Ostre zapalenie
Ostre zapalenie
trzustki
trzustki
etiopatogeneza i
etiopatogeneza i
klinika
klinika
Tomasz Rogula
Tomasz Rogula
Ostre zapalenie
Ostre zapalenie
trzustki
trzustki
etiopatogeneza i
etiopatogeneza i
klinika
klinika
Tomasz Rogula
Tomasz Rogula
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
Przyczyny mechaniczne
Przyczyny mechaniczne
•
Kamica żółciowa
Kamica żółciowa
•
Przebyte operacje na drogach żółciowych
Przebyte operacje na drogach żółciowych
•
Urazy trzustki
Urazy trzustki
•
Guzy trzustki
Guzy trzustki
•
Pancreas divusum
Pancreas divusum
Metaboliczne
Metaboliczne
•
Alkohol
Alkohol
•
Hyperlipoproteinemia
Hyperlipoproteinemia
•
hypercalcemia
hypercalcemia
Naczyniowe
Naczyniowe
Infekcyjne
Infekcyjne
Patogeneza
Patogeneza
Zarzucanie dwunastniczo-trzustkowe
Zarzucanie dwunastniczo-trzustkowe
niedrożność układu przewodowego
niedrożność układu przewodowego
aktywacja trypsynogenu
aktywacja trypsynogenu
kaskada równoległych trzech zjawisk
kaskada równoległych trzech zjawisk
•
martwica
martwica
•
zmiany krwotoczne
zmiany krwotoczne
•
zapalenie
zapalenie
Odwrócenie polarności wydzielniczej
Odwrócenie polarności wydzielniczej
Odległe skutki działania uaktywowanych
Odległe skutki działania uaktywowanych
enzymów
enzymów
upośledzenie mikrokrążenia
upośledzenie mikrokrążenia
klasyfikacja Begera
klasyfikacja Begera
Postać obrzękowa
Postać obrzękowa
Postać martwicza
Postać martwicza
•
jałowa (70%)
jałowa (70%)
•
zakażona (30%)
zakażona (30%)
torbiel rzekoma
torbiel rzekoma
ropień
ropień
Przebieg kliniczny
Przebieg kliniczny
przebieg łagodny
przebieg łagodny
przebieg ciężki
przebieg ciężki
•
okres wczesny
okres wczesny
•
okres późny
okres późny
Wczesna ocena ciężkości
Wczesna ocena ciężkości
OZT
OZT
Ocena kliniczna
Ocena kliniczna
BMI >30
BMI >30
APACHE II
APACHE II
CT CE
CT CE
Czynniki wpływające na
Czynniki wpływające na
przebieg kliniczny
przebieg kliniczny
Martwica
Martwica
Aktywne składniki wysięku
Aktywne składniki wysięku
trzustkowego
trzustkowego
Zakażenie martwiczego miąższu
Zakażenie martwiczego miąższu
torbiel rzekoma
torbiel rzekoma
torbiel rzekoma
torbiel rzekoma
Wczesne obiektywne
Wczesne obiektywne
objawy rokownicze
objawy rokownicze
(Ranson)
(Ranson)
wiek > 55
wiek > 55
leukocytoza >16 000
leukocytoza >16 000
LDH > 350 jm/l
LDH > 350 jm/l
Glukoza > 200 mg/dl
Glukoza > 200 mg/dl
ASPAT > 250 j/dl (>250)
ASPAT > 250 j/dl (>250)
w ciągu pierwszych 48
w ciągu pierwszych 48
godzin
godzin
obniżenie HCT >10%
obniżenie HCT >10%
spadek niezjonizowanego Ca < 8
spadek niezjonizowanego Ca < 8
mg/dl
mg/dl
wzrost azotu mocznikowego w
wzrost azotu mocznikowego w
osoczu o >5 mg/dl
osoczu o >5 mg/dl
spadek pO2 <60 mmHg
spadek pO2 <60 mmHg
wzrost sekwestracji płynów >6000 ml
wzrost sekwestracji płynów >6000 ml
niedobór zasad < -4 mEq/l
niedobór zasad < -4 mEq/l
Skala Ransona
Skala Ransona
1-2 – śmiertelność <1%
1-2 – śmiertelność <1%
3-4 – 15%
3-4 – 15%
6-7 – 100%
6-7 – 100%
Kryteria Imrie – dla
Kryteria Imrie – dla
pierwszych 48 h
pierwszych 48 h
hospitalizacji
hospitalizacji
wiek > 55
wiek > 55
leukocytoza >15 000
leukocytoza >15 000
glikemia >180 mg%
glikemia >180 mg%
BUN >45 mg%
BUN >45 mg%
LDH >600 U/l
LDH >600 U/l
Albuminy <3.3 g%
Albuminy <3.3 g%
Wapń <8 mg%
Wapń <8 mg%
PaO2 < 60 mmHg
PaO2 < 60 mmHg
Kryteria Trapnella
Kryteria Trapnella
ból + nudności
ból + nudności
ból + nudności+wymioty
ból + nudności+wymioty
ból+wymioty+obrona mięśniowa
ból+wymioty+obrona mięśniowa
Objawy rozlanego zapalenia
Objawy rozlanego zapalenia
otrzewnej
otrzewnej
Diagnostyka
Diagnostyka
Kryteria kliniczne
Kryteria kliniczne
Kryteria biochemiczne
Kryteria biochemiczne
•
amylaza w surowicy
amylaza w surowicy
•
izoamylaza
izoamylaza
•
amylaza w moczu
amylaza w moczu
•
lipaza
lipaza
•
Markery stanu zapalnego
Markery stanu zapalnego
•
Markery martwicy
Markery martwicy
badania obrazowe
badania obrazowe
•
CT dynamiczne
CT dynamiczne
•
BACC
BACC
•
USG
USG
•
RTG przeglądowe
RTG przeglądowe
•
Znakowane radioaktywnie leukocyty i przeciwciała
Znakowane radioaktywnie leukocyty i przeciwciała
Zapobieganie zakażeniu
Zapobieganie zakażeniu
martwicy trzustki
martwicy trzustki
Dekontaminacja
Dekontaminacja
Colonic wach-out
Colonic wach-out
Żywienie dojelitowe/dożołądkowe
Żywienie dojelitowe/dożołądkowe
glutamina
glutamina
Antybiotyki
Antybiotyki
Probiotyki (new)
Probiotyki (new)
Zapobieganie szerzeniu reakcji
Zapobieganie szerzeniu reakcji
zapalnej
zapalnej
Inhibitory proteaz
Inhibitory proteaz
Inhibitory lipaz i fosfolipazy
Inhibitory lipaz i fosfolipazy
Inhibitory TNF
Inhibitory TNF
Inhibiory PAF
Inhibiory PAF
Hamowanie oksygenacji lipidów
Hamowanie oksygenacji lipidów
zmniejszanie syntezy wolnych
zmniejszanie syntezy wolnych
rodników
rodników
Leczenie powikłań
Leczenie powikłań
ogólnoustrojowych
ogólnoustrojowych
Utrzymywanie RR
Utrzymywanie RR
Kontrola wszystkich parametrów
Kontrola wszystkich parametrów
związanych ze skalą Ransona
związanych ze skalą Ransona
H2 blokery ?
H2 blokery ?
OZT niepowikłane
OZT niepowikłane
Pilne postępowanie
Pilne postępowanie
•
ERCP + EP
ERCP + EP
Wczesne postępowanie
Wczesne postępowanie
•
cholecystectomia
cholecystectomia
OZT powikłane
OZT powikłane
Główne strategie postępowania
Główne strategie postępowania
operacyjnego
operacyjnego
Pogorszenie stanu klinicznego
Pogorszenie stanu klinicznego
Obiektywne kryteria martwicy zakażonej
Obiektywne kryteria martwicy zakażonej
nekrektomia z ciągłym zamkniętym
nekrektomia z ciągłym zamkniętym
drenażem PRZEPŁYWOWYM
drenażem PRZEPŁYWOWYM
(26% śmiertelność)
(26% śmiertelność)
technika „open abdomen”
technika „open abdomen”
(22% śmiertelność)
(22% śmiertelność)
Nekrektomia + drenaż BIERNY
Nekrektomia + drenaż BIERNY
ODPŁYWOWY
ODPŁYWOWY
(40% śmiertelność)
(40% śmiertelność)
Leczenie ropni i torbieli
Leczenie ropni i torbieli
trzustki
trzustki
drenaż przezskórny
drenaż przezskórny
minimal invasive surgery
minimal invasive surgery
Metody operacyjne
Metody operacyjne
•
Cystogastrostomia
Cystogastrostomia
•
Cystoduodenostomia
Cystoduodenostomia
•
Cystojejunostomia
Cystojejunostomia
•
Drenaż zewnętrzny
Drenaż zewnętrzny
•
Wycięcie torbieli
Wycięcie torbieli
Odległe następstwa OZT
Odległe następstwa OZT
przetoki trzustkowe
przetoki trzustkowe
zaburzenia jelitowe
zaburzenia jelitowe
upośledzenie czynności
upośledzenie czynności
zewnątrzwydzielniczej i
zewnątrzwydzielniczej i
wewnątrzwydzielniczej
wewnątrzwydzielniczej
powikłania naczyniowe
powikłania naczyniowe
•
zakrzepica
zakrzepica
•
tętniaki rzekome
tętniaki rzekome
przepukliny
przepukliny