Katedra i Zakład Medycyny Sądowej Akademii Medycznej we Wrocławiu

Historia medycyny to zarazem historia
popełnianych

przez lekarzy błędów

diagnostycznych

leczniczych.

Pogłębianie  wiedzy  o  fizjologii  i  patologii
organizmu  człowieka  doprowadziło  do
tworzenia    obowiązujących  na  danym
etapie  poznania  konkretnego  schorzenia,
zasad

postępowania.

Postępowanie,

niezgodne

tymi,

przyjętymi

powszechnie zasadami uważane było za
błąd

„sztuce

lekarskiej”,

choć

niejednokrotnie właśnie takie nietypowe
postępowanie okazywało się z czasem
właściwym

Każdy lekarz, niezależnie od specjalizacji
może

popełnić

błąd

związany

wykonywaniem  zawodu,  aczkolwiek  tzw.
specjalizacje  zabiegowe  są  obarczone
większym  ryzykiem  popełnienia  błędów.
Rozważania  na  temat  problematyki  błędów
popełnianych  przez  lekarze  rodzinnych
należy  zatem  zacząć  od    ustaleń  ogólnych,
dotyczących wszystkich lekarzy.W praktyce,
mediach  i  piśmiennictwie  używane  są
następujące określenia:



błąd w „sztuce lekarskiej”



błąd lekarski,



błąd medyczny.

Określenie „błąd
lekarski” funkcjonował
przez wiele lat, jednakże
nadeszły czasy gdy
najbardziej właściwym
określenie stała się
nazwa „błąd
medyczny”.
Klasyczna definicję
„błędu lekarskiego”,
zgodną z orzecznictwem
Sądu Najwyższego
podał B. Popielski :
„błąd lekarski jest
postępowaniem
( działaniem bądź
zaniechaniem”
niezgodnym z zasadami
aktualnej wiedzy
lekarskiej

Prawidłowe postępowanie służby zdrowia,
stanowiące zasadniczą podstawę poczucia
bezpieczeństwa

zdrowotnego

także

osobistego pacjentów uzależnione jest od:



wiedzy lekarskiej w danej dziedzinie medycyny,



możliwości wykorzystywania tej wiedzy w

określonych placówkach służby zdrowia,



przygotowania i doświadczenia zawodowego

lekarzy i innych pracowników służby zdrowia,



cech osobowościowych lekarza, decydujących o

stylu komunikowania się z pacjentem i innymi
pracownikami służby zdrowia,



cech osobowościowych pacjenta w szczególności

umiejętności (i chęci) współpracy w realizacji
proponowanych mu procedur,

A także od:



wymogów

prawa

umownie nazywanego
prawem medycznym,



możliwości

ekonomicznych
państwa.

Aktualna

wiedza

lekarska  jest  zatem
podstawą i gwarantem
prawidłowego  tj.  bez
kolizji  z  prawem  i
sumieniem
wykonywania  zawodu
lekarza.

Obowiązek

udzielania

pacjentom

„świadczeń

zdrowotnych, odpowiadających wymaganiom wiedzy
lekarskiej”,  wpisano  do  ustawy  o  zakładach  opieki
zdrowotnej  w  1991r.    a  ograniczając  go  w
nowelizacji  ustawy  w  1997  r  poprzez      przyjęcie
bardziej realnej formuły ; uzyskano to dopisując  do
powyższego

stwierdzenia

„

sytuacji

ograniczonych możliwości udzielania odpowiednich
świadczeń – do korzystania z rzetelnej, opartej na
kryteriach

medycznych

procedury

ustalającej

kolejność  dostępu  do  tych  świadczeń”.  Również  w
nową  ustawę  o  zawodzie  lekarza  (1996  r)  wpisano
warunki  wykonywania  tego  zawodu  :”...zgodnie  ze
wskazaniami

aktualnej

wiedzy

medycznej,

dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania,
rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z
zasadami

etyki

zawodowej

oraz

należytą

starannością”. Już sam ten zapis czyni względnym
obowiązek

przestrzegania

wymogów

wiedzy

lekarskiej, gdyż uzależnia ten wymóg od dostępnych
metod i środków.

Lekarz, posiadający wiedzę medyczną i
możliwości

diagnostyczno-lecznicze

może  zostać  pozbawiony  możliwości
wykorzystania  tych  atutów  a  sprawca
tego  ubezwłasnowolnienia  może  być
pacjent.  Pacjent  przestał  być  bowiem
wyłącznie biernym odbiorcą świadczeń –
stał  się  świadomym,  współdecydującym
partnerem  dla  lekarza  a  status  ten
nadały  mu,  jakże  rozbudowane  prawa
pacjenta

Najważniejszym prawem jest prawo do
wyrażania

zgody

bądź

odmowy

proponowane

świadczenia

zdrowotne.

Prawo  to  zostało  uznane  za  tak  ważne,  że
znalazło  odzwierciedlenie    w  zapisie  art.
192 kodeksu karnego. Przestępstwem stało
się  „wykonanie  zabiegu  leczniczego  bez
zgody  pacjenta”  i  jest  ono  ścigane  na
wniosek  pokrzywdzonego,  czyli  w  relacji  z
lekarzem – pacjenta.
Na

możliwości

wykorzystania

wiedzy

lekarskiej wpływają także zmieniające się i
stwarzające możliwość różnej interpretacji
przepisy

regulujące

funkcjonowanie

Narodowego Funduszu Zdrowia.

Konieczność przestrzegania wymogów
(choć

obiektywnie

ograniczona)

aktualnej wiedzy medycznej jest –
przynajmniej

teoretycznie

podstawowym  warunkiem  uniknięcia
popełnienia  błędu  lekarskiego  .  Szereg
dodatkowych wymogów stworzyły zapisy
w jakże obszernym prawie medycznym i
lekarz  musi  jej  znać.  Prawidłowe
wykonywania

zawodu

lekarza

zapewnienie bezpieczeństwa pacjentowi
bez przestrzegania prawa medycznego
jest obecnie niemożliwe

Aczkolwiek  zawód  lekarza  jest  zawodem
samodzielnym  (nie  zostało  to  jednakże
wpisane  do  ustawy),  to  już  z  powyższych
rozważań  wynika,  że  ta  samodzielność  jest
pozorna  –  postępowanie  lekarza  jest
bowiem uzależnione od wielu, niezależnych
od  niego  czynników;  lekarz  działa  w
rozbudowującym  się  zespole  specjalistów,
wśród  coraz  bardziej  skomplikowanej
aparatury  i  „osaczany  „jest  przez  coraz
bardziej  szczegółowe  wymogi  formalne.
Lekarz  nie  działa  zatem  sam  i  określenie
„błąd

medyczny”

jest

najbardziej

adekwatne do obecnej rzeczywistości.

Decyzje pacjenta mogą
powodować,

że

pewnych warunkach
działanie

lekarza

niezgodne z zasadami
wiedzy

lekarskiej

przestaje

być

„błędem”

jest

usankcjonowane
prawem. W dodatku
taki

„błąd”

lekarz

popełnia

pełną

świadomością

–

umyślnie,

zatem

trudno  mówić  nawet  o
błędzie,  który  może
być  popełniony  tylko  z
winy nieumyślnej

Prostym  przykładem  może  być  brak
zgody pacjenta na zastosowanie u niego
konkretnego leku,  będącego dla danego
schorzenia  lekiem  z  wyboru.  Nie
podanie

tego

leku

jest

błędem

leczniczym,  ale  odpowiedzialnym  za
jego  popełnienie  staje  się  sam  chory,
który poniesie dodatkowo konsekwencje
zdrowotne.  W  opisanej  sytuacji,  którą
spotkałam

praktyce,

nie

gwarancji, ze pacjent i jego rodzina nie
obciążą lekarza odpowiedzialnością za
brak korzystnych skutków leczenia.

Problemy,

moim

zdaniem

bardzo

poważne  bo  brzemienne  w  skutkach
prawnych  wprowadza  zapis  art.  32
Kodeksu  Etyki  Lekarskiej,  który  zezwala
lekarzowi  na  zaniechanie  działania  w
określonej  sytuacji  zdrowotnej  pacjenta.
Jednakże  w  żadnych  przepisach  prawa
medycznego  stanowionego  nie  ma
przyzwolenia  na  zaniechanie  działań
lekarza.  Więcej,  lekarz  zgodnie  z  art.  2
kodeksu

karnego

ponosi

odpowiedzialność  karną  za  przestępstwo
skutkowe  popełnione  przez  zaniechanie,
gdyż  ciąży  na  nim  „prawny,  szczególny
obowiązek zapobiegnięcia skutkowi”.

Czy wobec powyższych, zmienionych warunków
funkcjonowania służby zdrowia nie nadszedł czas
zmiany

definicji

interpretacji

„błędu

lekarskiego”? Powinien niewątpliwie przyjąć
nazwę „błąd medyczny” i dzielić się na :



merytoryczny,

spowodowany

brakiem

przestrzegania

wymogów

aktualnej

wiedzy

medycznej. Mógłby on mieć charakter błędu
diagnostycznego i leczniczego a także decyzyjnego,



formalny, spowodowany brakiem przestrzegania

wymogów prawa medycznego , w szczególności
praw pacjenta i obowiązków lekarza,



organizacyjny,

spowodowany

nieprawidłową

organizacją

poszczególnych

placówek

służby

zdrowia lub organów nadzorujących,



techniczny,

spowodowany

nieprawidłowym

wykorzystywaniem aparatury bądź zastosowaniem
nieprawidłowych technik – metod np. operacyjnych

W praktyce mogłoby dojść i już
dochodzi

popełniania

błędu

medycznego

merytorycznego

związku

popełnieniem

błędu

formalnego

wynikającego

nieznajomości

obowiązującego

prawa.  Przykładem  może  być
uzależnienie  udzielenia  świadczeń
zdrowotnych  dorosłemu  pacjentowi
od woli rodziny.

Powyżej  podałam,  że  pacjent  jest  obecnie
świadomym  ,  współdecydującym  o  wszelkim
postępowaniu  partnerem  lekarza.  Czy  aby
zawsze świadomym? Czy znane są mu pojęcia
ryzyka  leczniczego,  ryzyka  operacyjnego,
nietolerancji

leki,

niepowodzenia

leczniczego?.  O  powyższych,  niepożądanych
skutkach  leczenia,  które  nie  wynikają  z
błędnego postępowania lekarskiego, pacjent –
w  ramach  realizacji  prawa  do  informacji  o
stanie  zdrowia  –  winien  być  przystępnie
poinformowany  przez  lekarza.  Jakość  tej
informacji zależy od umiejętności lekarza a jej
zrozumienie  przez  chorego  jest  gwarantem
zmniejszenia  liczby  niesłusznych  oskarżeń
lekarzy o popełnienie błędu.

Pacjent  niedoinformowany  względnie
nie  będący  w  stanie  pojąć  wyżej
wymienionych  określeń,  nastawiony  w
dodatku negatywnie do służby zdrowia
jako  całości,  co  w  dzisiejszych  czasach
stało

się

wręcz

normą,

brak

korzystnych

skutków

leczenia

zwłaszcza    pogorszenie  mimo  leczenia
stanu  zdrowia,  kojarzyć  będzie  z
nieprawidłowymi działaniami lekarza, a
utwierdzać  go  w  tym  będzie  zbyt
pochopnie  wypowiedziane  słowo,  gest
zniecierpliwienia,

brak

zainteresowania, odmowa wykonania
żądanego badania bez uzasadnienia tej
decyzji.

Sprawy „przeciwko lekarzom” dotyczą różnych
specjalności lekarskich, ale

najwięcej jest

niewątpliwie spraw dotyczących specjalności
zabiegowych.

Najczęstszymi

przyczynami

wszczynania spraw przeciwko lekarzom są:



nagła, niespodziewana śmierć w przebiegu

uważanego za „łatwe do wyleczenia” schorzenia,



wystąpienie

ciężkich

powikłań,

tym

mieszczących się w granicach ryzyka leczniczego,
z którymi chory i jego rodzina nie liczyli się,



udzielenie świadczeń zdrowotnych, na które wg

pacjenta nie wyraził zgody,



nie

udzielenie

pomocy

choremu

przez

wezwanego lekarza, a zwłaszcza pozostawienie
go w domu, podczas gdy – zdaniem rodziny –
wymagał hospitalizacji,



styl pracy lekarzy i personelu pomocniczego,

nasuwający wrażenie lekceważenia i braku
zainteresowania

pacjentem.

Chory

poczucie

bezpieczeństwa zdrowotnego wiąże ze stopniem
zainteresowania personelu jego osobą.



nie przeprowadzania lub przeprowadzanie zbyt

pobieżne wywiadu i badań fizykalnych chorego, co
budzi podejrzenie o niemożności postawienia w
takiej sytuacji prawidłowego rozpoznania.



Odnosić można czasem wrażenie, że lekarze coraz

mniejszą

wagę

przywiązują

badania

fizykalnego , zawierzając aparaturze i badaniom
dodatkowych.



kontynuując problem zawierzania wynikom badań

dodatkowych w tym dokonywanych na aparatach
specjalistycznych, częstym powodem zarzutów jest
nieprawidłowa

ocena

takich

badań,

albo

sprzeczność wyników takich samych, dokonanych
przez innych lekarzy badań

Lekarz rodzinny może popełnić błąd z każdej
wymienionej powyżej przyczyny. W praktyce
sądowo-lekarskiej spotykanymi najczęściej, a
kierowanymi przeciwko tym lekarzom zarzutami
są:



bagatelizowanie schorzenia, doprowadzającego

śmierci

chorego.

Niejednokrotnie

postępowanie lekarza jest prawidłowe, a jego nie
do końca prawdziwa informacja o stanie zdrowia
wynikała  z  obawy  przed  załamaniem  się
psychicznym  pacjenta.  Do  takiego  postępowania
lekarz  ma  prawo;  skargę  na  lekarza  składa
jednak  rodzina,  której  pacjent  nie  zawsze  daje
prawo do informacji,



udzielenia świadczenia zdrowotnego

niezgodnie pod względem formalnym z prawem
np. zbadanie dziecka (nie będącego w stanie
zagrożenia życia) bez obecności przedstawiciela
ustawowego. Kilka spraw dotyczyło badania
ginekologicznego nieletnich dziewcząt  (np. przez
laryngologa). Choć przeprowadzenie takiego
badania jest zgodne  z wymaganymi
umiejętnościami lekarza rodzinnego to
niedopuszczalne jest jego dokonanie u nieletniej
bez zgody i obecności np. rodzica. W tych
przypadkach lekarz popełnił błąd formalny,
złamał prawa pacjenta , ale także stał się
podejrzanym o  dokonanie „innej czynności
seksualnej”



wiele spraw dotyczy odmowy skierowania

chorego do leczenia szpitalnego.



zdarzają się przypadki złej interpretacji zapisu

EKG i spowodowane tym zaniechanie
skierowania na leczenie szpitalne. Zdarzają się
też przypadku nierozpoznania pęknięcia wrzodu
żołądka. Rodziny chorego (przypadku te kończą
się zazwyczaj zejściem śmiertelnym) pomyłkę
lekarza uzasadniają zbyt pobieżnym badaniem
(nawet bez rozebrania chorego) ,brakiem
zebrania wywiadu, bagatelizowaniem
podawanych objawów. Zdarzają się drastyczne
przypadki np. pozostawienie w domu kobiety, w
wysokiej ciąży, u której wystąpił nagły ostry ból
brzucha. Lekarz nie odsłuchał akcji serca płodu,
nie zmierzył ciśnienia tętniczego krwi kobiety.
Doszło do przedwczesnego oddzielenia się
łożyska i pęknięcia macicy.



kilka przypadków dotyczyło prawidłowej

kwalifikacji pacjenta do leczenia szpitalnego,
jednakże lekarz nie wzywał osobiście karetki
pogotowia, lecz czynność tą zlecił rodzinie. Z
różnych powodów przewóz do szpitala tak się
opóźnił, że spowodowało to negatywne dla
pacjenta skutki,



aczkolwiek wymagane od lekarza rodzinnego

umiejętności praktyczne dotyczą różnych
dziedzin medycyny to nie mogą one dorównać
umiejętnościom lekarzy w konkretnych
specjalnościach. Dotyczy to np. badań
radiologicznych , zwłaszcza
wysokospecjalistycznych, czy wyników badań
konsultacyjnych. Błędy popełniane przez
specjalistów – konsultantów mogę przynieść z
opóźnieniem niekorzystny skutek dla chorego ; w
takiej sytuacji chory obciąży odpowiedzialnością
lekarza rodzinnego,



trudnymi do rozwiązania problemami jest

prawidłowe postępowanie lekarza, pełniącego
funkcję lekarza rodzinnego w np. domu
opieki, znajdującego się poza miastem. Lekarz
ma określone dni wizyt, a pensjonariusze
ulegają nagłym zachorowaniom. Pogotowie
Ratunkowe niechętnie przyjeżdża na
wezwanie, zlecając wezwanie lekarza
rodzinnego. Lekarz rodzinny nie zawsze ma
taką możliwość, a chory niejednokrotnie
wymaga szybkiej pomocy. Zdarza się więc ,że
lekarz zleca telefonicznie leczenie, co zgodnie
z wiedzą lekarską jest niedopuszczalne



błędem jest przepisywanie leków, bez

kontrolnego badania pacjenta a na prośbę
członka rodziny. Jest to sprzeczne z
obowiązującymi przepisami i może rodzić skutki
prawne,



ważnym, choć o małym zagrożeniu prawnym

błędem

jest

nieprawidłowe

prowadzenie

dokumentacji lekarskiej.



ostatni przykład to błąd zaliczy przeze mnie do

szarej strefy błędów lekarskich. Jest to
postępowanie lekarza, nieadekwatne do
istniejącej sytuacji zdrowotnej czy pourazowego
stanu, doprowadzające do poczucia
pogłębiającej się choroby i narastającej postawy
roszczeniowej pacjenta. Pacjent taki zaniecha
pracy, skupi się na np. na dążeniu uzyskaniu
renty czy odszkodowania i nie uwierzy żadnemu
orzecznikowi czy medykowi sądowemu, że jego
stan zdrowia jest dobry

Analizując sprawy „przeciwko lekarzom”
stwierdzić należy, że najczęstszymi przyczynami
popełniania błędów są:



niewłaściwa interpretacja istniejących, nawet

typowych dla danego schorzenia lub stanu
pourazowego objawów,



niewykorzystywanie dostępnych, a koniecznych w

określonej sytuacji zdrowotnej możliwości
diagnostycznych,



podjęcie się świadczeń zdrowotnych mimo braku

odpowiednich kompetencji,



nieuzasadniona zwłoka w przeprowadzeniu badań

np. konsultacyjnych lub wykonania zabiegu
operacyjnego,



nieprawidłowości w leczeniu farmakologicznym,



nieprawidłowości w organizacji działania całej

placówki medycznej za które szeregowy lekarz, co
prawda, nie odpowiada, ale na które się godzi,
narażając się na możliwość popełnienia błędów.

    Wymienione  powyżej
przyczyny  popełniania
błędów  przez  lekarzy
nie

wyczerpują

oczywiście

problemu.

Są one najczęstsze i w
większości przypadków
do

uniknięcia

przy

zachowaniu
ostrożności,
staranności

umiejętności
przewidywania
skutków
podejmowanych
decyzji.

rozważaniach

temat

odpowiedzialności karnej lekarza
M.

Filar

wyjątkowo

trafnie

stwierdził:  Mówiąc  z  pewnym
uproszczeniem  lekarz  naraża  się
na  tę  odpowiedzialność  w  trzech
typowych sytuacjach:

gdy nie leczy, lecz powinien

gdy leczy nie tak jak powinien

gdy leczy, choć nie powinien

Zagadnienia,

związane

odpowiedzialnością,

zwłaszcza

karną

lekarza za popełniony błąd, to obszerny
temat,

którym

zajmuje

się

wielu

prawników  a  niewielu  lekarzy.  Należy
uświadomić  sobie    najważniejsze:  lekarz
popełnia  błąd  w  stosunku  do  człowieka
chorego  lub  w  stanie  pourazowym.  Oba
te  stany  same  przez  się  niosą  określone
ryzyko,

nawet

przy

prawidłowo

postawionym

rozpoznaniu

zastosowanym  leczeniu.  Bardzo  trudno
jest  ustalić  a    czasem  jest  to  nawet
niemożliwe,  jakie  skutki  spowodowało
schorzenie a jakie błąd.

Dotyczy to zwłaszcza przypadków w

których  rokowania  były  bardzo  złe  a
leczenie  stwarzało  niewielkie,  ale
jednak stwarzało, szansę na uratowanie
życia.  W  znaczącej  ilości  przypadków
nie  można  zatem  obarczać  lekarza
odpowiedzialnością

negatywne

skutki  schorzenia  czy  śmierć  chorego.
Można natomiast mówić o zmniejszeniu
szansy  na    uniknięcie  takich  skutków
względnie    narażenie  na  bezpośrednie
niebezpieczeństwo  utraty  życia  bądź
doznania  ciężkiego  uszczerbku  na
zdrowiu.

Kwalifikacja karna skutków błędu medycznego
należy do prokuratora i sądu. Jednakże podstawą
kwalifikacji

jest

opinia

sądowo-lekarska

dokonujące oceny postępowania lekarskiego i jego
skutków dla chorego. Lekarz oskarżony być może
o następujące czyny przestępne:



spowodowanie ciężkiego uszczerbku na zdrowiu (w

rozumieniu  art.  156  k.k.),  którym  jest  np.
doprowadzenie  do  choroby  realnie  zagrażającej
życiu,  spowodowanie  ciężkiego  kalectwa,  trwałego
istotnego

zeszpecenia,

ciężkiego

choroby

długotrwałej,



spowodowanie naruszenia czynności narządu ciała

lub rozstroju zdrowia na czas powyżej dni 7lub
poniżej dni 7,



narażenie

człowieka

bezpośrednie

niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego
uszczerbku na zdrowiu (art.160 k.k.) – skutkiem jest
samo narażenie, które nie musi się zrealizować.



najcięższym jest dla lekarza oskarżenie o

nieumyślne spowodowanie śmierci (art. 155 k.k.).

Czy  lekarz  może  ustrzec  się  popełnienia
błędu  lekarskiego  ?  Wobec  bardzo
złożonego  systemu  zależności  w  jakim
pracuje, jest to trudne. Jednakże przy:
posiadaniu  ciągle  aktualizowanej  wiedzy
lekarskiej, predyspozycjach psychicznych,
spełnianiu

nałożonych

prawem

obowiązków

przestrzeganiu

praw

pacjenta  z  jednej  strony,  a    stworzeniu
przez państwo wymaganych przez wiedzę
lekarską  możliwości    diagnostyczno  -
leczniczych  z  drugiej  strony,  lekarz
mógłby

miarę

bezpiecznie

pod

względem prawnym wykonywać swój
zawód

Document Outline