Rak płuca
Rak płuca
Rak płuca
Rak płuca
•
PIERWOTNY RAK PŁUCA JEST
PIERWOTNY RAK PŁUCA JEST
NAJCZĘŚCIEJ WYSTĘPUJACYM
NAJCZĘŚCIEJ WYSTĘPUJACYM
NOWOTWOREM ZŁOŚLIWYM W
NOWOTWOREM ZŁOŚLIWYM W
POLSCE
POLSCE
•
U MĘŻCZYZN POWODUJE 27,6%
U MĘŻCZYZN POWODUJE 27,6%
NOWYCH ZACHOROWAŃ NA
NOWYCH ZACHOROWAŃ NA
NOWOTWORY ZŁOŚLIWE I 33,2%
NOWOTWORY ZŁOŚLIWE I 33,2%
ZGONÓW Z POWODU
ZGONÓW Z POWODU
NOWOTWORÓW
NOWOTWORÓW
•
U KOBIET POWODUJE 7,6% NOWYCH
U KOBIET POWODUJE 7,6% NOWYCH
ZACHOROWAŃ NA NOWOTWORY
ZACHOROWAŃ NA NOWOTWORY
ZŁOŚLIWE I 10,5% ZGONÓW Z
ZŁOŚLIWE I 10,5% ZGONÓW Z
POWODU NOWOTWORÓW
POWODU NOWOTWORÓW
GŁÓWNE ZAGROŻENIA KARCYNOGENNE W RAKU
GŁÓWNE ZAGROŻENIA KARCYNOGENNE W RAKU
PŁUCA
PŁUCA
•
NAWYKI KULTUROWE
NAWYKI KULTUROWE
•
CZYNNIKI ŚRODOWISKOWE
CZYNNIKI ŚRODOWISKOWE
•
NARAŻENIA CHEMICZNE
NARAŻENIA CHEMICZNE
1.
1.
Azbest ( włókna )
Azbest ( włókna )
2.
2.
Benzydyna
Benzydyna
3.
3.
Eter metylowy chlorometylowy ( CHME )
Eter metylowy chlorometylowy ( CHME )
4.
4.
Eter bis-chlorometylowy ( BCME )
Eter bis-chlorometylowy ( BCME )
5.
5.
Smoła pogazowa
Smoła pogazowa
6.
6.
Gaz musztardowy
Gaz musztardowy
7.
7.
Sadze
Sadze
8.
8.
Chlorek winylu
Chlorek winylu
9.
9.
Węglowodory aromatyczne
Węglowodory aromatyczne
•
PROCESY PRODUKCYJNE
PROCESY PRODUKCYJNE
1.
1.
Produkcja koksu
Produkcja koksu
2.
2.
Podziemne kopalnie hematytów
Podziemne kopalnie hematytów
3.
3.
Huty miedzi ( narażenie na związki arsenu )
Huty miedzi ( narażenie na związki arsenu )
4.
4.
Kopalnie uranu
Kopalnie uranu
5.
5.
Wytwórnie akumulatorów ( narażenie na ołów )
Wytwórnie akumulatorów ( narażenie na ołów )
6.
6.
Przetwórstwo berylu
Przetwórstwo berylu
7.
7.
Przetwórstwo chromu
Przetwórstwo chromu
8.
8.
Przetwórstwo niklu
Przetwórstwo niklu
9.
9.
Gazyfikacja węgla
Gazyfikacja węgla
•
CZYNNIKI GENETYCZNE
CZYNNIKI GENETYCZNE
SZERZENIE SIĘ RAKA PŁUCA
SZERZENIE SIĘ RAKA PŁUCA
–
PRZEZ CIĄGŁOŚĆ
PRZEZ CIĄGŁOŚĆ
–
DROGĄ PRZERZUTÓW
DROGĄ PRZERZUTÓW
DROGĄ CHŁONNĄ
DROGĄ CHŁONNĄ
DROGĄ KRWIONOŚNĄ
DROGĄ KRWIONOŚNĄ
OBJAWY RAKA PŁUCA
OBJAWY RAKA PŁUCA
•
OBJAWY GUZA PIERWOTNEGO - PŁUCNE
OBJAWY GUZA PIERWOTNEGO - PŁUCNE
A. KASZEL 50-80 %
A. KASZEL 50-80 %
B. NAWROTY ZAPALENIA MIĄŻSZU PŁUC 30-50%
B. NAWROTY ZAPALENIA MIĄŻSZU PŁUC 30-50%
C. KRWIOPLUCIE 20-50%
C. KRWIOPLUCIE 20-50%
D. BÓL 15-20%
D. BÓL 15-20%
E. DUSZNOŚĆ 10-15%
E. DUSZNOŚĆ 10-15%
•
OBJAWY NACIEKANIA POZAPŁUCNEGO
OBJAWY NACIEKANIA POZAPŁUCNEGO
CHRYPKA
CHRYPKA
TRUDNOŚCI W POŁYKANIU
TRUDNOŚCI W POŁYKANIU
ZESPÓŁ ŻYŁY GŁÓWNEJ GÓRNEJ
ZESPÓŁ ŻYŁY GŁÓWNEJ GÓRNEJ
BÓL BARKU
BÓL BARKU
•
ZESPOŁY PARANOWOTWOROWE
ZESPOŁY PARANOWOTWOROWE
ZESPOŁY ENDOKRYNOLOGICZNE
ZESPOŁY ENDOKRYNOLOGICZNE
ZESPOŁY NEUROLOGICZNE
ZESPOŁY NEUROLOGICZNE
OBJAWY ZE STRONY TKANKI ŁĄCZNEJ
OBJAWY ZE STRONY TKANKI ŁĄCZNEJ
OBJAWY SKÓRNE
OBJAWY SKÓRNE
OBJAWY ZE STRONY UKŁADU KRWIOTWÓRCZEGO, NACZYŃ
OBJAWY ZE STRONY UKŁADU KRWIOTWÓRCZEGO, NACZYŃ
OBJAWY OGÓLNE
OBJAWY OGÓLNE
•
OBJAWY SPOWODOWANE PRZEZ OBECNOŚĆ PRZERZUTÓW
OBJAWY SPOWODOWANE PRZEZ OBECNOŚĆ PRZERZUTÓW
ODLEGŁYCH
ODLEGŁYCH
DIAGNOSTYKA RAKA
DIAGNOSTYKA RAKA
PŁUCA
PŁUCA
•
WYWIAD Z UWZGLEDNIENIEM
WYWIAD Z UWZGLEDNIENIEM
NASTEPUJACYCH ELEMENTOW
NASTEPUJACYCH ELEMENTOW
:
:
1.
1.
SPADEK MASY CIALA
SPADEK MASY CIALA
2.
2.
PALENIE TYTONIU
PALENIE TYTONIU
3.
3.
WYWIAD RODZINNY
WYWIAD RODZINNY
4.
4.
NARAŻENIE ZAWODOWE
NARAŻENIE ZAWODOWE
BADANIE FIZYKALNE ZE SZCZEGOLNYM
BADANIE FIZYKALNE ZE SZCZEGOLNYM
UWZGLEDNIENIEM OBJAWOW
UWZGLEDNIENIEM OBJAWOW
:
:
1.
1.
ZWIĄZANYCH ZE ZWĘŻENIEM LUB OBTURACJĄ
ZWIĄZANYCH ZE ZWĘŻENIEM LUB OBTURACJĄ
OSKRZELA
OSKRZELA
2.
2.
POWIĘKSZENIE WĘZŁÓW CHŁONNYCH
POWIĘKSZENIE WĘZŁÓW CHŁONNYCH
3.
3.
PŁYN W JAMIE OPŁUCNEJ
PŁYN W JAMIE OPŁUCNEJ
4.
4.
PŁYN W WORKU OSIERDZIOWYM I NACIEKANIE MIĘŚNIA
PŁYN W WORKU OSIERDZIOWYM I NACIEKANIE MIĘŚNIA
SERCOWEGO
SERCOWEGO
(POWIEKSZENIE SYLWETKI SERCA, OSLABIENIE
(POWIEKSZENIE SYLWETKI SERCA, OSLABIENIE
TONOW SERCA, POSZERZENIE ZYL SZYJNYCH, POWIEKSZENIE
TONOW SERCA, POSZERZENIE ZYL SZYJNYCH, POWIEKSZENIE
WATROBY, REFLUKS WATROBOWO-ZYLNY, NISKA AMPLITUDA
WATROBY, REFLUKS WATROBOWO-ZYLNY, NISKA AMPLITUDA
CISNIENIA TETNICZEGO, ZABURZENIA RYTMU SERCA)
CISNIENIA TETNICZEGO, ZABURZENIA RYTMU SERCA)
5.
5.
ZESPOŁU ŻYŁY GŁÓWNEJ GÓRNEJ (
ZESPOŁU ŻYŁY GŁÓWNEJ GÓRNEJ (
OBRZĘK TWARZY,
OBRZĘK TWARZY,
POWIĘKSZENIE OBWODU SZYI, OBRZĘK KOŃCZYN GÓRNYCH,
POWIĘKSZENIE OBWODU SZYI, OBRZĘK KOŃCZYN GÓRNYCH,
POSZERZENIE ŻYŁ SZYJNYCH I NA ŚCIANIE KLATKI PIERSIOWEJ,
POSZERZENIE ŻYŁ SZYJNYCH I NA ŚCIANIE KLATKI PIERSIOWEJ,
ZASINIENIE TWARZY I BŁON ŚLUZOWYCH)
ZASINIENIE TWARZY I BŁON ŚLUZOWYCH)
6.
6.
BOLESNOŚĆ UCISKOWA W ZAKRESIE UKŁADU KOSTNEGO
BOLESNOŚĆ UCISKOWA W ZAKRESIE UKŁADU KOSTNEGO
•
BADANIA LABORATORYJNE
BADANIA LABORATORYJNE
•
BADANIA RADIOLOGICZNE KLATKI
BADANIA RADIOLOGICZNE KLATKI
PIERSIOWEJ
PIERSIOWEJ
1.
1.
RTG AP i boczne, tomografia
RTG AP i boczne, tomografia
liniowa, fluoroskopia
liniowa, fluoroskopia
2.
2.
tomografia komputerowa – objęcie
tomografia komputerowa – objęcie
nadbrzusza
nadbrzusza
3.
3.
rezonans magnetyczny
rezonans magnetyczny
4.
4.
PET/CT
PET/CT
1.
1.
USG LUB/I TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA
USG LUB/I TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA
J.BRZUSZNEJ
J.BRZUSZNEJ
2.
2.
SCYNTYGRAFIA UKŁADU KOSTNEGO U
SCYNTYGRAFIA UKŁADU KOSTNEGO U
CHORYCH NA R.DROBNOKOMÓRKOWEGO,
CHORYCH NA R.DROBNOKOMÓRKOWEGO,
W PRZYPADKU RAKA
W PRZYPADKU RAKA
NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO GDY SĄ
NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO GDY SĄ
DOLEGLIWOŚCI
DOLEGLIWOŚCI
3.
3.
TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA MÓZGU U
TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA MÓZGU U
CHORYCH NA R.DROBNOKOM. ORAZ W
CHORYCH NA R.DROBNOKOM. ORAZ W
III R. GRUCZOŁOWEGO I WIELKOKOM. I
III R. GRUCZOŁOWEGO I WIELKOKOM. I
GDY ISTNIEJĄ OBJ. NEUROLOGICZNE
GDY ISTNIEJĄ OBJ. NEUROLOGICZNE
4.
4.
TREPANOBIOPSJA SZPIKU U CHORYCH
TREPANOBIOPSJA SZPIKU U CHORYCH
NA RAKA DROBNOKOMÓRKOWEGO.
NA RAKA DROBNOKOMÓRKOWEGO.
SKALA ZUBRODA
SKALA ZUBRODA
0 – NORMALNA AKTYWNOŚĆ BEZ OGRANICZEŃ
0 – NORMALNA AKTYWNOŚĆ BEZ OGRANICZEŃ
1 – OGRANICZONY W WIĘKSZYCH WYSIŁKACH
1 – OGRANICZONY W WIĘKSZYCH WYSIŁKACH
FIZYCZNYCH, CHODZĄCY, OBJAWY CHOROBY
FIZYCZNYCH, CHODZĄCY, OBJAWY CHOROBY
2 – CHODZĄCY, ZDOLNY DO CZYNNOŚCI
2 – CHODZĄCY, ZDOLNY DO CZYNNOŚCI
OSOBISTYCH, ALE NIEZDOLNY DO PRACY,
OSOBISTYCH, ALE NIEZDOLNY DO PRACY,
SPĘDZA W ŁÓŻKU DO 50% DNIA
SPĘDZA W ŁÓŻKU DO 50% DNIA
3 – ZDOLNY DO CZYNNOŚCI OSOBISTYCH W
3 – ZDOLNY DO CZYNNOŚCI OSOBISTYCH W
STOPNIU OGRANICZONYM. SPĘDZA W ŁÓŻKU
STOPNIU OGRANICZONYM. SPĘDZA W ŁÓŻKU
PONAD 50% CZASU W CIĄGU DNIA
PONAD 50% CZASU W CIĄGU DNIA
4 – CHORY OBŁOŻNIE LEŻĄCY, WYMAGA STAŁEJ
4 – CHORY OBŁOŻNIE LEŻĄCY, WYMAGA STAŁEJ
OPIEKI OSÓB TRZECICH
OPIEKI OSÓB TRZECICH
HISTOPATOLOGIA RAKA PŁUCA
HISTOPATOLOGIA RAKA PŁUCA
•
1 .RAK PŁASKONABŁONKOWY - CARCINOMA
1 .RAK PŁASKONABŁONKOWY - CARCINOMA
PLANOEPITHELIALE
PLANOEPITHELIALE
•
2 .RAK DROBNOKOMÓRKOWY - CARCINOMA
2 .RAK DROBNOKOMÓRKOWY - CARCINOMA
MICROCELLULARE
MICROCELLULARE
•
3. RAK GRUCZOŁOWY - ADENOCARCINOMA
3. RAK GRUCZOŁOWY - ADENOCARCINOMA
–
zrazikowy - acinare
zrazikowy - acinare
–
brodawczakowaty - papillare
brodawczakowaty - papillare
–
oskrzelikowo – pęcherzykowy - bronchioloalveolare
oskrzelikowo – pęcherzykowy - bronchioloalveolare
–
lity wytwarzający śluz - solidum muciparum
lity wytwarzający śluz - solidum muciparum
•
4 .RAK WIELKOKOMÓRKOWY - CARCINOMA
4 .RAK WIELKOKOMÓRKOWY - CARCINOMA
MACROCELLULARE
MACROCELLULARE
•
5.RAK MIESZANY GRUCZOŁOWO–
5.RAK MIESZANY GRUCZOŁOWO–
PŁASKONABŁONKOWY -CA.
PŁASKONABŁONKOWY -CA.
ADENOPLANOEPITHELIALE
ADENOPLANOEPITHELIALE
•
6.RAKOWIAK - CARCINOID
6.RAKOWIAK - CARCINOID
•
7.RAKI GRUCZOŁÓW OSKRZELOWYCH
7.RAKI GRUCZOŁÓW OSKRZELOWYCH
•
8.INNE
8.INNE
ROZPOZNANIE HISTOPATOLOGICZNE
ROZPOZNANIE HISTOPATOLOGICZNE
1.
1.
biopsja guza pierwotnego przez bronchoskop lub ścianę
biopsja guza pierwotnego przez bronchoskop lub ścianę
kl.piersiową, w przypadku braku możliwości uzyskania
kl.piersiową, w przypadku braku możliwości uzyskania
materiału do badania patologicznego w/w metodami
materiału do badania patologicznego w/w metodami
stosuje się metody alternatywne:
stosuje się metody alternatywne:
2.
2.
biopsja zmiany przerzutowej
biopsja zmiany przerzutowej
3.
3.
mediastinoskopia
mediastinoskopia
4.
4.
mediastinotomia
mediastinotomia
5.
5.
torakoskopia
torakoskopia
6.
6.
badanie cytologiczne
badanie cytologiczne
–
plwocina
plwocina
–
popłuczyny oskrzelowe
popłuczyny oskrzelowe
–
wymazy oskrzelowe
wymazy oskrzelowe
–
biopsja aspiracyjna transtorakalna
biopsja aspiracyjna transtorakalna
–
biopsja aspiracyjna transbronchialna
biopsja aspiracyjna transbronchialna
–
płyn z jamy opłucnowej
płyn z jamy opłucnowej
WYBÓR METODY LECZENIA ZALEŻY OD:
WYBÓR METODY LECZENIA ZALEŻY OD:
1.TYPU HISTOPATOLOGICZNEGO
1.TYPU HISTOPATOLOGICZNEGO
RAK NIE-DROBNOKOMÓRKOWY
RAK NIE-DROBNOKOMÓRKOWY
RAK DROBNOKOMÓRKOWY
RAK DROBNOKOMÓRKOWY
2.ZAAWANSOWANIA
2.ZAAWANSOWANIA
TNM w raku nie-drobnokomórkowym
TNM w raku nie-drobnokomórkowym
Postać ograniczona
Postać ograniczona
( do jednej połowy klatki
( do jednej połowy klatki
piersiowej, w. Chłonne łącznie z nadobojczykowymi po
piersiowej, w. Chłonne łącznie z nadobojczykowymi po
stronie przeciwnej, płyn w jamie opłucnej po str. Guza,
stronie przeciwnej, płyn w jamie opłucnej po str. Guza,
zespół żyły głównej górnej)
zespół żyły głównej górnej)
i postać rozległa w raku
i postać rozległa w raku
drobnokomórkowym
drobnokomórkowym
3.STANU FIZYCZNEGO CHOREGO
3.STANU FIZYCZNEGO CHOREGO
skala Zubroda
skala Zubroda
skala Karnofskiego
skala Karnofskiego
LECZENIE W NIEDROBNOKOMÓRKOWYM
LECZENIE W NIEDROBNOKOMÓRKOWYM
RAKU PŁUCA
RAKU PŁUCA
W chwili rozpoznania, pacjenci mogą
W chwili rozpoznania, pacjenci mogą
być podzieleni na 3 grupy, które
być podzieleni na 3 grupy, które
odzwierciedlają zasięg choroby i
odzwierciedlają zasięg choroby i
możliwości stosowanego leczenia.
możliwości stosowanego leczenia.
•
Pierwsza grupa – pacjenci z chirurgicznie
Pierwsza grupa – pacjenci z chirurgicznie
resekcyjnym guzem płuca (głównie I i II
resekcyjnym guzem płuca (głównie I i II
stopień TNM), jest to grupa z najlepszą
stopień TNM), jest to grupa z najlepszą
prognozą. Pacjenci z resekcyjnym
prognozą. Pacjenci z resekcyjnym
guzem, którzy mają medyczne
guzem, którzy mają medyczne
przeciwwskazania do leczenia
przeciwwskazania do leczenia
operacyjnego mogą być zakwalifikowani
operacyjnego mogą być zakwalifikowani
do radykalnej radioterapii.
do radykalnej radioterapii.
•
Druga grupa – pacjenci z lokalnie (T3
Druga grupa – pacjenci z lokalnie (T3
– T4) lub regionalnie (N2 – N3)
– T4) lub regionalnie (N2 – N3)
zaawansowanym rakiem płuca. Ta
zaawansowanym rakiem płuca. Ta
grupa jest leczona radioterapią lub w
grupa jest leczona radioterapią lub w
sposób skojarzony radioterapią z
sposób skojarzony radioterapią z
chemioterapią. Wyselekcjonowani
chemioterapią. Wyselekcjonowani
pacjenci z tej grupy mogą być leczeni
pacjenci z tej grupy mogą być leczeni
z zastosowaniem chirurgii.
z zastosowaniem chirurgii.
•
Trzecia grupa – pacjenci z obecnością
Trzecia grupa – pacjenci z obecnością
przerzutów odległych. Ta grupa może
przerzutów odległych. Ta grupa może
być leczona radioterapią lub
być leczona radioterapią lub
chemioterapią z założeniem
chemioterapią z założeniem
paliatywnym.
paliatywnym.
•
Leczenie chirurgiczne jest podstawową
Leczenie chirurgiczne jest podstawową
metodą dającą największą szansę na
metodą dającą największą szansę na
wyleczenie pacjenta, radioterapia
wyleczenie pacjenta, radioterapia
powoduje wyleczenie mniejszości i
powoduje wyleczenie mniejszości i
paliację u większości pacjentów. W
paliację u większości pacjentów. W
zaawansowanych stadiach choroby
zaawansowanych stadiach choroby
chemioterapia powoduje umiarkowaną
chemioterapia powoduje umiarkowaną
poprawę mediany przeżycia i
poprawę mediany przeżycia i
krótkotrwałe zmniejszenie dolegliwości
krótkotrwałe zmniejszenie dolegliwości
związanych z chorobą.
związanych z chorobą.
NIEDROBNOKOMÓRKOWY RAK PŁUCA
NIEDROBNOKOMÓRKOWY RAK PŁUCA
•
Postać operacyjna – 20%
Postać operacyjna – 20%
przeżycia 5 letnie 35%
przeżycia 5 letnie 35%
•
Postać nieoperacyjna – 80%
Postać nieoperacyjna – 80%
przeżycia 5 letnie 3%
przeżycia 5 letnie 3%
•
Razem przeżycia 5 letnie – 9,4%
Razem przeżycia 5 letnie – 9,4%
LECZENIE CHIRURGICZNE
LECZENIE CHIRURGICZNE
•
CEL - doszczętne wycięcie guza
CEL - doszczętne wycięcie guza
pierwotnego i ewentualnych przerzutów
pierwotnego i ewentualnych przerzutów
nowotworowych w węzłach wnęki ( N1 )
nowotworowych w węzłach wnęki ( N1 )
i śródpiersia ( N2 )
i śródpiersia ( N2 )
•
DOSZCZĘTNA OPERACJA -
DOSZCZĘTNA OPERACJA -
1.
1.
guz usunięty w granicach zdrowych tkanek
guz usunięty w granicach zdrowych tkanek
2.
2.
brzeg odciętego oskrzela jest wolny od
brzeg odciętego oskrzela jest wolny od
nowotworu
nowotworu
3.
3.
najbardziej obwodowo od guza położone
najbardziej obwodowo od guza położone
węzły chłonne są wolne od nowotworu
węzły chłonne są wolne od nowotworu
Przeżycia 5 letnie po leczeniu
Przeżycia 5 letnie po leczeniu
operacyjnym:
operacyjnym:
•
Stopień IA
Stopień IA
66%
66%
•
Stopień IB
Stopień IB
53%
53%
•
Stopień II
Stopień II
30%
30%
•
Stopień IIIA
Stopień IIIA
15%
15%
CZYNNIKI OGRANICZAJĄCE
CZYNNIKI OGRANICZAJĄCE
SKUTECZNOŚĆ LECZENIA
SKUTECZNOŚĆ LECZENIA
OPERACYJNEGO
OPERACYJNEGO
•
NIEDOSTATECZNA MIEJSCOWA
NIEDOSTATECZNA MIEJSCOWA
DOSZCZĘTNOŚĆ ZABIEGU
DOSZCZĘTNOŚĆ ZABIEGU
•
OBECNOŚĆ MIKROPRZERZUTÓW
OBECNOŚĆ MIKROPRZERZUTÓW
PRZEDOPERACYJNA RADIOTERAPIA
PRZEDOPERACYJNA RADIOTERAPIA
•
Całkowita remisja u 1/3 pacjentów
Całkowita remisja u 1/3 pacjentów
•
Brak wpływu na przeżycia
Brak wpływu na przeżycia
•
Większa toksyczność leczenia
Większa toksyczność leczenia
•
Przydatność w guzie Pancoasta
Przydatność w guzie Pancoasta
POOPERACYJNA RADIOTERAPIA - CEL
POOPERACYJNA RADIOTERAPIA - CEL
•
ZMNIEJSZENIE RYZYKA NAWROTÓW
ZMNIEJSZENIE RYZYKA NAWROTÓW
GUZA W KLATCE PIERSIOWEJ
GUZA W KLATCE PIERSIOWEJ
•
WYDŁUŻENIE CZASU PRZEŻYCIA
WYDŁUŻENIE CZASU PRZEŻYCIA
PORT – METANALIZA
PORT – METANALIZA
•
I i II stopień zaawansowania – wzrost o
I i II stopień zaawansowania – wzrost o
21% względnego ryzyka zgonu
21% względnego ryzyka zgonu
•
III stopień zaawansowania – brak poprawy
III stopień zaawansowania – brak poprawy
przeżycia całkowitego, zmniejszenie
przeżycia całkowitego, zmniejszenie
odsetka nawrotów miejscowych
odsetka nawrotów miejscowych
•
Redukcja przeżycia 2 letniego z 55% do
Redukcja przeżycia 2 letniego z 55% do
48%
48%
POOPERACYJNA RT- WNIOSKI
POOPERACYJNA RT- WNIOSKI
•
ZMNIEJSZONE RYZYKO NAWROTU
ZMNIEJSZONE RYZYKO NAWROTU
LOKO-REGIONALNEGO
LOKO-REGIONALNEGO
•
BRAK WPŁYWU NA PRZEŻYCIA
BRAK WPŁYWU NA PRZEŻYCIA
•
KONIECZNE BADANIA KLINICZNE W
KONIECZNE BADANIA KLINICZNE W
CELU WIARYGODNEJ OCENY
CELU WIARYGODNEJ OCENY
RADIOTERAPIA UZUPEŁNIAJĄCA
RADIOTERAPIA UZUPEŁNIAJĄCA
LECZENIE CHIRURGICZNE
LECZENIE CHIRURGICZNE
•
Przerzuty do węzłów chłonnych
Przerzuty do węzłów chłonnych
śródpiersia pN2, zwłaszcza przy
śródpiersia pN2, zwłaszcza przy
naciekaniu torebki i szerzeniu się
naciekaniu torebki i szerzeniu się
do tkanek okołowęzłowych
do tkanek okołowęzłowych
•
Niewiarygodne oznaczenie cechy pN2
Niewiarygodne oznaczenie cechy pN2
•
Obecność komórek nowotworowych
Obecność komórek nowotworowych
w linii cięcia w pooperacyjnym
w linii cięcia w pooperacyjnym
badaniu histopatologicznym
badaniu histopatologicznym
CHEMIOTERAPIA
CHEMIOTERAPIA
•
UZUPEŁNIAJĄCA – ADJUWANTOWA
UZUPEŁNIAJĄCA – ADJUWANTOWA
W ostatnim okresie radykalna zmiana. Kilka
W ostatnim okresie radykalna zmiana. Kilka
badań randomizowanych wykazało pozytywny
badań randomizowanych wykazało pozytywny
wpływ na przeżycia w przypadku radykalnie
wpływ na przeżycia w przypadku radykalnie
zoperowanych pacjentów
zoperowanych pacjentów
•
NEOADJUWANTOWA
NEOADJUWANTOWA
na podstawie wyników kontrolowanych badań
na podstawie wyników kontrolowanych badań
klinicznych poprawia wyniki leczenia w stopniu
klinicznych poprawia wyniki leczenia w stopniu
III. (stosowana w skojarzeniu z chirurgią, jak
III. (stosowana w skojarzeniu z chirurgią, jak
również w schematach z radioterapią). Badanie
również w schematach z radioterapią). Badanie
BLOT pozytywny wpływ również w II
BLOT pozytywny wpływ również w II
•
PALIATYWNA
PALIATYWNA
wyniki badań randomizowanych wskazują, że
wyniki badań randomizowanych wskazują, że
chemioterapia powoduje umiarkowaną poprawę
chemioterapia powoduje umiarkowaną poprawę
przeżyć w porównaniu do najlepszego leczenia
przeżyć w porównaniu do najlepszego leczenia
podtrzymującego, u pacjentów z nieoperacyjnym
podtrzymującego, u pacjentów z nieoperacyjnym
rakiem w stopniu IIIB i IV, dotyczy to głównie
rakiem w stopniu IIIB i IV, dotyczy to głównie
pacjentów w dobrym stanie ogólnym (0 lub 1
pacjentów w dobrym stanie ogólnym (0 lub 1
WHO), bez znaczącego ubytku masy ciała
WHO), bez znaczącego ubytku masy ciała
POOPERACYJNA CHEMIOTERAPIA
POOPERACYJNA CHEMIOTERAPIA
•
IALT (2004) – (radykalnie zoperowany rak
IALT (2004) – (radykalnie zoperowany rak
w stopniu I, II i III) poprawa przeżyć o 4%
w stopniu I, II i III) poprawa przeżyć o 4%
•
CALGB 9633 (2004) – (stopień IB)
CALGB 9633 (2004) – (stopień IB)
przeżycia 4 letnie 71% vs 59%
przeżycia 4 letnie 71% vs 59%
•
NCIC CTG JBR (2005) – (stopień IB i II)
NCIC CTG JBR (2005) – (stopień IB i II)
przeżycia 5 letnie 69% vs 54%
przeżycia 5 letnie 69% vs 54%
•
ANITA (2005) – (stopień I, II i IIIA) przeżycia
ANITA (2005) – (stopień I, II i IIIA) przeżycia
5 letnie I/II/III stopień 62%/52%/42% vs
5 letnie I/II/III stopień 62%/52%/42% vs
63%/39%/26%
63%/39%/26%
Radioterapia
Radioterapia
•
Skojarzona z leczeniem
Skojarzona z leczeniem
chirurgicznym, jako leczenie
chirurgicznym, jako leczenie
uzupełniające
uzupełniające
•
Radykalna radioterapia
Radykalna radioterapia
•
Paliatywna radioterapia
Paliatywna radioterapia
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
RADYKALNA
RADYKALNA
może być rozważana u:
może być rozważana u:
–
pacjentów z resekcyjnym guzem płuca
pacjentów z resekcyjnym guzem płuca
którzy odmówili leczenia operacyjnego
którzy odmówili leczenia operacyjnego
lub z medycznymi przeciwwskazaniami
lub z medycznymi przeciwwskazaniami
do operacji
do operacji
–
wybranych pacjentów z nieresekcyjnym
wybranych pacjentów z nieresekcyjnym
rakiem płuca (preferowane jest
rakiem płuca (preferowane jest
leczenie skojarzone z chemioterapią)
leczenie skojarzone z chemioterapią)
PRZECIWWSKAZANIA DO RADIOTERAPII
PRZECIWWSKAZANIA DO RADIOTERAPII
O ZAŁOŻENIU RADYKALNYM:
O ZAŁOŻENIU RADYKALNYM:
•
stopień sprawności gorszy niż 2
stopień sprawności gorszy niż 2
•
obecność płynu w jamie opłucnowej
obecność płynu w jamie opłucnowej
•
obecność czynnego zakażenia
obecność czynnego zakażenia
•
ubytek masy ciała powyżej 10% w
ubytek masy ciała powyżej 10% w
ciągu ostatnich 3 miesięcy
ciągu ostatnich 3 miesięcy
RADYKALNA RADIOTERAPIA
RADYKALNA RADIOTERAPIA
•
Dla pacjentów z lokalnie lub
Dla pacjentów z lokalnie lub
regionalnie zaawansowaną chorobą
regionalnie zaawansowaną chorobą
jest to standard leczenia, ale wyniki
jest to standard leczenia, ale wyniki
są złe
są złe
•
Małe dawki frakcyjne
Małe dawki frakcyjne
•
Wysoka dawka całkowita - >60 Gy
Wysoka dawka całkowita - >60 Gy
TOKSYCZNOŚĆ RT
TOKSYCZNOŚĆ RT
•
Wczesna – w trakcie Rt –zapalenie
Wczesna – w trakcie Rt –zapalenie
przełyku, suchy kaszel
przełyku, suchy kaszel
•
Opóźnione wczesne 1- 3 m-ce po
Opóźnione wczesne 1- 3 m-ce po
radioterapii – zapalenie popromienne
radioterapii – zapalenie popromienne
płuc
płuc
•
Późne – zwłóknienie płuc, popromienna
Późne – zwłóknienie płuc, popromienna
uszkodzenie rdzenia kręgowego,
uszkodzenie rdzenia kręgowego,
uszkodzenie mięśnia sercowego
uszkodzenie mięśnia sercowego
RADIOTERAPIA RADYKALNA-sposoby
RADIOTERAPIA RADYKALNA-sposoby
poprawy wyników leczenia
poprawy wyników leczenia
•
Zaawansowane techniki planowania
Zaawansowane techniki planowania
•
Skojarzona radio-chemioterapia
Skojarzona radio-chemioterapia
•
Zastosowanie niekonwencjonalnych
Zastosowanie niekonwencjonalnych
schematów frakcjonowania dawki
schematów frakcjonowania dawki
CHART
CHART
•
1,5 Gy 3 razy dziennie do dawki 54 Gy
1,5 Gy 3 razy dziennie do dawki 54 Gy
•
2 letnie wyniki vs konwencjonalna
2 letnie wyniki vs konwencjonalna
radioterapia (do 60 Gy) 29% vs 20%,
radioterapia (do 60 Gy) 29% vs 20%,
największa poprawa w raku
największa poprawa w raku
płaskonabłonkowym – 33% vs 19%
płaskonabłonkowym – 33% vs 19%
•
Obecnie oceniany program CHARTWEL
Obecnie oceniany program CHARTWEL
(bez weekendów i wyższe dawki
(bez weekendów i wyższe dawki
całkowite)
całkowite)
NOWOCZESNE TECHNIKI
NOWOCZESNE TECHNIKI
•
RADIOTERAPIA KONFORMALNA
RADIOTERAPIA KONFORMALNA
•
IMRT
IMRT
•
PET/CT
PET/CT
RADIO-CHEMIOTERAPIA
RADIO-CHEMIOTERAPIA
•
Niewielkie, ale znaczące wydłużenie
Niewielkie, ale znaczące wydłużenie
czasu przeżycia
czasu przeżycia
•
Większa toksyczność
Większa toksyczność
•
Radio-chemioterapia równoczasowa
Radio-chemioterapia równoczasowa
bardziej skuteczna niż sekwencyjna,
bardziej skuteczna niż sekwencyjna,
ale kosztem większej toksyczności
ale kosztem większej toksyczności
leczenia
leczenia
•
Konieczność badań klinicznych
Konieczność badań klinicznych
RADIOTERAPIA PALIATYWNA
RADIOTERAPIA PALIATYWNA
•
Krótki czas trwania leczenia
Krótki czas trwania leczenia
•
Wysokie dawki frakcyjne
Wysokie dawki frakcyjne
•
Mały obszar napromieniany
Mały obszar napromieniany
•
Łagodzenie objawów -
Łagodzenie objawów -
kaszel,
kaszel,
duszność, ból w klatce piersiowej, zespół
duszność, ból w klatce piersiowej, zespół
żyły głównej górnej, trudności w
żyły głównej górnej, trudności w
połykaniu, przerzuty odległe ( np.
połykaniu, przerzuty odległe ( np.
przerzuty do mózgu, kości ), krwioplucie.
przerzuty do mózgu, kości ), krwioplucie.
•
Potencjalne korzyści muszą być większe
Potencjalne korzyści muszą być większe
niż ewentualne powikłania leczenia
niż ewentualne powikłania leczenia
BRACHYTERAPIA
BRACHYTERAPIA
•
Z założeniem paliatywnym i
Z założeniem paliatywnym i
radykalnym w połączeniu z
radykalnym w połączeniu z
teleterapią
teleterapią
RAK
RAK
DROBNOKOMÓRKOWY
DROBNOKOMÓRKOWY
Większość pacjentów z
Większość pacjentów z
drobnokomórkowym rakiem płuca
drobnokomórkowym rakiem płuca
umiera pomimo zastosowania
umiera pomimo zastosowania
najlepszego dostępnego leczenia.
najlepszego dostępnego leczenia.
POSTAĆ OGRANICZONA
POSTAĆ OGRANICZONA
•
ustalona na podstawie pełnej procedury
ustalona na podstawie pełnej procedury
diagnostycznej
diagnostycznej
•
CHEMIOTERAPIA
CHEMIOTERAPIA
– obecnie stosowane programy
– obecnie stosowane programy
dają odsetek odpowiedzi 65 – 90%, i 45 – 75%
dają odsetek odpowiedzi 65 – 90%, i 45 – 75%
odsetek całkowitych odpowiedzi (CR)
odsetek całkowitych odpowiedzi (CR)
•
Najczęściej zalecana – zwłaszcza przy
Najczęściej zalecana – zwłaszcza przy
równoczasowej radiochemioterapii – cisplatyna +
równoczasowej radiochemioterapii – cisplatyna +
etopozyd
etopozyd
•
Inne schematy:
Inne schematy:
–
Karboplatyna + etopozyd
Karboplatyna + etopozyd
–
Irinotecan + cisplatyna
Irinotecan + cisplatyna
–
Cyclofosfamid +doxorubicyna + vivcrystyna
Cyclofosfamid +doxorubicyna + vivcrystyna
–
Cyclofosfamid + doxorubicyna + etopozyd
Cyclofosfamid + doxorubicyna + etopozyd
•
W
W
leczeniu 2 –go rzutu – stosowane: taksany,
leczeniu 2 –go rzutu – stosowane: taksany,
topotecan, gemcytabina, CAV, winorelbina
topotecan, gemcytabina, CAV, winorelbina
DROBNOKOMÓRKOWY RAK PŁUCA
DROBNOKOMÓRKOWY RAK PŁUCA
rola radioterapii
rola radioterapii
•
Napromienianie klatki piersiowej u
Napromienianie klatki piersiowej u
chorych z postacią ograniczoną
chorych z postacią ograniczoną
•
Elektywne napromienianie mózgowia
Elektywne napromienianie mózgowia
•
Napromienianie paliatywne
Napromienianie paliatywne
PODSTAWY DO NAPROMIENIANIA KLATKI
PODSTAWY DO NAPROMIENIANIA KLATKI
PIERSIOWEJ
PIERSIOWEJ
•
Masa guza pierwotnego jest większa
Masa guza pierwotnego jest większa
niż innych ognisk
niż innych ognisk
•
Wznowy najczęściej w obrębie klatki
Wznowy najczęściej w obrębie klatki
piersiowej – tam gdzie największe
piersiowej – tam gdzie największe
ogniska npl (po samej chth w 80%
ogniska npl (po samej chth w 80%
nawrót lokalny)
nawrót lokalny)
•
Heterogenność guza- niektóre
Heterogenność guza- niektóre
chemiooporne komórki są
chemiooporne komórki są
promieniowrażliwe
promieniowrażliwe
Kontrowersje – radioterapia w SCLC
Kontrowersje – radioterapia w SCLC
•
Objętość napromienianych tkanek
Objętość napromienianych tkanek
•
Dawka całkowita i frakcyjna
Dawka całkowita i frakcyjna
•
Czas rozpoczęcia i sekwencja
Czas rozpoczęcia i sekwencja
leczenia ( w odniesieniu do
leczenia ( w odniesieniu do
chemioterapii)
chemioterapii)
Radioterapia w LD - wnioski
Radioterapia w LD - wnioski
•
Nieznaczny, ale istotny wzrost
Nieznaczny, ale istotny wzrost
odsetka długotrwałych przeżyć
odsetka długotrwałych przeżyć
•
Dawka około 55 Gy, zalecane
Dawka około 55 Gy, zalecane
wczesne rozpoczęcie napromieniania
wczesne rozpoczęcie napromieniania
i ewentualna hiperfrakcjonacja dawki
i ewentualna hiperfrakcjonacja dawki
CHEMIOTERAPIA Z
CHEMIOTERAPIA Z
RADIOTERAPIĄ
RADIOTERAPIĄ
•
optymalny schemat obejmuje chemioterapię z
optymalny schemat obejmuje chemioterapię z
jednoczasową radioterapią
jednoczasową radioterapią
( leczenie skojarzone Rt + Cht powoduje 5%
( leczenie skojarzone Rt + Cht powoduje 5%
poprawę 3 letniego odsetka przeżyć w porównaniu
poprawę 3 letniego odsetka przeżyć w porównaniu
z samodzielną Cht, obecnie wydaje się że
z samodzielną Cht, obecnie wydaje się że
najlepsze wyniki można osiągnąć stosując
najlepsze wyniki można osiągnąć stosując
radioterapię po 1 kursie chemioterapii,
radioterapię po 1 kursie chemioterapii,
frakcjonowaną 2x dziennie (5 letnie przeżycie
frakcjonowaną 2x dziennie (5 letnie przeżycie
wynosi 26%), jednakże z uwagi na dużą
wynosi 26%), jednakże z uwagi na dużą
toksyczność takiego leczenia może ono być
toksyczność takiego leczenia może ono być
stosowane tylko u pacjentów w dobrym stanie
stosowane tylko u pacjentów w dobrym stanie
ogólnym, bez obciążających czynników)
ogólnym, bez obciążających czynników)
Schemat Turrisiego
Schemat Turrisiego
•
Radioterapia 2x1,5 Gy do dawki
Radioterapia 2x1,5 Gy do dawki
45Gy w ciągu 3 tygodni
45Gy w ciągu 3 tygodni
•
Chemioterapia – 4 kursy cisplatyna i
Chemioterapia – 4 kursy cisplatyna i
etopozyd co 21 dni
etopozyd co 21 dni
•
Równoczesne rozpoczęcie
Równoczesne rozpoczęcie
radioterapii i chemioterapii
radioterapii i chemioterapii
•
1999 rok - mediana przeżycia 23 m-
1999 rok - mediana przeżycia 23 m-
ce, OS 2 lata – 47%, 5 lat - 26%
ce, OS 2 lata – 47%, 5 lat - 26%
ELEKTYWNE NAPROMIENIANIE MÓZGU
ELEKTYWNE NAPROMIENIANIE MÓZGU
•
Niedostateczna przepuszczalność bariery
Niedostateczna przepuszczalność bariery
krew mózg
krew mózg
•
Częsta lokalizacja przerzutów
Częsta lokalizacja przerzutów
•
Wzrost względnej częstości przerzutów
Wzrost względnej częstości przerzutów
wraz z poprawą skuteczności chemioterapii
wraz z poprawą skuteczności chemioterapii
•
Większość pacjentów z CR nawrót tylko w
Większość pacjentów z CR nawrót tylko w
OUN – prawie wszyscy z nich umierają z
OUN – prawie wszyscy z nich umierają z
powodu meta do mózgu
powodu meta do mózgu
PROFILAKTYCZNE
PROFILAKTYCZNE
NAPROMIENIANIE MÓZGU
NAPROMIENIANIE MÓZGU
•
powinno być rozważane u
powinno być rozważane u
wszystkich pacjentów (zarówno LD
wszystkich pacjentów (zarówno LD
jak i ED) z całkowitą remisją zmian.
jak i ED) z całkowitą remisją zmian.
Redukuje o ponad 50% ryzyko
Redukuje o ponad 50% ryzyko
ujawnienia meta do CUN. Ponad to u
ujawnienia meta do CUN. Ponad to u
pacjentów z CR poprawia 3 letnie
pacjentów z CR poprawia 3 letnie
przeżycie całkowite z 15 do 21%
przeżycie całkowite z 15 do 21%
•
Dawka 25 Gy/10 fr lub 36 Gy/18 fr
Dawka 25 Gy/10 fr lub 36 Gy/18 fr
POSTAĆ ROZLEGŁA
POSTAĆ ROZLEGŁA
•
CHEMIOTERAPIA –
CHEMIOTERAPIA –
odsetek
odsetek
odpowiedzi 70 – 85% i 20 – 30%
odpowiedzi 70 – 85% i 20 – 30%
odsetek odpowiedzi całkowitych (CR)
odsetek odpowiedzi całkowitych (CR)
•
RADIOTERAPIA PALIATYWNA –
RADIOTERAPIA PALIATYWNA –
przerzuty do kości, CUN, zespół żyły
przerzuty do kości, CUN, zespół żyły
głównej górnej
głównej górnej
ROKOWANIE
ROKOWANIE
•
2 LETNIE PRZEŻYCIA SĄ UDZIAŁEM
2 LETNIE PRZEŻYCIA SĄ UDZIAŁEM
OKOŁO 20-25 %
OKOŁO 20-25 %
•
PRZEŻYCIA POWYŻEJ 5 LAT JEDYNIE U
PRZEŻYCIA POWYŻEJ 5 LAT JEDYNIE U
5-10 % CHORYCH I TO PRAWIE
5-10 % CHORYCH I TO PRAWIE
WYŁĄCZNIE Z CHOROBĄ OGRANICZONĄ
WYŁĄCZNIE Z CHOROBĄ OGRANICZONĄ
•
MEDIANA PRZEŻYCIA W POSTACI
MEDIANA PRZEŻYCIA W POSTACI
OGRANICZONEJ SIĘGA 20 MIESIĘCY
OGRANICZONEJ SIĘGA 20 MIESIĘCY
•
MEDIANA PRZEŻYCIA W POSTACI
MEDIANA PRZEŻYCIA W POSTACI
ROZLEGŁEJ WYNOSI 9 MIESIĘCY
ROZLEGŁEJ WYNOSI 9 MIESIĘCY