REWASKULARYZACJA W LECZENIU CHOROBY WIEŃCOWEJ

Agioplastyka wieńcowa

(koronaroplastyka)



PTCA

PTCA= percutaneous transluminal

coronary angioplasty



PCI

PCI = percutaneous coronary
interventions



POBA

POBA= plain old balloon angioplasty

Kwalifikacja do

rewaskularyzacji (1)

Ocena kliniczna



wywiad dławicowy



ocena stabilności/niestabilności choroby



inne objawy mogące towarzyszyć niedokrwieniu



ocena wydolności serca



ocena dotychczasowego leczenia (farmakoterapia,
przebyte zabiegi)



choroby współistniejące i ocena ogólnego ryzyka zabiegu

Kwalifikacja do rewaskularyzacji wieńcowej

(2)

Obiektywna ocena niedokrwienia i krążenia

wieńcowego



zapis ekg



badania laboratoryjne (troponina, CK-MB)



próba wysiłkowa ekg



scyntygrafia wysiłkowa (SPECT)



metody echokardiograficzne (próba z dobutaminą,
ECHO kontrastowe)



ocena perfuzji za pomocą rezonansu magnetycznego



koronarografia



inne inwazyjne metody oceny krążenia wieńcowego

(IVUS; metody czynnościowa ocena zwężenia; próby farmakologiczne)

Technika POBA

Sprzęt



cewnik prowadzący



prowadnik (lider)



cewnik balonowy (balon)

Przebieg i ocena efektu

zabiegu

* predilatacja
* redilatacja
* zwężenie rezydualne
* obecność widocznej dyssekcji
* przepływ przez tętnicę

STENTY

Najważniejsze wskazania:



zagrażające zamknięcie tętnicy

(dyssekcja) - „bailout stenting”



po udrożnieniu przewlekle

niedrożnej tętnicy



suboptymalny efekt POBA



zmiany de novo w tętnicach nie

mniejszych niż 2,5 mm średnicy



zmiany restenotyczne



świeży zawał serca



krótkie zwężenie pomostu

wieńcowego

Bezpośrednia skuteczność

PTCA

Kryteria skuteczności angiograficznej



zwężenie rezydualne < 50% (optymalnie <20%)



zmniejszenie zwężenia o co najmniej 20 %



prawidłowy przepływ przez tętnicę (TIMI 3)



nieobecność istotnej dyssekcji

Kryteria skuteczności klinicznej



ustąpienie (zmniejszenie) objawów niedokrwienia



nieobecność istotnych powikłań - zgon, zawał serca,

pilne CABG

70 - 98%

70 - 98% zabiegów - w zależności od anatomii zmian i sytuacji

klinicznej

Wskazania do

koronaroplastyki

Stabilna choroba wieńcowa



Nieskuteczność lub niepełna skuteczność farmakoterapii



Zagrożenie dużego obszaru mięśnia serca wykazane w
testach nieinwazyjnych



Duże prawdopodobieństwo powodzenia przy akceptowalnym
ryzyku zabiegu



Chory preferuje leczenie inwazyjne i jest dokładnie
poinformowany o indywidualnym ryzyku związanym z tym
leczeniem

Wskazania do

koronaroplastyki

Stabilna choroba wieńcowa



Dławica CCS I-IV pomimo farmakoterapii i 1 VD –

klasa I A



Dławica CCS I-IV pomimo farmakoterapii i MVD u

chorych bez cukrzycy – klasa I A



Dławica o minimalnym nasileniu (CCS I) przy

farmakoterapii, zmiany 1,2 lub 3 naczyń, ale

obiektywnie wykazano duży obszar niedokrwienia –

klasa IIb C

Rokowanie u chorych leczonych farmakologicznie

a anatomia zmian w tt. wieńcowych

Anatomia zmian

5 –letnie
przeżycie
(%)

1 naczynie, 75% zwężenie

> 1 naczynie, zwężenie 50-74%

1 naczynie,  95%

2 naczynia

2 naczynia, oba zwężone  95%

1 naczynie,  95% zwężenie w proksymalnym segm. GPZ

2 naczynia,  95% zwężenie GPZ

2 naczynia,  95% zwężenie w proksymalnym segm. GPZ

3 naczynia

3 naczynia, przynajmniej jedno z  95% zwężeniem

3 naczynia, 75% zwężenie w proksymalnym segm. GPZ

3 naczynia,  95% zwężenie w proksymalnym segm. GPZ

Wskazania do

koronaroplastyki

Niestabilna choroba wieńcowa



Postępowanie inwazyjne – w zależności od wybranej

strategii



Chorzy wysokiego ryzyka



zidentyfikowana zmiana odpowiedzialna za niedokrwienie („culprit

lesion”)



akceptowana tzw. czynnościowa, niepełna rewaskularyzacja

UA/NSTEMI

strategie postępowania



Wczesna strategia inwazyjna: koronarografia

u wszystkich chorych bez przeciwwskazań do

rewaskularyzacji - wykonywana w ciągu

pierwszych 48 h hospitalizacji



Wczesna strategia zachowawcza:
koronarografia tylko, gdy: nawracająca

dławica CCS 4, duża dynamika zmian ST,

oporność na maksymalną faramakoterapię,

wybitnie dodatnie próby obciążeniowe

Wczesna strategia inwazyjna



Gdy koronarografia
natychmiast:

Możliwość bezzwłocznego

podjęcia odpowiedniego
leczenia u chorych ze
zwężeniem LMCA oraz
zmianami wielonaczyniowymi i
dysfunkcją LK

Chorzy bez istotnej patologii

tętnic wieńcowych mogą
szybko zostać przeniesieni z
OIOK



Gdy koronarografia odroczona
(o 12 – 48 h):

Czas na wdrożenie pełnej

farmakoterapii (ASA, LMWH,
blokery GP IIb/IIIa)

Możliwość pełniejszej obserwacji i

oceny chorego. Dokładniejsza
stratyfikacja ryzyka

Dokładna ocena kliniczna umożliwia

szybką stratyfikację ryzyka u danego
chorego:

Dławica CCS 4/niedokrwienie nawracające lub oporne, mimo
intensywnej farmakoterapii
Dławica/nawracające niedokrwienie z objawami CHF, S3, MR
EF<40% w ECHO
Wybitnie dodatnie testy nieinwazyjne przed hospitalizacją
Niestabilność hemodynamiczna
Groźne zaburzenia rytmu serca (sVT, VF)
PCI w ciągu poprzedzających 6 miesięcy
Stan po CABG



Kolejny epizod ACS, choć bez czynników najwyższego ryzyka



U chorych > 65 rż lub z obniżeniem ST lub podwyższonymi
wartościami markerów martwicy serca i bez
przeciwwskazań do rewaskularyzacji

ACC/AHA

Standardy ESC

AD 2003

kiedy wczesna strategia inwazyjna jest szczególnie

wskazana



Nawracające niedokrwienie (ból lub dynamika zmian ST – zwłaszcza

obniżenie lub krótkotrwałe uniesienie)



Wczesna dławica pozawałowa



Dodatni wynik testu troponinowego



Pojawienie się niestabilności hemodynamicznej w czasie obserwacji



Poważne zaburzenia rytmu serca (nawracający VT lub VF)



Chorzy z cukrzycą



EKG uniemożliwiające jednoznaczną ocenę ST (np. stymulator,

utrwalony LBBB)

Koronarografia wskazana

w ciągu pierwszej godziny

hospitalizacji

w przypadku chorych z:



z niestabilnością hemodynamiczną nie

reagującą na farmakoterapię



groźnymi komorowymi zaburzeniami rytmu



spoczynkową dławicą nie ustępującą mimo

podjęcia farmakoterapii

Standardy ESC 2003

Objawy

NSTE - ACS

ASA/klopidogrel/heparyna/

beta-adrenolityk/ntg

Niskie ryzyko

Wysokie ryzyko

strategia

inwazyjna

strategia

zachowawcza

Koro w trybie
natychmiastowym
(< 2,5 h); IIb/IIIa GPI
– można się
wstrzymać

PCI

abciximab lub

eptifibatid

Koro w trybie
pilnym (< 48 h);
„upstream”
tirofiban lub
eptifibatid

IIa

PCI

kontynowac

tirofiban//eptifib

atid

Wczesne

testy

nieinwazyjne

PCI

ewentualnie z

tirofibanem/eptifbatid

tylko

farmakotera

pia

Rozwój strategii leczenia ostrego STEMI

(zmodyf. wg Van der Werf, Circulation 2002)

Podstawowe,
zachowawcze

lityczne

Pierwotna
PCI

Tlen, spoczynek, walka z bólem,
monitorowanie/leczenie arytmii

opcje

LBA, leczenie
przeciwkrzepliwe

Przewidywana
śmiertelność

30 dniowa

Przewidywany czas
hospitalizacji

Kierunki rozwoju

10 %

co
najmniej

7 dni

Bolus/wlew

UFH/LMWH

ASA

PCI - jeśli
utrzymuje się
dławica

6-7 %

5-7 dni

Nowe preparaty,
antytrombiny,

Inhibitory
IIb/IIIa

Heparyna, ASA,
klopidogrel,

czas do pPCI < 120
min

Stent, inhibitor
IIb/IIIa,
trombektomia, IABP

3-4%

Niekiedy ~2 %

3-5 dni

Ułatwiona PCI, ochrona przed
embolizacją, ochrona przed
uszkodzeniem reperfuzyjnym

Hipotermia, hiperoksemia
dowieńcowa

Wskazania do

koronaroplastyki

Świeży zawał serca



leczenie z wyboru - „primary PCI”



w przypadku przeciwwskazań do fibrynolizy



brak reperfuzji po fibrynolizie („rescue PCI”)



reokluzja po leczeniu fibrynolitycznym



wstrząs kardiogenny

Wskazania do pPCI w STEMI (wg ESC

2003

)



Jeśli pPCI niemożliwe do wykonania przez doświadczony zespół, w czasie < 90 minut

od pierwszego kontaktu z lekarzem – fibrynoliza (gdy brak p/wskazań) – klasa I a

rekomendacja

Klasa I

IIa

IIb

III

Dowody

naukow

pPCI

Preferowany terapia, jeśli wykonywana przez

doświadczony zespół, w czasie < 90 minut od

pierwszego kontaktu z lekarzem

Wskazana dla chorych we wstrząsie oraz dla
chorych z przeciwwskazaniami do fibrynolizy

pPCI bez stentu i z inhibitorem IIb/IIIa

pPCI ze stentem i z inhibitorem IIb/IIIa

Rescue PCI – gdy rozległy zawał i
nieskuteczne leczenie trombolityczne

PCI

po leczeniu fibrynolitycznym

jest wskazane w przypadku:

(pod warunkiem, że anatomia zmian jest

odpowiednia do wykonania PCI)



Dorzut zawału - obiektywnie potwierdzony



Spontanicznego lub sprowokowanego
niedokrwienia we wczesnym okresie po
zawale



Wystąpienia objawów niestabilności
hemodynamicznej lub wstrząsu
kardiogennego

Wykonanie PCI

po leczeniu

fibrynolitycznym

jest także uzasadnione, gdy:



Obecne są objawy niewydolności serca,
EF  40%.



Występują poważne komorowe zaburzenia

rytmu



W ostrej fazie zawał występowały objawy

niewydolności serca, nawet jeśli następnie

wycofały się, a EF > 40%

STEMI

w ciągu 12 godzin od pojawienia się objawów

chory w szpitalu

z dostępnością PCI

Pierwotna PCI

chory w szpitalu bez dostępności PCI

3 – 12 godzina

< 3 godziny

natychmiastowy

transport

Tromboliza

nieskuteczna

Ratunkowa

PCI

skuteczna

dostępność PCI

 24 h

Post-

trombolityczna

PCI

brak dostępności PCI 

24 h

ocena niedokrwienia

przed wypisaniem

PCI

jeśli

niedokrwienie

Wstrząs kardiogenny-

rozpoznanie

Można rozpoznać wstrząs kardiogenny, jeśli skurczowe ciśnienie tętnicze utrzymuje się poniżej

mmHg przez

nie mniej niż 1 godzinę oraz:



Nie reaguje na dożylne podawanie płynów



Jest wtórne do dysfunkcji mięśnia serca lub



Występują objawy tkankowej hipoperfuzji lub



PCWP > 18 mmHg oraz CI < 2,2 l/min/m

Rozpoznanie można rozważać nawet jeśli ciśnienie skurczowe w ciągu 1 godziny po włączeniu
katecholamin wzrosło powyżej 90 mmHg.

Wstrząs kardiogenny -

postępowanie

DIAGNOSTYKA

POSTĘPOWANIE



Wywiad i badanie przedmiotowe



Dostęp żylny (także centralny)



EKG



Zacewnikowanie pęcherza moczowego i pomiar diurezy



ECHO serca



Monitorowanie ekg, ciśnienia tętniczego oraz pulsoksymetria



Badania laboratoryjne



Tlenoterapia, ewentualnie intubacja i wentylacja mechaniczna



RTG klatki piersiowej



Korekcja zaburzeń metabolicznych z uwzględnieniem dyselektrolitemii i zaburzeń

kwasowo-zasadowych



Inwazyjna ocena

hemodynamiczna



Walka z bólem (morfina, fentanyl) oraz sedacja



Leczenie ewentualnych zaburzeń rytmu

(leki, kardiowersja)
i przewodzenia (stymulacja endokawitarna)



Odstawienie leków mogących nasilać hipotensję (w tym: beta-adrenolityki, azotany,

inhibitory konwertazy angiotensyny)



Uzupełnianie płynów – o ile nie ma obrzęku płuc



Katecholaminy



Diuretyki w przypadku zastoju w krążeniu płucnym

(uwaga na hipotensję!)

IABP = kontrapulsacja wewnątrzaortalna

Zasada działania IABP:

•

balon wypełnia się (

inflacja balonu

) w

momencie zamknięcia zastawki aortalnej

• poprawa przepływu krwi w tętnicach
wieńcowych i mózgowych

•

deflacja balonu

(tuż przed skurczem

komór) powoduje obniżenie ciśnienia
tętniczego krwi w aorcie – zjawisko
„zasysania” – spadek obciążenia
następczego lewej komory – odciążenie
lewej komory

• max. wzrost o 1 l/min
• uzyskanie stabilności hemodynamicznej
umożliwiającej wykonanie zabiegów
rewaskualryzacyjnych

•

kilka godz – kilka/kilkanaście dni

Wskazania do

koronaroplastyki

Dławica u chorych po pomostowaniu tętnic

wieńcowych

Objawy niedokrwienia w ciągu 30 dni po operacji

Progresja miażdżycy w natywnych tt. wieńcowych

(w tym także poszerzanie zwężenia pnia LTW)

Zwężenie pomostu

(raczej przeciwwskazane udrażnianie przewlekle zamkniętych pomostów

żylnych)

Wskazania do

koronaroplastyki

Dławica u chorych po pomostowaniu tętnic

wieńcowych

wieńcowych – cd.



w przypadku nieobecności rozsianych zmian w pomoście



Stenty !



Profilaktyka mikroembolizacji (często !) - „filtry”



Inhibitory IIb/IIIa nie zmniejszają występowania MI przy PCI

pomostów żylnych !

Co jest ważne przy wyborze

sposobu rewaskularyzacji?



Morfologia i lokalizacja zwężenia



Ilość zajętych naczyń



Anatomia obwodowych odcinków naczyń



Wydolność lewej komory serca



Choroby zwiększające ryzyko operacji



Obecność cukrzycy !



Wcześniej przebyte zabiegi na naczyniach
wieńcowych

PCI czy CABG ?

PCI



Mniejsza inwazyjność - większy
komfort dla chorego



Mniejsze ograniczenia związane z
chorobami towarzyszącymi



Większa dostępność procedury (AMI
!)



Uruchomienie chorego wkrótce po
zabiegu



Możliwość rewaskularyzacji w kilku
etapach



Powtórny zabieg nie jest związany z
istotnie większym ryzykiem
powikłań

CABG



Na ogół pełna rewaskularyzacja



Znacznie rzadsza potrzeba
reinterwencji



Rzadsze nawroty dolegliwości po
zabiegu



Przewaga w zaawansowanej
chorobie wieńcowej



Przewaga u chorych z cukrzycą
oraz ciężką dysfunkcją lewej
komory serca

Ilość zwężonych naczyń a

kwalifikacja do

rewaskularyzacji –

„wskazania klasyczne”



Choroba jednonaczyniowa -

PTCA

(wyjątek - zwężenie pnia LTW; dyskusyjne - krytyczne zwężenie
proksymalnej LAD



Choroba dwunaczyniowa i EF > 40% - raczej

PTCA



Choroba wielonaczyniowa i obniżona EF < 40% - raczej

CABG

Anatomia naczyń a preferowana metoda rewaskularyzacji

wieńcowej

KORONAROGRAFIA

Obecność istotnego zwężenia

leczenie zachowawcze

Zwężenie
pnia LTW

CABG

Zwężone 1 naczynie

PCI lub farmakoterapia

Prox. GPZ?

PCI

Zmiany w 2 lub
3 naczyniach

Cukrzyca lub
EF < 45%

TAK

NIE

Przeciwwskazania do PCI

a) bezwzględne



zwężenie < 50 % średnicy naczynia



rozsiane zwężenia tętnicy



istotne zwężenia pnia, przy braku drożnego pomostu do GO lub

GPZ (!?)

b) względne



poszerzanie jedynej drożnej tętnicy wieńcowej



poszerzanie tętnicy nieodpowiadającej za zawał (u chorych ze

STEMI)



brak zabezpieczenia kardiochirurgicznego



rozsiane zmiany w pomoście żylnym



istotna koagulopatia, w tym INR > 2

Powikłania PCI

„duże powikłania” - ostre zamknięcie tętnicy



zgon (średnio nie więcej niż 1 % chorych)



zawał serca (w tym zawał bez Q = 3 x wzrost CK-MB) -
około 4 %



konieczność pilnego CABG (nie więcej niż 3 %)

„mniejsze” powikłania - około 5 - 7%

zamknięcie gałęzi bocznej, konieczność defibrylacji lub elektrostymulacji,
udar mózgu, krwawienia, tamponada serca, powikłania w miejscu nakłucia
tętnicy udowej (promieniowej), reakcja alergiczna na kontrast

Ważniejsze czynniki ryzyka

wystąpienia powikłań PCI

A) kliniczne:



wiek > 65 lat



niestabilna choroba wieńcowa lub AMI



wstrząs kardiogenny



niewyrównana niewydolność serca



uprzedni zabieg CABG

B) angiograficzne:



niekorzystna morfologia zwężenia



choroba wielonaczyniowa



duży obszar zagrożenia serca („jeopardy score”)



EF < 35%



nagłe zamknięcie tętnicy w czasie zabiegu

Farmakoterapia w okresie

okołozabiegowym PCI (1)



heparyna

(UFH) –

50-70 U/kg m. ciała - bolus na

początku zabiegu, a następnie ewentualne dawki dodatkowe

pod kontrolą ACT;

(przyszłość

(przyszłość ? - heparyny drobnocząsteczkowe

(

enoxaparyna

) oraz

biwalirudyna)



antagoniści receptora IIb/IIIa

abciximab,

tirofiban, eptifibatid

leki podawane dowieńcowo:



NTG - gdy skurcz tętnicy wieńcowej



adenozyna - w przypadku „no reflow” oraz przy czynnościowej ocenie

przepływu wieńcowego



werapamil - w przypadku skurczu nie reagującego na NTG



nitroprusydek sodu – w przypadku ”no-reflow”

Farmakoterapia w okresie

okołozabiegowym PCI (2)

Kwas acetylosalicylowy

dawki standardowe

klopidogrel

300 mg

(600 mg)

– dawka nasycająca i

następnie 75 mg/d,

minimum – 1 miesiąc (nawet do roku)

(alternatywnie:

tiklopidyna

2 x 250 mg/d - najlepiej co najmniej

3 dni przed zabiegiem, po implantacji stentu - kontynuacja przez 4 -6 tyg.)

3. Leki przeciwdławicowe

- w dawkach standardowych



azotany - do rozważenia odstawienie, w przypadku pełnej rewaskularyzacji



LBA u chorego po zawale – wg zaleceń



antagoniści wapnia - można rozważyć ich stosowanie przez kilka miesięcy po

zabiegu, zwłaszcza w przypadku tendencji do skurczu tętnicy

Heparynizacja chorego poddawanego terapii inwazyjnej/PCI

w NSTE_ACS

NSTE-ACS

rozpoznane,
rozpoczęta terapia
LMWH

Wczesna terapia inwazyjna albo obecne są wskazania do pilnej koronarografii w strategii wcześnie
zachowawczej

Koronarografia/PC

I < 8 godzin po

ostatniej dawce

LMWH

Koro/PCI pomiędzy 8 – 12 godziną po

ostatniej dawce LMWH

Bez dodatkowej dawki
LMWH/UFH

+/_Terapia
inhibitorem
IIb/IIIa

+ inhibitor
IIb/IIIa

Bez
inhibitora
IIb/IIIa

Dożylnie UFH 50
U/kg,

Podczas zabiegu
utrzymywać ACT
200 – 250 s

Dodatkowy
bolus
LMWH IV
0,3mg//kg

Dodatkowy
bolus
LMWH IV
0,3-0,5
mg/kg

Dożylnie UFH
60 U/L,

Podczas
zabiegu
utrzymywać
ACT 250-300
s

Ultrasonografia

wewnątrznaczyniowa

IVUS

IVUS (1)

Diagnostyka:



uwidocznienie
prawdziwej objętości
blaszki miażdżycowej i
światła naczynia



ocena zmian
wątpliwych
angiograficznie

(fot.)



ocena remodelingu
tętnicy

Ultrasonografia

wewnątrznaczyniowa

IVUS

IVUS (2)

Optymalizacja
zabiegu:



ocena prawdziwej średnicy
naczynia oraz zwężenia
rezydualnego



wykrycie niewidocznej
agiograficznie dyssekcji



ocena stentu po rozprężeniu



potwierdzenie obecności
prowadnika w prawdziwym
albo fałszywym świetle

Wskazania do inwazyjnej oceny zwężenia

za pomocą metody cząstkowej rezerwy przepływu

(FFR)

50-70% zwężenie

niedokrwienia nie udokumentowano

/ nie wykonano SPECT

FFR

> 0,8

odroczyć PCI

< 0,75

wykonać PCI

RESTENOZA (1)



Definicje:

kliniczna

– dolegliwości wieńcowe spowodowane

nawrotem zwężenia (konieczność powtórnej

rewaskularyzacji – TLR)

angiograficzna

– ponowne zwężenie, powyżej 50 %

redukcji światła, w uprzednio poszerzanym miejscu



Najczęściej pierwsze 3 miesiące po PCI, do 6-9

miesięcy - rzadko później



Średnio u

15-20%

po założeniu stentu

(20- 40 % chorych po POBA )

RESTENOZA (3)

ważniejsze czynniki ryzyka:



Cukrzyca



Wąskie naczynie (średnica < 3 mm)



Długa zmiana (> 15 mm)



Większa ilość wszczepionych stentów



Suboptymalny efekt zabiegu (

„bigger is

better”



Przewlekła niewydolność serca



Przewlekła niewydolnośc nerek

RESTENOZA (4)

A) prewencja restenozy



optymalizacja zabiegu



odpowiednia kwalifikacja do zabiegu

odpowiednia kwalifikacja do zabiegu (!)



stenty z substancjami antyproliferacyjnymi (

Drug-

eluting stents

)

(np. rapamycyna, paclitaksel)



brachyterapia wieńcowa – coraz rzadziej stosowana



farmakoterapia - jak dotąd, nie wykazano jednoznacznej

skuteczności

B) leczenie restenozy



re - PCI



CABG



intensyfikacja farmakoterapii przeciwdławicowej

Wskazania do stentów

uwalniających leki

- DES (

IIa C

)



Małe naczynia



Całkowita przewlekła niedrożność



Bifurkacje/zmiany ostialne



Zwężenia w pomostach



DM insulinozależna



MVD



Niezabezpieczony pień LTW



Restenoza w stencie

Postępowanie z chorym po

rewaskularyzacji wieńcowej (1)

 Wykonywanie testów obciążeniowych rutynowo, u

wszystkich chorych po zabiegach, nie jest obecnie
zalecane

 Dla weryfikacji objawów ewentualnej restenozy –

preferowane badania obrazowe (SPECT lub ECHO z
dobutaminą)

 Próba wysiłkowa EKG - dla oceny ogólnej wydolności

fizycznej chorego i zaplanowania rehabilitacji

Postępowanie z chorym po

rewaskularyzacji wieńcowej (2)

Modyfikacja czynników ryzyka ChNS



Całkowite zaprzestanie palenia tytoniu



Redukcja masy ciała (cel: BMI 21- 25 kg/m2)



Trening fizyczny (rekreacja – 30 minut, 3 –4 x / tydzień)



Kontrola ciśnienia tętniczego

(cel: < 130/85 mmHg)



Kontrola lipidogramu

(cel: LDL < 100mg/dL,

HDL > 35mg/dL, TG <

200mg/dL)



Kontrola cukrzycy

(cel: dążenie do normoglikemii oraz HbA1c < 7

g/dL)

Postępowanie z chorym po

rewaskularyzacji wieńcowej (3)

Farmakoterapia

 Kwas acetylosalicylowy (ASA) – bezterminowo u chorych bez

przeciwwskazań

 Po implantacji stentu: ASA + tiklopidyna/klopidogrel – przez

minimum 4 tygodnie [klopidogrel – optimum 6-12 mcy po
PCI]

 Leki hipolipemizujące (statyny !)
 Inhibitory ACE
 Beta adrenolityki
 Antagoniści wapnia (amlodypina) ?

Strategia w kompleksowych zabiegach PCI

Oceń ryzyko

Użyj odpowiedniego sprzętu

Oceń grunt, po którym się poruszasz

Nie bądź zbyt ambitny, być może

ostateczny cel jest teraz nieosiągalny

Stabilni chorzy bez/skąpoobjawowi

wskazania do koronarografii



Chory z niepewnym rozpoznaniem ChNS, po wykonanych testach

obciążeniowych, u którego pewne postawienie rozpoznania

usprawiedliwa wykonanie diagnostyki inwazyjnej (ryzyko, koszt)



Chory, u którego nie można wykonać testów obciążeniowych z powodu

chorób towarzyszących, niemożności wykonania wysiłku, patologicznej

otyłości



Chory wykonujący zawód, który wymaga pewnego

potwierdzenia/wykluczenia ChNS



Chory, u którego ze względu na wystąpienie objawów w młodym wieku,

podejrzewa się niemiażdżycowe tło ChNS (ch. Kawasaki, anomalie tt.

wieńcowych, vasculopatię)



Chorzy, u których podejrzewa się naczynioskurczową postać ChNS i

konieczne jest wykonanie inwazyjnego testu prowokującego skurcz tt.

wieńcowych



Chorzy z wysokim prawdopodobieństwem (klinicznym) zaawansowanej

ch wieńcowej – zwężenia pnia lub MVD

Chorzy objawowi z już rozpoznaną ChNS

wskazania do koronarografii



Dławica CCS 1 – 2, EF >45%,
bez wybitnie dodatniego wyniku testu

nieinwazyjnego



Początkowo dławica CCS 3 – 4, która

zmniejszyła się do CCS 1-2 po włączeniu

farmakoterapii



Dławica CCS 1 – 2, przy złej

tolerancji/poważnych efektach

niepożądnych farmakoterapii

Anatomia zmian w tętnicach wieńcowych

u mężczyzn ze stabilną dławicą

ila

ją

ię

Anatomia zmian w tętnicach wieńcowych

u kobiet ze stabilną dławicą

ją

ię

No – reflow: zapobieganie



Jak najkrótszy czas od początku objawów do

rekanalizacji naczynia !



Antagoniści IIb/IIIa !



Mechaniczne zapobieganie embolizacji –

protection devices



? Ułatwiona angioplastyka !



? IABP - wspomaganie pracy LK !



? Farmakologiczny preconditioning (nicorandil, adenozyna, opiaty) ?



? Stopniowana reperfuzja i/czy direct stenting ?

No – reflow: leczenie



Antagoniści IIb/IIIa (bolus ic lub iv + wlew
iv.)



Adenozyna ic.



NTG ic.



Nitroprusydek sodu ic.



Werapamil ic



Papaveryna ic.



Nicorandil ic.

UA/NSTEMI

strategie postępowania



Wczesna strategia inwazyjna: koronarografia

u wszystkich chorych bez przeciwwskazań do

rewaskularyzacji - wykonywana w ciągu

pierwszych 48 h hospitalizacji



Wczesna strategia zachowawcza:
koronarografia tylko, gdy: nawracająca

dławica CCS 4, duża dynamika zmian ST,

oporność na maksymalną faramakoterapię,

wybitnie dodatnie próby obciążeniowe

Wczesna strategia inwazyjna -

na pewno, kiedy:



Kolejny epizod ACS, choć bez czynników najwyższego ryzyka



U chorych > 65 rż lub z obniżeniem ST lub podwyższonymi
wartościami markerów martwicy serca i bez
przeciwwskazań do rewaskularyzacji

ACC/AHA

Kwalifikacja do

rewaskularyzacji (2)

Obiektywna ocena niedokrwienia i krążenia

wieńcowego



zapis ekg



badania laboratoryjne

(troponina, CK-MB)



próba wysiłkowa ekg



scyntygrafia wysiłkowa (SPECT)



echokardiograficzna próba z dobutaminą



koronarografia



inne inwazyjne metody oceny krążenia wieńcowego

(IVUS; metody czynnościowa ocena zwężenia; próby farmakologiczne)

Chorzy ze stabilną ChNS

wskazania do PCI



Krótkie zwężenie żylnego pomostu aortalno-wieńcowego



Wielopunktowe zwężenie pomostu aortalno-wieńcowego u

chorych nie będących dobrymi kandydatami
do re-CABG



Choroba 2 – lub 3 tętnic, bez istotnego zwężenie

proksymalnej GPZ, z umiarkowanie rozległym obszarem

zaopatrzenia i niedokrwieniu wykazanym w teście

nieinwazyjnym



Choroba 1-naczyniowa z zajęciem proksymalnego odcinka

GPZ

Chorzy ze stabilną ChNS

wskazania do PCI



Choroba 2 – lub 3 tętnic , z istotnym zwężeniem
proksymalnej GPZ i korzystną dla PCI
morfologią zmian, u chorego z cukrzycą lub
dysfunkcja LK



Zwężenie pnia LTW u chorego, który nie może
być zakwalifikowany do CABG (pod warunkiem
odpowiedniej morfologii zmiany)



Choroba 2 lub 3 – naczyniowa u chorego, który
po przebytym NZK lub z utrwalonymi VT

ALGORYTM POSTĘPOWANIA W ACS (wg. ESC)

(Eur. Heart J. 2000 21:1406-1432)

F i b r y n o l i z a

i / l u b

A n g i o p l a s t y k a

P r z e t r w a ł e u n i e s i e n i e S T

E T T / S P E C T / E C H O z d o b u ta m in ą

( p r z e d w y p is a n ie m lu b a m b u la to r y jn ie )

T r o p o n in a - p r a w id ło w a

( o c e n a p r z y p r z y ję c iu o r a z p o 6 - 1 2 h )

B l o k e r G P I I b /I I I a

K o r o n a r o g r a fi a i r e w a s k u l a r y z a c j a

T r o p o n i n a p o d w y ż s z o n a

N a w r a c a j ą c a d ł a w i c a , d ł a w i c a p o z a w a ł o w a

N i e s t a b i l n o ś ć h e m o d y n a m i c z n a

Z a b u r z e n i a r y t m u z w i ą z a n e z n i e d o k r w i e n i e m

A S A

A z o t a n y i v .

B e t a a d r e n o l i t y k

H e p a r y n a ( L M W H )

B e z p r z e t r w a ł e g o u n i e s i e n i a S T

O b j a w y k l i n i c z n e s u g e r u j ą c e A C S :

1 . B a d a n i e k l i n i c z n e

2 . E K G

3 . P o b r a n i e k r w i d o b a d a ń

Zjawisko angiograficznego

„no-reflow” (2)

No – reflow występuje częściej częściej, gdy:



Przepływ przez culprit artery bezpośrednio przed

interwencją < TIMI 2



Nieobecność dławicy prodromalnej – w ciągu

ostatnich 48 h



Znacznie upośledzona funkcja LK

(WMS śr < 19, klasa

Killipa >2)

Chorzy objawowi z już rozpoznaną CHD

wskazania do koronarografii



Dławica CCS3 pomimo leczenia

farmakologicznego



Wybitnie dodatni wynik testu wysiłkowego (lub

innego testu nieinwazyjnego), niezależnie od

aktualnego nasilenia dławicy



Dławica u chorego po przebytym NZK z

powodów kardiologicznych oraz groźnymi

komorowymi zaburzeniami rytmu



Chorzy z dławicą i objawami niewydolności

serca



Przy objawach klinicznych wskazujących na

wysokie ryzyko znacznego zaawansowania

choroby wieńcowej

ACC/AHA 2002

Chorzy bezobjawowi lub

skąpoobjawowi

z niepewnym rozpoznaniem

Wskazania do koronarografii



Chory po przebytym nagłym

zatrzymaniu krążenia, z wstępnie

rozpoznawaną lub podejrzewaną

dławicą piersiową.

ACC/AHA 2002

Chorzy ze stabilną ChNS

wskazania do PCI



Choroba 2 - lub 3 tętnic wieńcowych, także z zajęciem

proksymalnego segmetu GPZ, z morfologią zmian korzystną

dla PCI, u chorego bez cukrzycy i z prawidłową funkcją LK.



PCI/CABG w chorobie 2 lub 3 tętnic, ale bez zajęcia

proksymalnego odcinka GPZ, zaopatrujących znaczny obszar

żywego miokardium, przy wybitnie dodatnim wyniku testów

nieinwazyjnych



Nawrót zwężenia po PCI, wykonanym w naczyniu

zaopatrującym duży obszar żywego miokardium lub przy

wybitnie dodatnim wyniku testu nieinwazyjnego



Nieskuteczność farmakoterapii przeciwdławicowej u

chorych, którzy mogą być poddani leczeniu inwazyjnemu
z akceptowalnym poziomem ryzyka

ACC/AHA 2002

Randomizowane badania stent vs CABG

PCI

CABG

PCI

CABG

PCI

CABG

Śmiertelność (%)

0,9

5,7

2,5

2,8

2,5

0,8 (!?)

Ponowna

rewaskularyzacja

(%)

16,8

4,8

16,8

3,5

3,2

Typ stentu

GR II

Crown,

Cross Flex

róźne

Stentowanie mnniej kosztowne, MACE- bez różnicy, istotnie więcej
reinterwncji po PCI

ARTS

ERACI II

SOS

Chorzy ze stabilną ChNS

PCI nie jest zalecana



Choroba 2 lub 3 tętnic wieńcowych, bez zajęcia

proksymalnej GPZ, u chorych demonstrujących

niewielkie objawy prawdopodobnie niezwiązane z

niedokrwieniem serca lub nie otrzymujący

odpowiedniej farmakoterapii, o ile:



nie stwierdzono niedokrwienia w testach nieinwazyjnych



obszar ulegający niedokrwieniu jest mały



Graniczne (50-60%) zwężenie zlokalizowane poza

pniem LTW przy nie wykazaniu niedokrwienia w

testach nieinwazyjnych



Zwężenie nieistotne hemodynamicznie ( < 50 %)



Istotne zwężenie pnia LTW, u chorego będącego dobrym

kandydatem do CABG

ACC/AHA 2002

Document Outline