Terminologia procedur
medycznych – CPT-PL
Terminologia procedur
medycznych – CPT-PL
Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL
2
Current Procedural
Terminology
®
System klasyfikacji procedur i
świadczeń opracowany i
aktualizowany przez American
Medical Association od 1966 roku
Prawie 8000 kodów pięciocyfrowych
(I kategorii)
Układ kliniczny i anatomiczny
Standard kodowania procedur i
świadczeń w USA
Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL
3
Current Procedural
Terminology
®
Klasyfikacja jest kompletna, zaś
kody jednoznaczne (nie powtarzają
się)
Każdy lekarz i fachowy pracownik
ochrony zdrowia może i powinien
używać pełnego zakresu kodów
Kody służą tylko precyzyjnemu
określeniu tego, co zostało
wykonane
Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL
4
Resource Based Relative Value
Scale
W oddzielnym procesie ustala się względną
wartość każdej procedury/świadczenia CPT
(względem innych procedur/świadczeń)
Skala jest opracowywana przez RUC:
przedstawiciele towarzystw naukowych i innych
grup zawodowych
Okresowe przeglądy całej listy i stała
aktualizacja bardzo rozbudowanej bazy danych
zawierającej szczegółowe informacje o każdej
procedurze
Zaplecze organizacyjne - AMA
Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL
5
Jak to działa w USA?
Płatnik
Świadczeniodawca
Budżet
Współczynniki
Własne
procedury
Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL
6
Zalety CPT
Niezależność klasyfikacji od zróżnicowanych
potrzeb płatników oraz od przetargów
politycznych
Wysokie wymagania przy umieszczaniu
procedury na liście – procedura musi być:
opisana w recenzowanych czasopismach
używana przez dużą liczbę lekarzy
popierana przez towarzystwo naukowe
Jednolity język, zrozumiały dla wykonujących
świadczenia
Różnorodne zastosowania
Wydawana co rok w aktualnej wersji
Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL
7
Proces CPT
CPT Editorial Panel z
licznymi komisjami i
doradcami
Imponująca precyzja i
dopracowanie definicji
Bardzo dobre narzędzie,
wymuszające wiele
pozytywnych zmian w
codziennej pracy
Szczegółowa wiedza o
tym, co jest
wykonywane i dobra
podstawa do dyskusji o
wynagradzaniu
Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL
8
Dlaczego CPT?
Klasyfikacja oparta na zasadach klinicznych – zrozumiała
i zgodna z praktyką
Definicje procedur opierają się na przesłankach
merytorycznych i są niezależne od sposobu finansowania
oraz organizacji systemu
Lista jest wynikiem przejrzystego procesu z udziałem
wszystkich zainteresowanych
Dzięki ograniczeniu do merytorycznej zawartości
procedur nadaje się do stosowania w każdej formie
organizacyjnej praktyki
Współpraca z AMA umożliwia bezpłatną licencję na
przetłumaczenie listy i skorzystanie z ogromnego
doświadczenia w definiowaniu procedur
Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL
9
Pilotażowe badanie w Polsce
(2005)
12 ośrodków od instytutu do praktyki
lekarza rodzinnego
22 lekarzy
9800 świadczeń i procedur
Tylko „Ginekologia i położnictwo” oraz
„Ocena i postępowanie”
Niedostępna cała lista (inne rozdziały,
modyfikatory)
Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL
10
Porównanie z kodowaniem
NFZ
CPT jest:
łatwiejsza
bardziej zrozumiała
bardziej jednoznaczna
kompletniejsza
lepiej wykazuje pracę
lepiej opisuje standard
Tak (%)
17
58
84
89
95
89
Nie (%)
50
32
5
0
0
0
Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL
11
Wnioski z pilotażu
Definicje CPT są zrozumiałe dla polskich
lekarzy
Większość definicji jest zgodna z
praktyką lekarską w Polsce (różnice
głównie organizacyjne)
Klasyfikacja jest precyzyjna
Można dużo lepiej wykazać pracę lekarza
niż w stosowanym obecnie systemie
CPT wymaga odpowiedniego
przeszkolenia,
Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL
12
Zasady wykorzystania CPT-
PL
Podobne jak CPT w USA
AMA jest właścicielem CPT i tłumaczeń
Płatnik publiczny i instytucje publiczne
korzystają z zestawu kodów do użytku
wewnętrznego na podstawie bezpłatnej
ograniczonej licencji
Używanie CPT-PL zawsze wymaga licencji
Równolegle do CPT-PL muszą być stosowane
inne klasyfikacje – np. ICD-9, ICD-10
Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL
13
Przyszłość
Umowa z AMA zakłada powstanie polskiego
Komitetu Redakcyjnego składającego się z 11-
17 osób, przedstawicieli lekarzy i innych
pracowników ochrony zdrowia, towarzystw
naukowych, administracji, płatników,
ubezpieczycieli
Polska wersja zawsze będzie zawierać wszystkie
aktualne kody CPT-USA oraz ewentualnie kody
dla procedur występujących tylko w Polsce
Początkowo CPT-PL będzie aktualizowana w
cyklu dwuletnim
Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL
14
CPT 2005 Professional
Wersja Professional zawiera dużo
szczegółowych opisów dotyczących zasad
kodowania i opisów procedur, jest bardziej
zrozumiała dla osób nieznających CPT
Dla lekarzy większość wyjaśnień jest dość
oczywista, ale kodowanie w większości
sytuacji wykonywane jest przez personel
pomocniczy (zasadnicze znaczenie ma
dokumentacja)
W USA istnieje oddzielny zawód kodujących
Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL
15
Wersja robocza
W wersji oryginalnej, pomimo 40 lat
pracy bardzo dużych zespołów, nadal są
(pojedyncze) błędy
W polskiej wersji roboczej, pomimo 18
miesięcy pracy małej grupy, nadal są
(..................) błędy
Nie jest gotowy indeks
Prosimy o zgłaszanie uwag dotyczących
terminologii oraz zauważonych błędów -
(cpt@hipokrates.org)
Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL
16
Układ książki kodów –
rozdziały
Ocena i postępowanie – 99201-99499
Anestezjologia – 00100-01999, 99100-99140
Chirurgia – 10021-69990
Radiologia – 70010-79999
Histopatologia i analityka medyczna – 80048-
89356
Specjalistyczne procedury zachowawcze –
90281-99199, 99500-99602
Modyfikatory – 21-99
Indeks
Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL
17
Układ książki kodów – chirurgia,
działy
Procedury ogólne
Powłoki ciała
Układ mięśniowo-szkieletowy
Układ oddechowy
Układ krążenia
Układ krwiotwórczy i limfatyczny
Śródpiersie i przepona
Układ pokarmowy
Układ moczowy
Układ rozrodczy męski
Leczenie chirurgiczne transseksualizmu
Układ narządów płciowych kobiecych
Opieka nad ciężarną i poród
Układ wydzielania wewnętrznego
Układ nerwowy
Oko i przydatki oka
Narząd słuchu
Mikroskop operacyjny
Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL
18
Układ książki kodów – układ
oddechowy,
kategorie
Nos
Zatoki oboczne nosa
Krtań
Tchawica i oskrzela
Płuca i opłucna
Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL
19
Układ książki kodów – układ
oddechowy, zatoki oboczne
nosa,
podkategorie
Nacięcie
Wycięcie
Endoskopia
Inne procedury
Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL
20
Układ książki kodów –
radiologia, działy
Diagnostyka radiologiczna
(Obrazowanie radiologiczne)
Diagnostyka ultrasonograficzna
Radioterapia w onkologii
Medycyna nuklearna
Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL
21
Układ książki kodów –
radiologia, diagnostyka
radiologiczna,
kategorie
Głowa i szyja
Klatka piersiowa
Kręgosłup i obręcz biodrowa oraz miednica
Kończyny górne
Kończyny dolne
Jama brzuszna
Przewód pokarmowy
Układ moczowy
Ginekologia i położnictwo
Serce
Procedury naczyniowe
Inne procedury
Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL
22
Modyfikatory
Dwucyfrowe kody pozwalające zgłosić
szczególne okoliczności związane z
wykonaniem danej procedury:
22
Nietypowe świadczenie: Jeżeli dane
świadczenie jest bardziej złożone niż przewidziano w
przypadku danej procedury, wówczas można
scharakteryzować je poprzez dodanie modyfikatora
22 do kodu dla odpowiedniej procedury. Może być
wskazane sporządzenie osobnego raportu.
Kody kategorii II i III, modyfikatory
anestezjologiczne itp
Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL
23
Znaki specjalne - ;
Średnik – „
;
” – spełnia szczególną rolę – tekst przed
średnikiem należy do tego kodu oraz do wszystkich kodów
niższego rzędu:
11400
Wycięcie, zmiana łagodna, włączając w to
marginesy, z wyjątkiem brodawek skórnych (jeżeli nie jest
to uwzględnione w innym miejscu), umiejscowienie -
ramiona lub kończyna dolna
;
maksymalna średnica
wycięcia 0,5 cm
11401
średnica wycięcia 0,6 – 1,0 cm
11402
średnica wycięcia 1,1 – 2,0 cm
11403
średnica wycięcia 2,1 - 3,0 cm
11404
średnica wycięcia 3,1 – 4,0 cm
11406
średnica wycięcia ponad 4,0 cm
Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL
24
Znaki specjalne - +
Kody dodawane – „
+
” – pozwalają wykazać wielokrotne
wykonywanie tych samych procedur/świadczeń/czynności w
dodatku do procedury zasadniczej (mogą być zgłaszane
wielokrotnie w ramach tej samej procedury pierwotnej):
22110
Częściowe wycięcie trzonu kręgu z powodu
zmiany wewnątrz kości, bez dekompresji rdzenia kręgowego
lub korzenia nerwu (korzeni nerwów), pojedynczy segment
kręgosłupa
;
odcinek szyjny
22112
odcinek piersiowy
22114
odcinek lędźwiowy
+
22116
każdy dodatkowy segment kręgosłupa
(Należy zgłaszać oddzielnie, dodatkowo do kodu procedury
pierwotnej.)
Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL
25
Znaki specjalne - i
Procedury, w których można stosować
analgosedację – „płytkie” znieczulenie ogólne -
Procedury, z którymi nie wolno stosować
modyfikatora 51 -
Modyfikator 51:
Procedury mnogie: Jeśli podczas jednorazowego
wykonywania świadczenia (innego niż z zakresu oceny i
postępowania) przez tego samego świadczeniodawcę wykonywane
są procedury mnogie to procedura pierwotna powinna być
zgłaszana normalnie z zastosowaniem odpowiedniego kodu.
Dodatkowe procedury lub świadczenia mogą być
scharakteryzowane poprzez dodanie modyfikatora 51 do kodu
(kodów) dla procedury (procedur) dodatkowej (dodatkowych).
Uwaga: Modyfikator ten nie powinien być dodawany do specjalnie
wyszczególnionych kodów dodawanych (patrz Załącznik D).
Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL
26
Indeks
W wersji roboczej nie ma jeszcze indeksu.
Indeks zawiera listę terminów medycznych
(niekoniecznie występujących w CPT-PL) i
odesłanie do numeru kodu CPT-PL lub do
terminu występującego w CPT-PL.
Indeks nie może być podstawą do znajdowania
kodów i sprawozdawania.
Po odszukaniu numeru kodu w indeksie należy
odszukać go w książce i upewnić się, że
dokładnie odpowiada wykonanemu świadczeniu.
Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL
27
Jak znaleźć potrzebny kod?
CPT jest klasyfikacją precyzyjną – przy
poprawnym kodowaniu tylko jeden kod/zestaw
kodów i modyfikatorów odpowiada wykonanej
procedurze
Nie należy zadowalać się definicją, która jest
odpowiednia „w przybliżeniu”
Czynności ogólne, wykonywane przez
wszystkich lekarzy niezależnie od specjalności,
są zawarte w dziale „Ocena i postępowanie”
Procedury chirurgiczne są zgrupowane według
układów/narządów
Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL
28
Jak znaleźć potrzebny kod?
Wskazane jest korzystanie z wersji
pełnotekstowej, nie tylko z listy kodów
Spis treści wskazuje na zawartość działów
Każdy rozdział i dział zawiera wytyczne
dotyczące kodowania
Poprawne używanie CPT-PL wymaga zapoznania
się z instrukcjami/przeszkolenia
W razie wątpliwości co do poprawności
kodowania rozstrzygające znaczenie ma
dokumentacja medyczna
Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL
29
Przykład – wizyta w
ambulatorium
Wizyta w ambulatorium 49-letniego pacjenta,
który wcześniej nie był badany ani przez
zgłaszającego świadczenie lekarza ani przez
innych lekarzy tej samej praktyki (zakładu opieki
zdrowotnej). Pacjent zgłosił wiele dolegliwości, w
tym bóle w klatce piersiowej. Nie był do tej pory
leczony ani diagnozowany. Badanie wykazało
podwyższone ciśnienie tętnicze 180/110 mm Hg,
BMI 32, poza tym bez odchyleń. EKG – zmiany
niespecyficzne. Zalecono rozpoczęcie leczenia i
wykonanie badań w trybie ambulatoryjnym.
Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL
30
Przykład – wizyta w
ambulatorium
Rozdział? –
Ocena i
postępowanie
Dział? -
Świadczenia w gabinecie i
świadczenia ambulatoryjne
Podkategoria? -
Pacjent
pierwszorazowy
Kod? – 99201 – 99205, przypuszczalnie
99204 lub 99205
Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL
31
Przykład – wizyta w
ambulatorium, kod 99204
Wizyta w gabinecie lekarskim lub inna wizyta ambulatoryjna
w celu oceny i postępowania z pacjentem pierwszorazowym
wymagająca spełnienia warunków w obrębie trzech
składowych kluczowych:
wywiad pełny
badanie pełne
podjęcie decyzji medycznej o średnim stopniu złożoności
Poradnictwo i/lub koordynacja opieki z działaniami innych
pracowników/placówek ochrony zdrowia są prowadzone w
zakresie narzuconym przez charakter problemu
podstawowego i adekwatnym w stosunku do potrzeb
pacjenta i jego rodziny.
Problemy, których dotyczy ten kod są zazwyczaj bardzo
istotne lub ciężkie. Lekarz poświęca około 45 minut na
bezpośredni kontakt z pacjentem i/lub jego rodziną.
Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL
32
Przykład – wypis ze szpitala
Wypis pacjenta po diagnostyce z powodu
bólów brzucha, leczonego zachowawczo
w oddziale chorób wewnętrznych.
Rozdział? –
Ocena i postępowanie
Dział? -
Świadczenia związane z
hospitalizacją
Kategoria? -
Świadczenia związane z
wypisem po okresie hospitalizacji
Kod? – 99238 lub 99239
Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL
33
Przykład – wypis ze szpitala, kod
99239
99238
Świadczenia wykonywane w dniu wypisu po okresie
hospitalizacji; do 30 minut
99239
powyżej 30 minut
(Powyższe kody służą do zgłaszania wszelkich świadczeń związanych z
wypisywaniem chorego pod warunkiem, że dzień wypisu nie pokrywa
się z dniem przyjęcia chorego do szpitala. W przypadku chorego
przyjętego i wypisanego w tym samym dniu patrz kody 99234-99236
dla obserwacji szpitalnej i hospitalizacji. W celu zgłoszenia
równoczesnego świadczenia usług przez lekarzy innych niż lekarz
prowadzący należy używać kodów 99231-99233 opieki szpitalnej
dotyczących świadczeń w dniu wypisu.)
(W przypadku wypisu po okresie obserwacji szpitalnej należy użyć
kodu 99217.)
(W przypadku obserwacji lub opieki szpitalnej obejmującej przyjęcie i
wypis w tym samym dniu patrz kody 99234-99236.)
(W przypadku wypisu chorego z oddziału dla przewlekle chorych patrz
kody 99315, 99316.)
(W przypadku świadczeń związanych z wypisami noworodków
przyjętych i wypisanych w tym samym dniu należy użyć kodu 99435.)
Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL
34
Przykład – próba wysiłkowa
Próba wysiłkowa u pacjenta z
podejrzeniem choroby wieńcowej.
Rozdział? –
Specjalistyczne
procedury zachowawcze
Dział? –
Układ krążenia
Kategoria? –
Kardiografia
Kod? – 93015 - 93018
Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL
35
Przykład – próba wysiłkowa,
kod
93015
Próba wysiłkowa z obciążeniem
submaksymalnym lub maksymalnym, z
wykorzystaniem bieżni lub cykloergometru,
ciągłe monitorowane EKG i/lub próba wysiłkowa
farmakologiczna; nadzór lekarski, interpretacja
i opis
93016
tylko nadzór lekarski, bez interpretacji
i opisu
93017
tylko zapis, bez interpretacji i opisu
93018
tylko interpretacja i opis
Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL
36
Przykład – Pozytronowa
Tomografia Emisyjna
Badanie PET mózgu z powodu
podejrzenia wznowy guza
Rozdział? –
Radiologia
Dział? –
Medycyna nuklearna
Kategoria? –
Procedury
diagnostyczna
Podkategoria? –
Układ nerwowy
Kod? – 78608 - 78609
Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL
37
Przykład – Pozytronowa
Tomografia Emisyjna
78608 Badanie obrazowe mózgu,
pozytronowa tomografia emisyjna
(PET); ocena metaboliczna
78609
ocena perfuzyjna
Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL
38
Procedury chirurgiczne
Szukając procedury chirurgicznej należy
znaleźć:
układ, którego zabieg dotyczy
odcinek, narząd, część
zastosowaną technikę/cel zabiegu
Upewnić się, jakie czynności/świadczenia
zawiera dana procedura (czy jest to tzw.
„pakiet” – opis w wytycznych do
rozdziału, na początku działu, wyjątki
opisane: „W przypadku ... należy ...”)
Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL
39
Przykład – cholecystektomia
Cholecystektomia laparoskopowa
Rozdział? –
Chirurgia
Dział? –
Układ pokarmowy
Kategoria? –
Drogi żółciowe
Podkategoria? –
Laparoskopia
Kod? – 47560 - 47564
Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL
40
Przykład – cholecystektomia
laparoskopowa
47560
Laparoskopia, zabiegowa; z kontrolną
przezwątrobową cholangiografią, bez biopsji
47561
z kontrolną przezwątrobową
cholangiografią, z biopsją
47562
cholecystektomia
47563
cholecystektomia z cholangiografią
47564
cholecystektomia z eksploracją
przewodu żółciowego wspólnego
47570
zespolenie pęcherzykowo-jelitowe
(cholecystoenterostomia)
Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL
41
Przykład – operacja guza podstawy
przedniej jamy czaszki (złożona
procedura)
Operacje z zakresu chirurgii podstawy czaszki
składają się z 3 części: dostępu, resekcji,
rekonstrukcji, każda z nich może być wykonywana
przez oddzielny zespół i jest zgłaszana oddzielnie.
Rozdział? –
Chirurgia
Dział? –
Układ nerwowy
Kategoria? –
Czaszka, opony i mózg
Podkategoria? –
Chirurgia podstawy czaszki
Kod? – 61580-61583; 61600-61601; 61618-61619
Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL
42
Przykład – operacja guza podstawy
przedniej jamy czaszki - dostęp
61580
Dostęp czaszkowo-twarzowy do przedniego
dołu czaszki; zewnątrztwardówkowy, obejmujący
rynotomię boczną, usunięcie sitowia, zatoki klinowej, bez
usunięcia szczęki lub wypatroszenia oczodołu
61581
zewnątrztwardówkowy, obejmujący rynotomię
boczną, usunięcie sitowia, zatoki klinowej i lub usunięcie
szczęki
61582
zewnątrztwardówkowy, obejmujący
kraniotomię czołową lub dwuczołową, retrakcję płata
(płatów) czołowego, osteotomię podstawy przedniego dołu
czaszki
61583
wewnątrztwardówkowy, obejmujący
kraniotomię czołową lub dwuczołową, retrakcję lub
resekcję płata czołowego, osteotomię podstawy
przedniego dołu czaszki
Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL
43
Przykład – operacja guza podstawy
przedniej jamy czaszki – resekcja
(procedura zasadnicza)
61600 Usunięcie lub wycięcie zmiany
nowotworowej, naczyniowej lub
zapalnej podstawy przedniego dołu
czaszki; zewnątrztwardówkowo
61601
wewnątrztwardówkowo,
obejmujące zamknięcie opony twardej z
przeszczepem lub bez
Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL
44
Przykład – operacja guza podstawy
przedniej jamy czaszki – rekonstrukcja
(procedura naprawcza)
61618
Wtórne zamknięcie opony twardej z
powodu wycieku płynu mózgowo-
rdzeniowego, przedni, środkowy lub tylny dół
czaszki po operacji podstawy czaszki; z
użyciem wolnego przeszczepu tkanki (np.
okostna, powięź, napinacz powięzi szerokiej,
tkanka tłuszczowa, przeszczep homologiczny
lub syntetyczny)
61619
z użyciem miejscowego lub
regionalnego uszypułowanego płata lub płata
skórno-mięśniowego (obejmujące czepiec,
mięśnie skroniowy, czołowy lub potyliczny)
Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL
45
Podsumowanie - kodowanie
Do prawidłowego kodowania potrzebna jest
cała księga kodów
Należy zapoznać się z układem rozdziałów,
działów i kategorii
Wytyczne i dodatkowe wskazówki zawarte
w wersji profesjonalnej wyjaśniają (prawie)
wszystkie wątpliwości co do wyboru kodu
W każdym rozdziale/dziale istnieje kategoria
„Inne świadczenia/procedury”
umożliwiająca zgłoszenie nietypowych
sytuacji
Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL
46
Podsumowanie
Kody CPT-PL nie zawierają informacji o
wartości względnej ani o cenie procedury
Jako zestaw merytorycznych definicji
procedur CPT-PL może być stosowana
niezależnie od organizacji oraz sposobu
rozliczania wykonywanych świadczeń
CPT-PL stwarza szansę na uruchomienie
niezależnego od potrzeb ekonomicznych i
politycznych procesu definiowania
procedur i świadczeń medycznych