CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA

Choroby krążenia



Choroba niedokrwienna serca



Nadciśnienie tętnicze



Niewydolność krążenia



Zaburzenia rytmu serca

PODSTAWOWE

GRUPY LEKÓW

Azotany

eta

-adrenolityki

Antagoniści kanałów wapniowych

–

Glikozydy naparstnicy

Leki fibrynolityczne

ISCHEMIA

Napięcie

ściany

Częstość

skurczów

Kurczliwość

LV Ciśnienie

Objętość

komory

Zużycie O2

Zaopatrzen

ie w O2

Opór

naczyń

wieńcowyc

Ciśnienie w

aorcie

Przepływ

wieńcowy

Dystrybucj

a tlenu w

sercu

AV różnica

tlenowa

≠

Azotany



1846 r – Sobrero – oleista substancja
podana na język powodowała silne bóle
głowy.



1857 – Brunton – zastosował inhalacje z
azotanu amylu w celu przerwania bólu
wieńcowego.



1879 – Murrel – zalecenie stosowania
podjęzykowej nitro w leczeniu napadu
bólu wieńcowego

AZOTANY



NITROGLICERYNA



MONO I DIAZOTAN

IZOSORBITOLU



POCHODNE SYD

OIMINY



NITROPRUSYDEK SODU

MECHANIZM DZIAŁANIA



rozszerzenie tętnic podnasierdziowych



poprawa ukrwienia warstwy

podwsierdziowej



rozszerzenie naczyń wieńcowych i

wzrost przepływu wieńcowego



poprawiają tolerancję wysiłku, wydłużają

czas do wystąpienia dławicy



Obniżają ciśnienie tętnicze

Azotany - wskazania



Choroba niedokrwienna serca



Niestabilna choroba wieńcowa



Zawał serca



Doraźne obniżanie ciśnienia

Azotany – czasy działania

Początek
działania (min)

Czas działania
(min)

Azotyn amylu

0,25

1,0

Nitrogliceryna

Diazotan
izosorbitolu

Pentaerytrytol

330

Azotany - działania
niepożądane



Bóle głowy



Zaczerwienienie twarzy



Bóle palców



Spadki ciśnienia



Tachykardia

AZOTANY - TOLERANCJA



zmniejszenie dostępności grup
sulfhydrylowych, które są zużywane w procesie
aktywacji cGMP i NO



wytwarzanie wolnych rodników (anionu
nadtlenkowego) usuwających NO



wzrost aktywności RAA



zwiększenie objętości wewnątrznaczyniowej



wzrost wytwarzania katecholamin i
wazopresyny

AZOTANY – ZAPOBIEGANIE

TOLERANCJI



Sposobem na zapobieżenie tolerancji

stosowano leki które miały być donorami

grup -SH:



Kaptopryl



Acetylocysteina



Hydralazyny



najlepszą metodą jest stosowanie 12 h

przerw w stosowaniu azotanów (im dłużej

działający azotan tym dłuższy powinien być

odstęp w stosowaniu)

ADRENOLITYKI



Leki blokujące receptory

adrenergiczne



oraz



Blokery selektywne i nieselektywne

ADRENOLITYKI



Metoprolol



Atenolol



Bisoprolol



Betaksolol



Esmolol



Acebutolol

β – adrenolityki /
mechanizm



zmniejszenie
reakcji serca na
aminy katecholowe



zwolnienie częstości
skurczów



zmniejszenie
spalania mleczanów
i wolnych kwasów
tłuszczowych

 Zużycia O

ADRENOLITYKI

mechanizm



zwolnienie częstości skurczów



zmniejszenie reakcji serca na aminy

katecholowe



zmniejszenie spalania mleczanów i

wolnych kwasów tłuszczowych



Obniżają ciśnienie tętnicze



Zmniejszaj

kurczliwo

ść

, pobudliwo

ść

serca

ADRENOLITYKI

ADRENOLITYKI -

mechanizm

wydłużenie okresu rozkurczu

Wydłużenie czasu efektywnego
zaopatrywania serca w krew

ADRENOLITYKI



Możliwość wykonania maksymalnej
pracy zmniejsza się o około 15%



Subiektywnie chory może odczuwać
pogorszenie stanu

ADRENOLITYKI

Dawka docelowa

HR 55-60/min

ADRENOLITYKI

ADRENOLITYKI -

Wskazania



Choroba niedokrwienna serca



Nadciśnienie tętnicze



Niewydolność krążenia



Zaburzenia rytmu

β – adrenolityki -
przeciwwskazania



Ciężka bradykardia



Blok II/III



Zespół chorej zatoki



Niestabilna niewydolność krążenia



Astma



Ciężka depresja



Zaburzenia krążenia obwodowego



Cukrzyca (?)

β-ADRENOLITYKI –
Działania niepożądane



Bradykardia



Blok p/k



Nadmierna hipotonia



Skurcz oskrzeli



Zaburzenia krążenia obwodowego



Koszmarne sny, depresja,
zmęczenie

Antagoniści kanałów
wapniowych



Blokują kanały wapniowe typu L



Lokalizacja



Serce



Naczynia

ANTAGONIŚCI KANAŁÓW

WAPNIOWYCH



POCHODNE DIHYDROPIRYDYNY



Amlodypina, Felodypina, Lacidypina



Punkt uchwytu – naczynia



Efekt działania - rozszerzenie naczyń w tym
wieńcowych

ANTAGONIŚCI KANAŁÓW

WAPNIOWYCH



POCHODNE DIFENYLOAKLILOAMINY



Werapamil



Punkt uchwytu – serce i układ komorowy



Zmniejszenie częstości skurczów serca



POCHODNE BENZOTIAZEPINY



Diltiazem



Mieszane działanie: naczynia i serce

AKW



Istotny z punktu widzenia
klinicznego jest podział na:

Pochodne

dihydropirydynowe

Pochodne

nie-dihydropirydynowe

Antagoniści kanałów
wapniowych



Choroba niedokrwienna serca



Nadciśnienie tętnicze



Zaburzenia rytmu serca

AKW



Mechanizm związany jest głównie z:



Rozszerzeniem naczyń



Spadkiem obciążenia następczego
(RR)



Zwolnieniem częstości skurczów
serca

ACE



Blokują enzym konwertujący



Zmniejszają poziom AII i
aldosteronu



Wzrost poziomu bradykininy



Leki



Kaptopril



Enalapril



Ramipril, zofenopril, cilazapril......

ACE-I - mechanizm



zmniejszają opór naczyniowy nie
wywołując tachykardii,



poprawiają funkcję skurczową i
rozkurczową komór,



hamują niepożądaną reakcję
neurohumoralną (układ R-A-A, układ
adrenergiczny, wazopresyna)

ACE-I - mechanizm



powodują regresję zmian strukturalnych
serca i naczyń,



zmniejszają objawy kliniczne CHF,



zwiększają tolerancję wysiłku,



zmniejszają chorobowość i śmiertelność z
przyczyn sercowo-naczyniowych,



zwiększają czas przeżycia chorych z
najcięższymi postaciami CHF (Consensus
Trial - 1987, SOLVD - 1991).

ACE-I - PW



wywiad wskazuje na złą tolerancję

leków tej grupy,



ciśnienie tętnicze krwi skurczowe <

100 mmHg



trudna do obniżenia hiperkalemia

>5,5 mmol/l)



zwężenie drogi odpływu z lewej komory



zwężenie tętnic nerkowych



okres ciąży i laktacji

ACE

–

// Wskazania



Nadciśnienie tętnicze



Choroba niedokrwienna serca



Niewydolność krążenia



Stan po zawale serca

ACE

–

// Działania

niepożądane



Suchy uporczywy kaszel



Zaburzenia czynności nerek



Obrzęk naczynioruchowy



Hiperkalemia



Leukopenia



Zaburzenia smaku

ACE-I - mechanizm



zmniejszają opór naczyniowy nie
wywołując tachykardii,



poprawiają funkcję skurczową i
rozkurczową komór,



hamują niepożądaną reakcję
neurohumoralną (układ R-A-A, układ
adrenergiczny, wazopresyna)

ACE-I - mechanizm



powodują regresję zmian strukturalnych
serca i naczyń,



zmniejszają objawy kliniczne CHF,



zwiększają tolerancję wysiłku,



zmniejszają chorobowość i śmiertelność z
przyczyn sercowo-naczyniowych,



zwiększają czas przeżycia chorych z
najcięższymi postaciami CHF (Consensus
Trial - 1987, SOLVD - 1991).

ACE-I - PW



wywiad wskazuje na złą tolerancję

leków tej grupy,



ciśnienie tętnicze krwi skurczowe <

100 mmHg



trudna do obniżenia hiperkalemia

>5,5 mmol/l)



zwężenie drogi odpływu z lewej komory



zwężenie tętnic nerkowych



okres ciąży i laktacji

Glikozydy naparstnicy



Działania niepożądane



Zaburzenia przewodzenia, blok



Komorowe i nadkomorowe zaburzenia rytmu



Nudności, wymioty



Bóle brzucha



Zaburzenia widzenia (otoczka dookoła
przedmiotów, żółty odcień obrazu)



Splątanie, zmęczenie, zawroty głowy,
zaburzenia snu

Glikozydy naparstnicy



Przeciwwskazania



Blok II/III stopnia



Napady MAS



Zespół WPW



Komorowe zaburzenia rytmu



Kardiomiopatia przerostowa



Niewydolność nerek i oddechowa



Znaczne NT

Glikozydy naparstnicy



Preparaty



Digoksyna



Metyldigoksyna



Digitoksyna



Lanatozyd

Glikozydy naparstnicy



Farmakokinetyka (digoksyna)



36-48 h



Wydalana przez nerki



Nie jest usuwana przez dializę



Przenika przez łożysko



Biodostępność sięga 80% (10% jest
rozkładana przez bakterie w jelicie
cienkim)

Glikozydy naparstnicy



Do znoszenia toksycznych efektów
glikozydów dobrze nadają się jony
potasu, w przypadku wzrostu
stężenia tych jonów dochodzi do
zmniejszenia powinowactwa
glikozydów do pompy sodowo-
potasowej



Leczenie swoiste: p-ciała

Celem leczenia chorych w
okresie stabilnej choroby
wieńcowej jest

Redukcja śmiertelności,

Prewencja pierwotna lub wtórna
zawału serca,

Poprawa tolerancji wysiłku,

Zapobieganie bólom dławicowym i ich
doraźne leczenie.

Ogólne zasady leczenia

choroby wieńcowej i zawału

serca



zwalczanie czynników ryzyka choroby wieńcowej



normalizacja warunków pracy i wypoczynku



właściwa aktywność fizyczna



odpowiednie leczenie chorób współistniejących

Kla
sa
I

Zwykła aktywność jak spacer, wchodzenie po schodach nie
powoduje dławicy. Dławica występuje przy wysiłkach
dużych, gwałtownych bądź przedłużonych.

Kla
sa
II

Małe ograniczenie zwykłej aktywności. Dławica występuje
podczas szybkiego spaceru czy wchodzeniu po schodach,
chodzenia ponad 200 m pod górę, po posiłkach, przy
działaniu zimna, wiatru, stresu emocjonalnego, bądź w
ciągu paru godzin po obudzeniu.

Kla
sa
III

Znaczne ograniczenie zwykłej aktywności fizycznej.
Dławica występuje przy chodzeniu mniej niż 200 m,
wchodzeniu na 1 piętro - w zwykłych warunkach.

Kla
sa
IV

Niezdolność wykonania żadnego wysiłku fizycznego bez
dyskomfortu - objawy dławicowe mogą występować w
spoczynku.

Zwalczanie czynników ryzyka

choroby wieńcowej obejmuje

choroby wieńcowej obejmuje:



bezwzględny zakaz palenia tytoniu



redukcja otyłości i nadwagi



normalizacja ciśnienia poniżej 140/90 mmHg



zwalczanie zaburzeń lipidowych, należy rozpoczynać zawsze
od leczenia dietetycznego przez 3 miesiące w przypadku braku
efektu należy włączyć leczenie hipolipemizujące



wskazana jest aktywność fizyczna odpowiednia do stanu
wydolności wieńcowej i krążenia

LEKI FIBRYNOLITYCZNE



streptokinaza



t-PA



urokinaza



saruplaza



tenekteplaza



lanoteplaza



amediplaza



Leki te szczególnie nowsze
są głównie
modyfikowanym
tkankowym aktywatorem
plazminogenu



Od czasu wprowadzenia
ich do lecznictwa
zdecydowanie zmieniły
przebieg ostrego
niedokrwienia mm. serca

Document Outline