Rak płuca

Jacek Jassem

Katedra i Klinika Onkologii i Radioterapii

Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego

Rak płuca

Przyczyna około 1/3 wszystkich zgonów
z powodu nowotworów złośliwych
Liczba zgonów z powodu raka płuca
przewyższa łączną liczbę zgonów z
powodu raka piersi, raka stercza i raka
jelita grubego
Ponad 90% chorych na raka płuca umiera

w ciągu 5 lat

10 najważniejszych przyczyn

raka płuca

1. palenie tytoniu
2. palenie tytoniu
3. palenie tytoniu
4. palenie tytoniu
5. palenie tytoniu
6. palenie tytoniu
7. palenie tytoniu
8. palenie tytoniu
9. palenie tytoniu
10. inne przyczyny

Względne ryzyko związane

z czynnym paleniem tytoniu

Grupa wiekowa

<65 lat

>65 lat

Rak płuca

12,2

Niedokrwienie serca

3,06

1,45

Udar mózgu

3,12

1,30

Przewlekłe choroby
układu oddechowego

5,33

2,23

W dymie tytoniowym zawartych jest ponad 4.000

substancji chemicznych, w tym wiele rakotwórczych

Palenie 20 papierosów dziennie zwiększa 20-25-

krotnie
ryzyko raka płuca

Rzucenie palenia stopniowo zmniejsza ryzyko raka

płuca;
po 15 latach jest ono zbliżone do ryzyka u osób
niepalących

Cygara i fajka także zwiększają ryzyko raka płuca,

choć w mniejszym stopniu niż papierosy

Palenie papierosów a rak

płuca

W Stanach Zjednoczonych

liczba zgonów z powodu raka

płuca

w ciągu tygodnia

przewyższa

łączną liczbę ofiar

ataku terrorystycznego

z 11 września 2001

Bierne palenie:

aspekty medyczne

Trzecia przyczyna możliwych do uniknięcia

zgonów, po czynnym paleniu i nadużywaniu

alkoholu

Osoba przebywająca codziennie

w środowisku dymu tytoniowego

ma średnio o 15% wyższe ryzyko zgonu

W Unii Europejskiej ginie z tego powodu

rocznie ok. 80.000 osób, w Polsce ok. 9.000

Circulation 1991;83:1; Br Med. J 2004;328:988

Szacowana liczba zgonów związanych

z biernym paleniem w 25 krajach UE

Dom

Miejsce

pracy

Łącznie

Rak płuca

10.941

2.300

13.241

Zawał serca

29.898

2.444

32.342

Udar mózgu

26.530

2.060

28.591

Przewlekłe choroby układu
oddech.

4.800

475

5.275

Łącznie

72.170

7.280

79.449

Bierne palenie a rak płuca

Osoba mieszkająca z palaczem ma około 2

razy wyższe ryzyko raka płuca w porównaniu

z osobą bez tego narażenia
Bierne palenie jest przyczyną około 1/3

zachorowań na raka płuca u osób

niepalących mieszkających z palaczami

tytoniu i około 1/4 zachorowań wśród

pozostałych osób niepalących

Bierne palenie: aspekty

społeczne

Około 70% obywateli UE to osoby niepalące,
a wśród palących większość chce się pozbyć
nałogu
Tylko 2,4% Europejczyków uważa,
że bierne palenie jest nieszkodliwe
Regulacje zmniejszające narażenie
na dym tytoniowy mają silne poparcie społeczne,
zwłaszcza po ich wprowadzeniu

Irlandczycy o miejscach pracy

wolnych od dymu (rok po decyzji)

Poparcie i przestrzeganie prawa

bez dymu w miejscach publicznych

Poparcie dla restauracji bez dymu

wśród palących po wprowadzeniu regulacji

Opinie Polaków

na temat biernego palenia

Próba obejmująca 800 dorosłych osób,
reprezentatywna dla całego społeczeństwa (2006,
2007)
77% Polaków opowiada się za wprowadzeniem
zakazu palenia we wszystkich miejscach
publicznych
(w woj. pomorskim 88%)

Sondaż na zlecenie Polskiego Radia

Wskaźnik obrotów barów i restauracji w

Norwegii przed i po regulacji

Dochody wybranych sektorów

usług w Nowej Zelandii

Inne dane

Blisko 100 doniesień pochodzących

z całego świata wskazuje,

że wprowadzenie zakazu palenia

w lokalach rozrywkowych, pubach

i restauracjach nie spowodowało

istotnego zmniejszenia dochodów tych

instytucji

Tobacco Control 2003;12:13

Zakaz palenia w miejscach

publicznych: pierwsze efekty

Obniżenie stężenia tlenku węgla we krwi

- o 45% wśród niepalących

- o 36% u palących
Irlandia:

- obniżenie liczby palących o 10% w ciągu roku

- trzykrotny wzrost sprzedaży preparatów

przeciwtytoniowych

- 59% palących znacznie ograniczyło palenie
Włochy:

- obniżenie liczby palących w ciągu 9 miesięcy

o 8% (u osób w wieku 15-24 lata – o 23%)

Powody, aby uwolnić Polskę od

dymu

Bierne palenie szkodzi zdrowiu i zabija
Każdy człowiek ma prawo do ochrony przed dymem

tytoniowym
Wolność wyboru oznacza także odpowiedzialność za

nieszkodzenie innym
Społeczeństwo popiera te działania
Ograniczenia są powszechnie przestrzegane
To się już gdzieś udało, więc uda się także u nas
Jest to bardzo tania inwestycja zdrowotna
Działania przeciwtytoniowe są skuteczne

Zachorowalność na raka płuca w Europie

mężczyźni

kobiety

Zachorowalność na raka płuca

w Europie Środkowo-Wschodniej

Epidemiologia raka płuca w

Polsce

Standaryzowane współczynniki

umieralności

z powodu raka płuca w Polsce

- u mężczyzn 69/100.000 osób

- u kobiet 14/100.000 osób

Średni wiek zachorowania – ok. 60 lat
Przyczyna 33% ogółu zgonów z powodu

chorób nowotworowych u mężczyzn i 11%

u kobiet

Geografia raka płuca

u mężczyzn w Polsce

W. Zatoński, E. Pukkala. Atlas umieralności na nowotwory złośliwe w Polsce

Geografia raka płuca

u kobiet w Polsce

W. Zatoński, E. Pukkala. Atlas umieralności na nowotwory złośliwe w Polsce

Badania przesiewowe w raku

płuca

Badanie rtg klatki piersiowej i badanie
cytologiczne plwociny: wyższy udział wcześniej
wykrytych raków, ale bez wpływu na umieralność
Spiralne badanie TK: metoda bardziej czuła,
ale wpływ na umieralność nadal niepewny
Ponadto:

- wysoki koszt
- wykonywanie szeregu niepotrzebnych

procedur
diagnostycznych

Normalna

błona śluzowa

Metaplazja

płaskonabłonk.

Łagodna

dysplazja

Średnia

dysplazja

Nasilona

dysplazja

Rak in-situ

Rak

płaskonabłonkowy

Rozwój płaskonabłonkowego raka płuca

Rozwój gruczolakoraka płuca

Atypowa hiperplazja gruczołowa(AAH)

Rak pęcherzykowo-oskrzelikowy
(BAC)

BAC z wczesnym
naciekaniem
(gruczolakorak)

Naciekający
gruczolakorak z
komponentem BAC

Naciekający gruczolakorak

Rak płuca w Polsce

Prawie 20.000 osób umiera co roku na raka

płuca. Wzrost wyleczalności tylko o 1%

oznacza uratowanie 200 ludzi, co odpowiada

w przybliżeniu liczbie zgonów z powodu n.p.

nowotworów jądra, raka nosogardzieli,

chłoniaków nieziarniczych

lub mięsaków.

Rak płuca: główne postacie

Rak niedrobnokomórkowy (NDRP) – ok.
80%

- rak płaskonabłonkowy – ok. 40%
- rak gruczołowy – ok. 30%
- rak wielkokomórkowy – ok. 10%

Rak drobnokomórkowy (DRP) – ok. 20%

Rak płaskonabłonkowy

(carcinoma planoepitheliale)

Lokalizacja najczęściej w dużych oskrzelach

(radiologicznie obraz guza przywnękowego)
Silnie związany z narażeniem na dym tytoniowy
Znacznie częstszy u mężczyzn niż u kobiet
Względnie wolny rozwój
Często przebiega ze zwężeniem światła oskrzeli

z niedodmą i zmianami zapalnymi w miąższu

płucnym.
Nierzadko centralna martwica guza

przypominająca ropień płuca

Gruczolakorak

(adenocarcinoma)

Lokalizacja najczęściej w drobnych drogach

oddechowych odpowiadających obwodowym

partiom płuc, stąd rzadziej wykrywany

na podstawie badania cytologicznego plwociny
W mniejszym stopniu niż rak płaskonabłonkowy

związany z narażeniem na dym tytoniowy
Względnie często występuje u kobiet
W wielu krajach stopniowy wzrost udziału

wśród ogółu zachorowań (w USA obecnie ok.

40% wszystkich raków płuca)

Rak wielkokomórkowy

(carcinoma macrocellulare)

Zbudowany z dużych komórek, czasem z
cechami różnicowania neuroendokrynnego
Lokalizuje się w dużych lub średnich
oskrzelach, ale nierzadko także w
obwodowych partiach płuc
Przebieg kliniczny podobny jak w
gruczolakoraku

Rak drobnokomórkowy

(carcinoma microcellulare)

Silnie związany z paleniem tytoniu
Wysoki wskaźnik proliferacji komórkowej (klinicznie

agresywny wzrost oraz wczesny rozsiew do węzłów

chłonnych i odległych narządów)
Najczęstsza lokalizacja: przywnękowe części płuc,

z powiększeniem węzłów wnękowych i śródpiersiowych
U większości chorych w momencie rozpoznania rozsiew

krwiopochodny
Najczęstsze lokalizacje przerzutów: wątroba, kości,

szpik kostny, OUN, skóra i tkanki miękkie
Częste objawy paranowotworowe, zwłaszcza

o charakterze endokrynologicznym i neurologicznym

Stopień zróżnicowania (grade)

- wysokie

zróżnicowanie

- średnie

zróżnicowanie

- niskie zróżnicowanie

- brak zróżnicowania

NDRP vs DRP: główne różnice

Cecha

NDRP

DRP

Wzrost guza

Wolny

Szybki

Rodzaj

wzrostu

Głównie

miejscowy

Szybki rozsiew

Chemio-
wrażliwość

Niska/średnia

Wysoka

Główna

metoda

leczenia

Chirurgia

Chemioterapia

1. Postać wnękowa
2. Cień krągły
3. Jama
4. Ognisko podopłucnowe
5. Obturacja oskrzela

z zapaleniem płuca

6. Niedodma

(za cieniem serca)

7. Wtórne rozstrzenie oskrzela
8. Wysięk opłucnowy
9. Rozpad guza z ropniem
10.Niedodma i ropień
11.Rozedma z obturacji
12.Naciekanie śródpiersia
13.Guz Pancoasta
14.Zajęcie węzłów śródpiersia
15.Naciekanie rozwidlenia

tchawicy

16.Naciekanie osierdzia

Typowe postacie raka płuca

Objawy raka płuca

związane z miejscowym wzrostem

będące skutkiem przerzutów odległych

objawy ogólne i zespoły
paranowotworowe

Kaszel
Ból w klatce piersiowej,

ramieniu lub plecach

Duszność
Chrypka
Krwioplucie
Obrzęk szyi i/lub

twarzy

Dysfagia
Zespół Hornera

Objawy związane z miejscowym wzrostem

Objawy będące skutkiem

przerzutów odległych

Ból związany z naciekaniem kości

(żebro, kręgosłup…)
Złamania patologiczne
Zespoły uciskowe
Powiększone węzły chłonne

(szyjne, nadobojczykowe…)
Bóle w nadbrzuszu
Bóle i zawroty głowy

Objawy ogólne

Chudnięcie i brak apetytu
Męczliwość i osłabienie
Stany gorączkowe

Zespoły paranowotworowe w raku

płuca

Zespoły endokrynologiczne

Zespół Cushinga

Hiperkalcemia
SIADH
Zespół rakowiaka

Nerwowo-mięśniowe

Obwodowe neuropatie

Encefalopatie
Zwyrodnienie kory

móżdżku

Miastenia Lamberta-

Eatona

Zapalenie wielomięśniowe

Skórne Rogowacenie brunatne

Zapalenie skórno-mięśniowe

Toczeń rumieniowaty

Twardzina skóry
Kostne Osteoartropatia przerostowa

(palce pałeczkowate)
Naczyniowe Wędrujące zakrzepowe zapalenie żył
Niebakteryjne zakrzepowe zapalenie

wsierdzia

Hematologiczne Niedokrwistość

Zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego

Zatory tętnicze

Zespoły paranowotworowe w raku

płuca

Osteoartropatia przerostowa

(

objaw palców pałeczkowatych)

Zmiana

obwodowa

Zmiana

przywnękowa,

Nawracające stany

zapalne, krwioplucie

Biopsja

aspiracyjna

cienkoigłowa przez

ścianę klatki

piersiowej

Bronchoskopia z ew.

iopsją przez ścianę

oskrzela

Torakoskopia

z pobraniem wycinka

Torakotomia

Badanie cytologiczne

plwociny

Bronchoskopia

Biopsja aspiracyjna

cienkoigłowa przez

ścianę klatki

piersiowej

Torakotomia

Podejrzenie raka płuca: postępowanie

Ustalenie zaawansowania

nowotworu: rak

niedrobnokomórkowy

Nacisk na dokładną ocenę miejscowego

i regionalnego zaawansowania guza:

•

TK klatki piersiowej i górnej części jamy

brzusznej

•

mediastinoskopia (chorzy, u których TK

sugeruje zajęcie śródpiersia lub węzły >1,0 cm)

•

torakoskopia (jeśli wysięk opłucnowy)

•

PET

•

inne badania (TK lub MR mózgu, scyntygrafia

kośćca) - u chorych z objawami klinicznymi

Ustalenie zaawansowania

nowotworu: rak drobnokomórkowy

Nacisk na wykrycie ewentualnych ognisk

choroby poza klatką piersiową

•

TK jamy brzusznej

•

TK lub MR mózgu

•

Scyntygrafia kośćca

•

Trepanacyjna i aspiracyjna biopsja szpiku

(przy podejrzeniu przerzutów)

Obrazy raka płuca (CT)

Guz centralny

Guz obwodowy

Liczne zmiany płucne

Przerzuty do mózgu

Obrazy raka płuca (CT) – c.d.

Guz Pancoasta

Bronchoskopia

Mediastinoskopia

Biopsja aspiracyjna (BAC)

węzłów wnękowych i

śródpiersiowych

Przez ścianę klatki piersiowej
(transtorakalna) pod kontrolą CT
Przez ścianę oskrzela ew. pod kontrolą:

Fluoroskopii CT
Śródoskrzelowej USG (EBUS)

Przez ścianę przełyku pod kontrolą
śródprzełykowej USG (EUS)

Zaawansowanie raka płuca:

cecha T

TX – Guz niewidoczny radiologicznie lub bronchoskopowo
T0 – Brak cech guza pierwotnego
Tis – Rak przedinwazyjny (Carcinoma in situ)
T1 – Guz <3 cm, otoczony miąższem płucnym lub opłucną trzewną,

nie nacieka oskrzeli głównych

T2 – Guz >3 cm lub naciekający główne oskrzele >2 cm od ostrogi

głównej
lub naciekający opłucną trzewną, lub powodujący niedodmę lub
obturacyjne
zapalenie płuca sięgające okolicy wnęki, lecz nie obejmujące całego
płuca

T3 – Naciekanie ściany klatki piersiowej, przepony, opłucnej

śródpiersiową
   lub osierdzia, lub guz oskrzela głównego <2 cm od ostrogi głównej
   bez jej naciekania, lub guz z towarzyszącą niedodmą lub
obturacyjnym
   zapaleniem całego płuca

T4 – Naciekanie śródpiersia, serca, wielkich naczyń, tchawicy, ostrogi

głównej,
przełyku lub trzonu kręgowego; lub wysięk nowotworowy w opłucnej,

lub odrębne ogniska raka w obrębie tego samego płata płuca

Zaawansowanie raka płuca:

cecha N

NX – Nie da się ocenić regionalnych węzłów chłonnych
N0 – Nie stwierdza się przerzutów do regionalnych

węzłów chłonnych
N1 – Przerzuty do węzłów przyoskrzelowych lub

wnękowych po stronie guza lub ich bezpośrednie

naciekanie
N2 – Przerzuty do węzłów śródpiersiowych po stronie

zajętej i do węzłów pod ostrogą główną
N3 – Przerzuty do przeciwległych węzłów wnękowych

lub śródpiersiowych; przerzuty do węzłów

nadobojczykowych

Rak płuca: cecha M

MX – Nie da się ocenić obecności przerzutów
odległych
M0 – Nie stwierdza się przerzutów odległych
M1 – Stwierdza się przerzuty odległe, w tym
obecność odrębnego ogniska (ognisk) raka
w innym płacie płuca

Stopnie zaawansowania raka płuca

Stopnie zaawansowania

drobnokomórkowego raka

płuca

Postać ograniczona (LD)

(połowa klatki piersiowej)

Postać rozległa (ED)

(odległe przerzuty)

Złośliwy międzybłoniak

opłucnej

Epidemiologia

Nowotwór rzadki
W Polsce ok. 400 zachorowań rocznie
W krajach rozwiniętych stopniowy wzrost
zachorowalności
Średni wiek zachorowania: 60 lat
Mężczyźni stanowią 70–80% przypadków