20 μg/kg/min

Nifedipina

Podjęzykowo 10-20 mg. Potem p.os

10-20 mg co 3-6 h

Nicardipina

Wyjściowo 1μg/kg/min, po

pożądanym
spadku ciśnienia redukcja dawki

Nitroprusydek

Wlew 0,2-5,0 μg/kg/min przez 60

min

Hydralazyna (Nepresol) - I

1. Jest lekiem stosowanym od 45 lat

2. Początek działania po 10-15 min

-lek ulega metabolicznemu przekształceniu do

postaci aktywnej

3. Wpływa bezpośrednio rozkurczająco
na

mięśnie gładkie naczyń

- spadek oporu systemowego i obciążenia

następczego
- odruchowe przyśpieszenie rytmu oraz wzrost

pojemności minutowej serca

W Polsce nadal nie jest zarejestrowana

dożylna postać leku !!

Hydralazyna (Nepresol) -

4. Może być niebezpieczna u

ciężarnych z

przerostem mięśnia sercowego

- hipotensja i tachykardia pogarszają perfuzję

obszaru podwsierdziowego miokardium
- hydralazynę należy uzupełnić β-blokerem

5. Objawy uboczne

- odruchowa tachykardia, ból głowy, nudności,

retencja płynów.
- przy dłuższym stosowaniu w III trymestrze

u noworodków trombocytopenia

6. Dawkowanie

- dawki „mini bolus” po 5 mg do uzyskania

efektu
(nie przekraczać 30 mg)

Hydralazyna jest trudniejsza w

miareczkowaniu

od Urapidylu, ale u ciężarnych z cukrzycą

jest

często jedynym skutecznym lekiem !!

Labetalol - I

1. Przydatny w przełomie
nadciśnieniowym

z towarzyszącym częstoskurczem
2. Hamuje

- selektywnie obwodowy receptor

- nieselektywnie receptor ß-adrenergiczny

- ß-blokada jest 5-10 x silniejsza od

-blokady

3. Powoduje

- wyraźny spadek ciśnienia tętniczego bez

odruchowej tachykardii i spadku rzutu serca
- pozostaje bez wpływu na przepływ maciczno-

łożyskowy
- efekt leku po dożylnym podaniu po 5-10 min

i utrzymuje się do 6 h

W wielu krajach jest obecnie najczęściej

stosowanym lekiem w intensywnej terapii

PIH !

Labetalol - II

5. Najczęstsze objawy uboczne

-u matki:

zawroty i ból głowy, nudności, uczucie

zmęczenia

- u noworodka:

hipoglikemia, hipotermia,

bradykardia

6. Przeciwwskazania

- astma oskrzelowa (nieselektywny ß-bloker !)

- unikać łączenia z blokerami kanału

wapniowego

7. Dawkowanie

- mini-bolus po 10 mg co 5 min

- nie przekraczać łącznej dawki 300 mg
- efekt hipotensyjny utrwalić ciągłą infuzją

8-20 μg/kg/min

Dożylna postać labetalolu (Trandate) nie

jest

zarejestrowana w Polsce !

Urapidyl (Ebrantil) - I

1. Lek bardzo popularny z uwagi na:

- łatwe miareczkowanie

- brak odruchowej tachykardii

- brak wpływu na ciśnienie wewnątrzczaszkowe

2. Działa rozkurczająco na mięśniówkę

- tętniczek (obwodowa α

- blokada)

- naczyń żylnych (centralna α-blokada)

3. Korzyści dodatkowe

- obniża poziom glukozy oraz cholesterolu

- rozkładany w wątrobie

- eliminacja nie zależy od funkcji nerek

Z uwagi na wymienione właściwości

polecany

w zastoinowej niewydolności krążenia,

cukrzycy i u chorych dializowanych !

Urapidyl (Ebrantil) - II

4. Objawy uboczneu matki

- hipotensja ortostatyczna, ból głowy

- obrzęk śluzówek nosa

- retencja płynów

5. Łączenie leku

- nie z blokerami kanału wapniowego

- nie z diuretykami

- tak z β-blokerami

6. Dawkowanie

- mini-bolus 10-15 mg co 5-10 min do uzyskania

pożądanego efektu
- później ciąła infuzja 15-20 μg/kg/min

W wielu pracach wykazywano przewagę

urapidylu nad hydralazyną !

Nifedypina - I

1. W po

ożnictwie stosowana

- dla hamowania skurczów macicy (tokoliza)

- dla zwalczania nadciśnienia tętniczego

2. Jako doustny bloker kanału
wapniowego

- działa bezpośrednio rozkurczająco na mięśnie

gładkie

naczyń - tym silniej, im wyższe wyjściowe RR

(unikalna właściwość nifedypiny !!)
- powoduje selektywne poszerzenie arterioli

nerkowych z efektem natriuretycznym
- poprzez zmniejszenie naczyniowego oporu

systemo-

wego nifedypina zwiększa CI

3. W standardowych dawkach nie
modyfi-

kuje przepływu maciczno-

łożyskowego,

ani tętna płodu

Nifedypina II

4. Objawy uboczne u matki

- częstoskurcz, ból głowy, zaczerwienienie twarzy

- opisywano pojedyncze przypadki głębokiej

hipotensji

po podaniu nifedypiny ciężarnym otrzymującym

MgSO

5. Dawkowanie

- podjęzykowo 10 mg co 30 min do uzyskania

     pożądanego efektu
  - maksymalna dawka dobowa 30 mg
  - po podaniu podjęzykowym

efekt po 10 min, a

po doustnym po 30 min

W wielu ośrodkach nifedypina jest lekiem

pierwszej linii w leczeniu przełomu

nadciśnieniowego w PIH !!

Nicardypina

1. Jest blokerem kanału wapniowego z

następującą przewagą nad

nifedipiną:

- istnieje dożylna postać leku

- bardziej selektywna blokada w odniesieniu do

mięśniówki gładkiej naczyń (słabsze działanie

inotropowo ujemne na miokardium)
- powoduje mniejszą odruchową tachykardię

2. Nie wpływa na przepływ maciczno-

łożyskowy

3. Zalecana duża ostrożność u kobiet

otrzymujących magnez
4. Dawkowanie

- dożylne dawki „mini-bolus” po 2 mg co 15 min

do uzyskania pożądanego efektu
- nie przekraczać łącznej dawki 10 mg

Lek nie jest zarejestrowany w Polsce !!

Nitroprusydek sodu I

1. Działa na naczynia tętnicze i żylne

przez

uwalnianie NO

- obniża preload oraz afterload

- usprawnia funkcję lewej komory i zmniejsza

jej zapotrzebowanie na tlen

2. Jest najskuteczniejszym lekiem
terapii

kryzysu nadciśnieniowego

- toksyczność w stosunku do płodu ogranicza

jego

użycie do 1 - 2 h
- po porodzie może być stosowany bez ograniczeń

3. Wskazany jest pomiar ciśnienia
metodą

krwawą, aby uniknąć epizodów

ębokiej

hipotensji

Nitroprusydek sodu II

4. Objawy niepożądane u matki

- odruchowa tachykardia

- poszerzenie naczy

mózgowych

5. Dawkowanie

- infuzja od 0,2 μg/kg/min, podwajając tempo co 5

min

     do uzyskania pożądanego efektu
  - dawka maksymalna 4,0 μg/kg/min
  - efekt hipotensyjny już po 30 sek infuzji
  - działanie leku ustępuje po 3 min od zaprzestania
     infuzji
  - może pojawić się skok ciśnienia „z odbicia”

Nitrogliceryna

1. Stosunkowo mała przydatność w

PIH

- słabsza skuteczność u ciężarnych

- nietolerancja leku spowodowana częstymi u

ciężarnych

objawami : bólem głowy, kołataniem serca oraz

nudno-

ściami i wymiotami
- wysokie dawki leku - methemoglobinemia !!

2. Jest lekiem z wyboru

niewydolności

wieńcowej
3. Cechuje się

- krótkim czasem pojawienia się efektu (2-3 min)

- krótkim czasem półtrwania (2-4 min)

4. Dawkowanie

- infuzja od 1,0 μg/kg/min, podwajając tempo co 5

min,

aż do uzyskania pożądanego efektu
- nie przekraczać dawki 50,0 μg/kg/min

Przetaczanie płynów w

PIH

1. W większości przypadków rozpoznaje

się

hipowolemię i hemokoncentrację

2. Niskim wartościom COP towarzyszy

zwiększona przepuszczalność naczyń

3. Trudny wybór płynu:

koloidy:

wynaczynienie powiększa obrzęk

narządów

krystaloidy:

łatwa ucieczka poza naczynia

4. Ogólna zasada: łagodna restrykcja

płynów

przy monitorowaniu OCŻ, albo PCWP

Drgawki w PIH - etiologia

1. Ischemia OUN

2. Encefalopatia w przebiegu
nadciśnienia
tętniczego

3. Obrzęk mózgu (raczej rzadko)

Drgawki w PIH - leczenie

1. Diazepam 10-20 mg iv

2. Midazolam 0,15 mg/kg iv,

potem wlew 0,1- 0,3 mg/kg/h

3. Tiopental 5mg/kg iv,

potem wlew 1,0- 2,5 mg/kg/h

Przy braku efektu: środki

zwiotczające,

intubacja i wentylacja mechaniczna

Drgawki dłuższe od 30 min Prowadzą do

nieodwracalnych zmian OUN !!

Leczenia MgSO

1.Wskazania

OIT u ciężarnej w stanie przedrzucawkowym bez

rozpoczętej magnezoterapii

2. Korzyści

- zmniejsza częstość drgawek u kobiet w stanie

przed-
rzucawkowym oraz ułatwia opanowanie drgawek w
rzucawce

3. Mechanizm działania

- jony Mg

zmniejszają napięcie mięśni gładkich

     wszystkich naczyń (w tym mózgowych)
  - przeciwdrgawkowy efekt Mg opiera się na teorii,
że
   przyczyną drgawek w rzucawce jest skurcz naczyń
   mózgowych ( Nimodypina jest również skuteczna w
   zapobieganiu drgawek w PIH)

Obrzęk płuc w PIH -

etiologia

1. Wzrost afterload lewej komory

2. Dysfunkcja skurcz.-rozkurcz. lewej

komory

3. Spadek ciśnienia koloido-osmotycznego

4. Wzrost przepuszczalności śródbłonków

5. Niekontrolowane przetaczanie płynów

6. Autotransfuzja po obkurczeniu macicy

Stosunkowo częste powikłanie przy

zwłoce

w leczeniu przełomu nadciśnieniowego !!

Obrzęk płuc w PIH -

leczenie

1. Tlenoterapia (maska twarzowa,
nCPAP)
2. Morfina 0,1mg/kg iv
3. Furosemid 20 mg iv (dawkę można

powtórzyć po 30 min.)
4. Nitrogliceryna 1,0 - 5,0 μg/kg/min

Przy spadku pojemności minutowej

serca!!

- dobutamina we wlewie 3 - 6 μg/kg/min
- intubacja z wentylacją mechaniczną
CPAP

Znieczulenie porodu

u ciężarnej z PIH

1. Ciągłe znieczulenie

zewnątrzoponowe

(klasyczne CZZP)

2. Znieczulenie połączone:

- podpajęczynówkowo opioid

- zewnątrzoponowo analgetyk przewodowy

3. Podpajęczynówkowe
4. Dożylne ciągłe (remifentanyl)

CZZP w PIH - zalety i wady

Zalety:

1. Zwiększa przepływ maciczno-łożyskowy
2. Obniża ciśnienie tętnicze

3. Umożliwia znieczulenie do zabiegów

położniczych
4. Zapewnia skuteczną analgezję
pooperacyjną

oraz minimalizuje hemodynamiczne

konse-

kwencje autotransfuzji

Wady:

1. Zbyt duży spadek ciśnienia tętniczego

(rzadko)
2. Krwiak zewnątrzoponowy przy
zaburzeniach
krzepnięcia (HELLP !)

Znieczulenie

podpajęcznówkowe porodu

1. U pierwiastek w mocno

zaawansowanym

porodzie (całkowite rozwarcie)

2. U wieloródek w zaawansowanym

porodzie

(rozwarcie > 7 cm)

3. Trudności z identyfikacją przestrzeni zo,

jest względnie częste u rodzących z

PIH

Znieczulenie pp porodu

czas trwania analgezji

Leki

Czas

analgezji w min

Fentanyl 10 μg

50 - 80

Sufentanyl 10 μg

96 - 124

Sufentanyl 10 μg + morfina 0,25 mg

135

Sufentanyl 10 μg + epinefryna 200 μg

132

Ropivacaina 4 mg

Bupiwakaina 2,5 mg

Bupiwakaina 2,5 mg + fentanyl 25 μg

80 - 90

Bupiwakaina 2,5 mg + sufentanyl 10 μg

120 - 163

Ropivacaina 3mg + sufentanyl 10 μg

Bupiv. 2,5 mg + sufent.10 μg + epinef. 200 μg

188

Bupiv. 1,0 mg + sufent. 5 μg + epinefryna 25 μg

150

Lewobup. 2,5 mg + sufent.1,5 μg + epinef. 2,5

μg 94 - 95

ZP w zaburzeniach krzepnięcia

remifentanyl (Ultiva) w infuzji

1. Początek znieczulenia - rozwarcie 4

2. Koniec znieczulenia - 15 min przed

zaciśnięciem pępowiny
3. Dawki:

    - bolus 0,5 - 0,7 mcg/kg
   - ciągła infuzja 0,05-0,15 mcg/kg/min
   -  PCI - bolus na życzenie 0,2-0,4 mcg/kg

(z blokadą 5 min)
- równie dobra zwykła pompa infuzyjna

4. Działania uboczne:

- sedacja, nudności i wymioty

- rzadko deceleracje

Cięcie cesarskie w PIH

- znieczulenie

przewodowe

1. CZZP znieczuleniem z wyboru
2. Znieczulenie podpajęczynówkowe

- do niedawna przeciwskazane

- ostatnio kilka prac wykazujących korzyści

znieczulenia pp w PIH (spadki RR mniejsze,

niż w

ciąży prawidłowej !!)

Przeciwskazaniem do znieczulenia

przewodowego zaburzenia krzepnięcia !!

Cięcie cesarskie w PIH

- znieczulenie ogólne

1. Wykonywane ze wskazań:

- pośpiech położniczy

- trudności techniczne z wykonaniem CZZP i PP

- przeciwskazania do znieczulenia przewodo-

wego:

zaburzenia krzepnięcia

brak współpracy (zaburzenia przytomności !!)

brak zgody ciężarnej

2. Zagrożenia znieczulenia ogólnego:

- reakcja hipertensyjna podczas indukcji (obrzęk

płuc,

       udar mózgu)
    - trudna intubacja
    - aspiracja treści pokarmowej

Document Outline