CIĄŻA PRZETERMINOWANA

Ciążą po terminie

(ciąża

przeterminowana)

określa się ciążę trwającą 42 tygodnie (294 dni)
lub dłużej licząc od 1-go dnia ostatniej
miesiączki lub trwającą dłużej niż 14 dni po
dokładnym określeniu przez położnika terminu
porodu innymi metodami niż reguła Naegelego.

Pamięć pacjentki co do pierwszego dnia

ostatniej miesiączki jest zawodna i dlatego
opieramy się na innych danych z wywiadu oraz
na podstawie badania przedmiotowego

Dane kliniczne służące do
potwierdzenia wieku ciążowego:

•

wielkość macicy w I trymestrze ciąży powinna

odpowiadać wiekowi ciążowemu

• odczuwanie ruchów płodu

• wysłuchiwanie A.S.P

• badanie USG w I i na początku II trymestru ciąży – to
najdokładniejsza metoda określania wieku ciążowego.

Termin porodu



Data ostatniego krwawienia miesięcznego



Anomalie krwawień



Długość cyklu



Hamowanie / stymulacja owulacji



Początek / koniec krwawienia



Badanie palpacyjne – względnie dobra ocena,

ale:

                                 * doświadczenie lekarza
                                 * otyłość
                                 * mięśniaki
                                 * ciąża mnoga



Usg w I trymestrze – ZŁOTY STANDARD

Przyczyny ciąży przenoszonej :



Najpowszechniejszą przyczyną ciąży
przenoszonej jest błąd w określaniu
jej wieku.



10% ciąż jest podejrzanych o
przenoszenie, ale wczesne badania
USG pozwalają zmniejszyć ten
procent do 1-3%.



Prawdziwa przyczyna jest nieznana.

Predysponują do ciąży

przenoszonej:



pierwsza ciąża



przenoszona poprzednia ciąża



częściej dotyczy płodów męskich



niedobór sulfatazy łożyskowej,



niewydolność nadnerczy płodu,



bezmózgowie płodu



uwarunkowanie biologiczne i
genetyczne

Powikłania związane z ciążą przenoszoną

W ciąży przenoszonej ryzyko
umieralności
okołoporodowej (poród martwego płodu i
wczesne zgony noworodków):

• podwaja się do końca 42 t.c.(4-7 vs 2-3
na 1000 porodów),

• do 43 t.c. zwiększa się czterokrotnie,

• a w 44 t.c. pięcio- a nawet
siedmiokrotnie.

Powikłania związane z ciążą
przenoszoną

Zagrożenie to związane jest z :



niewydolnością krążenia maciczno-łożyskowego,



niedotlenieniem płodu



zakażeniem

Ciąże po terminie porodu wiążą się z :



wyższymi wskaźnikami śródporodowych zaburzeń

pracy

serca płodu,



zabarwieniem smółką wód płodowych,



niskimi wartościami pH w tętnicy pępowinowej



niskimi wartościami w skali Apgar

Niewydolność łożyska:

•

Stan obniżonej wydolności czynnościowej

łożyska

• Patologicznie zmniejszenie krążenia
łożyskowego

• Zmniejszona wymiana matka – płód z 3500
ml/h w
30 t.c. do 1500 ml/h w ciąży donoszonej

• Zmniejszenie powierzchni łożyska biorącej
udział w
przemianie materii – „ martwica blada”,
„ zawały
zwapniałe’’.

• Globalna dysfunkcja łożyska w podostrej i
przewlekłej postaci

Niewydolność łożyska

---------------------------------------------

Ograniczenie tlenu

| |

Nadmiar dwutlenku węgla

Niedotlenienie

| | glikoliza beztlenowa

Hiperkapnia

Kwas pirogronowy

| |

Kwasica oddechowa

Mleczany

| |

Zużycie rezerw buforujących

---------------

Kwasica

metaboliczna

| |
|_________________

Ciężka kwasica

___________ |

Oszczędzanie tlenu poprzez

skurcz naczyń jelit

Wzmożona perystaltyka jelit

Odejście smółki

Zabarwienie wód płodowych na zielono

pH krwi włośniczkowej płodu :



pH 7,33 +,- 0,05 prawidłowe wartości



pH 7,25 – 7,20 strefa

przedkwasicza,

powtórzyć badanie po 30 – 60 min.
Przy obniżeniu pH rozwiązać cięciem

cesarskim



pH poniżej 6,90 płód uszkodzony

Makrosomia :



Poród o czasie 0,8 – 1,0 %



Poród ok. 42 Hbd 2,5 – 10% ( ≥ 4500 g )



Wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia:

nieprawidłowego przebiegu porodu,

    * uraz części miękkich kanału rodnego,
    * niewspółmierności porodowej,
    * uraz płodu – przedłużony poród z utrudnionym

operacyjnym zakończeniem

* cięcia cesarskiego,
* dystocji barkowej z neurologicznymi

powikłaniami, ciężkim niedotlenieniem,

sródporodową śmiercią płodu lub śmiercią

noworodka

Małowodzie

( Oligohydramnion ):



określone jako indeks płynu

owodniowego < 4,0 cm



lub maksymalna pionowa kreska < 2,0

predysponuje płód do okresowego ucisku

na sznur pępowinowy i może powodować

jego niedotlenienie wywołane

niewydolnością krążenia

maciczno-łożyskowego

Clifford w 1954 r.

opisał zespół płodowego zaburzenia

dojrzałości ( przenoszenia ), który

wiązał z zaburzeniem

czynności i starzeniem się łozyska.

Zespół ten stanowi powikłanie

prawie

1 na 5 ciąż

przenoszonych.

Zespół Clifforda:



Powiązany jest z wynikającym z

małowodzia zwiększonym ryzykiem ucisku

na sznur pępowinowy,



nieprawidłowymi przed-, i śródporodowymi

wynikami badań oceniających stan płodu,



aspiracją smółki i



krótkotrwałymi powikłaniami u noworodka

takimi jak :



hipoglikemia,



drgawki



niewydolność oddechowa.

Zespół Clifforda:



zanik tkanki tkanki podskórnej



łuszczenie się skóry



brak mazi płodowej



zabarwienie smółką skóry
przenoszonego noworodka

Przedporodowy nadzór płodu
obejmuje (stosowany w 42 t.c. i
powyżej)



test niestresowy NST



test biofizyczny płodu ( test Manninga )



test oksytocynowy OCT



kombinacja tych metod



Test niestresowy wykonuje się 2 razy w
tygodniu + 1 raz w tygodniu ocena
objętości płynu owodniowego

Indukcja porodu – dane

ogólne:



INDUKCJA PORODU –

wywołanie czynności

skurczowej macicy przed jej samoistnym rozpoczęciem



PREINDUKCJA PORODU –

przygotowanie części

pochwowej do porodu



STYMULACJA PORODU –

wzmocnienie czynności

skurczowej macicy



WSKAZANIE DO INDUKCJI PORODU – kontynuowanie ciąży
jest potencjalnie bardziej ryzykowne dla płodu i/lub matki
niż jej zakończenie



CZĘSTOŚĆ PORODÓW INDUKOWANYCH 9,5 – 33,7%



2 X wzrost w latach ’90 w USA

Indukcja porodu –

wskazania matczyne:



Bezwzględne:



Stan przedrzucawkowy / rzucawka



PIH



Zakażenie wewnątrzmaciczne



Przewlekłe schorzenia nerek



Przewlekłe schorzenia układu oddechowego



Względne:



Przewlekłe nadciśnienie tętnicze



DMG

Indukcja porodu –

wskazania płodowe:



Bezwzględne:



Nieprawidłowe wyniki testów ( NST,KTG, test Manninga)



Zakażenie wewnątrzmaciczne



IUGR



Konflikt serologiczny



> 42 Hbd



Wewnątrzmaciczne obumarcie płodu



Względne:



PROM



Duże wady rozwojowe



Urodzenie martwego dziecka w wywiadzie



małowodzie

Indukcja porodu –

przeciwwskazania matczyne:



Bezwzględne:



Aktywna faza zakażenia narządów rodnych wirusem
opryszczki



Dysproporcja główkowo – miedniczna



Zaawansowane przewlekłe schorzenia
ogólnoustrojowe u ciężarnej



Klasyczne cięcie cesarskie lub pęknięcie macicy w
wywiadzie



Łożysko przodujące i/lub naczynia przodujące

Indukcja porodu –

przeciwwskazania matczyne:



Względne:



Rak szyjki macicy ( w przypadku Ca in situ i raka z
mikroinwazją dopuszczalny jest poród drogami
natury )



Wielokrotna wieloródka



Nadmierne rozciągnięcie macicy ( wielowodzie, ciąża
bliźniacza )



Usunięcie mięśniaków z otworzeniem jamy macicy w
wywiadzie



Łożysko nisko usadowione



Krwawienie z dróg rodnych o nieustalonej etiologii

Indukcja porodu –

przeciwwskazania płodowe :



Bezwzględne:



Położenie płodu poprzeczne



Znacznego stopnia upośledzenie dobrostanu
płodu



Wypadnięcie pępowiny



Względne:



Położenie miednicowe



makrosomia

Indukcja porodu –
przygotowanie:

Indukcja porodu może być wdrożona

pod warunkiem, że planowany jest

poród drogami natury !

U ciężarnej:

* Potwierdzić wskazania do indukcji porodu

         * wykluczyć przeciwwskazania do indukcji porodu
         * ocenić miednicę kostną
         * ocenić przygotowanie szyjki macicy wg skali Bishopa

U płodu:

* ocenić wiek ciążowy ( ew. ocenić dojrzałość układu oddechowego )

* ustalić położenie

* określić przypuszczalną masę płodu

* ocenić stan płodu ( NST, KTG, test Manninga )

Ocena dojrzałości szyjki macicy wg
Bishopa:

Rozwarcie ujścia
wewnętrznego

zamknięte

1-2 cm

3-4 cm

powyżej
5cm

Długość szyjki macicy

3 cm

2 cm

1 cm

0 cm

Punkt prowadzący do
linii „0”

- 3 cm

- 2 cm

- 1,0 cm

+1, +2
cm

Konsystencja szyjki

twarda

pośrednia

miękka

Pozycja szyjki do osi

od tyłu

pośrednia

od przodu

Maksymalnie – 13 punktów
> 8 punktów – łatwa indukcja porodu
< 8 punktów - trudna indukcja porodu

Preindukcja porodu:



Przygotowanie szyjki macicy

ocenione na mniej niż 6 pkt w skali

Bishopa → preindukcja porodu



Zalety preindukcji:



↓ nieudanych indukcji



↓ liczby kolejnych indukcji



↓ odsetka cięć z powodu nieudanej indukcji



↓ zachorowalności matek i noworodków



Krótszy pobyt w szpitalu

Preindukcja porodu –

metody:



Farmakologiczne



Prostaglandyny

E2 – dinoproston
E1 - mizoprostol



Oksytocyna



Estrogeny



Donory NO



Antagonista receptora
steroidowego RU – 486

( mifepriston )



glikokortykosteroidy



Niefarmakologiczn
e



Oddzielenie dolnego bieguna
jaja płodowego – high
swipping



Rozszerzadła higroskopowe (
laminaria, lamicel, Dilapan )



Cewnik Foleya



Amniotomia



Drażnienie brodawek
sutkowych



Akupunktura



Stosunek płciowy

Preindukcja porodu –

prostaglandyny:

Synteza w odpowiednich przedziałach

macicy



Doczesna – PGF2α → skurcze macicy



Błony płodowe ( owodnia ) – PGE2 → dojrzewanie
szyjki macicy



Mięśniówka macicy - PGI

Preindukcja porodu –
prostaglandyny:

Przeciwwskazania do

zastosowania PG u ciężarnych:



Uprzednie cięcie cesarskie i inne operacje macicy

( usunięcie mięśniaków )



Astma oskrzelowa



Jaskra lub ↑ ciśnienia śródgałkowego



Nadczynność tarczycy



Collitis ulcerosa



Ciąża mnoga



Wielokrotna wieloródka ( > 6 porodów )

Preindukcja porodu –
prostaglandyny:

PGE2 – DINOPROSTON

w dawce 0,5 mg co 6 h do

kanału szyjki macicy lub do tylnego sklepienia
p[ochwy ( max. 3 dawki )

PGE1 – MIZOPROSTOL w dawce 25 μg co 3-4 h do
tylnego sklepienia ( max. 6 – 8 dawek )

Mizoprostol w dawce nie przekraczającej 25

μg w odstępach 4 h wydaje się mieć podobne

ryzyko hiperstymulacji macicy w porównaniu z

innymi metodami indukcji porodu

Prostaglandyny - powikłania



Zawroty i bóle głowy



Objawy dyspeptyczne



Przejściowy wzrost temperatury ciała



Tachykardia



Nadmierna czynność skurczowa macicy



Ostre niedotlenienie płodu

Po zastosowaniu prostaglandyn

obowiązuje ścisły nadzór nad ciężarną

i płodem !

Preindukcja porodu –
oksytocyna:

Oksytocyna we wlewie dożylnym nie

powinna być stosowana w

preindukcji porodu przy

zachowanych wodach płodowych !

Zastosowanie tylko w przypadku

PROM !!!

Preindukcja porodu – Inne
metody:



MIFEPRISTON (RU – 486):



2 dawki po 200 mg co 24 h



Dobra tolerancja



Brak niekorzystnych działań dla matki i dla płodu



Skuteczność 80% > 40 Hbd



Może mieć zastosowanie u pacjentek po cięciu

cesarskim



GLIKOKORTYKOSTEROIDY



DEKSAMETAZON 2 dawki po 10 mg i.m. Co 12 h jako

przygotowanie do indukcji

efekt – krótsza utajona faza porodu

Preindukcja porodu – Inne
metody:



DONORY NO

Dopochwowe podanie 40 mg IMN to:



Zmiany w szyjce macicy analogiczne do
obserwowanych w spontanicznym procesie
rozwierania się szyjki



Łagodne skutki uboczne: bóle głowy, łagodna
tachykardia u matki i płodu, spadek RR, nie są
przyczyną operacyjnego ukończenia porodu



Mniej powikłań niż po zastosowaniu mizoprostolu,
ale i mniejsza skuteczność

Indukcja porodu –
oksytocyna:

Skutki uboczne stosowania

oksytocyny:



ostra bradykardia płodu – ostre niedotlenienie płodu,
przedwczesne skurcze komorowe i inne zaburzenia
rytmu, trwałe uszkodzenia mózgu lub oun, zamartwica,
zgon



Hipertonia macicy – skurcz tężcowy → pęknięcie macicy



Reakcje anafilaktyczne



Krwotok poporodowy



Zaburzenia rytmu serca, przedwczesne skurcze
komorowe, ↓ RR a następnie ↑ RR i tachykardia



afibrynogenemia

Document Outline