Relacje ratowników medycznych i pielęgnirek systemu w zakresie swoich uprawnień.

Techniki ogrzewania

pacjenta w
warunkach

przedszpitalnych i

SOR

Zakład Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof UM łódź

Dr n. med. Krystyna Frydrysiak

Hipotermia

HIPOTERMIA

jest obniżeniem głębokiej

temperatury ciała do 35 ºC lub niższej

Temperatura głęboka

–

pomiar w uchu na

poziomie błony bębenkowej

lub przełyku,

w pęcherzu moczowym , odbytnicy)

Termometrem z odpowiednio niskim zakresem

temperatur.

Hipotermia c d.

HIPOTERMIA

ŁAGODNA (35-32º C)

HIPOTERMIA

UMIARKOWANA ( 32– 28 ºC )

HIPOTERMIA

CIĘŻKA ( poniżej 28º C)

Szwajcarska skala:

I – w pełni przytomny, obecne dreszcze

II – zaburzenia świadomości bez dreszczy

III - nieprzytomny

IV - nieoddychający

V – zgon w wyniku nieodwracalnej hipotermii

Postępowanie

Terapia wstępna dla wszystkich pacjentów

obejmuje:
- zdejmij mokre ubranie (rozcięcie )
- chroń pacjenta przed utrata ciepła i wiatrem
- utrzymuj pozycję poziomą
- unikaj nagłych ruchów i nadmiernej
aktywności
- monitoruj ciepłotę głęboką ciała
- monitoruj rytm serca

Karetka

Przedział medyczny

ma zainstalowany osobny akumulator.

Podłączanie karetki do gniazda elektrycznego, winno być
nawykiem., szczególnie podczas postoju powyżej 1 godziny .

Istnieje wtedy możliwość ładowania sprzętu, poprzez gniazdo

230V jak i 12V.

Ładują się:

akumulatory defibrylatora, ssaka elektrycznego,

pompy infuzyjnej, przenośnych latarek halogenowych i
utrzymuje się temperaturę cieplarki

(termoboxu )

oraz

wnętrza karetki poprzez ogrzewanie postojowe (devasto).
Oczywiście w/w urządzenia działają i bez sieci (prócz defy),
jednak do ich prawidłowego użytkowania, wymaga się
również ładowania

Ogrzewanie pacjenta istotą
leczenia

Utrata ciepła odbywa się na drodze promieniowania,

przewodzenia, konwekcji i parowania.

biernie

– z wykorzystaniem własnej termogenezy

organizmu ( zapobieganie przed dalszą utratą ciepła)

czynnie

– dostarczając ciepło z zewnątrz.

TECHNIKI OGRZEWANIA
BIERNE:

Przeniesienie do ciepłego pomieszczenia,

piwór, koc, folia metalizowana, tropik namiotu,

folia bąbelkowa, gazety, foliowe worki na śmieci
itp.

Ogrzewanie bierne, polegające

na izolacji termicznej

od otoczenia,

może być zastosowane jako jedyna

metoda tylko w hipotermii łagodnej, u uprzednio

zdrowego człowieka

TECHNIKI OGRZEWANIA
CZYNNE

zewnętrzne:

 ciepła kąpiel, termofory, butelka z ciepła wodą,

materace grzewcze i koce grzewcze

wewnętrzne:

 wentylacja ciepłym, nawilżonym tlenem,
 infuzje ogrzanych płynów dożylnych ( 36 – 40ºC),
 płukanie ciepłymi płynami (40ºC) żołądka, pęcherza

moczowego, jamy otrzewnej bądź jelito grube

ogrzewanie pozaustrojowe

(by-pass z oksygenatorem i

wymiennikiem

ciepła

, hemodializa, ECMO –pozaustrojowe natlenianie

krwi)– trudna dostępność

Centralizacja krążenia

Skurcz naczyń obwodowych powoduje centralizację
krążenia, podobną jak we wstrząsie, która skutkuje
zaleganiem w kończynach krwi zimniejszej niż
temperatura centralna. Napływ tej krwi do tułowia,

spowodowany ogrzewaniem lub zginaniem
kończyn,

prowadzi do spadku temperatury głębokiej. Zjawisko
to określane jako

afterdrop

, jest również jednym z

czynników wyzwalających migotanie komór

Aktywność ruchowa-hipotermia

Czynne ruchy powodują zwiększenie endogennej

produkcji ciepła

, ale mogą spowodować nadmierny napływ

zimnej krwi z kończyn i doprowadzić do
wtórnego spadku temperatury głębokiej .

Jednocześnie wykazano, że zachowana aktywność mięśniowa pod

postacią dreszczy zmniejsza zarówno głębokość jak i czas
trwania

afterdrop .

Góry – transport bierny czy czynny z łagodnym wychłodzeniem?

Postępowanie

 Z powodu

„diurezy z zimna

” oraz przesunięć płynu

do przestrzeni pozanaczyniowej, ofiary
wychłodzenia wymagają suplementacji płynów.
droga

doustna

(u przytomnych z zachowanym

odruchem połykania), jak i

dożylna

. Ważne jest,

aby płyny były ogrzane(ok. 43 °C) i były też formą
dostarczenia ciepła, a nie pogłębiały wychłodzenia

Ogrzewanie czynne c.d.

Przetoczenie

1 litra

płynu o temp.

stopni C

poszkodowanemu o wadze

70 kg i temperaturze wewnętrznej

28 stopni ogrzewa do tylko o ok. 0,3

stopnia

Płynoterapia c.d.

Ze względu na zahamowany metabolizm

wątrobowy

i utrudnione przetwarzanie mleczanów, stosowane
płyny infuzyjne nie powinny ich zawierać.

Nie należy również przetaczać dekstranów

, gdyż

powodują

polimeryzację kriofibrynogenu i gwałtowny wzrost
lepkości krwi .

Optymalne

5% glukoza i 0,9% NaCl

Płynoterapia c.d.

Podaż glukozy jest szczególnie istotna w przypadku hipotermii

przebiegającej z hipoglikemią wywołaną długotrwałymi dreszczami .

Problematyczne ustalenie stężenia glukozy we krwi niska temperatura

zaburza reakcję zachodzącą na pasku testowym glukometru, a
samo

urządzenie zazwyczaj nie jest przystosowane do pracy poniżej

temperatury +10 °C.

Również wilgotność powietrza i wysokość nad poziomem morza mogą

istotnie

wpływać na dokładność odczytu.
Przykładowo, jednoczesny wpływ niskiej temperatury i dużej wysokości
(na szczycie Kilimandżaro) spowodował bardzo duży rozrzut wyników

badania tej samej próbki na trzech różnych glukometrach – 50, 214
i 378 mg% .

Monitorowanie

Ryzyko wystąpienia migotania komór

na każdym

etapie transportu chorego.

Uzyskanie zapisu EKG może napotykać trudności

związane ze zwiększoną impedancją zimnej skóry.

Kłopot może sprawiać

też odklejanie się elektrod

gdy skóra jest wilgotna.

W szczególnie kłopotliwych przypadkach
problem można rozwiązać stosując elektrody
igłowe lub przekłuwając zwykłe elektrody w pobliżu
zaczepu, igłami wbitymi w skórę .
Obkurczenie łożyska naczyniowego i znaczący

spadek perfuzji kończyn

mogą

uniemożliwić

pomiar ciśnienia tętniczego

i działanie pulsoksymetru.

zagrożenia

Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych

INTUBACJA

- obarczona ryzykiem

wystąpienia VF - staranna

preoksygenacja

U pacjentów ze szczękościskiem lub

zesztywnieniem

mięśni twarzoczaszki, alternatywą jest intubacja

ślepo przez nos .

Postępowanie c.d.

Optymalnym postępowaniem jest stosowanie

nawilżonego tlenu podgrzanego do temp. 40-46 °C za
pomocą przenośnych urządzeń . Używane są też proste

wymienniki ciepła zintegrowane z maską twarzową,
ogrzewane powietrzem wydychanym przez chorego
Należy pamiętać, że

pojawienie się dreszczy znacząco

zwiększa zapotrzebowanie na tlen

Temp 28 °C

zmniejsza zapotrzebowanie

na tlen o 50%

Temp 22 °C

zmniejsza zapotrzebowanie

stopnie o 75%

Problemy?

Bradykardia

- trzeba pamiętać, że zwolnienie

czynności serca, o ile skojarzone jest z poważnym
wychłodzeniem, uważane jest za zjawisko
normalne, które nie wymaga interwencji.

Zmniejszony rzut serca odpowiada bowiem

obniżonym potrzebom metabolicznym.

Uwzględnienie tych okoliczności pozwoli uniknąć prób

niepotrzebnego, a nawet niebezpiecznego leczenia
- ze względu na opisane wyżej podłoże
elektrofizjologiczne, bradykardia w hipotermii nie
poddaje się farmakoterapii, a stymulacja
elektryczna związana jest z wysokim natężeniem
progowym i ryzykiem wyzwolenia

migotania komór

RESUSCYTACJA W HIPOTERMII

Zastosowanie algorytmu prowadzenia

podstawowych i zaawansowanych zabiegów

resuscytacyjnych jak w każdym przypadku

nzk.

Jeżeli możliwe używać ogrzanego tlenu do

wentylacji.

Ostrożnie wykonywać intubację (może

wywołać VF u pacjentów z ciężką hipotermią)

RESUSCYTACJA W HIPOTERMII

Wydłużyć czas poszukiwania oznak życia do 1 min.

Adrenalina i inne leki: wstrzymać się do ogrzania

pacjenta do 30º C; następnie wydłużyć czas

pomiędzy dawkami kolejnych leków dwukrotnie

(do czasu powrotu normalnej temperatury ciała).

Brak odpowiedzi na trzykrotną defibrylację –

kontynuować resuscytację a defibrylację wykonać

ponownie po ogrzaniu chorego do temperatury

powyżej 30ºC.

ZATRUCIE ŚRODKAMI NARKOTYCZNYMI
PSYCHODYSLEPTYCZNYMI
(HALUCYNOGENNE)

Haszysz i marihuana :

hipertermia lub hipotermia

Heroina-

hipotermia

LSD - hipertermia
Amfetamina – hipertermia
Morfina -

hipertermia lub hipotermia

Kodeina -

hipertermia lub hipotermia

Pseudoefedryna - hipertermia
Meskalina – hipertermia
Zatrucie barbituranami -

hipotermia

Anestezjologia i Ratownictwo 2010; 4: 310-317

Sylweriusz Kosiński

Osamotnienie w miejscu zamieszkania jako czynnik

ryzyka

hipotermii miejskiej

Opisano dwa przypadki przewlekłej, tzw. „miejskiej” hipotermii

doznanej w miejscu zamieszkania. Omówiono

przebieg diagnostyki i terapii w fazie przedszpitalnej oraz

podczas leczenia w szpitalu. Na podstawie
charakterystycznych

czynników ryzyka, objawów klinicznych i wyników badań

dodatkowych przeprowadzono analizę zasad

postępowania przy zaburzeniach homeostazy związanych z

wychłodzeniem

Anestezjologia i Ratownictwo 2011; 5: 102-108

Paweł Podsiadło

Hipotermia – dylematy postępowania

przedszpitalnego

W hipotermii dochodzi do poważnych zaburzeń metabolizmu,

funkcjonowania układu krążenia, nerwowego i innych. Zmiany te

prowadzą do spowolnienia czynności życiowych, a w końcu do śmierci.

Wyzwania dla Ratownika

• trudności w ustaleniu obecności tętna i oddechu
• improwizowane ogrzewania
• długotrwała resuscytacja\
• zagrożenie sprowokowania migotania komór, np. poprzez intubację

dotchawiczą, przemieszczanie pacjenta lub hiperwentylację.

• bezpieczne zaopatrzenie pacjenta, zwłaszcza w niekorzystnych

warunkach atmosferycznych i terenowych, wymaga znajomości

patofizjologii hipotermii i umiejętności przewidzenia powikłań.

• postępowanie uznane za prawidłowe u pacjentów normotermicznych,

może pogłębić zaburzenia homeostazy wychłodzonego organizmu.

• priorytetem jest uniknięcie nagłego zatrzymania krążenia, a gdy do

niego dojdzie, właściwy wybór szpitala docelowego kluczowym

znaczeniem dla losów chorego.

Firma 3M

oferuje następujące produkty do ogrzewania

pacjenta: terapię 3M™ Bair Hugger™, system
3M™ Bair Paws™ oraz systemy ogrzewania
płynów 3M™ Ranger™. Mogą one pomóc
zapobiec niezamierzonej hipotermii i jej
powikłaniom. Przeczytaj więcej o naszych
systemach do przedzabiegowego ogrzewania
pacjentów, śródoperacyjnego ogrzewania
pacjentów, ogrzewania krwi i płynów oraz
chłodzenia/ogrzewania pacjentów.

Znieczulenie

Pacjenci w znieczuleniu nie są w stanie regulować

swojej temperatury. Badania wykazują, że głęboka
temperatura ciała spada szybko po wprowadzeniu
znieczulenia ogólnego, co zwiększa ryzyko
niezamierzonej hipotermii – zbyt częstego i
kosztownego powikłania, które niesie ze sobą
zwiększoną śmiertelność, przedłużenie
hospitalizacji oraz zwiększoną częstość infekcji
rany.

Wymuszony obieg powietrza to prosta, skuteczna i

tania metoda zapobiegania niepożądanej
hipotermii i jej powikłaniom

Systemy do
ogrzewaniaSystemy do
ogrzewania krwi i płynów 3M™
Ranger™

z technologią SmartHeat można zaadaptować praktycznie do

każdej sytuacji, w której niezbędne jest ogrzanie płynów od
KVO do 30 000 ml na godzinę.

Potrzeby ogrzewania płynów są spełniane przez różnorodne

zestawy jednorazowego użytku, w tym zestawy
wysokoprzepływowe z automatyczną eliminacją powietrza,
zabezpieczające przed wystąpieniem nowego zdarzenia.

Zarówno System ogrzewania krwi/płynów Ranger jak i System

do irygacji Ranger to intuicyjne w obsłudze, proste
rozwiązania, odpowiadające na najbardziej złożone potrzeby
ogrzewania płynów.

Konieczny wlew ciśnieniowy? Sprawdź system Ranger do

wlewów ciśnieniowych cieczy i płynów 3M™ Ranger™

Polar Air II

System chłodzenia Zaprojektowany we współpracy z lekarzami,

pielęgniarkami i technikami, system Polar Air II łączy w sobie

możliwość bezpiecznej, łatwej w obsłudze terapii chłodzącej oraz

najskuteczniejszej z dostępnych technologii ogrzewania pacjenta –

wymuszonym obiegiem powietrza.

Chłodzi lub ogrzewa: możliwość stosowania zarówno do ochładzania,

jak i ogrzewania pacjentów

Współpracuje ze wszystkimi modelami kocy Bair Hugger, aby spełnić

potrzeby terapeutyczne każdego pacjenta

Nieinwazyjny: bez ryzyka związanego z inwazyjnymi sposobami

chłodzenia przy zapewnieniu doskonałego dostępu do pacjent

Łatwy w użytkowaniu: za naciśnięciem przycisku dostępne jest

chłodzenie lub ogrzewanie pacjenta wymuszonym obiegiem

powietrza. Wystarczy wybrać żądaną docelową temperaturę

powietrza.

Technologia termoelektryczna o udowodnionej skuteczności umożliwia

szybkie, kontrolowane chłodzenie i ogrzewanie 3M™ Polar Air II

PerfecTemp™:

•INCYDENTY KARDIOLOGICZNE - badania wykazały, że u pacjentów z hipotermią do trzech razy
bardziej prawdopodobne było wystąpienie zaburzeń EKG, niedokrwienia mięśnia sercowego i
częstoskurczu komorowego

•WYŻSZA ŚMIERTELNOŚĆ - wykazano, że u pacjentów z hipotermią istotnie częściej dochodziło
do zaburzeń czynności narządów wewnętrznych i śmierci

Zaawansowana technologia jednolitego ogrzewania pacjenta
PerfecTemp™ monitoruje temperaturę w punkcie kontaktu skóry

pacjenta z materacem, zapewniając wydajne dostarczenie
optymalnej, bezpiecznej dla pacjenta ilości ciepła. Systemy
powietrzne podgrzewania pacjenta monitorują temperaturę
jedynie przy ujściu dmuchawy. Czujniki PerfecTemp™
wykorzystują technologię światłowodową, dzięki czemu
podkład ogrzewający jest niewidoczny w promieniach X.

Utrzymanie normotermii, nawet w zabiegach, gdzie

typowo jest to trudne do osiągnięcia:

Na otwartym sercu
Cięcia cesarskiego
Neurochirurgicznych
Ortopedycznych

ALARM BEZPIECZEŃSTWA

PerfecTemp™ jest wyposażony w system alarmowy, który
ostrzega w przypadku zbyt wysokiej temperatury, co
zapobiega oparzeniom skóry.

PerfecTemp™:
Bardziej precyzyjna kontrola temperatury pacjenta
Niewidoczny w promieniach X
Wydajne podgrzewanie równie efektywne jak w systemach

wymuszonego obiegu powietrza dla zapobiegania
niezamierzonej hipotermii.

WIĘKSZA POWIERZCHNIA OGRZEWANIA PerfecTemp™

Zdjęcia termograficzne wykazały, że PerfecTemp™
równomiernie ogrzewa większą powierzchnię w porównaniu do
systemów wymuszonego obiegu powietrza.

Zapobiega odleżynom
Wyniki badań wskazują, że zabiegi dłuższe niż 2,5-3 godziny

istotnie zwiększają ryzyko rozwoju odleżyn. W celu
zapobiegania, powinny być stosowane pozycjonery,
zapewniające normalny przepływ kapilarny – 32 mmHg.

JEDYNY SYSTEM OGRZEWANIA POZWALAJĄCY NA

REDUKCJĘ NIEPOŻĄDANEGO NACISKU

PerfecTemp™ posiada dwie warstwy piankowe umożliwiające

redukcję niepożądanego nacisku:

Wiskoelastyczna pianka pamiętająca kształt (2,5 cm) –

lepiej niż zwykła pianka redukuje nacisk

Pianka o wysokiej sprężystości (6,4 cm) – pod „pianką

pamięci” i elementem podgrzewającym, dla maksymalnego
komfortu nawet u pacjentów bariatrycznych (do 226,8 kg)

ZWIĘKSZONA WYDAJNOŚĆ

Poprawa wydajności i ograniczenie przestrzeni
przechowywania oszczędza czas i pieniądze.

Bez elementów jednorazowych – w systemach z wymuszonym

obiegiem powietrza jednorazowy koc jest wyrzucany po
każdym zabiegu

Skrócony czas pomiędzy zabiegami – wystarczy

zdezynfekować powierzchnię PerfecTemp™ i już można
rozpoczynać kolejny zabieg

System wielokrotnego użytku – nie ma potrzeby

przechowywania dodatkowych zapasów

Niskie zużycie energii – oszczędność kosztów i zmniejszenie

emisji dwutlenku węgla

CZYNNE ZEWNĘTRZNE: u pacjentów nieoddychających i będących w

zatrzymaniu krążenia preferowaną metodą ¬¬jest ogrzewanie
pozaustrojowe , ponieważ zapewnia również efektywne krążenie i
natlenienie podczas gdy temperatura wewnętrzna jest podnoszona
w tempie 8-12 stopni C/ godzinę. Mankamentem jest to, ze techniki
ogrzewania pozaustrojowego nie sa powszechnie dostępne, co
powoduje najczęściej konieczne połączenie różnych metod ogrzewania.
Preferowana procedura ogrzewania pozaustrojowego może stać się
pozaustrojowe natlenienie krwi ECMO , zmniejsza ryzyko wystąpienia
opornej na leczenie niewydolności krążenia, często występującej po
ogrzewaniu.

W trakcie ogrzewania pacjent powinien otrzymywać duże objętości
płynów , gdyż
na skutek rozszerzenia naczyń dochodzi do zwiększenia przestrzeni
wewnątrznaczyniowej

Postępowanie

1. ocen reakcje na bodźce/ udrożnij drogi oddechowe- jeżeli

nie stwierdzisz oddechu prowadź wentylacje używając
wysokiego stężenia tlenu- jeśli to możliwe używaj
ogrzanego 40-46 stopni C i nawilżonego.

2. Oceń tętno na dużych tętnicach, jeśli to możliwe oceń
także zapis rytmu serca. Wydłuża czas oceny EKG i
poszukiwania oznak życia do 1 minuty zanim stwierdzisz, ze
u pacjenta doszło do zatrzymania krążenia.

Personel medyczny dość rzadko spotyka się
z problematyką leczenia pacjentów w hipotermii
umiarkowanej i głębokiej. Zjawisko to nie jest

częste

w porównaniu z innymi schorzeniami, a więc i

wiedza

o nim jest mało rozpowszechniona.
Skutkiem tego,

hipotermia jest często pomijana w

rozpoznaniu,

co pociąga za sobą nieprawidłowe

postępowanie terapeutyczne.

Podsumowanie

Hipotermia jest jedną z odwracalnych przyczyn

zatrzymania krążenia. Jednak zatrzymanie czynności
serca może nastąpić nie tylko z powodu samego
wychłodzenia, ale też

jako powikłanie działań

ratowniczych i wdrożonego leczenia.

Wiedza o

zagrożeniach związanych z hipotermią jest szczególnie
ważna dla personelu medycznego podejmującego
leczenie w fazie
przedszpitalnej – w niesprzyjających warunkach
środowiska
i z ograniczonymi możliwościami diagnostyki.

Document Outline