Czynność

wewnątrzwydzielnicza

trzustki

Posiłek

trawienie

węglowodany: cukry proste
białka: aminokwasy
tłuszcze: wolne kwasy tłuszczowe i TG

Do krążenia wrotnego trafiają:

Wewnątrzwydzielnicza

czynność trzustki

•

komórki wysp trzustkowych
(Langerhansa)

•

insulina, glukagon, somatostatyna,
PP

Skutki działania insuliny

•

wątroba

– pobudzenie syntezy i zahamowanie

rozpadu glikogenu

– zahamowanie glukoneogenezy i

nasilenie glikolizy

– nasilenie syntezy białek i triglicerydów
–  uwalniania VLDL

gromadzenie substancji energetycznych w różnych tkankach

Skutki działania insuliny

•

mięśnie

– pobudzenie syntezy glikogenu
– nasilenie syntezy białek

•

tkanka tłuszczowa

– pobudzenie magazynowania trójglicerydów

(aktywności lipazy lipoproteinowej;

transportu glukozy do lipocytów;

zahamowanie lipolizy
wewnątrzkomórkowej)

Skutki działania glukagonu

•

wątroba

– pobudzenie rozpadu glikogenu
– nasilenie glukoneogenezy

(aminokwasy->glukoza)

– pobudzanie syntezy ciał ketonowych (kwas

-hydroksymasłowy, kwas acetooctowy i
aceton)
z kwasów tłuszczowych

udostępnianie substancji energetycznych tkankom pomiędzy posiłkami

Inne hormony

hiperglikemizujące

•

glikokortykosteroidy

•

katecholaminy

•

hormon wzrostu

Bodźce wydzielnicze dla

insuliny

•

pobudzające

– glukoza, mannoza

– leucyna

– pobudzenie nerwu błędnego

– pochodne sulfonylomocznika

•

hamujące

– katecholaminy (przez receptor )

– somatostatyna

– niektóre leki

Cukrzyca (diabetes mellitus)

•

zespół zaburzeń metabolicznych
przebiegających z hiperglikemią, w
następstwie obniżonego wydzielania
insuliny lub osłabienia jej
efektywności biologicznej

Kliniczna klasyfikacja

cukrzycy

•

insulinozależna (IDDM, typu I)

•

insulinoniezależna (NIDDM, typu II)

•

cukrzyca ciężarnych

•

cukrzyca wtórna

DM typu I

DM typu II

skłonność do ketozy

znaczna

brak

częstość

występowania

10-20%

80-90%

przeciwciała przeciw

komórkom wysp

trzustkowych

zwykle

obecne

brak

związek z

antygenami HLA

tak

nie

leczenie

insulina

dieta

redukcja wagi ciała

dieta

leki doustne i/lub

insulina

Definicja

Cukrzyca typu 1 jest schorzeniem, w którym

u osób z predyspozycją genetyczną, pod
wpływem

czynników

środowiskowych,

dochodzi  do  zniszczenia  komórek  beta
trzustki,  co  prowadzi  do  bezwzględnego
niedoboru  insuliny  i  w  konsekwencji
konieczności jej egzogennego podawania.

Cukrzyca typu 2

Schorzenie niejednorodne - charakteryzuje się

spektrum zaburzeń od dominującej oporności na
insulinę ze względnym niedoborem insuliny do
dominującego zaburzenia w wydzielaniu insuliny
zwykle połączonego z insulinoopornością

Epidemiologia cukrzycy t. 2

Polska:
Cukrzyca: 4-7% ogółu populacji (ok. 2 mln.
osób);
> 19rż - 6,63%, > 70 rż - 11,1%

NHANES III

Cukrzyca typu 2: średnio 7,8%

ale: 20-39 r.ż. 1,6%
> 70 r.ż. 21,1%

Różna częstość w różnych populacjach:

Indianie Pima ok. 50% populacji

Mikronezyjczycy z Nauru ok. 40%

Hindusi Fidżi ok. 24%

Cukrzyca typu 2

patogeneza

Występowanie w rodzinach.

Duża zgodność występowania

u monozygotycznych bliźniąt.

Wysoka chorobowość w
niektórych grupach
etnicznych.

Związek ze stylem życia i
dietą.

Różnice w zachorowalności
w podobnych populacjach
żyjących w różnych
obszarach
geograficznych.

Czynniki genetyczne

Czynniki środowiskowe

Cukrzyca typu 2

cechy charakterystyczne

•

80% chorych to osoby otyłe;

•

Często występują inne cechy zespołu
metabolicznego (tylko 13% nie ma zespołu);

•

Ma podstępny przebieg i przez wiele lat
może pozostać nie rozpoznana;

•

Postępuje z czasem - niezbędne staje się
stosowanie coraz większych dawek leków
i coraz więcej leków, a po 8-12 latach
zwykle konieczne jest stosowanie insuliny

Zmiany stylu życia

działania niefarmakologiczne

•

Odpowiednia dieta, kontrola wagi

•

Zwiększona aktywność fizyczna

•

Zaprzestanie palenia

•

Kontrola ciśnienia krwi

•

Edukacja pacjenta

Schemat postępowania w cukrzycy

typu 2

stopniowanie działań

Zmiany stylu życia

- dieta
- wysiłek fizyczny

(przez cały okres leczenia - do końca
życia!)

Zastosować lek doustny

- metformina
- poch. sulfonylomocznika
- repaglinid
- inhibitory alfa-glukozydazy
- tiazolidinediony (agoniści rec. PPAR-)

- zwiększyć dawkę
- zastosować drugi lek
- zastosować trzeci lek

Zastosować insulinę w leczeniu

skojarzonym  w monoterapii

Powikłania cukrzycy

•

ostre (śpiączki i stany
przedśpiączkowe)

•

przewlekłe

– mikroangiopatia

– polineuropatia

– choroba niedokrwienna serca

– owrzodzenia skóry

– infekcje

– inne

Śpiączka

•

nagły stan wymagający szybkiej
oceny dla ustalenia jego przyczyn i
rozpoczęcia adekwatnej terapii.

Rodzaje śpiączek

cukrzycowych

•

hipoglikemiczna

•

hiperglikemiczna

– ketonowa (kwasica ketonowa)
– nieketonowa, hiperosmolarna

•

kwasica mleczanowa

brak insuliny

nadmiar hormonów hiperglikemizujących



zużycia glukozy

w tkankach



glukoneogenezy

w wątrobie



rozpadu tłuszczów

i nasilenie syntezy ketonów



glukozy we krwi

(hiperosmolalność)

ketoza

zaburzenia

świadomości

diureza

osmotyczna

wymioty

oddech

Kussmaula

kwasica

odwodnienie

wewnątrzkomórkowe

diureza

osmotyczna

wymioty

oddech

Kussmaula

kwasica

utrata wody

z organizmu

utrata

elektrolitów

odwodnienie

depresja układu

sercowo-naczyniowego

WSTRZĄS

Kwasica i śpiączka ketonowa

DEFINICJA
Kompleks ostrych zaburzeń przemiany glukozy,
tłuszczów i białek, wody i elektrolitów oraz równowagi
kwasowo-zasadowej, powstający
w wyniku dużego niedoboru insuliny.

Kryteria rozpoznania wg Alberti’ego:

glukoza: >300 mg/dl ; wodorowęglany: <15 mmol/l;
pH < 7,3; ciała ketonowe w moczu: +++

Czynniki wywołujące

•

Przerwanie lub błędy insulinoterapii,

•

Przyczyna trudna do ustalenia

•

Ostre zakażenia bakteryjne lub
wirusowe,

•

Niektóre ostre choroby niezakaźne
(zawał serca, udar),

•

Opóźnienie rozpoznania cukrzycy.

Śpiączka ketonowa

•

poprzedzona co najmniej o dobę
polidypsją i poliurią, nudnościami,
wymiotami

•

oddech Kussmaula

•

„owocowy” zapach z ust (acetonu)

•

tachykardia, niedociśnienie
ortostatyczne

cechy charakterystyczne

Objawy kliniczne

•

wzmożone pragnienie, wielomocz, suchość w ustach,

•

zmęczenie, osłabienie, senność,

•

objawy odwodnienia,

•

oddech kwasiczy Kussmaula, zapach acetonu z ust,

•

nudności, wymioty,

•

bóle brzucha (pseudoperitonitis diabetica),

•

bóle w klatce piersiowej (pseudopleuritis sicca),

•

osłabienie odruchów ścięgnistych, objawy ogniskowe,

•

płytkie oddychanie, zaburzenia świadomości i śpiączka

•

skąpomocz, bezmocz, wstrząs

W badaniu podmiotowym

W badaniu przedmiotowym

Rozpoznanie różnicowe

•

Inne śpiączki cukrzycowe

•

Udar mózgu, zawał serca

•

Zatrucia salicylanami

•

Wstrząs pokrwotoczny

•

Mocznica, śpiączka wątrobowa

•

Przełom tarczycowy lub nadnerczowy

Śpiączka ketonowa

•

insulina: bolus i.v. 0,3 j/kg m.c.,

następnie 0.1 j/kg m.c./h

(regularna, ludzka)

•

płyny: sól fizjologiczna – 2 litry w ciągu 2

pierwszych godzin, następnie 0,45% NaCl 300-400

mL/h; gdy glukoza we krwi spada do około 250 mg

% - wlew 5% glukozy

•

dwuwęglan sodu: podawać tylko, gdy pH<7,1 – ale

wówczas szybko (w pierwszej godzinie) dodając 1-2

amp. (44 mEq/50 ml) do 1 litra 0,45% NaCl

•

potas: gdy zachowana jest diureza i brak cech

hiperkalemii w EKG – 20-40 mEq/h

dalsze postępowanie

brak insuliny

nadmiar hormonów hiperglikemizujących



zużycia glukozy

w tkankach



glukoneogenezy

w wątrobie



glukozy we krwi

(hiperosmolalność)

zaburzenia

świadomości

diureza

osmotyczna

odwodnienie

wewnątrzkomórkowe

diureza

osmotyczna

utrata wody

z organizmu

utrata

elektrolitów

odwodnienie

depresja układu

sercowo-naczyniowego

WSTRZĄS

Śpiączka nieketonowa

•

poprzedzona kilkoma dniami lub tygodniami

polidypsji i poliurii

•

bez oddechu Kussmaula

•

cechy głębokiego odwodnienia: suche błony

śluzowe, brak elastyczności skóry

•

występuje u ludzi w średnim lub starszym

wieku

•

często na tle niewydolności nerek lub krążenia

cechy charakterystyczne

Śpiączka nieketonowa

•

podstawowe znaczenie mają płyny: 0.45%

NaCl (lub 0,9% we wstrząsie) – 4-6 litrów w

ciągu pierwszych 8-10 godzin. Gdy glukoza

we krwi spada do około 250 mg% - wlew 5%

glukozy

•

insulina: początkowo 15 j. i.v. plus 15 j. i.m.;

następnie 10-25 j. co 4 h do ustabilizowania

pacjenta

•

leczenie czynnika wyzwalającego

dalsze postępowanie

Hipoglikemia - objawy

•

objawy neuroglikopenii: zaburzenia

przytomności, aż do śpiączki

•

objawy pobudzenia układu

autonomicznego:

–

współczulne: tachykardia, bicie serca,

potliwość, uczucie drżenia, tremor

–

przywspółczulne: nudności, głód

Hipoglikemia - leczenie

•

pacjenci przytomni – podanie

glukozy, słodkiej przekąski lub

słodkiego napoju

(z wyjątkiem czystej fruktozy)

•

pacjenci nieprzytomni – dożylnie

glukoza, alternatywnie 1 mg

glukagonu i.m.

Śpiączki cukrzycowe – wyniki badań

laboratoryjnych

typ

śpiączki

mocz

osocze

glukoz

aceto

glukoza

aceto

dwu-

węglany

osmolal-

ność

ketonowa

++ do

++++

+++

wysoka

+++

niskie

+++

nieketonow

++ do

++++

0 lub

wysoka

prawidłow

lub nieco



++++

hipoglike-

miczna

0 lub

niska

prawidłow

kwasica

mleczanow

0 lub

prawidłow

a, niska

lub

wysoka

0 lub

niskie

prawidłow

Zasady nagłego

postępowania

z pacjentem w stanie

śpiączki

•

zapewnienie drożności dróg oddechowych

•

założenie drogi dożylnej; pobranie krwi do
badań (morfologia, elektrolity, wsk.
czynności nerek i wątroby, glukoza)

•

podanie 50 ml 50% glukozy

•

podanie ampułki (0,4 mg) naloksonu
i 100 mg tiaminy i.v.

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38