DANE EPIDEMIOLOGICZNE
Do urazu klatki piersiowej dochodzi u
60% pacjentów z mnogimi obrażeniami
ciała (MOC).
U pacjentów przed 40 rokiem życia
obrażenia klatki piersiowej w
połączeniu z innymi uszkodzeniami
powodują ponad 50% zgonów z
przyczyn urazowych.
Dane epidemiologiczne
Dane epidemiologiczne
obrażeń klatki piersiowej
obrażeń klatki piersiowej
1/3 wszystkich obrażeń (ok. 9 mln. rocznie)
1/3 wszystkich obrażeń (ok. 9 mln. rocznie)
250 tys. Chorych hospitalizowanych
250 tys. Chorych hospitalizowanych
towarzyszą 25% „zgonów urazowych”
towarzyszą 25% „zgonów urazowych”
10% zgonów - to następstwa obrażeń kl.
10% zgonów - to następstwa obrażeń kl.
piersiowej
piersiowej
w 18% zgonów - zgon pośrednio związany z
w 18% zgonów - zgon pośrednio związany z
obrażeniami klatki piersiowej
obrażeniami klatki piersiowej
obrażenia kl. piersiowej - 4,5%
obrażenia kl. piersiowej - 4,5%
hospitalizowanych
hospitalizowanych
chorych
chorych
urazowych
urazowych
obrażenia kl. piersiowej - u 45% chorych z
obrażenia kl. piersiowej - u 45% chorych z
MOC
MOC
Pezzella A.T. I wsp. - Current Problems in Surgery. 1998, 35, 656
- 789
W USA
W Europie
Witkowski A.,
Witkowski A.,
Dąbrowiecki S I wsp
Dąbrowiecki S I wsp
1999
1999
EPIDEMIOLOGIA OBRAŻEŃ KLATKI
PIERSIOWEJ PO WYDADKACH
KOMUNIKACYJNYCH
Częstość występowania
Częstość występowania
obrażeń poszczególnych
obrażeń poszczególnych
okolic ciała
okolic ciała
Kończyny - 80.3%
Kl. piersiowa - 48.2%
Głowa - 87.5%
Brzuch - 37.5%
31,8%
31,8%
25,4%
25,4%
17,4%
17,4%
3,7%
3,7%
3,4%
3,4%
3,7%
3,7%
0,5%
0,5%
7,0%
7,0%
7,0%
7,0%
Przyczyny obrażeń klatki
Przyczyny obrażeń klatki
piersiowej
piersiowej
wypadki drogowe
wypadki drogowe
upadki
upadki
pobicia
pobicia
rany kłute
rany kłute
wypadek przy pracy
wypadek przy pracy
sportowe
sportowe
postrzały
postrzały
inne
inne
nieznane
nieznane
PRZYCZYNY OBRAŻEŃ
KLATKI PIERSIOWEJ (n=812)
INNE PRZYCZYNY OBRAŻEŃ KLATKI
PIERSIOWEJ
n=223
1%
3%
54%
30%
4% 7% 1%
upadek na
równym-84
pchnięcie nożem-
39
wyp.kolejowy-8
postrzał-4
wyp.w pracy-19
wyp.sportowy-10
powieszenie-1
samookaleczenie-1
nieznane-151
47,2%
47,2%
31,3%
31,3%
14,2%
14,2%
11,3%
11,3%
8,9%
8,9%
1,0%
1,0%
0,9%
0,9%
0,6%
0,6%
1,4%
1,4%
0,1%
0,1%
Rodzaje obrażeń klatki
Rodzaje obrażeń klatki
piersiowej
piersiowej
Obrażenia powłok KP
Obrażenia powłok KP
złamanie żeber
złamanie żeber
odma opłucnowa
odma opłucnowa
krwiak j. opłucnej
krwiak j. opłucnej
stłuczenie płuca
stłuczenie płuca
uszkodzenia płuc i oskrzeli
uszkodzenia płuc i oskrzeli
obrażenia serca
obrażenia serca
obrażenia aorty
obrażenia aorty
uszkodzenie przepony
uszkodzenie przepony
uszkodzenie przełyku
uszkodzenie przełyku
RODZAJE OBRAŻEŃ KLATKI
PIERSIOWEJ
n=812
24%
58%
18%
izolowane-198
obrażenia
towarzyszące -464
MOC-150
RODZAJE OBRAŻEŃ KLATKI
PIERSIOWEJ
Powłoki
(45%)
Żebra
(30%)
Krwiak
z odmą
Krwiak
opłucnej
Odma
opłucn
ej
Stłucze
nie
płuca
RODZAJE OBRAŻEŃ KLATKI
PIERSIOWEJ
c.d.
Tchawica
i oskrzela
4%
Duże
naczynia
17%
Przepon
a 34%
Płuco
17%
Serce
24%
Przełyk
4%
Złamanie wielu żeber:
Odma opłucnej:
Odma prężna:
Odma prężna – c.d.
Krwiak i odma
opłucnej:
Krwiak i odma opłucnej
– c.d.
Ubytek ściany klatki:
Ubytek ściany klatki –
c.d.
GŁOWA - 41%
JAMA BRZUSZNA - 20%
KOŃCZYNY –23%
OBRAŻENIA INNYCH OKOLIC
CIAŁA TOWARZYSZĄCE
URAZOM KLATKI PIERSIOWEJ
TWARZ – 16%
Drenaż
Drenaż
j. opłucnej
j. opłucnej
Leczenie zabiegowe chorych z
Leczenie zabiegowe chorych z
obrażeniami klatki piersiowej
obrażeniami klatki piersiowej
(n=812)
(n=812)
Chirurgiczne
Chirurgiczne
zaopatrzenie
zaopatrzenie
ran powłok
ran powłok
Torakotomia
Torakotomia
Zabiegi
Zabiegi
wtórne
wtórne
153
18
20
57
18,8%
7,02%
2,27%
2,46%
RODZAJE ZABIEGÓW
WYKONYWANYCH W OBRAŻENIACH
KLATKI PIERSIOWEJ
RODZAJ OPEROWANEGO NARZĄDU
przepona
10
płuca 5
serce 6 duże
naczynia 5
tchawica i
oskrzela 1
przełyk 1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Błędy i niedociągnięcia w
Błędy i niedociągnięcia w
procesie diagnostycznym
procesie diagnostycznym
(w obrażeniach klatki
(w obrażeniach klatki
piersiowej)
piersiowej)
niewłaściwie przeprowadzone badanie kliniczne
niewłaściwie przeprowadzone badanie kliniczne
zła interpretacja stwierdzonych objawów
zła interpretacja stwierdzonych objawów
zaniechanie przeprowadzenia badań pomocniczych
zaniechanie przeprowadzenia badań pomocniczych
zbyt „poszerzona” diagnostyka, czasochłonna
zbyt „poszerzona” diagnostyka, czasochłonna
zła interpretacja wyników radiologicznych
zła interpretacja wyników radiologicznych
błędy techniczne w przeprowadzonych badaniach
błędy techniczne w przeprowadzonych badaniach
niedostateczna diagnostyka współistniejących
niedostateczna diagnostyka współistniejących
obrażeń
obrażeń
innych okolic ciała
innych okolic ciała
Fiberobronchoskopia
Fiberobronchoskopia
Obrażenia drzewa oskrzelowego
Niedodma
„Zapadnięcie” płuca
Ciała obce
Powikłania zapalne
Inne
Drenaż jamy
Drenaż jamy
opłucnowej
opłucnowej
(wskazania)
(wskazania)
odma opłucnej
odma opłucnej
krwiak jamy opłucnej
krwiak jamy opłucnej
odessanie powietrza
odessanie powietrza
monitorowanie natężenia krwawienia z
monitorowanie natężenia krwawienia z
jamy
jamy
opłucnej
opłucnej
ropniak opłucnej
ropniak opłucnej
chylothorax (pourazowy)
chylothorax (pourazowy)
zabiegi operacyjne (torakochirurgiczne
zabiegi operacyjne (torakochirurgiczne
i kardiochirurgiczne)
i kardiochirurgiczne)
Spostrzegane błędy w
Spostrzegane błędy w
„zakładaniu” drenażu jamy
„zakładaniu” drenażu jamy
opłucnej
opłucnej
opóźnienie założenia drenażu
opóźnienie założenia drenażu
niewłaściwe znieczulenie
niewłaściwe znieczulenie
nieprawidłowe miejsce wprowadzenia drenu i
nieprawidłowe miejsce wprowadzenia drenu i
niewłaściwa
niewłaściwa
średnica (20 - 38 F)
średnica (20 - 38 F)
błędna technika zakładania drenażu:
błędna technika zakładania drenażu:
nacięcie skóry, kierunek wprowadzenia drenu
nacięcie skóry, kierunek wprowadzenia drenu
szew materacowy
szew materacowy
nacięcie opłucnej i wprowadzenie drenu
nacięcie opłucnej i wprowadzenie drenu
niewłaściwe podłączenie aparatury ssącej
niewłaściwe podłączenie aparatury ssącej
nieprawidłowe ułożenie chorego, brak gimnastyki
nieprawidłowe ułożenie chorego, brak gimnastyki
chorego
chorego
brak środków p-bólowych
brak środków p-bólowych
niewłaściwe umieszczenie drenażu
niewłaściwe umieszczenie drenażu
Walka z bólem
Walka z bólem
po złamaniach licznych żeber (przymostkowo,
po złamaniach licznych żeber (przymostkowo,
łuku żebrowego)
łuku żebrowego)
po torakotomii
po torakotomii
po założeniu drenażu
po założeniu drenażu
po stłuczeniu ściany klatki piersiowej
po stłuczeniu ściany klatki piersiowej
farmakoterapia
farmakoterapia
blokada nerwów międzyżebrowych
blokada nerwów międzyżebrowych
analgezja zewnątrzoponowa (ciągła)
analgezja zewnątrzoponowa (ciągła)
doopłucnowe podawanie leków
doopłucnowe podawanie leków
przeciwbólowych
przeciwbólowych
Kaskada zmian
Kaskada zmian
patofizjologicznych
patofizjologicznych
w następstwie bólu po urazie
w następstwie bólu po urazie
klatki piersiowej
klatki piersiowej
Wentylację
(tachypno
e)
Odruch kaszlowy
(gromadzenie
wydzieliny)
CO
2
Wysiłek
oddechow
y
Zwiększone
zapotrzebowanie
na O
2
Zapalenie płuc
posocznic
a
ropień
ropniak
Hypoxia
O
2
Ból
(ogranicz
a,
osłabia)
Torakotomia
Torakotomia
Torakotomia doraźna - od 1/2 do 3
godz. (głównie obrażenia przenikające )
Torakotomia wczesna - w ciągu 24
godz.
Torakotomia odroczona - po 24 godz.
PODZIAŁ OBRAŻEŃ KLATKI
PIERSIOWEJ
93%
7%
nieprzenikające (tępe, zamknięte)-755
przenikające (otwarte)-57
Wskazania do
Wskazania do
torakotomii
torakotomii
rozerwanie łuku aorty
tamponada serca
masywny krwotok do jamy opłucnej
utrzymujący się przeciek powietrza
(pomimo drenażu)
Rzadsze uszkodzenia:
uszkodzenie częściowe lub całkowite przełyku
uszkodzenie tchawicy lub oskrzela
Wskazania do
Wskazania do
„emergency thoracotomy”
„emergency thoracotomy”
masywny krwotok:
poprzez ranę przenikającą
przez dren w opłucnej
zatrzymanie akcji serca w czasie transportu
lub w oddziale ratunkowym
podejrzenie uszkodzenia naczyń
podobojczykowych
konieczność zamknięcia aorty piersiowej
przed
planowaną laparotomią
nieskuteczny masaż zewnętrzny serca
Torakoskopia
Torakoskopia
Diagnostyka torakochirurgiczna
Usunięcie „zorganizowanego”
krwiaka
Wielokomorowy krwiak
Dekortykacja pourazowego ropniaka
Rewizja worka osierdziowego
Zaopatrzenie obrażeń przepony
Zastosowanie krążenia
Zastosowanie krążenia
pozaustrojowego (CPB) w
pozaustrojowego (CPB) w
torakotraumatologii
torakotraumatologii
Rozległe uszkodzenia ściany serca
Rozerwanie przegrody
Uszkodzenie zastawek
Przerwanie ciągłości tętnicy
wieńcowej
Rozerwanie łuku aorty lub części
wstępującej
Wyniki leczenia chorych
Wyniki leczenia chorych
z obrażeniami klatki
z obrażeniami klatki
piersiowej
piersiowej
(n = 812)
(n = 812)
wylecze
wylecze
ni
ni
753
753
92,74%
92,74%
Zmarli - 59
Zmarli - 59
(7,26%):
(7,26%):
Zgony z izolowanymi obr. KP - 36
(61,0%):
Zgony u chorych z MOC - 23 (39,0%):
Niedociągnięcia w procesie
Niedociągnięcia w procesie
leczniczym obrażeń klatki
leczniczym obrażeń klatki
piersiowej
piersiowej
niedostateczne postępowanie
p/wstrząsowe i p/bólowe
błędy w prowadzonym drenażu jamy
opłucnej
opóźnienie w podjęciu decyzji interwencji
operacyjnej
uchybienia operacyjne
niewłaściwe postępowanie pooperacyjne
i usprawniające
Powikłania i następstwa
Powikłania i następstwa
obrażeń klatki
obrażeń klatki
piersiowej
piersiowej
Wtórne krwawienie
Wtórne krwawienie
Niewydolność
Niewydolność
oddechowa, zespół
oddechowa, zespół
ARDS
ARDS
Zaburzenia krzepliwości
Zaburzenia krzepliwości
Ropniak opłucnej
Ropniak opłucnej
Zakażenia przeszczepu
Zakażenia przeszczepu
naczyniowego
naczyniowego
Zmiany zapalne płuc
Zmiany zapalne płuc
Kalectwo pourazowe
Kalectwo pourazowe
Śmiertelność ( 2-41%)
Śmiertelność ( 2-41%)
ŚMIERTELNOŚĆ W OBRAŻENIACH
KLATKI PIERSIOWEJ
n=36 (4,4%)
%
Zgony
%
Izolowane
obrażenia klatki
piersiowej
24
1,5
Obr. kl.
piersiowej z obr.
innych okolic
ciała
58
1,75
Obr. kl.
piersiowej + MOC
18
16,6
RAZEM
100
4,4
OBRAŻENIA KLATKI PIERSIOWEJ
OBRAŻENIA KLATKI PIERSIOWEJ
TAKTYKA POSTĘPOWANIA
TAKTYKA POSTĘPOWANIA
(SZPITALNA)
(SZPITALNA)
CHORY
STABILNY
Krwiak
Krwiak
opłucnej
opłucnej
Tamponada
Tamponada
serca
serca
Odma
Odma
prężna
prężna
drenaż
j. opłucnej
Nakłucie,
drenaż
osierdzia
drenaż
Krwawienie
Krwawienie
300 ml/h
300 ml/h
Utrzymywanie
Utrzymywanie
się „przecieku”
się „przecieku”
torakotomia
torakotomia
torakotomia
ustalenie
rozpoznania
Postępowanie
zachowawcze
(drenaż)
Postępowanie
operacyjne
Ocena kliniczna
Ocena kliniczna
badanie rtg
badanie rtg
bronchoskopia
bronchoskopia
ezofagoskopia
ezofagoskopia
TK, NMR
TK, NMR
aortografia
aortografia
Diagnostyka
CHORY
NIESTABILNY
Dziękuję za
Dziękuję za
uwagę
uwagę