ZDROWIE

LITERATURA

Alexander J. (red.) Nowoczesne położnictwo, Warszawa PZWL 1995

Benson J. Położnictwo i ginekologia, Warszawa PZWL 1986

Bręborowicz G. Położnictwo, Warszawa PZWL 2005

Cekański A. Wybrane zagadnienia z położnictwa i ginekologii dla

położnych, Katowice ŚAM 1999

Karski J. (red) Promocja zdrowia, Warszawa IGNIS 1999

Klimek R. Położnictwo, Warszawa PZWL 1988

Michałkiewicz W. Położnictwo, Warszawa PZWL 1970

Opala T. Ginekologia, Warszawa PZWL 2006

Pisarski T. Położnictwo i ginekologia, Warszawa PZWL 1987

10.

Pospiszyl K. Psychologia kobiety, Warszawa PZWL 1989

11.

Pschyrembel W. Praktyczne położnictwo, Warszawa PZWL 1990

12.

Schmidt– Matthiesen H. Postępowanie przed-, śród-, i pooperacyjne w

ginekologii i położnictwie, Warzawa PZWL 1984

13.

Troszyński M. Ćwiczenia położnicze, Warszawa PZWL 1993

14.

Zahradniczek K. Pielęgniarstwo, Warszawa PZWL 2006

15.

Zdebski Z. Postępowanie w nagłych stanach położniczo-

ginekologicznych, Warszawa PZWL 1991

16.

Czasopisma:

- Pielęgniarka i Położna

- Magazyn Pielęgniarki i Położnej

- Pielęgniarstwo XXI wieku

Okresy życia kobiety

OKRES DOJRZEWANIA, POKWITANIA

pokwitanie- szereg procesów biologicznych, zachodzących w dłuższym

okresie rozwoju

dojrzewanie- rozwój procesów psychologicznych, zdolności poznawczych,

wraz z rozwojem skojarzeń przyczynowo- skutkowych prowadzących do

osiągnięcia dojrzałej osobowości

ustabilizowanie procesów homeostazy

- gwarancja poprawnego i pełnego funkcjonowania ustroju

- osiągnięte gł. dzięki wykształceniu, dojrzewaniu i ustaleniu

prawidłowych stosunków osi podwzgórze-

przysadka- gonady

zależność początku i przebiegu pokwitania od czynników genetycznych,

endogennych uwarunkowań neurohormonalnych oraz od czynników

egzogennych (wynikających z wielostronnego rozwoju cywilizacyjnego)

proces trwający 5- 7 lat, u dziewcząt rozpoczynający się w wielu 6-7 lat,

trwający do 20. r.ż

początek dojrzewania- przyspieszone nasilenie wydzielania hormonów

gonadotropowych

zasadniczym elementem dojrzewania płciowego jest powstanie

układu

współzależności i współdziałania między

podwzgórzem

przysadką

a gonadami- UKŁAD SPRZĘŻENIA ZWROTNEGO:

- dostatecznie wysokie stężenia hormonów we krwi, produkowanych

przez

gruczoły podporządkowane (jajniki, jądra), wpływają

hamująco na pracę

podwzgórza i przysadki

- zbyt niskie- stają się sygnałem do ich aktywności, nasilenia

działalności

gonad, a tym samym produkcji estrogenów czy

testosteronu

w działaniu tego mechanizmu występują sprzężenia zwrotne dodatnie i

ujemne, a ich wpływ może zachodzić na drodze pętli długiej

(podwzgórze- gonady) lub krótkiej (podwzgórze- przysadka).

Objawia się to wytworzeniem pulsacyjnego charakteru wydzielania

gonadotropin, w miejsce wydzielania tonicznego, jakie ma miejsce

przed pokwitaniem.

Etapy procesu dojrzewania (wg biologów, pediatrów,

antropologów)

•

pokwitanie- czas od momentu zwiększenia się stężenia steroidów w

surowicy krwi (8- 10. r.ż.) do wystąpienia pierwszego krwawienia

miesiączkowego

•

menarche- pojawienie się pierwszego krwawienia menstruacyjnego

(13- 15. r.ż.)

•

dorastanie- czas do zakończenia wzrastania i zamknięcia się tarcz

wzrostowych

Fazy procesu dojrzewania (wg ginekologów

dziecięcych)

•

faza przedpokwitaniowa- od zapoczątkowania funkcji wydzielniczej

gruczołów płciowych (8- 10. r.ż.) do pojawienia się niektórych

objawów somatycznych (owłosienie łonowe, kształtowanie się

„pączka” piersiowego)

•

faza pokwitaniowa- od pojawienia się zmian somatycznych do

osiągnięcia dojrzałości, charakteryzującej się cyklicznymi

krwawieniami miesięcznymi

•

faza dorastania- okres zamknięcia się i zakończenia procesu

wzrastania

OKRES DOJRZAŁOŚCI PŁCIOWEJ

występowanie cyklicznych krwawień miesiączkowych (długość

fizjologicznego cyklu- 26- 36 dni, średnio 28- 30)

w zależności od:

- stężenia we krwi hormonów tropowych przysadki mózgowej

(FSH, LH)

- stężenia hormonów steroidowych jajnika (estrogenów,

progesteronu)

- wrażliwości narządów i tkanek docelowych obserwuje się różne

objawy- szczególnie zaznaczone w obrębie pochwy, kanału

szyjki macicy, śluzówki macicy i jajnika. Dotyczą one także

procesów metabolicznych i energetycznych (np. wzrost

podstawowej ciepłoty ciała- uwarunkowany reakcją

podwzgórzowego ośrodka termoregulacji w odpowiedzi na

podwyższony poziom progesteronu w surowicy krwi)

FAZY CYKLU MIESIĄCZKOWEGO

Faza wzrostowa

rozwój, rozrost i dojrzewanie w jajniku pęcherzyków zawierających pierwotną

komórkę jajową (oocyt) otoczoną kilkoma warstwami komórek ziarnistych,

komórkami osłonki pęcherzyka i komórkami wnęki pęcherzyka

FSH (folitropina)



pobudza komórki ziarniste do produkcji estrogenów i aromatazy (enzymu

wykorzystującego jajnikowe androgeny i konwertuje je do estrogenów)



uwrażliwia komórki jajnika na działanie hormonu luteinizującego (LH)

wzrastający poziom estrogenów w jajniku prowadzi (na drodze sprzężenia

zwrotnego) do obniżenia stężenia FSH, co przyczynia się do wzrostu stężenia

szybki wzrost LH w surowicy krwi jest sygnałem dojrzewania komórki jajowej,

a jej wyrzut (tzw. pik LH), o jedną dobę poprzedza proces jajeczkowania

synergiczne działanie FSH i LH doprowadza do szybkiego wzrostu pęcherzyka

Graafa i prostaglandyn, jego pęknięcie i jajeczkowanie

Faza przed- i owulacyjna

11.- 14. dzień cyklu (przy 28- dniowym)

zmiany w składzie i właściwościach śluzu szyjkowego (przepuszczalny dla

plemników)

w jajniku, w miejscu pękniętego pęcherzyka, rozwija się ciałko żółte

miesiączkowe, produkujące wzrastające ilości progesteronu (zabezpieczenie

i umożliwienie zagnieżdżenia zapłodnionej komórki jajowej)

Faza wydzielnicza

wczesna faza lutealna

(18-24.dz.c)

- wysokie stężenie progesteronu

- rozluźniona mięśniówka

- zmniejszona wrażliwość macicy na bodźce

późna faza lutealna

(od 25-26.d.c)

- przy braku zapłodnienia- procesy wsteczne:



zanikanie naczyń krwionośnych w śluzówce macicy



martwica komórek śluzówki macicy



obniżanie poziomu progesteronu we krwi



powstanie ciałka białawego w miejscu ciałka żółtego

Faza złuszczania

wydalenie na zewnątrz, w wyniku skurczów, martwych komórek śluzówki

macicy wraz z domieszką krwi- miesiączka

OKRES PRZEKWITANIA

Menopauza-

czas przynajmniej 6 m-cy od wystąpienia ostatniej

miesiączki.

Może wystąpić w wyniku:

•

operacji narządu płciowego i usunięcia jajników

•

samoistnego zaprzestania miesiączkowania w wyniku starzenia się organizmu

i stopniowego wygaszania funkcji hormonalnej jajników; zaburzenie rozwoju

pęcherzyków Graafa wyraża się zmniejszaniem, a następnie całkowitym

brakiem hormonów jajnikowych- estrogenów i progesteronu

•

nieprawidłowości funkcjonowania osi podwzgórze- przysadka- jajniki- błona

śluzowa macicy (PCO)

•

intensywnego odchudzania się dojrzewających dziewcząt (jadłowstręt

psychiczny manifestujący się ustaniem miesiączkowania)

•

przedwczesnego wygaszania czynności jajników; brak regularnych lub w

ogóle brak miesiączek od pokwitania

•

działania szeregu leków:

- powodujących zwiększenie wydzielania prolaktyny

- p/psychotycznych

- obniżających ciśnienie krwi

- p/lękowych i in.

OPIEKA NAD KOBIETĄ W RÓŻNYCH FAZACH JEJ ŻYCIA

OKRES POKWITANIA

opieka zdrowotna- lekarze rodzinni i pielęgniarki rodzinne

- w przypadku wizyty u ginekologa:



dobre przygotowanie i uspokojenie nieletniej



udzielenie jej rzeczowych i niezbędnych informacji nt przebiegu

badania oraz

pożądanego sposobu zachowania się w tym czasie



zachowanie ogromnego taktu

- badanie ginekologiczne:



wywiad



występowanie dolegliwości, skarg, problemów



dotychczas przebyte choroby, zabiegi i operacje



wiek menarche, charakterystykę cyklu miesiączkowego



przyjmowanie leków, w tym antykoncepcyjnych



zmianę masy ciała i stosowanie diet odchudzających



choroby dziedziczne w rodzinie



silne przeżycia emocjonalne i stres psychologiczny



w niektórych przypadkach, dla łatwiejszego rozpoznania

zaburzeń- wywiad

z matką odnośnie jej stanu zdrowia oraz

przeszłości ginekologicznej i

położniczej



badanie przedmiotowe



pomiar wzrostu i masy ciała



badanie ogólne (ocena budowy ciała)



ocena drugorzędowych cech płciowych (rozwoju piersi,

owłosienia

łonowego i pachowego)



oglądanie i badanie palpacyjne brzucha



ocena stanu wewnętrznych

i wewnętrznych narządów płciowych

(badanie

z użyciem wziernika pochwowego, badanie dwuręczne

zestawione lub

badanie palpacyjne przez odbytnicę)

Zadania pielęgniarki/położnej przed, w czasie i po

badaniu

polecenie młodocianej oddania moczu i (jeśli są do tego warunki)

podmycia się

wskazanie miejsca, w którym może się rozebrać

przygotowanie fotela ginekologicznego, narzędzi, rękawiczek, środków

dezynfekcyjnych

pomoc dziewczynie w położeniu się na fotelu ginekologicznym

pomoc lekarzowi podczas badania

emocjonalne wsparcie badanej

upewnienie się, czy wszystko, co powiedział lekarz, zostało przez

dziewczynę zrozumiane oraz ew. wyjaśnienie wątpliwości



badania dodatkowe- zależne od powodu zgłoszenia



badania laboratoryjne (cytologiczne, bakteriologiczne,

parazytologiczne)



ultrasonograficzne



psychologiczne



seksuologiczne

Każda wizyta nastolatki w gabinecie ginekologicznym jest doskonałą okazją

dla pielęgniarki/położnej do:

poszerzenia jej wiedzy o:



fizjologicznym przebiegu cyklu miesiączkowego



znaczeniu prowadzenia samoobserwacji i rejestracji (zapisywania)

zachodzących w nim zmian



o życiu seksualnym i gdy jest tym zainteresowana, o sposobach

zapobiegania ciąży

udzielania zrozumiałych, wyczerpujących, rzetelnych, a przede

wszystkim nie

oceniających odpowiedzi na pytania nastolatki, co

ma szczególnie korzystny

wpływ na późniejszą zgłaszalność do

ginekologa

wręczenia młodej pacjentce broszury informacyjnej lub innych

materiałów

dotyczących interesujących ją zagadnień

OKRES DOJRZAŁOŚCI PŁCIOWEJ

opieka zdrowotna:

- lekarz położnik- ginekolog

- pielęgniarka/położna w poradni K lub innym gabinecie

- pielęgniarka i położna środowiskowa

ich zadania:

- działania promocyjne, profilaktyczne, lecznicze i rehabilitacyjne (nacisk na

dwa pierwsze-zgodnie ze współczesnymi trendami w medycynie

światowej i zaleceniami wg WHO)

PROFILAKTYKA GINEKOLOGICZNA



pierwotna- I faza

- potęgowanie zdrowia kobiet poprzez działalność personelu

medycznego w

zakresie oświaty zdrowotnej, wychowania

seksualnego, poradnictwa

przedmałżeńskiego i badań

okresowych (np. nauka samobadania piersi)

- specyficzna ochrona zdrowia wyrażająca się stosowaniem szczepień

ochronnych oraz popularyzacją zasad higieny osobistej, otoczenia, pracy i

urządzeń sanitarnych, także zwalczanie niesprzyjających zdrowiu

przyzwyczajeń i nałogów

- wykonywanie badań diagnostycznych, przeciwdziałanie rozpowszechnianiu

się

chorób zakaźnych



wtórna- II faza

leczenie chorych we wczesnym okresie zachorowania

▪

cel- przeciwdziałanie rozwojowi choroby, a przez to zapobieganie

niesprawności, niezdolności i przedwczesnej śmierci

np. leczenie stanów zapalnych narządu płciowego



III faza

dotyczy osób z zaawansowanym stadium choroby (ograniczenie lub

utrata

niektórych funkcji organizmu)

- dążenie do zmniejszenia jej skutków

3. OKRES PRZEKWITANIA

rozpoznanie objawów charakterystycznych dla tego okresu

poznanie i ocena warunków socjalno- bytowych oraz przyjętej przez kobietę

strategii życiowej

wzbogacenie jej wiedzy nt. fizjologii tego okresu raz motywowanie do

podejmowania korzystnych dla zdrowia zachowań

podjęcie współpracy z rodziną na rzecz wsparcia kobiety w trudnym dla niej

okresie

poświęcenie uwagi problemowi prawidłowego odżywiania się, aktywności

fizycznej i zasadności kontrolowania masy ciała

- dieta urozmaicona, bogata w białko, wapń, witaminy i sole mineralne

- ograniczenie tłuszczów zwierzęcych, cukrów prostych, soli kuchennej,

alkoholu, mocnej kawy i herbaty

- posiłki mniej obfite, ale częściej spożywane

- zaprzestanie palenia papierosów

pomoc w opanowaniu zaburzeń snu

podkreślenie znaczenia higieny ciała, dbałości o wygląd zewnętrzny oraz

zachowanie aktywności seksualnej (znaczenie dla zdrowia fizycznego

psychicznego oraz zwiększenia poczucia własnej

wartości)

podkreślenie znaczenia profilaktycznych badań ginekologicznych i

innych

(w razie potrzeby), samobadania piersi

świadczenie pomocy w podejmowaniu decyzji o stosowaniu HTZ, udzielenie

rzetelnych informacji na jej temat

PLANOWANIE RODZINY

ZASADY OGÓLNE

Świadome i celowe przewidywanie struktur rodziny oraz liczby jej

członków, uwarunkowane względami osobistymi, zdrowotnymi, socjalno-

bytowymi i kulturowymi.

Związane z kontrolowaniem funkcji rozrodczych w oparciu o prawo

małżonków/partnerów do posiadania tylko dzieci chcianych, urodzonych w

warunkach uznanych za optymalne dla prawidłowego ich rozwoju, wolnym

wyborze odnośnie ich liczby i czasu.

Świadome i odpowiedzialne rodzicielstwo- zaangażowanie do zadania,

jakim jest dla partnerów wydanie na świat potomstwa, świadomości i

poczucia odpowiedzialności obojga partnerów za życie, zdrowie i los ich

dzieci.

Zasady wyboru optymalnych warunków dla rozrodu i rozwoju rodziny

wiek obojga rodziców- matka 20- 30, ojciec 22- 35 lat

zachowanie 2-3 letnich przerw między porodami

unikanie ciąży w niesprzyjających warunkach zdrowotnych (np. w

czasie

choroby jednego z rodziców)

nieplanowanie poczęcia w pierwszym roku małżeństwa (okres

adaptacyjny dla

partnerów)

e. planowanie ciąży w początkowych latach pracy w przypadku

prawdopodobieństwa wystąpienia choroby zawodowej

f. poznanie przez partnerów fizjologii rozrodu oraz wspólne podjęcie

decyzji

co do sposobu regulacji poczęć w danym związku

g. podjęcie decyzji o ciąży tylko wtedy, gdy oboje rodzice tego chcą i

świadomie

do tego dążą

h. planowanie rodziny na miarę własnych upodobań, posiadanych

warunków materialnych i mieszkaniowych oraz potrzeb społecznych

Zagrożenie dla zdrowia i życia matki oraz dziecka w przypadku

niekontrolowanej płodności .

Wraz z kolejną ciążą wzrost śmiertelności matek i płodów, liczby dzieci z

wadami, obniżoną odpornością i niższą masą urodzeniową.

Ograniczenie niekontrolowanego rozrodu poprzez stosowanie metod

naturalnych lub środków antykoncepcyjnych.

poznanie zasad stosowania danej metody lub jego działanie- w

przypadku

środka antykoncepcyjnego

poznanie stanowiska swojego partnera w tej kwestii

zasięgnięcie porady lekarza, położnej, pielęgniarki

OPIEKA PRZEDKONCEPCYJNA

Zadania

ocena stanu zdrowia kobiety i jej partnera

określenie wysokości ryzyka zajścia w ciążę

promocja zachowań prozdrowotnych



profilaktyka

pierwotna- I faza

- potęgowanie zdrowia kobiet poprzez działalność personelu medycznego w

zakresie oświaty zdrowotnej, wychowania seksualnego, poradnictwa

przedmałżeńskiego i badań okresowych (np. nauka samobadania piersi)

- specyficzna ochrona zdrowia wyrażająca się stosowaniem szczepień

ochronnych oraz popularyzacją zasad higieny osobistej, otoczenia, pracy

urządzeń sanitarnych, także zwalczanie niesprzyjających

zdrowiu

przyzwyczajeń i nałogów

- wykonywanie badań diagnostycznych, przeciwdziałanie rozpowszechnianiu

się

chorób zakaźnych

Cele

utrzymanie i potęgowanie zdrowia matki, dziecka i rodziny

zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności okołoporodowej matek i dzieci

Elementy porady przedkoncepcyjnej

wywiad

badanie ginekologiczne wraz z oceną narządów miednicy małej

ocena cyklów miesiączkowych i diagnostyka owulacji

badania laboratoryjne

- grupa krwi i czynnik Rh

- morfologia krwi

- ogólne badanie moczu

- badanie cytologiczne szyjki macicy

- badanie przeciwciał różyczki i toksoplazmozy

- badanie w kierunku zakażenia kiłą i HIV

Ocena indywidualna przypadku

ogólny stan zdrowia partnerów (przebyte i aktualne choroby)

występowanie w rodzinie chorób uwarunkowanych genetycznie

odporność na zakażenia

wiek, masa ciała

przeszłość położniczo- ginekologiczna kobiety

przyjęty styl życia (sposób odżywiania, nawyki, nałogi)

warunki socjalno- bytowe

stosowane metody regulacji poczęć

występowanie czynników szkodliwych w środowisku pracy i

zamieszkania

stopień korzystania z opieki medycznej

Działania zmierzające do zmniejszenia ryzyka powikłań prokreacji

leczenie istniejących chorób

- uwzględnienie doboru środków farmaceutycznych najbardziej

bezpiecznych

dla płodu

zalecenie wykonania szczepień ochronnych (np. przeciw różyczce, jeśli

wcześniej nie stwierdzono przeciwciał)

zalecenie wykonania badań laboratoryjnych w kierunku toksoplazmozy,

HIV

prowadzenie poradnictwa w zakresie prawidłowego odżywiania się i

suplementacji

prowadzenie poradnictwa w zakresie planowania rodziny i sposobów

regulacji poczęć

ZAPŁODNIENIE

- zwykle następuje w bańce jajowodu, potem zygota odbywa

wędrówkę do jamy macicy, w trakcie której ulega dalszym podziałom (sukcesywne

podziały co 12 h)

ZAGNIEŻDŻENIE

- jest wynikiem integracji między układem endokrynnym, macicą i

zarodkiem. Metabolizm endometrium jest determinowany przez hormony

wytwarzane podczas lutealnej fazy cyklu, przede wszystkim przez duże stężenie

estrogenów i progesteronu.

DOCZESNA

- błona śluzowa jamy macicy zmieniona pod wpływem hormonów

płciowych i przygotowana do zagnieżdżenia zapłodnionego jaja. W czasie całego

rozwoju ciąży zachodzą w niej stałe przemiany.

ZARODEK

- rozpoczyna swój rozwój w punkcie, gdzie spotykają się 3 warstwy komórek-

ekto- , mezo- i endoderma. Każda warstwa pierwotnych komórek rozwija się w

specyficzne systemy ciała. Znajomość struktur poszczególnych warstw jest ważna w

kontekście wad wrodzonych noworodków, zwykle powstają one z tej samej warstwy

(teratogeny)

Okresy życia wewnątrzmacicznego:



wczesny okres rozwojowy- pierwsze 2 tygodnie rozwoju jaja płodowego; po upływie

tego czasu jajo płodowe znajduje się w błonie śluzowej jamy macicy- doczesnej



okres zarodkowy – do ok. 5-8 Hbd- zostaje zakończony wraz z ukształtowanie się

układu krwionośnego



okres płodowy- od ok. 8 Hbd do zakończenia ciąży

RÓŻNICOWANIE SIĘ LISTKÓW ZARODKOWYCH

EKTODERMA

MEZODERMA

ENDODERMA

•

ośrodkowy układ

nerwowy (mózg i

rdzeń kręgowy)

rdzeń kręgowy)
•

obwodowy system

nerwowy

nerwowy
•

skóra, włosy, paznokcie

•

gruczoły łojowe

•

narządy zmysłu

•

błona śluzowa nosa,

jamy ustnej, odbytu

jamy ustnej, odbytu
•

gruczoły sutkowe

•

struktury nośne ciała:

tkanka łączna, kości,

chrząstki, mięśnie,

więzadła

więzadła
•

zęby

•

górna część układu

moczowego (nerki i

moczowody)

moczowody)
•

układ płciowy

•

układ krążenia

•

komórki krwi

•

naczynia limfatyczne

•

błony wyściełające

jamy ciała: osierdzie,

opłucna, otrzewna

opłucna, otrzewna
•

układ pokarmowy,

oddechowy, migdałki,

przytarczyczki, tarczyca,

grasica

grasica
•

dolny odcinek układu

moczowego (pęcherz

moczowy i cewka

moczowa)

ROZPOZNANIE CIĄŻY

OBJAWY PRAWDOPODOBNE

OBJAWY SUBIEKTYWNE

(będące wyrazem reakcji organizmu kobiety

na zmiany hormonalne)

brak krwawienia miesiączkowego

opóźnienie może być też spowodowane endokrynopatią

we wczesnej ciąży krwawienie może pojawić się w okresie

przypadającego krwawienia miesiączkowego

obrzmienie i bolesność gruczołów sutkowych

uczucie zmęczenia i drażliwość, niechęć do określonych pokarmów i

zapachów

nudności i wymioty, zwłaszcza w godzinach rannych

częste oddawanie moczu (działanie progesteronu na pęcherz moczowy

oraz powiększanie się trzonu macicy)

OBJAWY OBIEKTYWNE

(stwierdzane na podstawie badań fizykalnych i

laboratoryjnych)

podwyższenie podstawowej temperatury ciała

zmiany w gruczołach sutkowych

powiększenie

wzmożone napięcie i obrzmienie

poszerzenie żylnych naczyń podskórnych

przebarwienie brodawek i obwódek piersiowych

zasinienie zewnętrznych narządów płciowych, przedsionka pochwy

zasinienie i rozpulchnienie błony śluzowej pochwy

wzmożona wydzielina w pochwie

powiększenie i rozpulchnienie macicy

objaw Piskacka- uwypuklenie macicy w części trzonu, w której znajduje

się

jajo płodowe

objaw Hegara II- rozpulchnienie okolicy cieśni macicy sprawiające

wrażenie

bezpośredniego stykania się obu rąk podczas badania

wewnętrznego

dodatnie próby ciążowe

stwierdzenie w moczu lub surowicy gonadotropiny kosmówkowej-

HCG

wytwarzanej przez trofoblast

OBJAWY PEWNE

Ultrasonograficzne rozpoznanie płodu

po 5 tyg. od ostatniej miesiączki mały biały pierścień w obrębie pęcherzyka

ciążowego może być uwidoczniony w badaniu głowicą dopochwową

po 6 tyg.- głowicą brzuszną

uwidocznienie płodu w obrębie pęcherzyka ciążowego po 8 tyg. od

ostatniej miesiączki

7-8 Hbd- widoczna akcja serca płodu oraz poszczególne struktury płodu

(główka, tułów, kończyny)

Wysłuchiwanie tonów serca płodu

częstość 120- 160 uderzeń/minutę

ultradźwiękowe detektory tętna- 12 - 14 Hbd

stetoskop- 17- 19 Hbd

Czas trwania ciąży

SPOSOBY KLINICZNEGO USTALANIA TERMINU PORODU

Reguła Naegelego

Data OM – 3 miesiące + 7 dni + rok

Dzień poczęcia

Dzień poczęcia – 3 miesiące – 7 dni + rok

Pierwsze ruchy płodu

pierwiastka- 20 Hbd + 20 tyg

wieloródka- 18 Hbd + 22 tyg

DIAGNOSTYKA PRENATALNA

Obejmuje badania pozwalające na wykrycie niektórych chorób

uwarunkowanych genetycznie oraz wad rozwojowych u płodu.

Główne wskazania do przeprowadzenia badań diagnostycznych:



posiadanie potomstwa z rozpoznanymi zaburzeniami chromosowymi

(np. zespół Downa)



posiadanie dzieci z rozpoznaną chorobą zależną od mutacji

pojedynczego

genu (np. mukowiscydozą)



nosicielstwo przez jedno lub oboje rodziców aberracji

chromosomalnych, które

mogą ujawnić się u potomstwa



wiek matki ponad 35 lat



nieprawidłowości stwierdzone u płodu w badaniu USG



nieprawidłowe stężenie AFP, HCG, E3 w surowicy ciężarnej

A. BADANIA NIEINWAZYJNE

USG

badanie podstawowe, jego nieprawidłowy wynik- wskazanie do

poszerzenia

diagnostyki

umożliwia wykrycie u płodu wad :

ośrodkowego układu nerwowego

przewodu pokarmowego

nerek

układu sercowo- płucnego

wad wieloukładowych, np. brak kończyn

11.- 14. Hbd- ocena grubości fałdu karkowego u płodu

pogrubienie (

3 mm)- wskazanie do poszerzenia diagnostyki o

badanie

inwazyjne w celu ustalenia kariotypu płodu- zwiększone

ryzyko wystąpienia

zespołu Downa

BADANIA USG W OKRESIE CIĄŻY

Ok. 10-12 Hbd

potwierdzenie obecności ciąży żywej i jej umiejscowienia

ocena wieku płodowego

stwierdzenie, czy ciąża jest pojedyncza, czy mnoga

lokalizacja kosmówki

ocena macicy i przydatków

Ok. 20-22 Hbd

wymiary płodu (biometria)

badanie struktur anatomicznych (główki, klatki

piersiowej, budowy serca, jamy brzusznej,

kręgosłupa, kończyn dolnych i górnych)

ocena łożyska i objętości płynu owodniowego

ocena morfologii pępowiny (ilość naczyń, lokalizacja

przyczepu)

Ok. 30-32 Hbd

położenie płodu

zmiany w łożysku, wykluczenie łożyska przodującego

ocena objętości płynu owodniowego

ocena wymiarów płodu z szacunkowym określeniem

masy ciała płodu

Badania surowicy krwi ciężarnej

badania przesiewowe – identyfikacja kobiet, u których istnieje

zwiększone

ryzyko urodzenia dziecka z wadą uwarunkowaną

genetycznie lub wrodzoną

test potrójny- najczęściej stosowany

oznaczenie w surowicy krwi ciężarnej (15-20. Hbd) stężeń



alfa- fetoproteiny (AFP)



nieskoniugowanego estradiolu (uE3)



gonadotropiny kosmówkowej (HCG)

zastosowanie w ocenie ryzyka wystąpienia



aberracji chromosomowej u płodu



trisomii 21. pary (zespół Downa- podwyższone stężenie

HCG,

obniżone stężenie AFP i uE3)



trisomii 18. pary (zespół Edwardsa)



monosomii 45 XO (zespół Turnera)



wady cewy nerwowej (podwyższony poziom AFP)

B. BADANIA INWAZYJNE

Polegają na pobieraniu komórek płodowych w celu ustalenia kariotypu

płodu oraz ew. analizy DNA. Służą do ostatecznego potwierdzenia lub

wykluczenia genetycznie uwarunkowanej wady u płodu. Ryzyko zabiegu

nie powinno przekraczać ryzyka wystąpienia potomstwa z wadą.

Amniopunkcja genetyczna

przezbrzuszne pobranie płynu owodniowego, zawierającego komórki

płodu

po 16. Hbd- amniopukcja klasyczna

10- 15. Hbd- wczesna

poddanie uzyskanych z płynu owodniowego komórek hodowli, która

poprzedza ustalenie kariotypu płodu)

wynik- 10-14 dni

nowoczesna metoda- fluorescencyjna hybrydyzacja in situ (FISH)- 24h

częstość powikłań- 1%

poronienie

przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego

zakażenie jaja płodowego

Biopsja kosmówki

pobranie fragmentu kosmówki metodą aspiracji za pomocą igły lub cewnika przez nakłucie

skóry brzucha lub przez kanał szyjki macicy

6.-11. Hbd

częstość powikłań- 2,5- 5%

- poronienie (1-3% przypadków)

Kordocenteza

pobranie krwi płodu przez nakłucie pępowiny cienką igłą pod kontrolą USG

analiza DNA płodu, ocena morfologii, liczby płytek krwi i gazometrii u płodu

zastosowanie terapeutyczne:

- umożliwienie bezpośredniego przetoczenia krwi do płodu w przypadku

niedokrwistości

- umożliwienie bezpośredniej podaży leków w przypadku arytmii płodu przy

braku

reakcji na terapię przezłożyskową

18 Hbd

powikłania

- krwawienie z miejsca nakłucia

- bradykardia

- zakażenie wewnątrzowodniowe

- przedwczesne oddzielenie łożyska

przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego

profilaktyka antybiotykowa

immunoglobulina dla matki Rh(-) bezpośrednio po zabiegu

Fetoskopia

endoskopowe bezpośrednie uwidocznienie płodu i środowiska

wewnątrzmacicznego

umożliwienie m.in. biopsji tkanek płodu (wątroba, mięśnie, skóra) w

przypadkupodejrzenia ciężkich genetycznie uwarunkowanych schorzeń

tych

optymalny okres 18-20 Hbd

powikłanie- poród przedwczesny (ośrodki o najwyższym stopniu referencji

opieki nad ciężarną i noworodkiem)

Poradnictwo genetyczne

określenie stopnia ryzyka wystąpienia u potomstwa wady genetycznej

lub

wrodzonej

interpretacja stopnia ryzyka

pomoc dla rodziców co do antykoncepcji, adopcji, sztucznej inseminacji

przybliżenie rodzajów badań diagnostycznych służących wykrywaniu

wad

rozwojowych

PODSTAWOWE CELE OPIEKI PRZEDPORODOWEJ

( zespół- lekarz, położna/pielęgniarka)

Dostarczanie informacji, udzielanie porad, edukacja i pomoc kobiecie

ciężarnej oraz jej rodzinie.

Zajmowanie się chociażby najmniejszymi dolegliwościami w czasie ciąży.

Stały nadzór nad przebiegiem ciąży (kliniczny i laboratoryjny), pozwalający

na prawidłowe zakwalifikowanie ciężarnej do grupy niskiego lub wysokiego

ryzyka.

Zapobieganie, wykrywanie i zajmowanie się problemami i czynnikami

ryzyka, które mają niekorzystny wpływ na przebieg ciąży

SPECYFIKA OPIEKI ZDROWOTNEJ NAD MATKĄ I DZIECKIEM

Opieka nad kobietą ciężarną podczas ciąży i porodu dotyczy jednocześnie

matki i dziecka.

Wielodyscyplinarna opieka okołoporodowa włącznie z edukacją i pomocą

służb socjalnych, w szczególności właściwa opieka przedporodowa pozwala

na uniknięcie wielu problemów, zmniejszenie kosztów przez zmniejszenie

liczby zjawisk patologicznych i częstości wcześniactwa oraz wzrost

urodzeniowej masy ciała noworodka

Większość powikłań w medycynie perinatalnej można przewidzieć przed

porodem, co umożliwia wczesny transport ciężarnej, rodzącej o ośrodka

dysponującego odpowiednimi warunkami opieki poporodowej

dostosowanej do stopnia ryzyka.

Stany zagrożenia życia matki, płodu i noworodka mogą wystąpić nagle,

dlatego należy wypracować schematy postępowania w celu rozpoznania

potencjalnych zagrożeń i efektywnego im przeciwdziałania w momencie,

gdy się pojawią.

Zaangażowanie rodziny noworodka, szczególnie matki (karmienie) jest

niezbędne dla zapewnienia mu właściwej opieki i zwiększenia szans

przeżycia.

Sprzęt potrzebny do opieki nad noworodkiem i do jego leczenia jest

odmienny od stosowanego w przypadku dzieci starszych i dorosłych.

Na stan noworodka wpływają działania położnicze przed porodem i

działania neonatologów, a także praca zespołów położnych i pielęgniarek,

stąd niezbędna jest współpraca między nimi.

OPIEKA W CZASIE CIĄŻY

ZASADY OPIEKI W CZASIE CIĄŻY W RAMACH TRÓJPOZIOMOWEGO SYSTEMU

OPIEKI PERINATALNEJ

POZIOM

REFERENCJI

FUNKCJA



prowadzenie podstawowej opieki przedkoncepcyjnej, w

ciąży i połogu na podstawie oceny ryzyka ciąży i ew.

przekazanie pacjentek do ośrodków poziomu II i III



prowadzenie porodów fizjologicznych i o małym stopniu

ryzyka oraz nad pacjentkami w połogu



promocja zdrowia



przyjęcia z poziomu opieki podstawowej i prowadzenie

ciąż oraz porodów średniego ryzyka



konsultacja z ośrodkami I poziomu



transport z ośrodków I poziomu/telekomunikacja



edukacja ciągła



promocja zdrowia

III



prowadzenie ciąż i porodów wysokiego ryzyka



konsultacje i transport z ośrodków poziomu I i II



opracowywanie i prowadzenie edukacji ciągłej



wprowadzanie nowych sposobów diagnostyki i leczenia



prowadzenie nadzoru jakości postępowania z matką-

noworodkiem



prowadzenie badań naukowych, bazy danych,

administracja regionalna



opracowanie i wdrażanie programu promocji zdrowia

OPIEKA PROFILAKTYCZNA NAD KOBIETĄ

CIĘŻARNĄ

(OPIEKA PRENATALNA)

(ginekolog- położnik, położna/pielęgniarka)

Cel

- podjęcie działań promocyjnych, profilaktycznych i leczniczych

zmierzających do:

ochrony zdrowia matki i dziecka

monitorowania prawidłowości przebiegu ciąży, wczesnego wykrycia

powikłań i ich leczenia

poprawy samopoczucia kobiety i dbałości o siebie

rozwoju cech rodzicielskich

Wytyczne Krajowego Konsultanta Medycznego w Dziedzinie

Położnictwa i Ginekologii (1995r.) dotyczące ilości badań lekarskich w

ciąży o prawidłowym przebiegu



do 32. Hbd- co 4 tygodnie



32.- 36. Hbd- co 2 tygodnie



powyżej 36. Hbd- co tydzień

Pierwsza wizyta profilaktyczna – I trymestr

wywiad



dane osobowe (wiek i wykształcenie obojga partnerów)



warunki mieszkaniowe i materialne



charakter pracy zawodowej i narażenie na działanie czynników

szkodliwych dla

zdrowia



promieniowanie, hałas, zapylenie, środki chemiczne, wysoka

temperatura, wilgotność, zimno, wibracje



dotychczas przebyte przez kobietę choroby i operacje



choroby nerek, serca i układu krążenia, wątroby, cukrzycy,

nadciśnienia, gruźlicy płuc, operacje- szczególnie na

narządzie

płciowym



przeszłość położniczo- ginekologiczna



charakterystyka cyklu miesiączkowego, liczba i przebieg

przebytych ciąż,

porodów i poronień, liczba urodzony dzieci

(żyjących, zmarłych- w jakim

wieku i z jakiej przyczyny), ew.

leczenie niepłodności, stosowania

antykoncepcji



zaobserwowane przez kobietę zmiany, pozwalające na

przypuszczenie, że jest

w ciąży



zatrzymanie miesiączki (data ostatniej), występowanie

nudności,

wymiotów, zmiany apetytu, częstsze niż

zwykle oddawanie moczu,

powiększenie gruczołów piersiowych

badanie ogólne



ocena typu budowy, skóry, owłosienia



ocena wydolności układu oddechowego, krążenia i pokarmowego



pomiar ciśnienia tętniczego krwi, tętna, temperatury, masy ciała i wzrostu

badanie położnicze



zewnętrzne



ocena gruczołów piersiowych- ich wielkość, wygląd skóry, kształt,

zabarwienie brodawek



oglądanie i ocena stanu sromu, krocza, pochwy i jej przedsionka, szyjki

macicy



wewnętrzne



położenie, kształt, wielkość, spoistość macicy



ocena stanu części pochwowej szyjki macicy



ocena stanu przydatków

badania laboratoryjne



badanie ekosystemu pochwy



rozmaz cytoonkologiczny



morfologia krwi z rozmazem



badanie ogólne moczu



poziom cukru we krwi



VDRL

Opieka nad ciężarną w II i III trymestrze ciąży

wywiad

(rozmowa i wnikliwa obserwacja pozwalająca na postawienie

diagnozy)



możliwe występowanie trudności z oddychaniem (oddechy szybkie i płytkie)



szybkie męczenie



wahania nastroju



ociężałość



obrzęk kończyn



informacja nt. ruchów płodu- pośrednia metoda nadzoru nad stanem płodu



zmniejszenie ich częstości w miarę rozwoju ciąży

- 20- 30 Hbd- kilkanaście/10 min.

- 40 Hbd- 1-2/10 min.



zbyt gwałtowne ruchy- zaburzenia pępowinowe



zbyt słabe- niewydolność łożyska

stan ogólny



pomiar ciśnienia tętniczego krwi



140/90 mm Hg i (lub) obrzęki- nadciśnienie indukowane ciążą (po 20.Hbd)



bezsenność, mroczki przed oczami, ból w dołku podsercowym- zagrożenie

rzucawką



pomiar tętna



przyspieszone- choroby serca, zażywanie leków tokolitycznych, ciąża

wielopłodowa, zakażenie wewnątrzmaciczne



pomiar masy ciała



norma- max 20% masy z okresu przed ciążą

- II trymestr- 6-7 kg

- III trymestr- 4-5 kg

badanie ogólne



kształt i obwód brzucha- odzwierciedlenie budowy miednicy, położenie

płodu i

jego masę, liczbę płodów, zaburzenia w ilości płynu

owodniowego



rozstępy i przebarwienia ciążowe- uwarunkowanie hormonalne

zwiększające

się w miarę trwania ciąży



stan naczyniowy kończyn dolnych- tworzenie się żylaków związane z

powiększeniem macicy i uciskiem na naczynia w obrębie miednicy (w

obrębie

żyły biodrowej- srom, pochwa, odbyt, kończyny dolne)



wymiary miednicy kostnej- 36-37 Hbd



badanie położnicze



zewnętrzne



palpacyjne- chwyty Leopolda

- położenie, ułożenie i ustawienie płodu

cel- określenie wielkości ciąży i porównanie z wiekiem ciążowym



wewnętrzne (we wzierniku i dwuręczne)



informacja o stanie części pochwowej szyjki macicy

- II. i część III. trymestru ciąży- część pochwowa uformowana z

zamkniętym ujściem zewnętrznym i wewnętrznym

- koniec III. trymestru- tendencja do skracania szyjki i

rozwierania

ujścia



ocena stanu pochwy i rozpoznanie ew. stanów zapalnych

badania dodatkowe



badanie ogólne moczu (obecność białka, glukozy, erytrocytów,

leukocytów,

nabłonków, bakterii)



morfologia krwi



test obciążenia glukozą- 24-28 Hbd



grupa krwi i czynnik Rh

- 16-18 Hbd i 28-30 Hbd- bad. w kierunku przeciwciał przy

niezgodności

- wykrycie przeciwciał- dalsze oznaczenia co 4 tyg

- USG- 18-22 Hbd

- KTG

informacja dla rodzącej o bezwzględnej konieczności badania

lekarskiego w przypadku wystąpienia



krwawienia lub plamienia z dróg rodnych



stałego bólu brzucha lub bolesnego odczuwania skurczów



zwiększonej ilości płynnej wydzieliny z pochwy



stałego, silnego bólu głowy



zaburzeń widzenia (zła ostrość, mroczki)



obrzęków, które nie znikają po wypoczynku nocnym



bólu i zwiększonej częstości oddawania moczu



wzrostu ciepłoty ciała pow. 37,5



nieodczuwania ruchów płodu przez ostatnie 6-8h (lub ruchy nagłe,

gwałtowne)

KARTA OCENY CZYNNIKÓW RYZYKA CIĄŻOWEGO

I. Ciąża prawidłowa

Warunki wskazujące na dobry stan matki i płodu

Wiek matki 18- 35 lat

Nie było porodów przedwczesnych, poronień, przerwań ciąży

Poprzednie ciąże i porody były niepowikłane

Nie jest liczną wieloródką (powyżej 4 urodzeń)

Urodzone dzieci żyją, ich rozwój jest prawidłowy

Nie leczyła się z powodu niepodległości, nie była operowana

Nie chorowała przewlekle, nie ma ognisk zakażenia i stanów zapalnych

Nie poje alkoholu, nie pali tytoniu, nie zażywa leków

Obecna ciąża przebiega prawidłowo, ogólny stan zdrowia jest

prawidłowy

10.

Ma dobre warunki domowe, warunki pracy zawodowej nie są uciążliwe,

odżywia się prawidłowo

II. Ciąża o podwyższonym ryzyku

Czynniki stwierdzone na początku ciąży i wynikające z

przeszłości

Wiek matki poniżej 18 lub powyżej 35 r. ż.

Masa ciała poniżej 45 kg lub powyżej 90 kg

Wzrost poniżej 145 cm

Niepłodność

Przerwanie ciąży

Poronienie samoistne

Poród przedwczesny

Urodzenie martwego płodu

Wady rozwojowe noworodka, nieprawidłowy rozwój dziecka

10.

Zgon dziecka w pierwszym roku życia

11.

Powikłany przebieg poprzednich ciąż, porodów

12.

Stan po cięciu cesarskim

13.

Stan po operacji macicy lub przydatków

14.

Liczna wieloródka (powyżej 4 porodów)

15.

Choroby przewlekłe w przeszłości

II. Ciąża o podwyższonym ryzyku

Czynniki powstałe i ujawnione w czasie obecnej ciąży

Krwawienie na początku ciąży, wymioty

Gotowość skurczowa mięśnia macicy, niewydolność cieśniowo- szyjkowa

Położenie płodu miednicowe lub poprzeczne po 36 Hbd

Ciąża wielopłodowa

Hipotrofia płodu

Nadciśnienie tętnicze

Cholestaza ciężarnych

Niedokrwistość

Choroba serca bez objawów niewydolności

10.

Cukrzyca typu 2

11.

Zapalenie dróg moczowych, upławy

12.

Inna choroba układowa miernego stopnia

13.

Pali papierosy

14.

Pije alkohol

15.

Trudne warunki domowe, uciążliwa praca, złe odżywianie

II. Ciąża wysokiego ryzyka

Znaczny stopień zagrożenia matki i płodu

Łożysko przodujące lub nisko usadowione z krwawieniem

Przedwczesna czynność skurczowa mięśnia macicy

Przedwczesne odpłynięcie płynu owodniowego

Znaczny niedorozwój płodu

Wielowodzie, małowodzie

Wada wrodzona

Stan przedrzucawkowy

Cukrzyca typu 1

Choroba nerek z upośledzeniem wydolności

10.

Choroba serca z objawami niewydolności

11.

Konflikt serologiczny

12.

Inne poważne choroby matki

13.

Stałe nadużywanie leków silnie działających

OGÓLNE ZASADY ZACHOWANIA SIĘ CIĘŻARNEJ

Ubranie

praktyczne i stosowne do powiększającej się macicy, nie uciskające brzucha

rajstopy przeciwżylakowe przy nasilających się zaburzeniach krążenia w

kończynach dolnych

Sposób bycia

niewyczerpujące spacery

unikanie długotrwałego siedzenia

leżenie na boku w trakcie odpoczynku (lepsze ukrwienie macicy i

niewystąpienie zespołu żyły głównej dolnej)

zaniechanie dalekich podróży

Kąpiele słoneczne

niewskazane ze względu na nasilenie przebarwień skóry

Stosunki płciowe

ciąża o przebiegu prawidłowym- zaniechanie na 6 tyg. przed porodem

obciążony wywiad położniczy- prawdopodobieństwa poronienia lub porodu

przedwczesnego

Pielęgnacja piersi

hartowanie brodawek- mycie zimną wodą, wycieranie szorstkim ręcznikiem,

nacieranie kremem

wyciąganie niewykształconych brodawek

Konsultacje u lekarzy innych specjalności

obciążenie chorobą przed ciążą lub jej wystąpienie dolegliwości podczas

ciąży

STANDARDY OPIEKI POŁOŻNICZEJ W CIĄŻY

Standard opieki to przeciętny typ, wzorzec, model opieki.

Wyjaśnia decyzje dotyczące postępowania położniczego

w każdym

przypadku klinicznym.

Ułatwia podejmowania decyzji dotyczących określonych działań, badań i

zabiegów.

Standard w zawodzie położnej/pielęgniarki

wzór, model, norma realizacji zadań wchodzących w zakres działań

profesjonalnej położnej/pielęgniarki

podstawa racjonalnej i obiektywnej oceny działań położnej/pielęgniarki

analiza wyników oceny- doskonalenie jakości sprawowanej opieki

Elementy standardu

kryteria standardu-

krótkie oświadczenia, wskaźniki zawierające

praktyczne informacje, jak osiągnąć standard

kryteria struktury-

odnoszą się do warunków organizacyjnych,

technicznych, zasobów rzeczowych, ludzi realizujących zadania, ich

kwalifikacji i kompetencji

kryteria postępowania-

określają i opisują wszystkie działania

(procedury, techniki) podejmowane w celu osiągnięcia określonego wyniku

kryteria wyniku-

odnoszą się dom pożądanego efektu w opiece w

kategoriach zachowań pacjenta, jego reakcji, wiedzy, stanu zdrowia

Struktura standardów

temat, problem

jeden z wybranych aspektów w/w tematu, problemu

docelowa grupa ludzi, na rzecz której opracowany został dany standard

ogólne przedstawienie standardu

określenie, co jest potrzebne, aby osiągnąć dany standard (zasoby

ludzkie, materiałowe)

określenie, jak należy postąpić, aby osiągnąć dany standard

określenie, jakie będą efekty działania

pomiar i ocena obecności standardu w praktyce

Cechy standardów

trafność

- muszą być reprezentowane w spojrzeniu na cel i przedmiot, z

którym są związane

zrozumiałość

- zrozumiałe dla wszystkich

mierzalność

możliwe do zmierzenia w praktyce

osiągalność

możliwe do osiągnięcia przez osoby świadczące usługi,

powinny określać

realny

poziom usług i należeć do celów

organizacyjnych zakładu opieki zdrowotnej

STANDARDY OPIEKI POŁOŻNICZEJ W CIĄŻY O

PRZEBIEGU NIEPOWIKŁANYM

OŚWIADCZENIE STANDARDOWE

Objęcie specjalistyczną, kompleksową opieką położniczą kobiety ciężarnej

w I., II. i III. trymestrze ciąży o przebiegu niepowikłanym

STANDARD I

PIERWSZA WIZYTA W GABINECIE LEKARZA GINEKOLOGA- POŁOŻNIKA

PIERWSZY KONTAKT Z POŁOŻNĄ/PIELĘGNIARKĄ

Cel

zapewnienie ciągłej opieki, zebranie informacji o pacjentce, jej

rodzinie i środowisku. Planowanie i realizacja zadań wynikających z

procesu indywidualizacji przypadku.

Kryterium struktury:

Organizacja pracy

Położna/pielęgniarka powinna współpracować z lekarzem- położnikiem

wyposażenie stanowiska pracy położnej/pielęgniarki

Biurko, miejsce na przechowywanie dokumentacji pacjentek.

Dokumentacja- karta przebiegu ciąży, druki skierowań na podstawowe i

specjalistyczne badania laboratoryjne, rejestr wizyt, „kółko położnicze”,

aparat do pomiaru ciśnienia, termometr, centymetr do mierzenia obwodu

brzucha ciężarnej, waga do pomiaru przyrostu masy ciała ciężarnej,

ulotki i inne materiały informacyjne dotyczące przebiegu ciąży

przeznaczone dla ciężarnych.

wyposażenie gabinetu

Fotel ginekologiczny, kozetka, aparat KTG, słuchawka położnicza, aparat

USG, pakiety z jałowymi narzędziami, narzędzia jednorazowego użytku,

materiały opatrunkowe, apteczka zawierająca podstawowe leki, zestaw

p/wstrząsowy, środki do bieżącej dezynfekcji

personel

- lekarz ginekolog- położnik

- położna/pielęgniarka



zna różne techniki i metody zbierania informacji o ciężarnej (wywiad

położniczo- ginekologiczny, także środowiskowo- rodzinny, rozmowa,

obserwacja, analiza danych z dokumentacji)



potrafi dokonywać pomiarów i oceny parametrów stanu ogólnego



zna różne metody obliczania terminu porodu (reguła Naegelego, „kółko

położnicze”, wg pierwszych ruchów płodu, daty poczęcia, badanie USG)



umie ocenić stan emocjonalny kobiety

Kryterium postępowania położnej/pielęgniarki

zbiera szczegółowy wywiad ginekologiczno- położniczy, z uwzględnieniem

zauważonych przez ciężarną domyślnych objawów ciąży

na podstawie zebranego wywiadu, dotyczącego: grupy krwi i czynnika Rh

oraz przebytych poronień samoistnych, sztucznych i ciąż ektopowych

potrafi ocenić zagrożenie konfliktem serologicznym

dokonuje pomiaru masy ciała ( w I. trymestrze nadmierny spadek masy

ciała sugeruje zaburzenia łaknienia, poranne nudności i wymioty)

ciśnienia tętniczego krwi, tętna i temperatury ciała

zakłada dokumentację: kartę ciąży i kartę położniczą, w których

odnotowuje: grupę krwi, OM, PTP, masę ciała, określa Hbd, zapisuje wyniki

pomiarów parametrów stanu ogólnego

motywuje ciężarną do prozdrowotnego stylu życia w okresie ciąży

(informuje, jaki tryb życia powinna prowadzić w okresie ciąży, przedstawia

ogólne zasady odżywiania się w tym okresie, przestrzega przed

czynnikami mogącymi mieć niekorzystny wpływ na rozwój płodu i

przebieg ciąży- leki, alkohol, nikotyna, narkotyki)

kieruje ciężarną do gabinetu lekarskiego, przygotowuje ją do badania

położniczego zewnętrznego i wewnętrznego, towarzyszy jej w trakcie

badania)

przygotowuje skierowania na badania laboratoryjne

Informuje ciężarną o terminie kolejnej wizyty

Kryteria wyniku

ciężarna została objęta wstępną, specjalistyczną opieką

uzyskała podstawowe informacje dotyczące przebiegu ciąży

STANDARD II

KOLEJNE WIZYTY CIĘŻARNEJ W GABINECIE W II. TRYMESTRZE CIĄŻY

Cel:

jak w standardzie I

Kryterium struktury:

postępowanie położnej/pielęgniarki w większości

wykonywanych czynności jak w standardzie I.

Dodatkowo położna/pielęgniarka:

posiada wiedzę niezbędną do właściwej interpretacji wyników badań laboratoryjnych

potrafi ocenić dotychczasowy przebieg ciąży na podstawie wywiadu

przeprowadzonego z ciężarną oraz analizy parametrów (przybór masy ciała, kształt i

obwód brzucha, występowanie obrzęków i żylaków)

posiada umiejętność wysłuchiwania czynności serca płodu za pomocą słuchawko

położniczej oraz aparatu KTG i oceny prawidłowego zapisu tej czynności

dysponuje wiedzą, która pozwala świadczyć porady z zakresu opieki okołoporodowej

Kryterium postępowania położnej/pielęgniarki

dokonuje pomiarów masy ciała ciężarnej (nagłe zwiększenie masy ciała w końcu II. i

III. trymestru może sugerować utajone obrzęki), obwodu brzucha, ciśnienia

tętniczego, tętna i temperatury ciała

analizuje i nanosi w dokumentacji wyniki badań laboratoryjnych ciężarnej

uzupełnia wywiad położniczy o: czas pojawienia się pierwszych ruchów

płodu, ew. plamienia z dróg rodnych, upławy, bóle podbrzusza, napięcia

macicy i inne zgłaszane dolegliwości

wysłuchuje czynność serca płodu i dokonuje jej oceny

odpowiada na pytania ciężarnej związane z przebiegiem ciąży i porodu

przygotowuje ciężarną do badania położniczego, towarzyszy jej przy nim

wypisuje skierowania do rutynowych badań laboratoryjnych dla

ciężarnej

ustala termin kolejnej wizyty

informuje ciężarną o konieczności zgłoszenia się do lekarza w razie

wystąpienia: plamienia lub krwawienia z dróg rodnych, pęknięcia błon

płodowych, bólu podbrzusza, napięć i skurczów macicy, odczuwania zbyt

silnych lub zbyt słabych ruchów płodu

Kryterium wyniku

dokonano oceny stanu matki i dziecka

wyznaczono kolejny termin zgłoszenia się na badania kontrolne

udzielono ciężarnej informacji nt. ew. powikłań mogących wystąpić w

przebiegu ciąży

STANDARD III

WIZYTY CIĘŻARNEJ W GABINECIE LEKARSKO POŁOŻNICZYM W III.

TRYMESTRZE CIĄŻY

Cel:

objęcie ciężarnej pełną, specjalistyczną opieką w III. trymestrze

ciąży oraz przygotowanie jej do porodu.

Kryterium struktury:

postępowanie położnej/pielęgniarki w

czynnościach położniczych jak w standardzie I. i II.

Dodatkowo położna/pielęgniarka:

potrafi dokonać zewnętrznych pomiarów miednicy kostnej oraz ocenić

uzyskane wyniki

umie wykonać badanie zewnętrzne za pomocą chwytów Leopolda

dysponuje wiedzą pozwalającą na przygotowanie ciężarnej do porodu,

połogu i karmienia piersią

Kryterium postępowania położnej/pielęgniarki

pyta o tzw. objawy subiektywne (obniżenie się brzucha, ustąpienie ucisku

w nadbrzuszu)

dokonuje pomiaru obwodu brzucha (40.Hbd- 100- 105 cm)

dokonuje zewnętrznych pomiarów miednicy kostnej i ocenia ich

prawidłowość i typ miednicy

wykonuje badanie zewnętrzne za pomocą chwytów Leopolda i na tej

podstawie określa położenie, ułożenie i ustawienie płodu

instruuje ciężarną, jak przygotować się do odbycia porodu w szpitalu

przygotowuje ciężarną do rozpoznawania objawów rozpoczynającego się

porodu (regularna czynność skurczowa mięśnia macicy, odejście czopa

śluzowego, pęknięcie błon płodowych)

udziela ciężarnej wyczerpujących informacji nt. przebiegu porodu,

połogu i karmienia piersią

odpowiada na wszystkie pytania ciężarnej oraz wyjaśnia wszelkie jej

wątpliwości dotyczące czekającego ją porodu

przedstawia możliwość skorzystania z zajęć prowadzonych przez szkołę

rodzenia (pokazuje materiały informacyjne dot. szkół działających na

terenie miasta)

Informuje ciężarną o terminie kolejnej wizyty (w 8. i 9. m-cu ciąży co 2

tyg.)

Kryteria wyniku

ciężarna została poinformowana o możliwości uczestniczenia w

zajęciach szkoły rodzenia

ciężarna została przygotowana do rozpoznania objawów

rozpoczynającego się porodu

ciężarna zna przebieg porodu fizjologicznego, połogu i techniki

karmienia naturalnego

PRZYGOTOWANIE DO RODZICIELSTWA I PORODU

SZKOŁA RODZENIA

poszerzenie posiadanej już przez uczestników wiedzy o fizjologicznym

przebiegu ciąży, porodu i połogu

zapobieganie mogącym wystąpić w ciąży nieprawidłowościom, głównie

uwarunkowanym złym żywieniem i niewłaściwym trybem życia, zapoznanie

słuchaczy ze sposobami radzenia sobie z trudnościami tego okresu

pogłębienie dialogu małżeńskiego i nauczenie ich sposobów wczesnego

nawiązywania kontaktu z dzieckiem

podniesienie ogólnej kondycji fizycznej i nabycia umiejętności pożądanego

sposobu zachowania się kobiety podczas porodu (oddychania torem

przeponowym i dostosowywania go do zmieniającej się fali skurczowej

mięśnia macicy, bezdechu, parcia), z uwzględnieniem roli partnera przed i w

czasie porodu

nauczenie ćwiczeń gimnastycznych właściwych dla okresu poporodowego

promocja karmienia naturalnego i przygotowanie rodziców do opieki nad

noworodkiem

kształtowanie świadomego i odpowiedzialnego rodzicielstwa oraz

planowania rodziny

PSYCHOPROFILAKTYKA POŁOŻNICZA

zespół działań zmierzających do kształtowania się nowego modelu przeżywania

rodzicielstwa (ojcostwo równe macierzyństwu)

3 elementy



dydaktyka

- objaśnienie rodzicom fizjologicznego przebiegu ciąży, porodu, połogu

oraz

funkcji, jakie mają w tym czasie do spełnienia

- prowadzenie tzw. rozmów niekierowanych (rodzice- pytania, spostrzeżenia,

obawy, niepokoje, lekarz- wyjaśnienia)

- dzielenie się doświadczeniami



psychoterapia

- oddziaływanie na stan psychiczny rodziców (gł. kobiet) i ich zachowanie

(przez słowo)

- cel



zwiększenie wiary we własne możliwości



pomoc w rozładowaniu napięć psychicznych



kształtowanie prawidłowych postaw wobec ciąży, porodu i rodzicielstwa

- przedstawienie porodu jako dużego wysiłku wymagającego dobrego

przygotowania fizycznego i psychicznego



fizjoprofilaktyka

- trening, mający na celu poprawę kondycji ogólnej kobiety



wzmocnienie mięśni biorących udział w porodzie (tłoczni brzusznej,

dna

miednicy)



wykształcenie odruchów ruchowych, właściwego sposobu

oddychania podczas

występowania czynności skurczowej macicy,

umiejętności relaksu w przerwach

międzyskurczowych

PORÓD PRAWIDŁOWY

Poród-

szereg kolejno po sobie następujących procesów powodujących

wydalenie z macicy wszystkich elementów jaja płodowego (płodu, płynu

owodniowego, popłodu)

Poród prawidłowy-

poród dokonujący się drogami naturalnymi lub

przy niewielkim udziale położnika.

Czynniki zwiastujące poród

obniżenie dna macicy- 3-4 tyg. przed porodem.

skurcze przepowiadające- nieregularne skurcze macicy występujące na

kilka dni przed porodem, najczęściej niebolesne.

odejście podbarwionego krwiście czopa śluzowego

wstawianie się główki do wchodu miednicy u pierwiastek- główka

przyjmuje ułożenie silnie przygięte i wstawia się potylicą we wchód

miednicy

centralizacja szyjki macicy- przemieszczanie się długiej osi szyjki w oś

kanału rodnego

dojrzewanie szyjki- ostatnie tygodnie przed porodem- miękka, podatna na

rozciąganie; stwierdza się jej zgładzanie się i rozwieranie

Udanie się kobiety do szpitala w przypadku wystąpienia

regularnych skurczów macicy co 10 min. lub częściej, trwających min.

20-30 s.

krwawienia

- rozwieranie szyjki

- powikłanie ze strony łożyska

odpłynięcia płynu owodniowego

Badanie i postępowanie wstępne

ustalenie tożsamości pacjentki i odnotowanie niezbędnych danych w

dokumentacji szpitalnej

dokładna ocena czasu trwania ciąży

zebranie dokładnego wywiadu ze szczególnym uwzględnieniem

przebytych chorób

poprzednich ciąż i porodów, ich zakończenia i ew. powikłań, stanu

dzieci

bezpośrednio po porodzie oraz ich dalszych losów

pęknięcia pęcherza płodowego

czasu wystąpienia regularnej czynności skurczowej macicy

przebiegu ciąży podczas ostatnich tygodni przed rozwiązaniem

(krwawienia,

bóle głowy, obrzęki, zaburzenia widzenia)

ocena stanu ogólnego rodzącej- temperatura ciała, tętno, częstotliwość

oddechów, ciśnienie tętnicze krwi, masa ciała i wzrost, ogólna kondycja

fizyczna

badanie położnicze

zewnętrzne (ocena wielkości płodu, napięcia mięśnia macicy, położenia,

ustawienia płodu, zaangażowania części przodującej w kanale rodnym)

wewnętrzne (ocena odpływania płynu owodniowego, krwawienia, kanału

rodnego, wstawiania się części przodującej i jej zaawansowania w kanale

rodnym, ocena możliwości adaptacyjnych główki płodu, określenie stanu szyjki

macicy- długość, kształt, konsystencja, kierunek, rozwarcie)

wstępna rejestracja kardiotokograficzna w celu oceny czynności serca płodu oraz

czynności skurczowej macicy

uzupełniające badania dodatkowe (laboratoryjne, USG itp.)

Ocena sytuacji położniczej

płód

położenie płodu

(situs)-

stosunek osi długiej płodu do długiej osi macicy i

kanału rodnego (podłużne, poprzeczne, skośne)

ustawienie płodu

(positio)-

stosunek poszczególnych części płodu do macicy



w położeniu podłużnym jest to stosunek grzbietu płodu do macicy



w położeniu poprzecznym i skośnym- główki

ułożenie płodu

(habitus)-

stosunek części płodu względem siebie;

najistotniejsze jest określenie stosunku główki do tułowia podczas

przechodzenia jej przez kanał rodny (ułożenie przygięciowe i odgięciowe)

wstawianie się

(immissio)-

stosunek części przodującej do linii międzykolcowej

czynność skurczowa macicy

częstotliwość- I. okres porodu 3/10min, II.- 5/10min

fazy skurczu- narastania, szczytu, zanikania

rozwieranie szyjki macicy

Badanie położnicze rodzącej

ogólne badanie lekarskie

ogólna budowa ciała ze szczególnym uwzględnieniem budowy miednicy

wykładniki schorzeń współistniejących lub przebytych (krzywica,

deformacje

układu kostno- szkieletowego, urazy, obrzęki, zmiany skórne,

żylaki itp.)

kontrola jamy ustnej i gardła, badanie fizykalne płuc i serca

badanie zewnętrzne

osłuchiwanie czynności serca płodu

pomiar obwodu brzucha- masa płodu, ciąża wielopłodowa

badanie palpacyjne brzucha- określenie wielkości płodu oraz ustalenie

jego

topografii w kanale rodnym

pomiary miednicy

ocena czynności skurczowej macicy- częstotliwość, czas trwania i siła

skurczów (KTG)

badania dodatkowe, USG

badanie wewnętrzne

wziernikowanie- ocena długości i szerokości pochwy, części

pochwowej szyjki

macicy (długość, stopień rozwarcia), ocena

odpływania płynu owodniowego,

ew. krwawienie

amnioskopia

badanie per vaginam



położenie, konsystencja, długość i rozwarcie szyjki macicy



stan błon płodowych, ew. odpływanie płynu



określenie części przodującej, jej stosunek do miednicy matki i

ułożenie



ocena miednicy kostnej oraz spoistość tkanek miękkich

Okresy porodu

pierwszy- okres rozwierania-

od początku porodu do całkowitego

rozwarcia szyjki macicy

drugi- okres wydalania-

od całkowitego rozwarcia do urodzenia dziecka

trzeci- okres łożyskowy-

od urodzenia dziecka do wydalenia popłodu

czwarty- wczesny okres poporodowy-

2- godzinny okres ścisłego nadzoru

po urodzeniu dziecka

Do innych charakterystycznych punktów kostnych miednicy

wyczuwalnych przez skórę należą:

•

kolec biodrowy przedni górny - często widoczny, a zawsze

wyczuwalny,

•

kolec biodrowy tylny górny - jest to dołek lędźwiowy dolny boczny,

prawie zawsze widoczny u kobiet, leży na wysokości stawu krzyżowo-
biodrowego,

•

guz kulszowy- można wymacać poprzez mięsień pośladkowy wielki,

•

górny brzeg spojenia łonowego - wyczuwalny poprzez dość obfitą

podściółkę tłuszczową,

•

łuk łonowy - wzdłuż zewnętrznych brzegów dolnych gałęzi kości

łonowych, u kobiet w kształcie łuku romańskiego,

•

kolce kulszowe - można wybadać przez odbytnicę lub pochwę.

Wreszcie- przez pochwę można wybadać prawie wszystkie wewnętrzne punkty
kanału rodnego ze wzgórkiem kości krzyżowej włącznie.

PRZESTRZENIE MIEDNICY

PRZESTRZEŃ WCHODU-

ograniczona przez dwie równoległe

płaszczyzny, z których górna biegnie przez guzki łonowe i wzgórek

kości krzyżowej- promontorium (górna płaszczyzna wchodu), a dolna

przez kresę graniczną (dolna płaszczyzna wchodu).

PRZESTRZEŃ PRÓŻNI

jej dolne ograniczenie stanowi płaszczyzna

próżni, biegnąca przez wewnętrzną powierzchnię spojenia łonowego,

środek 3. kręgu krzyżowego i przechodząca przez panewkę stawu

biodrowego.

PRZESTRZEŃ CIEŚNI

wyznaczona przez dolny brzeg spojenia

łonowego, kolce kulszowe i staw krzyżowo- guziczny.

PRZESTRZEŃ WYCHODU

ograniczona przez dolny brzeg spojenia

łonowego, guzy kulszowe, łuk podłonowy i ostatni kręg kości guzicznej.

Badanie zewnętrzne kobiety rodzącej

Pierwszy chwyt Leopolda

Ma on na celu zbadanie wysokości

dna macicy i określenie, jaka część

płodu w nim się znajduje.

Należy stanąć twarzą w kierunku

głowy rodzącej, po jej prawej stronie.

Palce obu rąk zagłębia się w powłoki

brzuszne na wysokości dna macicy.

W ten sposób można określić

wysokość dna w stosunku do

wyrostka mieczykowatego, pępka

albo spojenia łonowego. Pozwala to

na określenie przypuszczalnej

wielkości ciąży.

W dalszym ciągu, za pomocą tego

samego chwytu, bada się dno po

prawej i po lewej stronie macicy

celem stwierdzenia, jaka część płodu

znajduje

się

dnie

macicy.

Wymacaną częścią płodu w dnie

mogą

być

pośladki

96%

przypadków) albo główka (w 3%

przypadków), w dnie można również

wymacać grzbiet płodu, jak to bywa

w położeniach poprzecznych (0,5-1%

przypadków).

Drugi chwyt Leopolda

Ma on na celu określenie, jakie

części płodu znajdują się po obu

stronach brzucha. Obie ręce należy

przesunąć od dna macicy po obu

stronach, równolegle do siebie,

mniej więcej w połowie długości

trzonu.

Teraz uciska się najpierw jedną, a

potem drugą ręką boki brzucha,

aby w ten sposób zorientować się w

kształcie części płodu. Zwykle po

jednej stronie można wybadać

długi, płaski, twardy opór stawiany

przez grzbiet płodu, a po drugiej -

części drobne. Tak jest przy

położeniach podłużnych. Przy

poprzecznych, można tym

chwytem wybadać po jednej

stronie główkę, po drugiej pośladki

płodu.

Trzeci chwyt Leopolda

Służy do badania części przodującej,

gdy

jest

jeszcze

ruchoma

nad

wchodem miednicy. Celem tego chwytu

jest ocena części przodującej. Dłonią

jednej ręki chwyta się przez powłoki

brzuszne część przodującą między

kciuk i resztę palców i wykonuje się

próbę balotowania, poruszając szybko

częścią przodującą tam i z powrotem.

Jeżeli to jest główka, uzyskuje się przy

tym ruchu efekt balotowania: główka

uderza o kciuk i resztę palców

naprzemiennie, sprawiając wrażenie

twardej kuli. Pośladki natomiast nie

dają się wprowadzić w ruch balotujący

ze względu na ich mniejszą ruchomość

w stosunku do tułowia.

Jeżeli  trzecim  chwytem  nie  wyczuwa
się  części  przodującej,  to  albo  główka
znajduje  się  już  głęboko  w  kanale
rodnym,  albo  płód  jest  w  położeniu
poprzecznym lub skośnym. Odróżnienie
główki  od  pośladków  opiera  się  na
następujących  kryteriach:  główka  -
twarda, duża, okrągła; pośladki - nie są
tak

chwytne

jak

główka,

mają

nierównomierną

konsystencję

nieregularny kształt.

Czwarty chwyt Leopolda

Służy także do oceny części

przodującej, gdy jest już nieruchoma

w stosunku do płaszczyzny wchodu.

Jest to chwyt dwuręczny, do którego

staje się twarzą w kierunku nóg

rodzącej i końce palców obu rąk

zagłębia się zbieżnie na podbrzuszu w

kierunku środkowej linii ciała i ku

wchodowi miednicy. Należy czynić to

delikatnie, aby nie wywołać skurczu

macicy.

W ułożeniu podłużnym główkowym,

przygięciowym, gdy główka jest

ustalona we wchodzie, palce ręki

badającego po stronie odpowiadającej

grzbietowej płodu dochodzą bliżej do

linii środkowej ciała, niż po stronie

przeciwnej, gdzie się znajduje czoło.

Jest tak dlatego, że przy ustalaniu się

główki najpierw potylica wchodzi do

kanału rodnego i nad płaszczyzną

wchodu znajduje się okolica karku,

podczas gdy po przeciwnej stronie, na

skutek dokonującego się przygięcia,

nad wchodem znajduje się czoło,

najwydatniejszy punkt po tej stronie.

Asymetria ta dotyczy stosunku części

przodującej do wchodu i do linii

środkowej ciała. W ułożeniach

odgięciowych asymetria ta nie

istnieje.

Płaszczyzny główki, wymiary i obwody

Płaszczyzna podpotyliczno- ciemieniowa

- od okolicy podpotylicznej do

środka ciemiączka przedniego (obwód 32 cm, wymiar strzałkowy 9,5 cm)

Płaszczyzna czołowo potyliczna-

od gładzizny na czole do guzowatości

potylicznej (obwód 34 cm, wymiar 12 cm)

Płaszczyzna bródkowo- potyliczna

- od bródki do guzowatości potylicznej

(obwód 35,5 cm, wymiar 13,5 cm)

Poprzeczne wymiary główki



poprzeczny duży- 9,5 cm



poprzeczny mały- 8 cm

Szwy

Wegłowy

- między kością potyliczną a obu kośćmi ciemieniowymi

Strzałkowy

- między obu kośćmi ciemieniowymi w środkowej linii czaszki- od

ciemiączka tylnego do przedniego

Czołowy

- między obu kośćmi czołowymi, stanowi przedłużenie szwu

strzałkowego

Wieńcowe

- między kośćmi czołowymi i ciemieniowymi

Ciemiączka

Tylne

- u zbiegu szwów węgłowego i strzałkowego ( kształt trójkąta)

Przednie

- u zbiegu szwów: strzałkowego i czołowego oraz obu wieńcowych

(kształtem przypomina romb)

Badanie wewnętrzne kobiety rodzącej

Wysokość główki w kanale rodnym w stosunku do niej ocenia się

następująco:

1. Główka jest ustalona w płaszczyźnie wchodu, gdy punkt

prowadzący znajduje się na wysokości linii międzykolcowej lub

dochodzi do tej linii.

2. Główka jest ustalona w próżni, gdy linia międzykolcowa jest już

niedostępna, punkt prowadzący znajduje się na 1-2 cm poniżej tej

linii. W tym przypadku płaszczyzna miarodajna główki przeszła już

płaszczyznę wchodu.

3. Główka jest ustalona w cieśni lub znajduje się na dnie miednicy,

gdy całe zagłębienie krzyżowo-biodrowe jest zajęte przez główkę i

do kolców kulszowych w ogóle się nie dochodzi.

4. Główka znajduje się w płaszczyźnie wychodu, gdy w czasie parcia

w szparze sromowej ukazuje się mały odcinek potylicy.

PIERWSZY OKRES PORODU

Czynność skurczowa macicy- słaba i miernie bolesna; wraz z postępem

porodu zwiększenie częstotliwości, czasu trwania i amplituda skurczów

(wzrost ich bolesności)

aktywność skurczowa- silny napór części przodującej na szyjkę macicy-

skracanie i rozwieranie (skąpe krwawienie lub plamienie)

Pęknięcie błon płodowych (przy całkowitym rozwarciu)

niewczesne (przed wystąpieniem czynności porodowej)

przedwczesne (w trakcie porodu, ale przed całkowitym rozwarciem

szyjki)

POSTĘPOWANIE W PIERWSZYM OKRESIE PORODU

Postępowanie wstępne oraz systematyczna ocena stanu matki i płodu

regularna ocena stanu ogólnego rodzącej (temp., tętno, ciśnienie

tętnicze krwi)

monitorowanie czynności serca płodu słuchawką położniczą co 10-15

min lub w sposób ciągły- KTG

monitorowanie czynności skurczowej macicy

kontrola krwawienia z dróg rodnych, zabarwienia i odpływania płynu

owodniowego, opróżniania pęcherza moczowego

badanie zewnętrzne: ocena położenia, ustawienia i zaawansowania

części przodującej w kanale rodnym

badanie per vaginam co 2-3 godziny

ocena skracania się i rozwierana szyjki macicy

kontrola błon płodowych i (lub) odpływania płynu owodniowego

ocenę szwów i ciemiączek (ustawienie i ułożenie płodu)

zwalczanie bólu

psychoprofilaktyka

DRUGI OKRES PORODU

Rozpoczyna się w momencie całkowitego rozwarcia szyjki macicy, a

kończy porodem noworodka.

Okres ten charakteryzuje czynność skurczowa macicy wspomagana

działaniem tłoczni brzusznej- tzw. skurcze parte (występują pod

wpływem bodźców odruchowych przekazywanych przez nerwy

rdzeniowe, niezależnie od woli rodzącej)

Główka przechodzi przez kanał rodny dokonując czterech zwrotów; przy

osiągnięciu dnia miednicy zaczyna uwypuklać krocze (u pierwiastek –

początkowo w czasie kolejnych skurczów główka cofa się, a szpara

sromowa zamyka)

Następuje rodzenie się główki, po krótkiej przerwie barki, tułów i

kończyny; po urodzeniu płodu odpływa płyn owodniowy

POSTĘPOWANIE W II OKRESIE PORODU

Ścisły nadzór nad stanem rodzącej i płodu.

Osłuchiwanie czynności serca płodu po każdym skurczu partym lub

ciągłe monitorowanie

Zalecone wspomaganie parcia przez rodzącą przy całkowitym rozwarciu

szyjki i dokonaniu przez główkę zwrotu wewnętrznego (szew strzałkowy

w wymiarze prostym lub zbliżony do prostego).

Warunki maksymalnego wykorzystania skurczów partych

odpowiednie ułożenie rodzącej- kończyny dolne odwiedzione i zgięte w

stawach biodrowych i kolanowych, głowa przygięta do klatki piersiowej

opróżnienie pęcherza moczowego

rozpoczęcie parcia w szczytowym momencie skurczu

prawidłowy sposób oddychania (maksymalny wdech przed rozpoczęciem

parcia, wolne, spokojne, nie nadmiernie głębokie oddechy w przerwie

międzyskurczowej)

Podczas wytaczania główki- ochrona krocza i ocena wskazania do jego

nacięcia

mało podatne mięśnie kanału rodnego

ostry kąt podłonowy

poród pierwiastki, zwlaszcza po 30.r.ż.

Po urodzeniu główki- odśluzowanie noworodka

OCENA NOWORODKA WG SKALI APGAR

ELEMENT

AKCJA SERCA

brak

100

ODDYCHANIE

brak

nieregularne,

słabe

głośny płacz

NAPIĘCIE

MIĘŚNIOWE

brak, wiotkość

słabe, kończyny

lekko zgięte

prawidłowe

kończyny zgięte

REAKCJA NA

BODŹCE

brak

grymas

kaszel lub

kichanie

ZABARWIENIE

SKÓRY

sinica, bladość

kończyny sine

tułów zaróżowiony

całe ciało różowe

TRZECI OKRES PORODU (OKRES ŁOŻYSKOWY)

Oddzielenie i wydalenie popłodu

Osłabnięcie czynności skurczowej macicy po urodzeniu noworodka

Jej powrót- zmniejszenie łożyskowego miejsca przyczepu i rozdzielenie w

głębokiej warstwie doczesnej podstawowej

Oddzielenie łożyska- obkurczenie macicy i zaciśnięcie naczyń miejsca

łożyskowego

Czas trwania III okresu- do 30 min.

Całkowita utrata krwi podczas porodu fizjologicznego- ok. 250 ml

POSTĘPOWANIE W III OKRESIE PORODU

Opróżnienie pęcherza moczowego.

Kontrola krwawienia.

Ocena stanu ogólnego rodzącej.

Obserwacja oddzielania się łożyska.

Uniesienie dna macicy powyżej pępka może świadczyć o jej niedowładzie lub o

gromadzeniu się w jamie macicy nadmiernej ilości krwi.

Uniesienie się i przesunięcie się dna w bok świadczy zazwyczaj o dokonaniu

oddzielenia się łożyska.

Niedozwolone jest pociąganie za pępowinę, ugniatanie lub wyciskanie macicy

w przypadku nieoddzielonego łożyska (przyczyna krwotoku lub wynicowania

macicy)

Makroskopowa ocena całości błon płodowych i łożyska (wyłyżeczkowanie jamy

macicy).

Ocena powstałych w wyniku porodu obrażeń kanału rodnego (pęknięcia szyjki,

pochwy, urazy krocza).

10.

Zaopatrzenie wszystkich większych niż 1-2 cm pęknięć szyjki macicy i pochwy.

11.

Zeszycie uprzednio wykonanego nacięcia.

12.

Nacięcie i drenaż ew. krwiaków.

13.

Antybiotykoterapia w przypadku rozległych uszkodzeń.

CZWARTY OKRES PORODU

Okres intensywnego nadzoru nad kobietą po urodzeniu dziecka.

Obejmuje 2h od momentu wydalenia popłodu

Ścisła kontrola:

wysokości dna i obkurczania się macicy

krwawienia z dróg rodnych

stanu ogólnego położnicy

PORÓD NIEPRAWIDŁOWY

Czas trwania całego porodu oraz jego poszczególnych okresów w dużym

stopniu zależy od czasu trwania ciąży, efektywności skurczowej macicy,

stanu błon płodowych, wielkości płodu, jego położenia i ułożenia,

stosowanych leków.

Powikłania I okresu porodu

zaburzenia czynności skurczowej macicy (brak reakcji na indukcję)

niedojrzałość szyjki macicy

dystocja szyjkowa- zaburzenia wynikające z dysproporcji między pojemnością

miednicy matki a wielkością główki płodu, spowodowaną nieprawidłową

budową miednicy kostnej, małą podatnością tkanek miękkich ( w tym także

szyjki), nieprawidłowymi ułożeniami płodu lub kombinacją tych przyczyn

- najczęstsza jej przyczyna- nieprawidłowa czynność skurczowa

przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego

postępowanie

wnikliwa obserwacja i intensywny nadzór stanu matki i płodu

zwiększenie aktywności ruchowej

zastosowanie środków uspokajających, p/bólowych i spazmolitycznych

stymulacja czynności skurczowej macicy

poród operacyjny

Powikłania II okresu porodu

zaburzenia czynności skurczowej

zaburzenia rotacji i zstępowania główki płodu

zespół wewnątrzmacicznego niedotlenienia płodu

oznaki infekcji wewnątrzmacicznej

rozpoznanie- pierwiastka

2h, wieloródka

postępowanie

stymulacja czynności skurczowej

pionizacja rodzącej

wcześniejsze znieczulenie i nacięcie krocza w celu zmniejszenia oporu

tkanek

miękkich

Powikłania III okresu porodu

krwotok

(utrata krwi

500 ml)

atonia

- niedostateczna zdolność macicy do obkurczania

rozmiary i cechy krwawienia zewnętrznego mogą nie odpowiadać

rzeczywistej

ilości utraconej krwi

czynniki usposabiające



znaczne rozciąganie ścian macicy (ciąża mnoga, wielowodzie,

makrosomia)



poród przedłużony



przebyte liczne porody



zaburzenia czynności skurczowej macicy



poród operacyjny i stosowanie leków anestetycznych



zatrzymanie części łożyska lub błon płodowych

zapobieganie atonii



właściwy nadzór i obserwacja porodu

leczenie



stymulacja czynności skurczowej macicy (methergina, oksytocyna)



opróżnienie macicy z łożyska lub jego resztek

zatrzymanie łożyska-

całkowity lub częściowy brak oddzielenia łożyska

od ściany macicy

przyczyny



trwałe zespolenie łożyska ze ścianą macicy (przylegające,

przyrośnięte,

wrośnięte)



niedostateczna siła skurczów macicy

uwięźniecie- łożysko oddzielone i znajduje się w jamie macicy (15-30

min)

wynicowanie macicy

wpuklanie dna macicy, następnie trzonu do jej jamy

wewnętrzna powierzchnia dna wyłania się przez ujście macicy

zawsze

związane ze wstrząsem i krwotokiem

profilaktyka



unikanie wszelkich manipulacji z macicą nie doprowadzoną do skurczu



stosowanie preparatów i metod stymulujących skurcze macicy



nie należy pociągać za pępowinę



nie wolno wyciskać łożyska metodą Credego



nie należy przekazywać położnicy na oddział położniczy dopóki macica

nie

jest obkurczona

postępowanie



leczenie wstrząsu i niedokrwistości



leczenie operacyjne (odprowadzenie macicy ręcznie drogą pochwową lub

leczenie operacyjne drogą pochwową i/lub brzuszną)

Powikłania IV okresu porodu

atonia

związane z urazowością dróg rodnych podczas porodu, pozostawieniem

resztek łożyska

postępowanie

podanie środków obkurczających macicę

wyłyżeczkowanie jamy macicy

PORODY OPERACYJNE

DROGĄ BRZUSZNĄ- cięcie cesarskie

Wskazania:

MATCZYNE

PŁODOWE

- przeszkody w kanale rodnym

- stan po operacjach pochwowych

- wady miednicy

- stan po cięciu cesarskim

- stan po operacjach macicy

- zagrażające pęknięcie macicy

- ciąża mnoga (np. bliźniaki w

położeniu nieprawidłowym)

- brak postępu porodu

- łożysko przodujące

- przedwczesne odklejenie łożyska

- zagrażająca zamartwica płodu

- nieprawidłowe położenie płodu

(np. poprzeczne)

- wady płodu

DROGĄ POCHWOWĄ- kleszcze, próżnociąg

wskazania położnicze

przedłużający się II okres porodu

pierwiastka

wieloródka

konieczność skrócenia II okresu porodu

kobiety, których stan zdrowia lub współistniejące choroby

narządowe są

p/wskazaniem do odbycia spontanicznego porodu

brak współpracy rodzącej podczas parcia

wyczerpanie rodzącej

znieczulenie w czasie porodu

znieczulenie zewnątrzoponowe lub nieprawidłowe prowadzenie

porodu

(przedawkowanie oxytocyny)

objawy zagrożenia płodu w II okresie porodu

przedwczesne oddzielenie się łożyska

wypadnięcie pępowiny

przedłużająca się bradycardia (

30 min)

STANDARD-

PRZYJĘCIE RODZĄCEJ DO SZPITALA- IZBA PRZYJĘĆ

Kryterium struktury

Organizacja pracy i wyposażenie:

Pokój badań, fotel ginekologiczny, aparat KTG, dostępny aparat USG,

ciśnieniomierz, termometr, miednicomierz, słuchawka położnicza,

pakiety z jałowymi narzędziami (do porodu, szycia krocza i

łyżeczkowania jamy macicy), pakiety z jałowym materiałem

opatrunkowym, apteczka, wózek, nosze. Punkt przyjęć: stanowisko

komputerowe, dokumentacja medyczna, dostępność karetki pogotowia)

Personel (położna/pielęgniarka):

zna różne techniki i metody zbierania informacji od ciężarnej,

rodzącej

- werbalne (wywiad, rozmowa)

- pozawerbalne (analiza danych z dokumentacji, wyniki badań

laboratoryjnych, karta ciąży, obserwacja zachowania i stanu

emocjonalnego)

- badanie położnicze



wewnętrzne (ocena części pochwowej szyjki macicy, rozwarcia)



zewnętrzne (budowa miednicy kostnej, chwyty Leopolda-

położenie i

ustawienie płodu

umie rozpoznać początek porodu (zachowanie rodzącej, regularna

czynność

skurczowa mięśnia macicy, pęknięcie pęcherza płodowego)

umie obliczyć termin porodu (kółko położnicze, reguła Naegelego,

pierwsze

ruchy płodu)

Kryterium postępowania położnej/pielęgniarki:

przyjmuje rodzącą w izbie przyjęć, zbiera ustne informacje nt. przyczyny

zgłoszenia się rodzącej do szpitala, pyta o sposób i rodzaj odczuwania

ruchów płodu

zawiadamia lekarza położnika

podłącza zapis KTG i ocenia czynność serca płodu i czynność skurczową

mięśnia macicy

przygotowuje rodzącą i uczestniczy w trakcie badania położniczego (w

zależności od sytuacji położniczej przyjmuje rodzącą na salę porodową lub

pozostawia w oddziale obserwacyjnym), wysłuchuje czynność serca płodu

dokonuje pomiaru i oceny parametrów stanu ogólnego

na życzenie rodzącej wykonuje lewatywę, goli miejsce, gdzie może

nastąpić nacięcie krocza

wypełnia i zakłada dokumentację medyczną (historia choroby- karta

położnicza, karta gorączkowa, karty statystyczne szpitalne matki i dziecka)

wpisuje w rejestr szpitala, nadaje nr księgi głównej

prosi rodzącą o podpisanie zgody na proponowane leczenie w szpitalu,

zapoznaje ją z kartą praw pacjenta

przekazuje rodzącej koszulę i szlafrok

przekazuje rodzącą i zebrane informacje położnej oddziału porodowego

Kryterium wyniku:

dokonano wstępnej oceny położniczej matki i dziecka

przyjęto rodzącą do szpitala w celu odbycia porodu

STANDARD

PRZYJĘCIE KOBIETY RODZĄCEJ DO SALI PORODOWEJ

Kryterium struktury

Organizacja pracy i wyposażenie:

punkt przyjęć- dokumentacja medyczna, ciśnieniomerze, termometry,

stanowisko do przygotowywania iniekcji

pokój USG i pokój zabiegowy- fotel ginekologiczny, jałowe pakiety z

narzędziami, jałowe pakiety z materiałem opatrunkowym, słuchawka

położnicza, aparat KTG

Personel (położna):

umie rozpoznać objawy rozpoczynającego się porodu (regularna czynność

skurczowa macicy, odejście czopu śluzowego, pęknięcie pęcherza płodowego,

wydzielina z pochwy krwiście podbarwiona), obliczyć termin porodu

wie, jaką należy założyć dokumentację dla matki i dziecka

zna kolejność wykonywanych czynności związanych z przyjęciem rodzącej na

oddział w zależności od sytuacji położniczej (przyjęcie w I lub II okresie

porodu)

umie dokonać pomiaru i oceny budowy miednicy kostnej rodzącej oraz

wykonać badanie zewnętrzne chwytami Leopolda

współpracuje z lekarzem położnikiem, neonatologiem, anestezjologiem

Kryterium postępowania położnej

położna przyjmuje rodzącą w I okresie porodu na salę porodową, zbiera

dokładny wywiad położniczo- ginekologiczny, uzupełnia i zakłada

dokumentację medyczną dla matki i dziecka:

karta gorączkowa- para (liczba porodów/liczba porodów

prawidłowych/liczba

poronień, data OM, TP, grupa krwi i czynnik Rh, wynik

badania VDRL i Hbs,

przyrost masy ciała w czasie trwania ciąży,

wzrost

karta obserwacji porodu (dane położnicze zebrane na podstawie

wywiadu,

badania położniczego zewnętrznego i wewnętrznego- położenie

płodu, część

pochwowa i rozwarcie szyjki

karta zleceń, karta statystyczna

karta obserwacji noworodka (dane o stanie zdrowia matki i ojca dziecka,

grupa

krwi i czynnik Rh matki i ojca, wywiad środowiskowy, przebieg

ciąży- ew.

powikłania, stosowane leki, wyniki badań USG)

oznakowanie dla noworodka (jego płeć, imię i nazwisko matki, data i

godzina

urodzenia)

dokonuje pomiaru i oceny parametrów stanu ogólnego, odnotowuje je w

karcie gorączkowej i partogramie

zapewnia dostęp do żyły

dokonuje pomiaru i oceny budowy miednicy kostnej, za pomocą chwytów

Leopolda stwierdza wysokość dna macicy, ustawienie i stosunek części

przodującej płodu do wchodu miednicy kostnej)

podłącza KTG- monitoruje akcję serca płodu i czynność skurczową macicy

zawiadamia lekarza dyżurnego o przyjęciu rodzącej oraz towarzyszy w

trakcie badania

zapoznaje rodzącą i osobę towarzyszącą z organizacją pracy w oddziale

(kto będzie sprawował opiekę, jakie są zasady pobytu osoby

towarzyszącej w trakcie porodu)

Kryterium wyniku

rodzącą przyjęto do sali porodowej

dokonano klinicznej oceny akcji porodowej

STANDARD

OBSERWACJA RODZĄCEJ W I OKRESIE PORODU

Kryterium struktury

Organizacja pracy i wyposażenie:

Oddzielne sale porodowe przystosowane do porodów rodzinnych, z

własnym węzłem sanitarnym- łóżko porodowe, jałowe zestawy do porodu i

szycia krocza, miednicomierz, jałowy jednorazowy sprzęt (cewniki do

odśluzowywania górnych dróg oddechowych noworodka, klemy do

odpępniania, jałowe rękawiczki i materiał opatrunkowy, pakiety jałowych

wkładek ginekologicznych), ssak elektryczny, kącik noworodka, worek

Ambu noworodkowy, łóżeczko noworodkowe, lampa jednoogniskowa, KTG,

stolik do narzędzi, dostęp do tlenu

Personel (położna):

potrafi obserwować rodzącą w I okresie porodu

zna elementy diagnozy położniczej:

stan ogólny rodzącej

choroby przebyte i obecne

pierwiastka/wieloródka, wiek, para

Hbd

analiza przebiegu porodu, okres porodu, część pochwowa szyjki macicy,

rozwarcie, czynność skurczowa macicy, godzina porodu

topografia płodu, położenie, ustawienie, ułożenie usytuowanie części

przodującej

budowa miednicy kostnej

stan płodu, czynność jego serca, barwa płynu owodniowego,

przypuszczalna

masa ciała

proponowane dodatkowe badania diagnostyczne

ocena dotychczasowego przebiegu porodu oraz dalsze rokowanie

umie przygotować rodzącą do II okresu porodu

Kryterium postępowania położnej

obserwuje i ocenia



czynność serca płodu (przy stałym monitorowaniu aparatem KTG-

podstawowy zapis- jaka jest oscylacja, czy nie wyst. zaburzenia w

postaci deceleracji- pomiar co 10-15 min.



czynność skurczową mięśnia macicy (częstość wyst. skurczów- regularne

o 5-6 min., ich charakter, ocena przerw między skurczami- od szczytu

skurczu do kolejnego szczytu)

przygotowuje rodzącą i uczestniczy w badaniu wewnętrznym, stwierdza

spoistość i rozwarcie szyjki macicy, stan pęcherza płodowego (ew.

odpływanie płynu), stosunek części przodującej do miednicy matki i jej

ułożenie

obserwuje i ocenia tolerancję rodzącej na ból

dba o czystość krocza, zwraca uwagę na ew. krwawienia, kolor

odpływającego płynu owodniowego

dba o regularne opróżnianie pęcherza moczowego (ew. cewnikowanie)

uczy rodzącą właściwego sposobu oddychania w czasie skurczu, relaksu

między skurczami, zachęca do zmiany pozycji, ułatwia i pomaga w

wybraniu najlepszej pozycji w trakcie porodu, objaśnia jak będzie

wyglądała współpraca w II okresie porodu, informuje na bieżąco jak

przebiega poród

prowadzi rozmowę z osobą towarzyszącą, wyjaśnia jaka jest jej rola i

zadania (wsparcie psychiczne, kontrola i współpraca przy oddychaniu,

masaż kręgosłupa), informuje o sytuacjach, kiedy należy wezwać

położną, lekarza

na bieżąco uzupełnia dokumentację medyczną

dokonuje pomiaru i oceny stanu ogólnego co 2-3 h

liczy i odnotowuje w partogramie godziny porodu, pęknięcia pęcherza

płodowego

Kryterium wyniku:

rodząca została objęta opieką położniczą w I okresie porodu

dokonano regularnej oceny stanu dziecka i postępu porodu

przygotowano rodzącą do II okresu porodu

STANDARD

- POSTĘPOWANIE W TRAKCIE II i III OKRESU PORODU

Kryterium struktury

Organizacja pracy i wyposażenie:

przygotowanie łóżka porodowego- zabezpieczenie uchwytów dla rąk, podnóżków

dla nóg, przystosowanie łóżka do pozycji półsiedzącej lub siedzącej

zabezpieczenie ssaka- jałowy i jednorazowy dren

przygotowanie jałowego zestawu do porodu- nożyczki do nacięcia krocza,

nożyczki do odpępnienia noworodka, pakiet gazików, pielucha, podkład,

rękawiczki, miska nerkowata

przygotowanie roztworu z płynem dezynfekcyjnym do umycia i spłukania krocza

rodzącej

przygotowanie kącika noworodka

przygotowanie lampy jednoogniskowej, dokumentacji medycznej

Personel (położna):

potrafi prowadzić poród i współpracować z rodzącą w II okresie porodu

wie, że II okres porodu rozpoczyna się od całkowitego rozwarcia szyjki macicy

(pierwiastka- do 2h, wieloródka- do 1h)

przygotowania do porodu rozpoczyna, gdy u pierwiastki w szparze sromowej w

czasie skurczu ukazuje się mały odcinek potylicy, u wieloródki napina się krocze

wie, że III okres porodu może trwać u pierwiastki 15-30 min, u wieloródki 5-30

min

zna mechanizmy rodzenia się łożyska

zna powikłania II i III okresu porodu

współpracuje z lekarzem położnikiem, neonatologiem i anestezjologiem

Kryterium postępowania położnej- II okres porodu

po zachowaniu rodzącej rozpoznaje zbliżający się II okres porodu (głośne

zachowanie, odczuwanie parcia, które nie ustępuje po skurczu w kierunku

odbytu i cewki moczowej, krwiście podbarwiona wydzielina z pochwy)

w badaniu stwierdza się całkowite rozwarcie, szew strzałkowy części

przodującej w wymiarze prostym, główka na wychodzie

zapewnia zestaw do porodu, przygotowuje łóżko do porodu, przygotowuje

rodzącą do współpracy i aktywnego parcia, zabezpiecza kącik noworodka

prosi lekarza dyżurnego do współpracy w II okresie porodu

opróżnia pęcherz moczowy

monitoruje i ocenia czynność serca płodu- po każdym skurczu

przygotowuje się do odebrania porodu i prowadzi go aktywnie przy

współpracy rodzącej

wytacza główkę i barki, odśluzowuje górne drogi oddechowe, odpępnia

noworodka

ocenia noworodka wg skali Apgar

pod krocze rodzącej podkłada miskę nerkowatą i ocenia ilość krwawienia (z

naciętego krocza i przy oddzieleniu łożyska)

kontroluje obkurczanie mięśnia macicy, sprawdza, czy nastąpiło

oddzielenie łożyska

obserwuje stan ogólny rodzącej

Kryterium postępowania położnej- III okres porodu

prosi rodzącą, by zaczęła przeć, obserwuje, czy w szparze sromowej

ukazuje się łożysko

ocenia wygląd łożyska

ocenia poporodową utratę krwi, stan ogólny rodzącej

przygotowuje rodzącą do kontroli kanału rodnego i szycia krocza

przygotowuje zestaw do szycia krocza, leki do znieczulenia miejscowego

wykonuje toaletę krocza i przewozi pacjentkę do pokoju obserwacyjnego

Kryterium wyniku:

rodząca umiała współpracować z zespołem obsługującym poród; II i III

okres porodu przebiegał bez komplikacji

urodził się noworodek w stanie ogólnym dobrym

matkę i dziecko w pokoju położnic poddano dalszej obserwacji

STANDARD-

OBJĘCIE OPIEKĄ POŁOŻNICZĄ RODZĄCEJ W IV OKRESIE

PORODU

Kryterium struktury

Organizacja pracy i wyposażenie:

Sale poporodowe w obrębie bloku porodowego, kąciki noworodka, łóżeczka

noworodkowe.

Personel (położna):

umie opiekować się rodzącą w IV okresie porodu

zna zagrożenia związane z wczesnym okresem poporodowym (atonia

macicy, krwawienia z dróg rodnych, wczesne wykładniki zakażenia)

współpracuje z położnikiem i neonatologiem

Kryterium postępowania położnej:

przyjmuje rodzącą po porodzie w pokoju położnic i zakłada kartę obserwacji

porodu

kontroluje co 15 min parametry stanu ogólnego

kontroluje krwawienie z dróg rodnych, miejsce napięcia i szycia krocza

sprawdza obkurczanie się mięśnia macicy (dno macicy- między spojeniem

łonowym a pępkiem)

zapoznaje się z kartą zleceń lekarskich

zapewnia odpowiednią ilość płynów, posiłek

podejmuje próbę przystawienia noworodka do piersi

przygotowuje położnicę do przekazania na oddział położniczy (toaleta

krocza, zmiana bielizny)

Kryterium wyniku:

dokonano wczesnoporodowej oceny stanu ogólnego i położniczego

przekazano położnicę i noworodka na oddział położniczy

STANDARD

PRZYGOTOWANIE RODZĄCEJ DO CIĘCIA CESARSKIEGO

Kryterium struktury:

Organizacja pracy:

Pełna gotowość sali operacyjnej, zestaw do cięcia cesarskiego.

Personel:

zna wskazania do zabiegu

umie przygotować rodzącą do cięcia cesarskiego

współpracuje z położnikiem, neonatologiem, anestezjologiem

Kryterium postępowania położnej:

zapoznaje się ze wskazaniami do cięcia cesarskiego

zgłasza do pracowni hematologicznej „zabezpieczenie krwi”

przygotowuje rodzącą do ukończenia porodu cięciem cesarskim

(przygotowuje pole operacyjne, zabezpiecza rzeczy wartościowe)

przygotowuje zestaw do cięcia cesarskiego (jałowy dren do ssaka,

cewnik do odśluzowania, klem, cewnik Foleya, worek do moczu, NaCl,

strzykawka)

uzupełnia dokumentację medyczną o książeczkę noworodka

zawiadamia zespół instrumentariuszek, anestezjologów, pediatrów

przewozi rodząca na salę operacyjną i przekazuje pielęgniarce

anestezjologicznej

zakłada cewnik na stałe do pęcherza moczowego

przygotowuje dokumentację noworodka dla neonatologa

przygotowuje kącik noworodka

przygotowuje się do odebrania noworodka

po wydobyciu odśluzowuje noworodka, oznakowuje go i zabezpiecza

kikut pepowinowy

uzupełnia dokumentację medyczną

Kryterium wyniku:

rodząca została zapoznana ze wskazaniami do cięcia cesarskiego

przygotowano rodzącą do operacyjnego ukończenia porodu

PORÓD PRZEDWCZESNY

22- 37 Hbd

Czynniki ryzyka

medyczne

obciążony wywiad



przebyte porody przedwczesne



martwe urodzenia



przebyte poronienia samoistne i indukowane

czynniki występujące w ciąży



krwawienia z macicy



ciąża bliźniacza



łożysko przodujące



stan przedrzucawkowy



infekcje dróg moczowych



infekcje pochwowe

socjalne

niski status socjoekonomiczny

wiek matki

18 lat i

wielorodność

stan cywilny wolny

palenie papierosów

środowiskowe

fizyczne



promieniowanie radioaktywne, termiczne, jonizujące



pola elektromagnetyczne



wibracje



hałas

chemiczne



skażenie środowiska związkami siarki, fluoru i metalami ciężkimi

psychogenne

choroby własne i w rodzinie

sytuacje stresowe wynikające z nadmiernego obciążenia pracą

zawodową i

domową, z niekorzystnych warunków mieszkaniowych

obciążony wywiad położniczy, w którym stwierdza się lęk przed

potencjalną

utratą ciąży

sytuacje stresowe wynikające z niedostatecznej opieki nad ciężarną

Profilaktyka

ocena ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego

ocena szyjki macicy

ambulatoryjne monitorowanie czynności skurczowej macicy

Postępowanie

hamowanie czynności skurczowej macicy (wiek ciężarnej,

zaawansowanie porodu, przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego)

stymulacja dojrzewania płuc

sposób ukończenia porodu przedwczesnego

postępowanie z wcześniakami

Zalecenia dla ciężarnej

zapewnienie spokoju, wyłączenie z pracy zawodowej

zalecenie przedłużonego wypoczynku w łóżku, szczególnie leżenia na

lewym boku w celu zwiększenia przepływu krwi przez macicę oraz

poprawy ukrwienia łożyska

wykonanie badań laboratoryjnych w kierunku infekcji dróg moczowych i

pochwy

zaprzestanie palenia papierosów i stosowania innych używek

zaprzestanie współżycia płciowego miedzy 20. a 36. Hbd

w razie konieczności- hospitalizacja (ciąża mnoga- od 32. Hbd)

POŁÓG

BEZPOŚREDNI-

24 h po porodzie, mogą wystąpić ostre powikłania

poporodowe lub

związane ze znieczuleniem

WCZESNY-

pierwszy tydzień po porodzie

PÓŹNY-

do 6 tygodni po porodzie, toczące się zmiany inwolucyjne w narządzie

rodnym,

u nie karmiących piersią- cykle miesiączkowe

Procesy inwolucyjne

bezpośrednio po porodzie wielkość macicy odpowiada 20Hbd

obkurczanie i zamykanie światła naczyń w miejscu przyczepu łożyska

(gwarancja hemostazy)

zmiany nekrotyczne w endometrium

Odchody połogowe (lochia)

3-4 dni- charakter krwisty, zawartość strzępków tkankowych i

doczesnowych

10-12 dni- brunatne do bladobrązowych (krew + surowica)

II tydzień- żółte, o mazistej konsystencji

białoszarawe

Zmiany w obrębie szyjki macicy, w pochwie i kroczu

STANDARD-

OPIEKA NAD POŁOŻNICĄ W I DOBIE PO PORODZIE

FIZJOLOGICZNYM

Kryterium struktury:

Wyposażenie i organizacja pracy:

Sale położnic 2-3 łóżkowe z toaletą, system opieki rooming- in, stanowisko

dla noworodka, możliwy bezpośredni kontakt z rodziną. Każda położnica

otrzymuje jałowy pakiet wkładek.

Personel (położna, pielęgniarka):

potrafi opiekować się położnicą i noworodkiem

współpracuje z lekarzem położnikiem i neonatologiem

Kryterium postępowania położnej/pielęgniarki:

przejmuje położnicę z oddziału porodowego i zapoznaje się z kartą

obserwacji połogu (stan ogólny, przebieg porodu, ilość utraconej krwi w

czasie porodu), kartą gorączkową

zapoznaje się z zaleceniami lekarskiego

ocenia stan ogólny położnicy

sprawdza stan ogólny

sprawdza stan położniczy: obkurczanie mięśnia macicy, krwawienie z dróg

rodnych, ogląda miejsce nacięcia krocza

ocenia kondycję ogólną położnicy: stopień zmęczenia, stan emocjonalny,

zainteresowanie karmieniem naturalnym

prowadzi z położnicą rozmowę, w czasie której informuje ją o sposobie

opieki i zasadach organizacji pracy panujących w oddziale, topografii

oddziału, kiedy powinna po raz pierwszy wstać, kiedy powinno nastąpić

pierwsze oddanie moczu

sprawdza oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh (czynnik Rh ujemny u

matki, kontrola grupy krwi i czynnika Rh dziecka), kontrola p/ciał u matki.

W przypadku ujemnego czynnika Rh u matki i dodatniego u dziecka- Ig

anty- Rh D w ciągu 72h po porodzie

pobranie morfologii w I dobie

położna układa plan opieki pielęgniarsko- położniczej i ustala hierarchię

potrzeb biopsychospołecznych położnicy

Kryterium wyniku:

położnica została objęta wczesną opieką poporodową w oddziale

położniczym

położna posiada dokładne informacje nt. przebiegu porodu oraz

aktualnego stanu ogólnego i położniczego pacjentki

został określony plan opieki pielęgniarsko- położniczej

ZAKAŻENIA POŁOGOWE

Procesy chorobowe przebiegające z podwyższeniem ciepłoty ciała

oraz innymi wykładnikami zakażenia (zaczerwienienie rany, ropny wyciek z

rany lub z dróg rodnych) występujące po 24h po porodzie, wywołane przez

drobnoustroje chorobotwórcze, które wniknęły do ran poporodowych.

W krótkim okresie poporodowym dotyczą zwykle dróg rodnych i obejmują

pochwę, macicę, przymacicza oraz rany pooperacyjne oraz obejmują drogi

moczowe.

Późniejszy połóg- zakrzepowe zapalenie żył głębokich i zakażenie

gruczołów piersiowych.

Przyczyna- gronkowce, paciorkowce, pałeczki okrężnicy, bakterie

beztlenowe.

Podział ze względu na źródło patogenów

endogenne- flora bakteryjna przedsionka pochwy oraz pochwy

egzogenne- niewłaściwie wyjałowione narzędzia i rękawiczki

Zakażenia miejscowe

zakażenie ran krocza i pochwy- ból, zaczerwienienie rany, obrzęk, nalot na

brzegach rany

zapalenie błony śluzowej macicy- 38-39

C, tachycardia, złe samopoczucie,

bóle podbrzusza, cuchnące odchody (3-4 dni lub 2 tyg. po porodzie)

leczenie- izolacja, posiew+antybiogram, antybiotyki o szerokim spektrum

działania, leki p/bólowe, p/gorączkowe

Zakażenie uogólnione- posocznica połogowa – zakażenie szerzące się

drogą krwionośną

ciężki stan ogólny, wysoka temp, dreszcze, tachycardia

wstrząs, niewydolność krążenia

leczenie: OIOM, pobranie krwi na posiew, antybiotyki o szerokim

spektrum działania, ew. przetoczenie osocza i albumin

Połogowe zapalenie gruczołu piersiowego

PIELĘGNOWANIE W ZAKAŻENIACH POŁOGOWYCH

ZAKAŻENIA RAN KROCZA I POCHWY

leżenie w łóżku, w pozycji zmniejszającej napięcie mięśni krocza

podmywanie szarym mydłem, prysznic

mycie ręce po każdej zmianie wkładki, kontakcie z zakażoną raną oraz

przed karmieniem i dotykaniem noworodka

częsta zmiana bielizny osobistej i pościelowej

jałowe mycie krocza KMN04

wietrzenie krocza

naświetlanie lampą Sollux (5-15 min)

przymoczki z Rivanolu, 10% NACl+ vit.C

nasiadówki p/wskazane- możliwość krwotoku

ZAKAŻENIE BŁONY ŚLUZOWEJ JAMY MACICY

najczęściej spotykane

czynniki ryzyka

cięcie cesarskie, poród zabiegowy, przedwczesne pęknięcie pęcherza

płodowego, przedłużający się poród, uraz tkanek miękkich, anemia

obserwacja w kierunku objawów świadczących o zakażeniu- ciepłota

ciała, wielkość i konsystencja macicy, ilość i jakość odchodów

pozostanie w łóżku do momentu spadku temperatury

dieta lekkostrawna, profilaktyka zaparć

ciepłe, wilgotne okłady na podbrzusze w przypadku zatrzymania

odchodów (1-2h)

zmniejszenie napięcia mięśni i bólu

rozszerzenie kanału szyjki

pielęgnacja krocza j.w.

PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ POŁOGOWYCH

w okresie ciąży

kontrola biocenozy pochwy

leczenie wykrytych stanów zapalnych w obrębie sromu i pochwy

leczenie stanów zapalnych jamy ustnej i gardła

w okresie porodu

częste mycie rąk

przed badaniem wewnętrznym i obsługą porodu- chirurgiczne mycie

rąk i

nakładanie jałowych rękawic oraz jałowe mycie krocza

korzystanie ze sprzętu jednorazowego użytku

stosowanie jałowego materiału opatrunkowego i bielizny porodowej

(serwety,

podkłady, nogawice)

ścisłe przestrzeganie technik wykonywanych badań i zabiegów

dezynfekowanie łóżka po porodzie i fotela ginekologicznego po

badaniu, czy

zabiegu

PIELĘGNACJA WCZEŚNIAKA PO PORODZIE

Pochodzi z ciąży zakończonej przed 37Hbd.

Cechy niedojrzałości:

mała aktywność ruchowa

ułożenie ciała z kończynami górnymi i dolnymi wyprostowanymi w

stawach łokciowych, biodrowych i kolanowych (obniżone napięcie

mięśniowe)

skóra o zabarwieniu czerwonym, pokryta meszkiem oraz mazią płodową

płacz cichy, słaby

odruch ssania nieskoordynowany z odruchem połykania i oddychaniem

Trudności adaptacyjne do życia pozamacicznego (niedojrzałość układów i

narządów)

zaburzenia termoregulacji (wzmożona utrata ciepła, mała ilość tkanki

tłuszczowej, wysoki wskaźnik powierzchni do masy ciała, ograniczona

możliwość wytwarzania ciepła)

zaburzenia metaboliczne (mniejsze zapasy glikogenu, niedojrzała

enzymatycznie wątroba- hipoglikemia)

nadmierna pobudliwość- niepokój ruchowy, drżenie kończyn, drgawki,

przyspieszony oddech

zmniejszenie aktywności- senność, osłabienia napięcia mięśniowego i

odruchów, oziębienie, niechęć do ssania

drgawki, bezdechy, sinica, zatrzymanie krążenia

problemy ze strony układu oddechowego

zespół zaburzeń oddychania (niedobór lub brak surfaktantu)



objawy kliniczne



przyspieszone, nieregularne oddechy z widocznym wysiłkiem

oddechowym

(zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych, praca

skrzydełek nosa, stękanie

wydechowe lub bezdechy, nasilająca się

sinica)



leczenie



terapia surfaktantem



tlenoterapia



monitorowanie wartości gazometrycznych we krwi



wsparcie oddechowe lub wentylacja mechaniczna



terapia wspomagająca utrzymująca hemostazę ogólnoustrojową-

krążenie,

płyny, żywienie, temperatura, ochrona przed zakażeniami

bezdechy wcześniaków- przerwa trwająca min. 20s lub krócej, gdy

wiąże się z

bradycardią, znaczącym obniżeniem napięcia mięśniowego,

bladością lub

sinicą



występowanie w zaburzeniach oddychania, zakażeniach, zaburzeniach

metabolicznych (hipoglikemia, hipokalcemia)



przyczyny neurologiczne- drgawki i krwawienia śródczaszkowe

niedojrzałość układu nerwowego (zaburzenia OUN, układów, narządów)

obniżone napięcie mięśniowe

osłabiona aktywność ruchowa i odruchy

częste bezdechy, bradycardia

zaburzona perystaltyka jelit (zła tolerancja karmienia)

krwawienia lub zmiany niedokrwienne mózgu (brak autoregulacji

unaczynienia

mózgu)

zaburzenia ze strony układu pokarmowego

słabe odruchy ssania i połykania

leniwa perystaltyka jelit prowadząca do wzdęć

zmniejszona pojemność żołądka i wydłużony czas jego opróżniania

gorsze trawienie i wchłanianie tłuszczów, witamin rozpuszczalnych w

tłuszczach i niektórych soli mineralnych

zapasy Ca, P, białka, vit. A, C, E oraz pierwiastków śladowych i Fe

mniejsze

niż u noworodków donoszonych- pojawianie się ich

niedoborów w miarę

wzrostu

niedojrzałość wątroby

upośledzenie sprzęgania i wydalania bilirubiny- nasilona żółtaczka

niedobór czynników krzepnięcia zależnych od vit.K

niedojrzałość nerek

ograniczone możliwości zagęszczania moczu

trudności z utrzymaniem równowagi wodno- elektrolitowej

kumulacja kwasów nieorganicznych może prowadzić do kwasicy

metabolicznej

upośledzenie nerkowej eliminacji leków

zaburzenia immunologiczne

ograniczona zdolność zwalczania infekcji, związana z niedoborem

immunoglobulin przechodzących przez łożysko

stosunkowo niewielkie możliwości produkcji przeciwciał

częste infekcje, wynikające zarówno ze słabej odporności na

zakażenia, jak i z

dużej ilości procedur medycznych

anemia

niższy wyjściowy poziom hemoglobiny

skrócony czas przeżycia erytrocytów

częste pobieranie krwi do badań

Szczepienia ochronne i testy przesiewowe

WZW typu B

I doba życia

dwie kolejne dawki w odstępach 6-tygodniowych

dawka uzupełniającą- po 6 m-cach

BCG

dzieci

2000g

lub urodzone

32Hbd- opóźnienie ( z 2. lub 3. dawką

przeciw

WZW typu B)

dzieci z masą ciała

1500g- badanie krwi w kierunku fenyloketonurii,

hipotyreozy i mukowiscydozy- dwukrotne:

48- 72 godzina życia

14- 21 dzień życia

Najczęstsze powikłania wcześniactwa

porażenie mózgowe

nieprawidłowości sensoryczne (głuchota, ślepota)

wodogłowie pokrwotoczne

drgawki

opóźnienie rozwoju umysłowego

zaburzenia mowy i funkcji językowych

problemy z percepcją

Zakres opieki nad wcześniakiem obejmuje

ocenę parametrów rozwoju fizycznego

ocenę medyczną (neonatolog, neurolog)

ocenę rozwoju psychoruchowego, intelektualnego (fizjoterapeuta,

socjolog)

ocenę środowiska rodzinnego (pracownik socjalny)

ocenę słuchu (audiolog)

ocenę wzroku (okulista)

indywidualny program szczepień

NIEPŁODNOŚĆ

RODZAJE

pierwotna

wtórna

całkowita- wady wrodzone- brak macicy, jajników, pochwy, jąder, nabłonka

plemnikotwórczego

względna- czasowe istnienie powodów ograniczających płodność

okresowa- stan czasowej niezdolności do zapłodnienia (przed pokwitaniem,

w połogu, po przekwitaniu, w niektórych fazach cyklu miesiączkowego)

- może być wynikiem stosowanej przez partnerów antykoncepcji

serologiczna- wynika z niemożności przenikania plemników przez śluz

szyjkowy z powodu znajdowania się w nim przeciwciał

przeciwplemnikowych

Ważne informacje dla partnerów

zdolność partnerów do współżycia płciowego i osiąganie satysfakcji

seksualnej nie jest równoznaczne z ich płodnością

posiadanie własnego potomstwa przez jednego z partnerów w innym

związku nie świadczy o tym, że jest on w dalszym ciągu płodny i może je

mieć z drugim partnerem

odpowiedzialność za płodność w danym związku ponoszą w równym

stopniu kobieta i mężczyzna

po pierwszym roku nieefektywnego współżycia płciowego oboje

małżonkowie powinni zasięgnąć porady lekarskiej, bowiem szansa

uzyskania ciąży (nawet gdy partnerzy są zdrowi) wyraźnie maleje wraz z

upływem czasu

podstawę do rozpoczęcia leczenia bezdzietności stanowi dokładnie

zebrany wywiad, badanie ginekologiczne kobiety, prowadzenie

samoobserwacji i rejestracji zmian zachodzących w cyklach

miesiączkowych (np. długość trwania cyklów, zachowania się

podstawowej ciepłoty ciała) oraz wynik badania nasienia mężczyzny

przekazywane zespołowi leczącemu informacje powinny być pełne

diagnostyka i leczenie obejmuje zawsze oboje partnerów

leczenie często wymaga dłuższego czasu, wielu wizyt u specjalisty,

poddania się wielu badaniom specjalistycznym, czasem zabiegowi

chirurgicznemu, stąd konieczny jest spokój, cierpliwość i wytrwałość

partnerów

wszystkie zalecenia lekarskie (np. przyjmowanie leków, termin kolejnej

wizyty) powinny być ściśle przestrzegane, gdyż samowolnie dokonywane

zmiany przedłużają, a nawet niszczą efekty terapii

Przyczyny niepłodności

niepłodność kobieca

n. endokrynologiczna



brak owulacji



niewydolność ciałka żółtego

n. jajowodowa (95%)



zaburzenia rozwojowe



stany zapalne



zaburzenia funkcji jajowodów

n. maciczna



mięśniaki



wady rozwojowe



zrosty wewnątrzmaciczne



zakażenia endometrium

n. szyjkowa



p/ciała przeciwplemnikowe w śluzie szyjkowym



wady rozwojowe



stany zapalne

n. immunologiczna

niepłodność męska

n. przedjądrowa (8%)



hipogonadotropizm



hiperestrogenizm



hiperandrogenizm



hiperprolaktynemia



choroby tarczycy

n. jądrowa (70-80%)



zespół Klinefeltera



niezstąpienie jąder



żylaki powrózka nasiennego

n. pozajądrowa



niedrożność dróg wyprowadzających nasienie



zaburzenia erekcji, ejakulacji

Diagnostyka niepłodności

niepłodność męska

wywiad



przebyte choroby- kiła, rzeżączka, cukrzyca, gruźlica, alkoholizm,

przewlekłe

choroby oskrzeli, choroby trzustki, wątroby, niewydolność

nerek, zaburzenia

metaboliczne



gł. hormony i cytostatyki



urazy jąder



żylaki powrózka nasiennego



zaburzenia seksualne

badanie kliniczne



badanie ogólne i szczegółowe jąder, najądrzy, nasieniowodów, ew.

żylaków

powrózka, prącia, piersi, okolicy pachwinowej, gruczołu

krokowego

badanie nasienia



objętość ejakulatu, liczba i odsetek plemników o szybkim i wolnym

ruchu

postępowym, ocena ich morfologii



obecność leukocytów i p/ciał przeciwplemnikowych

testy czynnościowe



charakterystyka ruchliwości plemników



test interakcji plemników ze śluzem szyjkowym



test oceny śluzu



testy penetracyjne

inne badania



badania hormonalne (FSH, LH, testosteron, prolaktyna)



badanie cytogenetyczne



p/ciała przeciwplemnikowe w płynie nasiennym



biopsja jądra



USG jąder, rtg przysadki, TK

niepłodność żeńska

wywiad



położniczy (liczba ciąż, sposób ukończenia: poronienia, ciąże ektopowe,

zaśniad groniasty, porody naturalne i operacyjne, powikłania ciąż)



czas trwania niepłodności



cykl miesiączkowy (wiek, w którym wystąpiła 1. miesiączka, regularność

cyklów, ból, plamienia między miesiączkami)



środki antykoncepcyjne (IUD zwiększa ryzyko wystąpienia pozapalnej

niedrożności jajowodowej)



choroby współistniejące



częste zapalenia miednicy (90%- zakażenia Chlamydia trachomatis)



rzeżączka, choroby tarczycy, cukrzyca, gruźlica narządów płciowych

badanie przedmiotowe



badanie ogólne- masa ciała, wzrost, wskaźnik masy ciała (BMI), ciśnienie krwi



badanie ginekologiczne



USG dopochwowe

profil hormonalny



FSH, LH, progesteron, prolaktyna, TSH, T

3, T4



testy czynnościowe: progesteronowy, E-P

badania laboratoryjne:morfologia, badanie ogólne moczu, mocznik,

keratynina,

kwas moczowy, białko, glikemia na czczo, elektrolity, CRP, próby

wątrobowe,

HBS, VDRL, grupa krwi, p/ciała przeciwtoksoplazmozowe

ocenia macicy i drożności jajowodów



HSG



laparoskopia diagnostyczna



histeroskopia

badania immunologiczne



p/ciała antyfosfolipidowe



p/ciała przeciwplemnikowe w śluzie szyjkowym

ocena jajeczkowania

ocena wydolności ciałka żółtego



stężenie progesteronu w II fazie cyklu



biopsja endometrium

ZAPALENIE SROMU

Przyczyny

bodźce zewnętrzne

zakażenia- gronkowce, paciorkowce, drobnoustroje przewodu

pokarmowego

(E.coli), Trichomonas vaginalis i Candida albicans

pasożyty- owsiki, wszy łonowe, świerzb

zanieczyszczenia- niedostateczna higiena osobista, , działanie kurzu i

pyłu

czynniki termiczne- przechłodzenie wskutek niedostatecznie

zabezpieczającego

narząd płciowy ubrania

czynniki mechaniczne- otarcia, np. zbyt obcisła bielizna

czynniki chemiczne- nadmierne częste i intensywne obmywanie sromu

oraz

płukanie pochwy; stosowanie środków dezynfekcyjnych,

dezodorantów, środki

używane do prania bielizny, bielizna z

tworzyw sztucznych

bodźce pochodzące z wewnętrznych narządów płciowych- upławy

pochwowe i szyjkowe

czynniki i bodźce przenoszone drogą krwionośną

leki- w przypadku nadwrażliwości na sulfonamidy, antybiotyki

nikotyna, alkohol- w przypadku nadwrażliwości

choroby ogólnoustrojowe- cukrzyca, wirusowe zap. wątroby, przewlekła

niewydolność nerek, mocznica, choroby nowotworowe, białaczka,

ziarnica

złośliwa, niedokrwistość

zaburzenia hormonalne- hipoestrogenizm, choroby tarczycy

choroby skóry

osłabiona perystaltyka jelit

awitaminozy, gł. vit. A, B2, B12

bodźce pochodzenia neurotycznego- nieudane pożycie małżeńskie,

zaburzenia psychoseksualne

choroby sromu

Diagnostyka

badania w kierunku cukrzycy

ocena funkcji wątroby

badania okołoodbytnicze na obecność pasożytów

zwrócenie uwagi na noszoną bieliznę, środki czystości, kosmetyki, leki

Leczenie

okłady, nasiadówki

maści

preparaty uspokajające, p/uczuleniowe oraz zawierające związki wapnia

niedobory hormonalne- HTZ

leczenie dietetyczne- dieta małosolna, bogata w jarzyny i owoce

naświetlanie promieniami ultrafioletowymi

Zakażenie-

wniknięcie i namnożenie się bakterii lub wirusów w organizmie

gospodarza

Zarażenie-

dotyczy pasożytów lub grzybów

ZAPALENIE POCHWY-

vaginitis, kolpitis

Zapalenie pochwy rzęsistkowe

objawy

upławy, świąd, pieczenie w okolicy krocza i pochwy

zaczerwienienie i obrzęk błony śluzowej ścian pochwy, rozsiane grudki,

plamki,

nadżerki szyjki macicy

ból, świąd oraz pieczenie w cewce moczowej, częstomocz

leczenie

- dopochwowe oraz doustne (

oboje partnerzy)

Drożdżyca pochwy

80-95% Candida albicans (oporne na leczenie)

ok. 30%- bezobjawowe

czynniki predysponujące- kuracja antybiotykowa (zmniejszenie ilości pałeczek

kwasu mlekowego), ciąża i cukrzyca (obniżenie odporności komórkowej)

Zapalenie pochwy bakteryjne

(bacterial vaginosis)

Gardnerella vaginalis

wydzielina pochwowa jednorodna, pienista o szarym zabarwieniu

powikłania- zapalenie błony śluzowej macicy, zapalenie przydatków

Atroficzne zapalenie pochwy

ropne upławy, krwawienia po stosunku

badanie fizykalne- zanik nabłonka w obrębie pochwy i sromu; rozmaz-

duża liczba leukocytów

leczenie-miejscowe preparaty estrogenowe

ZAPALENIE SZYJKI MACICY-

cervicitis

Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis

ropna, zielono-żółta wydzielina, obrzęk, zaczerwienienie

przewlekłe bóle podbrzusza, bezpłodność wtórna, wzrost częstości

występowania ciąż ektopowych, pustego jaja płodowego, pęknięć

pęcherza płodowego, porodów przedwczesnych

ZAPALENIE BŁONY ŚLUZOWEJ MACICY

(ostre i przewlekłe)

patogeneza

czynniki położnicze



niedostateczna higiena w połogu



niedostateczne zwijanie się macicy



poporodowe lub poporonieniowe resztki obecne w jamie macicy

zabiegi lekarskie



łyżeczkowanie jamy macicy, sondowanie, HSG

mięśniaki macicy, polipy błony śluzowej, obecność IUD

objawy

krwawienia międzymiesiączkowe

przedłużone lub nadmierne krwawienia miesiączkowe

podwyższona temp.

bóle podbrzusza

w badaniu- macica tkliwa, powiększona

ZAPALENIE PRZYDATKÓW

(adnexitis)

czynniki predysponujące

wcześniejsze podejmowanie aktywności płciowej (przenoszenie

chorób)

wkładki IUD

irygacje pochwy

palenie papierosów

łyżeczkowanie jamy macicy, HSG

ogólne obniżenie odporności

objawy ostre

bóle brzucha, ropna wydzielina z szyjki macicy

opór w okolicy przydatków

podwyższona temp. ciała i leukocytoza

RAK PIERSI

Czynniki ryzyka

czynniki dziedziczne

rak drugiej piersi (po zakończonym leczeniu lub w jego trakcie)

obecność czynników genetycznych: mutacji genu BRCA-1 (zwiększa

ryzyko do 80%) lub BRCA-2

obecność tzw. łagodnych schorzeń piersi

wczesna pierwsza, późna ostatnia miesiączka

otyłość

długotrwała HTZ

promieniowanie jonizujące

Objawy

występowanie guza w obrębie gruczołu piersiowego

powiększone węzły chłonne dołu pachowego

wciągnięcie skóry lub brodawki

wyciek z brodawki

zaczerwienienie i zgrubienie skóry

objaw „skórki pomarańczy”

asymetria piersi (niewystępująca wcześniej)

Diagnostyka guzów

samokontrola

badanie podmiotowe

wywiad- wiek, masa ciała, styl życia, odżywianie (ochronne działanie

- karotenu, vit.C, błonnika i warzyw), wykształcenie i zawód, status

społeczno-

ekonomiczny, stwierdzenie guza w samokontroli i jego

charakterystyka



ew. czynniki ryzyka- spożywanie alkoholu, kobiety, które nie rodziły

lub rodziły

po 30. r.ż, wczesna miesiączka (przed 11.rż) i późna

menopauza (po 55.rż),

obciążenie genetyczne (rak piersi i/lub

jajnika u matki, sióstr, ciotki, babci, rak

w drugiej piersi)

badanie przedmiotowe- oglądanie i palpacja

Diagnostyka

USG

wczesne postacie guza niedostępne w badaniu palpacyjnym

kobiety

35. rż.

mammografia

wysoka czułość i swoistość metody, mała dawka promieniowania

35- 49 lat- co 2 lata, 50. rż. i powyżej- co roku

diagnostyka inwazyjna- biopsja cienkoigłowa

RAK SZYJKI MACICY

Czynniki ryzyka

główne

niski poziom higieny osobistej, szczególnie życia płciowego

posiadanie licznych partnerów seksualnych

duża liczba porodów, szczególnie odbytych w młodym wieku

zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego HPV

CIN II i CIN III w wywiadzie

zmiany na części pochwowej leczone zachowawczo przez wiele lat

palenie tytoniu

niski status socjoekonomiczny

prawdopodobne

wieloletnie stosowanie hormonalnych leków antykoncepcyjnych

dieta uboga w antyoksydanty

częste stany zapalne pochwy wywołane przez



Chlamydia trachomatis



Neisseria gonorrhoeae



wirus opryszczki płciowej HSV 2

Profilaktyka

unikanie chorób przenoszonych drogą płciową

wczesnego podejmowania życia płciowego

ograniczenie ilości partnerów

stosowanie metody barierowej (prezerwatywa)

leczenie przewlekłych stanów zapalnych, nadżerek, polipów

zaprzestanie palenia papierosów

wykonywanie profilaktycznych badań cytologicznych

OKRES PRZEKWITANIA

Menopauza-

czas przynajmniej 6 m-cy od wystąpienia

ostatniej

miesiączki.

Może wystąpić w wyniku:

•

operacji narządu płciowego i usunięcia jajników

•

samoistnego zaprzestania miesiączkowania w wyniku starzenia się

organizmu i stopniowego wygaszania funkcji hormonalnej jajników;

zaburzenie rozwoju pęcherzyków Graafa wyraża się

zmniejszaniem, a następnie całkowitym brakiem hormonów

jajnikowych- estrogenów i progesteronu

•

nieprawidłowości funkcjonowania osi podwzgórze- przysadka,

jajniki- błona śluzowa macicy (PCO)

•

intensywnego odchudzania się dojrzewających dziewcząt

(jadłowstręt psychiczny manifestujący się ustaniem

miesiączkowania)

•

przedwczesnego wygaszania czynności jajników; brak regularnych

lub w ogóle brak miesiączek od pokwitania

•

działania szeregu leków:

- powodujących zwiększenie wydzielania prolaktyny

- p/psychotycznych

- obniżających ciśnienie krwi

- p/lękowych i in.

OPIEKA NA KOBIETĄ W OKRESIE MENOPAUZY

rozpoznanie objawów charakterystycznych dla tego okresu

poznanie i ocena warunków socjalno- bytowych oraz przyjętej przez

kobietę strategii życiowej

wzbogacenie jej wiedzy nt. fizjologii tego okresu raz motywowanie

do podejmowania korzystnych dla zdrowia zachowań

podjęcie współpracy z rodziną na rzecz wsparcia kobiety w trudnym

dla niej okresie

poświęcenie uwagi problemowi prawidłowego odżywiania się,

aktywności fizycznej i zasadności kontrolowania masy ciała

- dieta urozmaicona, bogata w białko, wapń, witaminy i sole

mineralne

- ograniczenie tłuszczów zwierzęcych, cukrów prostych, soli

kuchennej,

alkoholu, mocnej kawy i herbaty

- posiłki mniej obfite, ale częściej spożywane

- zaprzestanie palenia papierosów

pomoc w opanowaniu zaburzeń snu

podkreślenie znaczenia higieny ciała, dbałości o wygląd zewnętrzny

oraz zachowanie aktywności seksualnej (znaczenie dla zdrowia

fizycznego psychicznego oraz zwiększenia poczucia własnej

wartości)

podkreślenie znaczenia profilaktycznych badań ginekologicznych i

innych

(w razie potrzeby), samobadania piersi

świadczenie pomocy w podejmowaniu decyzji o stosowaniu HTZ,

udzielenie rzetelnych informacji na jej temat

10 kroków do udanego karmienia piersią

KROK 1

Sporządzić na piśmie zasady postępowania, sprzyjające karmieniu

piersią i zapoznać z nimi cały personel.

Stworzenie jasno określonych zasad działania jest potrzebne, aby

skutecznie wdrożyć praktyki korzystne dla karmienia piersią i

zarazem podnieść jakość oferowanych usług medycznych. Spisanie

ich, umieszczenie w widocznych miejscach w szpitalu, zapoznanie

z nimi wszystkich pracowników i pacjentów stabilizuje sposób

pracy w danej placówce medycznej. Szpital powinien samodzielnie

opracować zasady szczegółowe postępowania wobec matki i jej

dziecka dla poszczególnych odcinków swojej działalności (opieka

przedporodowa, śródporodowa, poporodowa) biorąc pod uwagę

swoją specyfikę, pozostając w zgodzie z zasadami ogólnymi.

Przykładowe ogólne zasady postępowania:

. Personel opiekujący się matkami i ich dziećmi jest przeszkolony w

realizowaniu wszystkich zasad sprzyjających karmieniu piersią i

wyraża pozytywne nastawienie do karmienia naturalnego.

. Na podstawie rzetelnej wiedzy medycznej personel naszego

szpitala uczy matki o korzyściach płynących z karmienia naturalnego

oraz prawidłowego postępowania podczas karmienia sprzyjającego

utrzymaniu laktacji na odpowiednim dla dziecka poziomie.

. Zachęca się kobiety oczekujące narodzin dziecka do udziału w

zajęciach Szkoły Rodzenia, udostępnia się ulotki, broszury, poleca

literaturę na temat karmienia piersią i opieki nad dzieckiem.

4. Personel stara się stworzyć matce komfort fizyczny i psychiczny w

czasie porodu.

. Na oddziale położniczo - noworodkowym personel stwarza

warunki sprzyjające rozpoczęciu i kontynuowaniu wyłącznego

karmienia piersią, poprzez zorganizowanie oddziału w system

“matka z dzieckiem”.

. Nie ogranicza się czasu trwania karmień.

. W przypadku dzieci przedwcześnie urodzonych i chorych

umożliwia się utrzymanie laktacji, poprzez: angażowanie matki do

opieki nad dzieckiem oraz wczesne inicjowanie odciągania pokarmu.

. Dokarmianie, tylko na zlecenie lekarza, prowadzone jest przy

pomocy technik nie zaburzających funkcji ssania u dziecka (pipetka,

kieliszek, strzykawka).

. Nie instruuje się matek jak karmić sztucznie, a także nie

reklamuje się mieszanek i akcesoriów do sztucznego karmienia ani

firm je produkujących.

. Przy wypisie informuje się matki na temat systemu wsparcia

kobiet karmiących po opuszczeniu szpitala.

KROK 2

Przeszkolić wszystkich pracowników tak, aby mogli

realizować powyższe zasady.

Zalecane jest przeprowadzenie 18 – sto godzinnego kursu

obejmującego zagadnienia teoretyczne z zakresu laktacji oraz

ćwiczenia praktyczne. Pożądanym efektem szkolenia jest

zmotywowanie całego personelu szpitala do zmiany postaw wobec

matki karmiącej i jej dziecka. Warto przeszkolić cały personel

medyczny oraz pomocniczy. Przełożeni powinni sprawdzać wiedzę

poprzez organizację testów, zaliczeń itp. Każdy nowy pracownik

powinien być przeszkolony. Co roku warto organizować szkolenia

przypominające.

KROK 3

Informować wszystkie kobiety ciężarne o korzyściach z

karmienia piersią i postępowaniu podczas karmienia.

Większość kobiet jeszcze przed porodem decyduje się, w jaki

sposób będą karmić swoje dziecko. Pracownicy służby zdrowia

stanowią dla przyszłych matek autorytet w dziedzinie

prawidłowego żywienia i opieki nad dzieckiem. Zaleca się

prowadzenie edukacji poprzez Poradnie K, szkoły rodzenia oraz w

czasie pobytu na oddziałach patologii ciąży.

PRZYKŁADOWY PLAN EDUKACJI KOBIET CIĘŻARNYCH

CZĘŚĆ I

1. Wywiad dotyczący planowanego sposobu karmienia dziecka oraz

sposobu karmienia poprzednich dzieci.

2. Badanie piersi, ocena wyciągliwości brodawek, stosowne

zalecenia.

3. Ocena stanu wiedzy na temat laktacji.

CZĘŚĆ II

1. Omówienie korzyści zdrowotnych z karmienia naturalnego dla

matki i dziecka.

2. Znaczenie dla więzi między matką a dzieckiem.

3. Znaczenie wczesnego pierwszego karmienia i wspólnego pobytu

na sali.

CZĘŚĆ III

1. Znaczenie prawidłowej pozycji i przystawienia dziecka do piersi.

2. Prawidłowe postępowanie w celu zapewnienia wystarczającej

ilości pokarmu.

3. Jak długo karmić?

CZĘŚĆ IV

1. Ewentualne problemy i jak sobie z nimi poradzić?

2. Gdzie szukać pomocy?

3. Jak samemu nieść pomoc innym matkom?

KROK 4

Pomagać matkom w rozpoczęciu karmienia piersią w ciągu

pół godziny po urodzeniu dziecka.

Tuż po urodzeniu zarówno matka jak i dziecko są aktywni i jest to

właściwy czas do rozpoczęcia karmienia. Noworodek zaspokaja

głód i otrzymuje naturalną “szczepionkę” jaką stanowi siara. U

matki rozbudza się instynkt macierzyński i stymuluje laktacja.

Ssanie piersi pobudza wydzielanie oksytocyny, która ułatwia

odklejenie się łożyska i obkurczenie macicy w czasie trzeciej fazy

porodu. Kontakt “skóra do skóry” zapewnia kolonizację skóry

noworodka matczyną florą bakteryjną i chroni przed patogennymi

szczepami szpitalnymi, a właściwie prowadzony chroni przed

hipotermią.

ZALECANY SPOSÓB REALIZACJI KROKU 4

Pierwszy kontakt matki i dziecka po porodzie

fizjologicznym

. Dziecko rodzi się na nagi brzuch i w ramiona matki. Tuż po porodzie

dziecko powinno być dokładnie

osuszone

ręcznikiem który znajduje

się w pakiecie porodowym. Po osuszeniu dziecko jest kładzione

ponownie w ramiona matki. Noworodek powinien być okryty

pieluszkami. Dziecko i matka pozostają w kontakcie “

skóra do

skóry

”.

. Niezbędne jest aby ktoś z zespołu medycznego stale kontrolował i

pomagał matce utrzymać dziecko w ramionach podczas: rodzenia

łożyska, oględzin szyjki i pochwy, szycia krocza i in.

. Pierwsze przystawienie dziecka do piersi powinno nastąpić w

okresie największej aktywności dziecka. Występuje ona między 20-tą

a 50-tą minutą życia. Najczęściej manifestuje się wyraźnym

odruchem szukania, ssaniem rączki, postękiwaniem i poruszaniem

główką. Położna powinna obserwować zachowanie noworodka i służyć

pomocą przy pierwszym przystawieniu.

. Pacjentka pozostaje co najmniej 2 godziny na sali porodowej lub w

miejscu ścisłego nadzoru.

. Pierwszy kontakt matki i dziecka po porodzie powinien trwać do

zakończenia przez dziecko pierwszego karmienia, w praktyce trwa to

ok.

2 godziny

. Ważenie, mierzenie, badanie i ubranie dziecka powinno odbywać

się po zakończeniu przez dziecko pierwszego karmienia.

Pierwszy kontakt po cięciu cesarskim

. Zalecane jest znieczulenie przewodowe. Dziecko po wydobyciu

z macicy i pokazaniu matce jest badane i osuszane. Następnie

zostaje położone w ramiona matki i ciepło okryte pozostaje tam w

kontakcie “skóra do skóry” w czasie trwania zabiegu. Personel

pomaga przystawić dziecko do piersi jeszcze na sali operacyjnej.

. Jeśli zabieg był wykonywany w znieczuleniu ogólnym, to

pierwszy kontakt i pierwsze karmienie następuje na sali

poporodowej po odzyskaniu przez matkę przytomności.

KROK 5

Praktycznie nauczyć matki (zademonstrować) jak należy karmić

piersią i jak utrzymać laktację, nawet jeśli będą oddzielone od

noworodków.

Karmienie piersią jest sztuką, której uczy się mama i dziecko w pierwszych

dniach, a nawet tygodniach po porodzie. Niejednokrotnie fachowa pomoc i

podpowiedź odgrywają kluczową rolę w tym trudnym okresie. Pracownicy

szpitala powinni umieć pokazać matce prawidłowy sposób karmienia

piersią oraz skuteczną metodę odciągania pokarmu.

Etapy realizacji:

• opieka przedporodowa - Poradnia K, ośrodek zdrowia, położna, lekarz

• sala porodowa – pierwsze przystawianie - pierwszy instruktaż

• oddział położniczo-noworodkowv - do 6 godzin po porodzie personel

powinien zaoferować dalszą naukę prawidłowego przystawiania do piersi

• pomocne są ekspozycje wizualne i materiały szkoleniowe dla matek

(ulotki, broszury).

• program edukacji matek wchodzi na stałe w zadania pielęgniarki w

poszczególnych dobach.

KROK 6

Nie dokarmiać i nie dopajać noworodków niczym poza pokarmem

kobiecym z wyjątkiem szczególnych wskazań medycznych.

We współczesnych szpitalach położniczo – noworodkowych normą

powinno być wyłączne karmienie piersią. Dokarmianie lub dopajanie z

butelki jest niepotrzebne z punktu widzenia odżywiania, a także może

zaburzyć funkcję ssania i ograniczyć jego częstość, a przez to

zmniejszyć stymulację laktacji u matki. Również niesie ryzyko

przedwczesnego odstawienia dziecka od piersi w okresie kilku

miesięcy po porodzie.

SPOSÓB REALIZACJI

Na oddziale szpitalnym noworodki powinny być karmione wyłącznie

piersią. W przypadkach uzasadnionych medycznie i losowo, noworodki

mogą być dokarmiane pokarmem własnej matki lub mieszanką, ale

zawsze na pisemne zlecenie lekarza .

Dokarmianie wykonuje się przy użyciu alternatywnych metod

podawania pokarmu (kieliszek, dren, pipetka). Oddział nie potrzebuje

w ogóle butelek i smoczków.

Szpital przestrzega "Międzynarodowego Kodeksu Marketingu

Produktów Zastępujących Mleko Kobiece".

KROK 7

Stosować system rooming-in umożliwiający matce przebywanie

w pokoju razem z dzieckiem od urodzenia i przez całą dobę.

System "rooming in" - "matka z dzieckiem " to wspólny pobyt matki i

noworodka od urodzenia do wypisu, we wspólnym pokoju z

dopuszczeniem nie więcej niż 1 godziny oddzielenia na procedury

medyczne.

Podstawowe zalety systemu:

• możliwość karmienia według potrzeb dziecka i matki, stymulacja

laktacji i większa szansa na dłuższe karmienie piersią

• współudział matki i ojca w procesie obserwacji i pielęgnacji

noworodka

• budowanie silnej więzi emocjonalnej pomiędzy dzieckiem a rodzicami

• cichy oddział (dzieci mniej płaczą)

• zmniejszenie zachorowalności i ryzyka zakażeń szpitalnych

noworodków

SPOSÓB REALIZACJI

Matka razem z noworodkiem, po zakończeniu okresu obserwacyjnego

na sali porodowej, jest przewożona na salę typu “rooming-in”. Po

przewiezieniu może kontynuować kontakt "skóra do skóry" ze stałą

pomocą pielęgniarki. Pielęgniarka lub położna powinna mieć

przydzieloną stałą opiekę nad salą i pacjentką, być do dyspozycji

matek na sali, prowadzić edukację matek w zakresie pielęgnacji

noworodka i karmienia piersią, pomagać matce przystawiać

noworodka do piersi oraz wykonywać przy nim czynności

pielęgnacyjne.

Wyposażenie sal:

• optymalne: małe 1 lub 2 osobowe sale z węzłem sanitarnym -WC,

wanienka

• wygodne łóżko, 2-3 “jaśki”

• łóżeczko dziecka blisko łóżka matki

• wygodny fotel do karmienia

• indywidualne oświetlenie, zasłony, wygodna szafka na przedmioty

osobiste, stolik do posiłków, stojak na brudną bieliznę

• krzesła dla odwiedzających

• sprawny system kontaktu z opieką szpitalną

KROK 8

Zachęcać i ułatwiać karmienie piersią na żądanie.

Noworodek powinien być karmiony często (przynajmniej 8 razy w

ciągu doby), zawsze gdy wykazuje objawy głodu ( szukanie,

potrząsanie główką, ssanie rączki, kwilenie, rzadziej ostry płacz).

Matka powinna obserwować noworodka i być gotowa zaspokajać

jego potrzeby. Również powinna kierować się własnymi potrzebami

(przepełnione piersi) i zaproponować dziecku pierś nawet, gdy

samo nie “domaga” się karmienia.

Określeń "karmienie na żądanie" i "karmienie według potrzeb"

używa się zamiennie, jednak drugie określenie jest bardziej trafne,

bo uwzględnia zarówno potrzeby dziecka jak i matki.

SPOSÓB REALIZACJI

Krok ósmy jest możliwy do realizacji tylko jeśli jest spełniony Krok

W ramach edukacji matek prowadzonej przez personel oddziału

położniczo – noworodkowego, należy objaśnić matce na czym

polega karmienie według potrzeb jej i dziecka, zachęcić do

budzenia dziecka, jeśli przesypia w dzień więcej niż 3 godziny oraz

zmotywować do karmienia na żądanie w nocy. Wytłumaczyć

należy, że karmienie trwa, aż do zakończenia ssania i

wypuszczenia brodawki przez dziecko.

UWAGA:

Na sali “matka z dzieckiem” – obchody, procedury medyczne,

wizyty, obiad itp. powinny być dostosowane do rytmu karmień.

KROK 9

Nie podawać smoczka niemowlętom karmionym piersią.

Technika ssania smoczka i kapturka jest całkowicie odmienna od

techniki ssania piersi kobiecej. Stosowanie smoczków, zwłaszcza w

pierwszych tygodniach laktacji, zaburza prawidłowe ssanie piersi i

związane jest z występowaniem problemów laktacyjnych. Problemy

spowodowane są złym chwytaniem piersi, zmniejszeniem się siły

ssania, co z kolei wiąże się z nieefektywnym pobieraniem pokarmu.

Stosowanie smoczka może także zwiększać ryzyko zakażeń i wad

zgryzu.

SPOSÓB REALIZACJI

Na oddziale położniczo-noworodkowym nie ma na stanie smoczków i

butelek. Do dokarmiania stosuje się inne metody: sondę, dren,

kieliszek, pipetkę. Zarówno personel, jak i matki, które muszą

dokarmiać dzieci, są przeszkolone praktycznie w tych sposobach

podawania pokarmu.

KROK 10

Angażować się w tworzenie i pracę grup kobiet wspierających się

w karmieniu piersią i kierować do nich karmiące matki

wypisywane ze szpitala lub będące pod opieką przychodni.

Żadna matka karmiąca nie powinna zostać bez pomocy w problemach

laktacyjnych, które najczęściej pojawiają się po wypisie ze szpitala. Jeszcze

na oddziale powinna dowiedzieć się, jaką pomoc i gdzie może uzyskać po

opuszczeniu szpitala.

Formy pomocy matce:

• Porady laktacyjne przez telefon - osobisty, całodobowy kontakt ze

szpitalem.

• Poradnia Laktacyjna - porad udziela fachowiec w dziedzinie laktacji.

• Grupa wsparcia matek karmiących - kontakt z innymi matkami mającymi

doświadczenie w karmieniu piersią i udzielaniu takiego wsparcia.

• Wizyty domowe - matki chętnie korzystają z porad w domu.

• Przeszkoleni pracownicy POZ - przeszkolone w zakresie karmienia

naturalnego położne lub pielęgniarki środowiskowe udzielają porad

podczas wizyt patronażowych.

• Pomoc najbliższego otoczenia /babcia, rodzice, rodzina/ - najbliżsi

stanowią stałe wsparcie, jednak nie zawsze ich wiedza jest wystarczająca.

Document Outline