Problemy pielęgnacyjne w
oddziale intensywnej
terapii
i oddziale pooperacyjnym
II Klinika Anestezjologii i
Intensywnej Terapii w Warszawie
Problemy pielęgnacyjne w
oddziale intensywnej
terapii
i oddziale pooperacyjnym
II Klinika Anestezjologii i
Intensywnej Terapii w Warszawie
Układ oddechowy
• Zaburzenia oddychania
• Zaburzenia wymiany gazowej
• Nieefektywne oczyszczanie
drzewa oskrzelowego
• Toaleta drzewa oskrzelowego
Zaburzenia oddychania
Polegają na dysproporcji w
dostarczaniu tlenu komórkom i
wydalaniu na zewnątrz dwutlenku
węgla.
• Poziom oddychania zewnętrznego
• Poziom transportu gazów oddechowych
• Poziom oddychania wewnętrznego
Zaburzenia oddychania –
cechy
charakteryzujące
• Zaburzenia rytmu oddechowego
oddech Biota – całkowicie nieregularny
oddech Cheyne’a-Stokesa – zespoły
oddechów coraz głębszych przechodzące w
coraz płytsze z okresami bezdechu
oddech Kussmaula – szybkie i głębokie
oddechy
oddech paradoksalny – unoszenie klatki
piersiowej podczas wydechu
Zaburzenia oddychania –
czynniki etiologiczne
Patofizjologiczne
• Stany zapalne układu oddechowego
• Niedotlenienie
• Ostre i nawracające choroby układu oddechowego
• Obturacja drzewa oskrzelowego
• Krwotok
• Urazy głowy, rdzenia kręgowego, klatki piersiowej
i nerwów przeponowych
• Schorzenia neurologiczne (dystrofie, SLM,
polineuropatie)
Zaburzenia oddychania –
czynniki etiologiczne
Związane z leczeniem
• Znieczulenie
• Sedacja
• Narkotyki
• Uczulenie na środek kontrastowy
Sytuacyjne
• Otyłość
• Długotrwałe unieruchomienie
• Ból, lęk
• Niewłaściwa i niewygodna pozycja ułożeniowa
• Aspiracja ciała obcego
Zaburzenia oddychania –
kryteria rozpoznania
Dane obiektywne
• Kaszel
• Bladość powłok skórnych, sinica
• Przyspieszony lub zwolniony oddech
• Praca skrzydełek nosa
• Zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych, podżebrzy,
przepony
• Zmiany osłuchowe
furczenia, świsty, rzężenia, trzeszczenia
• Zmiany w obrazie radiologicznym
• Zmiany w gazometrii
• Obniżone wartości saturacji
• Zaleganie wydzieliny w drzewie oskrzelowym
Dane subiektywne
uzyskane w wywiadzie od pacjenta jak np.
duszność, niepokój, trudności w nabraniu powietrza
Zaburzenia oddychania – co
możemy zrobić?
• Ocena drożności dróg oddechowych
• Ocena jakości oddechu i wysiłku oddechowego
• Pomiar i monitorowanie parametrów
życiowych
saturacja, tętno
• Wykonywanie i kontrola gazometrii
• Kontrola bólu i jego eliminacja
• Kontrola dawek podawanych leków
• Dogodne ułożenie pacjenta
Zaburzenia wymiany
gazowej
Zaburzenie wymiany
gazowej to brak równowagi
pomiędzy wentylacją a
perfuzją jako efekt
nieskutecznej wymiany
gazowej.
Zaburzenia wymiany gazowej
– czynniki etiologiczne
Patofizjologiczne:
•
Częściowe lub zupełne zatkanie dróg oddechowych
(wydzielina, ciało obce, zwężenie dróg oddechowych
skurcz oskrzeli, zachłyśnięcie się treścią żołądkową)
•
Odma opłucnowa
•
Obrzęk płuc
•
Krwiak opłucnej
•
Wzmożone ciśnienie hydrostatyczne (niewydolność
lewej komory, przeciążenie płynami)
•
Zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych
np. w ARDS (zespół ostrej niewydolności
oddechowej)
Zaburzenia wymiany gazowej
– czynniki etiologiczne
Związane z leczeniem:
• Przedłużony okres unieruchomienia
• Zabieg chirurgiczny, zwłaszcza w obrębie
płuc lub jamy brzusznej
• Sztuczna wentylacja
Rozwojowe:
• Osoby starsze – fizjologiczne zmiany w
układzie oddechowym
• Dzieci do 4. roku życia – niedojrzałość
układu oddechowego
Zaburzenia wymiany gazowej
– kryteria rozpoznawania
Dane obiektywne:
• Świsty, rzężenia, trzeszczenia, stridor wdechowy
• Wypełnienie żył szyjnych i praca dodatkowych
mięśni oddechowych
• Zmiany radiologiczne
• Zmiany w EKG (niski woltaż załamków, słaba
progresja załamka R)
• Zmiany w gazometrii (spadek PaO
2
i wzrost PaCO
2
)
• Tachypnoe >35, tachykardia
• Splątanie pobudzenie psychoruchowe
Dane subiektywne:
• Kaszel, duszność
• Ból, niepokój
Zaburzenia wymiany gazowej
– co możemy zrobić?
• Ocena drożności dróg oddechowych i oddychania
częstość, jakość, rytm, wysiłek oddechowy
• Monitorowanie wartości
SpO
2
, RR, HR
• Ocena stanu świadomości i zabarwienia skóry
• Monitorowanie zmian wartości PaCO
2
i PaO
2
w gazometrii
• Ułożenie pacjenta z drożnymi drogami oddechowymi i
zachowaną świadomością w pozycji półwysokiej ze
zgiętymi kończynami dolnymi w stawach biodrowych i
kolanowych
• Ocena bólu pooperacyjnego i jego likwidacja
• Gimnastyka oddechowa, zmiana pozycji
• Ewentualna tlenoterapia lub wentylacja mechaniczna
Nieefektywne oczyszczanie
drzewa oskrzelowego
Nieefektywnym oczyszczaniem
drzewa oskrzelowego nazywamy
stan utrudniający lub
uniemożliwiający skuteczne jego
oczyszczanie z zalegającej
wydzieliny.
Nieefektywne oczyszczanie drzewa
oskrzelowego – czynniki
etiologiczne
Patofizjologiczne:
• Uszkodzenie ośrodka oddechowego
• Niewydolność tkanki płucnej
zapalenie płuc, zatorowość płucna, ARDS
• Uraz klatki piersiowej
• Niewydolność krążenia np. obrzęk płuc
• Niedrożność dróg oddechowych
• Obfita, gęsta wydzielina w drzewie oskrzelowym
• Deformacje klatki piersiowej
• Choroby nerwowo-mięśniowe np. myasthenia gravis
• Choroby zwyrodnieniowe układu nerwowego
stwardnienie rozsiane, stwardnienie zanikowe boczne
• Uraz rdzenia kręgowego
Nieefektywne oczyszczanie drzewa
oskrzelowego – czynniki
etiologiczne
Związane z leczeniem:
• Sztuczna wentylacja
• Intubacja lub tracheostomia
• Znieczulenie
• Zabieg chirurgiczny
Rozwojowe:
• Osoby starsze – fizjologiczne zmiany w
układzie oddechowym
• Dzieci do 4. roku życia – niedojrzałość układu
oddechowego
Nieefektywne oczyszczanie drzewa
oskrzelowego – kryteria
rozpoznania
Dane obiektywne:
• Kaszel, sapanie
• Wydzielina w drzewie oskrzelowym
• Tachypnoe, tachykardia
• Obniżone wartości tlenu w gazometrii
• Osłuchowo rzężenia, świsty, trzeszczenia
• Niepokój, pobudzenie psychoruchowe
Dane subiektywne:
• Duszność
• Trudności w oddychaniu
Nieefektywne oczyszczanie drzewa
oskrzelowego – co możemy zrobić
• Ocena drożności dróg oddechowych poprzez
osłuchiwanie
• Pomiar i monitorowanie parametrów życiowych
pacjenta
saturacja, końcowo-wydechowe stężenie co
2
, tętno,
temperatura
• Regularne oznaczanie gazometrii
• Wykonywanie zabiegów fizjoterapeutycznych
oklepywanie, drenaż ułożeniowy
• Nawilżanie mieszaniny oddechowej
• Odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych
• Wykonywanie toalety drzewa oskrzelowego
• Asystowanie przy usuwaniu wydzieliny z
zastosowaniem laryngoskopu lub fiberoskopu
Toaleta drzewa
oskrzelowego
• zabieg polegający na mechanicznym usunięciu wydzieliny
i innych treści zalegających w drogach oddechowych
Cel
• utrzymanie drożności dróg oddechowych
• utrzymanie lub poprawa czynności płuc
• zapobieganie infekcjom dróg oddechowych
• zapobieganie niedodmie
Wskazania
upośledzenie drożności dróg oddechowych
konieczność pobrania wydzieliny do badania
Toaleta drzewa oskrzelowego
- niebezpieczeństwa
• niedotlenienie
• urazy błony śluzowej dróg oddechowych
- wzrost lub spadek RR, zaburzenia rytmu,
zatrzymanie pracy serca
• skurcz oskrzeli, zatrzymanie oddychania
• infekcja dróg oddechowych
• wzrost ciśnienia śródczaszkowego
• zaburzenia w pracy respiratora
Toaleta drzewa oskrzelowego
- wykonanie
• System zamknięty – 1 pielęgniarka
- umożliwia usunięcie wydzieliny bez
konieczności odłączania od respiratora.
Stosowanie tego systemu zmniejsza
ryzyko zakażeń personelu i pacjenta
- obsługa systemu wg zaleceń producenta
• Otwarty system odsysający – wykonują 2
pielęgniarki, ponieważ zabieg powinien
być wykonany w sposób sterylny
Toaleta drzewa oskrzelowego
– wykonanie – system
otwarty
• uzyskanie zgody pacjenta na wykonanie zabiegu, lub
poinformowanie, że zabieg będzie wykonywany (u
nieprzytomnego)
• przestrzeganie zasad aseptyki podczas zabiegu (maska na
twarz, fartuch i jałowe rękawiczki)
• hiperoksygenacja 100% tlenem przez 1 minutę przez
zabiegiem u chorych wentylowanych mechanicznie
(zapobieganie hipoksji)
• pielęgniarka asystująca włącza ssak, łączy dren ssaka z
odpowiednio dobranym cewnikiem podaje go w sposób jałowy
pielęgniarce wykonującej;
odłącza pacjenta od respiratora, jałowo zabezpiecza końcówki
obwodu oddechowego
• wyłączenie alarmu respiratora
• użycie jałowego cewnika do odsysania o średnicy nie większej
niż ½ wewnętrznej średnicy rurki intubacyjnej
/tracheotomijnej ślepo zakończonego z bocznymi otworami
Toaleta drzewa oskrzelowego
– wykonanie – system
otwarty
• wprowadzenie cewnika do dróg oddechowych na
zamkniętym ssaniu do lekkiego oporu, następnie po
wysunięciu o kilka milimetrów cewnika uruchomienie ssania;
• odessanie wydzieliny następuje w czasie powolnego
wycofywania cewnika ruchem obrotowym z dróg
oddechowych
• przestrzeganie czasu pojedynczego cyklu – 15 sekund
• przy konieczności ponownego odsysania użycie nowego,
jałowego cewnika
• obserwacja chorego, zabarwienia powłok skórnych, saturacji
przed, w trakcie i po zabiegu
• przestrzegania zasady, aby nie wykonywać cewnikiem
ruchów w dół i górę
Układ krążenia
• Zaburzenia rytmu
• NZK
• Zaburzenia krążenia obwodowego
Zaburzenia krążenia
obwodowego
Zaburzenia krążenia obwodowego
to stan upośledzonego przepływu w
tkankach, prowadzący do
niedotlenienia i niedostatecznego
zaopatrzenia komórek w substancje
odżywcze, i/lub upośledzony odpływ
krwi żylnej i limfy z tkanek.
Zaburzenia krążenia
obwodowego – czynniki
etiologiczne
Patofizjologiczne:
• Choroby serca i naczyń
• Urazy z uszkodzeniem naczyń
• Cukrzyca
• Wstrząs i hipotensja
• NZK
• Porażenia, niedowłady
• Niedożywienie, wyniszczenie
• Stan nieprzytomności wywołany różnymi
przyczynami
Zaburzenia krążenia
obwodowego – czynniki
etiologiczne
Związane z leczeniem:
• Operacje, zwłaszcza w obrębie jamy brzusznej, ortopedyczne
• Unieruchomienie
• Sztuczna wentylacja
• Ucisk naczynia żylnego lub tętniczego
linia tętnicza, obwodowe i centralne dostępy naczyniowe,
częsty pomiar RR, opatrunki
• Uboczne efekty leków
Sytuacyjne:
• Otyłość
• Narażenie na hipotermię
Rozwojowe:
• Osoby starsze – zmiany miażdżycowe, kruchość naczyń
Zaburzenia krążenia
obwodowego – kryteria
rozpoznania
Zaburzenia krążenia wywołane zmianami w tętnicach:
• Brak lub gorsze wypełnienie tętna w badaniu palpacyjnym
• Zmiany koloru skóry - bladość
• Zmiany temperatury skóry - oziębienie
• Zmiany troficzne na skórze
• Zmiany miażdżycowe i zaburzenia przepływu tkankowego
ujawnione w badaniach diagnostycznych
Zaburzenia odpływu żylnego:
• Rozszerzenie żył i żylaków
• Obrzęki obwodowe
• Ścieńczenie i przebarwienia skóry (sinica)
• Podwyższona temperatura skóry przy stanie zapalnym
Zaburzenia krążenia
obwodowego – co możemy
zrobić?
• Ocena nasilenia objawów
zabarwienie i ucieplenie skóry, ewentualne
zmiany troficzne na skórze
• Badanie tętna
• Podjęcie działań wpływających na poprawę
przepływu tkankowego w kończynach
unikanie krzyżowania kończyn dolnych,
utrzymywanie kończyn poniżej poziomu serca,
unikanie wychłodzenia ale także intensywnego
ogrzewania kończyn
• Pielęgnacja skóry
Pielęgnacja pacjenta z
dostępem naczyniowym
Pielęgnacja dostępu obwodowego
• codzienna kontrola miejsca wkłucia – w
przypadku opatrunku nieprzezroczystego
sprawdzić wrażliwość bólową na ucisk
• zmiana opatrunku tylko w razie zabrudzenia,
odklejenia, zmoczenia, podejrzenia zakażenia
• zmiana opatrunku techniką bezdotykową lub z
jałowymi rękawiczkami
• oczyszczenie jałowym roztworem 0,9% NaCl i
dezynfekcja roztworem alkoholowym
• żadnych niesterylnych przylepców w pobliżu i
na miejsce wkłucia
Pielęgnacja pacjenta z
dostępem naczyniowym – c.d.
Pielęgnacja dostępu centralnego
• miejsce wprowadzenia cewnika zaopatrzyć jałowym
opatrunkiem gazowym lub przezroczystym,
• codzienna kontrola miejsca wkłucia – w przypadku
opatrunku nieprzezroczystego sprawdzić wrażliwość
bólową na ucisk, u pacjentów z ograniczonym
kontaktem codzienna zmiana opatrunku z gazy i
kontrola miejsca wprowadzenia cewnika
• zmiana opatrunku metodą bezdotykową lub z jałowymi
rękawiczkami
• dezynfekcja miejsca kaniulizacji roztworem
dezynfekcyjnym alkoholowym
Czynniki wpływające na
zakażenia odcewnikowe
• czas utrzymania
cewnika
• choroba podstawowa
• rodzaj materiału
użytego do produkcji
cewnika
• system infuzji (otwarty,
zamknięty)
• funkcja cewnika
• rodzaj opatrunku
• pielęgnacja – zasady
aseptyki
Pielęgnacja pacjenta z
dostępem naczyniowym –
c.d.
Pielęgnacja linii tętniczej
• utrzymanie drożności
• obserwacja dystalnych części kończyny pod
kątem objawów niedokrwienia lub martwicy
(zblednięcie, oziębienie )
• obserwacja miejsca wkłucia (objawy infekcji )
• dokładne oznaczenie linii tętniczej, aby
uniknąć omyłkowego podania leku dotętniczo
• regularna zmiana opatrunków
• zapobieganie powikłaniom
Układ wydalniczy i
gospodarka wodno-
elektrolitowa
• Odwodnienie
• Przewodnienie
• Zaburzenia elektrolitowe
Pielęgnacja cewnika moczowego
Odwodnienie
Odwodnienie oznacza
zmniejszenie objętości płynu
pozakomórkowego wskutek
obniżenia zawartości wody lub
sodu.
Odwodnienie – czynniki
etiologiczne
Patofizjologiczne:
• Utrata płynów przez przewód pokarmowy
wymioty, biegunki
• Utrata płynów przez nerki
moczówka, cukrzyca, choroba Addisona
• Utrata płynów przez skórę
gorączka, oparzenia, nadmierne pocenie się
• Utrata krwi
• Utrata wody przez płuca
hiperwentylacja, tracheostomia
Odwodnienie – czynniki
etiologiczne – c.d.
Związane z leczeniem:
• Stosowanie leków moczopędnych
• korekcja zaburzeń wodno-elektrolitowych
płynami bezelektrolitowymi
Sytuacyjne:
• Niedostateczny pobór wody
• Wzrost temperatury otoczenia
Odwodnienie – kryteria
rozpoznawania
Dane obiektywne
• Wymioty, biegunka
• Utrata krwi
• Gorączka
• Nadmierne pocenie się
Dane subiektywne
• Wzmożone pragnienie
• Wysuszenie błon śluzowych
• Ogólne osłabienie
• Apatia
• Spadek ilości oddawanego moczu
Odwodnienie – objawy
kliniczne
• Zmniejszenie napięcia skóry
• Suchość skóry i błon śluzowych
• Osłabienie napięcia gałek ocznych
• Brak wypełnienia żył szyjnych w pozycji leżącej
• Spadek wartości ośrodkowego ciśnienia żylnego (OCŻ)
• Tachykardia
• Spadek diurezy
• Gorączka
• Zaburzenia w czynnościach OUN
apatia, zwolnienie reakcji na bodźce zewnętrzne
• Spadek wartości ciśnienia tętniczego
Odwodnienie – zmiany w
badaniach laboratoryjnych
• Wzrost stężenia białka w surowicy
• Zwiększenie liczby erytrocytów
• Wzrost poziomu hemoglobiny i
hematokrytu
• Wzrost stężenia kreatyniny
• Zmiany stężenia sodu
• Wzrost gęstości względnej moczu
Odwodnienie – co możemy
zrobić?
• Ocena i monitorowanie stanu
nawodnienia
• Pobranie krwi do badań laboratoryjnych
• Ocena diurezy i pobranie moczu do
badania
• Prowadzenie bilansu płynów oraz
uzupełnianie niedoborów płynów i
elektrolitów
Przewodnienie
Przewodnienie oznacza zbyt duże
nagromadzenie płynu
pozakomórkowego wskutek
podwyższonej podaży sodu i wody.
Przewodnienie – czynniki
etiologiczne
Patofizjologiczne:
• Ostra i przewlekła niewydolność nerek
• Zespół nerczycowy
• Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek
• Niewydolność mięśnia sercowego
• Marskość wątroby
• Nadmierna utrata białek przez przewód
pokarmowy lub nerki
Przewodnienie – czynniki
etiologiczne – c.d.
Związane z leczeniem:
• Nadmierne infuzje płynów u chorych
z upośledzoną funkcją wydalniczą
nerek
Rozwojowe:
• Podeszły wiek – zmniejszenie
pojemności minutowej serca
Przewodnienie – objawy
• Wzmożone napięcie tkanek
• Obrzęki
• Zmiany zastoinowe w płucach
• Zaburzenia OUN
niepokój, senność, śpiączka, drgawki
• Zmiany w badaniach laboratoryjnych
spadek stężenia białka w surowicy
zmniejszenie liczby erytrocytów
zmniejszenie poziomu hemoglobiny hematokrytu
zmiany stężenia sodu
spadek gęstości względnej moczu
Przewodnienie – co możemy
zrobić?
• Ocena stopnia wypełnienia łożyska naczyniowego
stan nawodnienia skóry i błon śluzowych
napięcie gałek ocznych
wypełnienie żył szyjnych
pomiar OCŻ
pomiar ciśnienia tętniczego krwi
kontrola diurezy
• Ocena lokalizacji, charakteru, czasu narastania obrzęków
• Prowadzenie i kontrola bilansu płynów
• Pobieranie krwi do badań laboratoryjnych i ocena ich
wyników
• Podanie na zlecenie lekarza leków moczopędnych
• Pielęgnacja skóry
Pielęgnacja cewnika
moczowego
• w celu uniknięcia infekcji zaleca się nie odłączanie worka od
cewnika, ani zatykania końca cewnika zatyczkami czy
korkami
• ideałem było by wymieniać worek po każdym napełnieniu,
trzymanie pełnego worka z moczem również może
spowodować namnażanie się bakterii chorobotwórczych
• jeżeli jesteśmy zmuszeni podłączać i odłączać worek do
cewnika to należy końcówkę worka i cewnika dokładnie
zdezynfekować
• ważna jest także codzienna higiena okolicy ujścia cewki, oraz
zewnętrznej części cewnika
należy codziennie dokładnie umyć je wodą z mydłem
• nie należy przepłukiwać cewnika, ponieważ czop zatorowy z
cewnika, najczęściej zakażony jest wpychany pod ciśnieniem z
powrotem do pęcherza, co może prowadzić do powstania
zapalenia dróg moczowych
Układ pokarmowy
• Niedożywienie
• Nudności
• Wymioty
• Ryzyko zachłyśnięcia
Pielęgnacja jamy ustnej
Niedożywienie
Niedożywienie to stan
metaboliczny spowodowany
niedostateczną podażą pokarmów
lub znaczną utratą substancji
odżywczych, dotyczące głównie
niedoborów energii i białka.
Niedożywienie - rodzaje
• Kwashiorkor
spadek stężenia białek w surowicy i odporności
komórkowej
• Marasmus
zmniejszenie masy ciała z zachowaniem prawidłowych
stężeń
białka i albumin w surowicy jako następstwo
przewlekłego,
niepowikłanego głodzenia
• Mieszane
obniżenie stężenia wszystkich rodzajów białek i
zawartości tkanki tłuszczowej w wyniku niedostatku
białek i składników
energetycznych lub wysokiego
katabolizmu w następstwie
urazu czy choroby
Niedożywienie – czynniki
etiologiczne
Patofizjologiczne:
• Niedostateczne odżywianie doustne
• Stany przebiegające ze znacznym przyspieszeniem przemiany
materii
urazy OUN i urazy wielonarządowe
rozległe oparzenia ciała
ciężka posocznica
zabieg chirurgiczny
ostra niewydolność oddechowa
• Upośledzenie czynności trawienia i wchłaniania
przewlekłe choroby zapalne przewodu pokarmowego
resekcja części lub całości żołądka
rozległa resekcja jelita cienkiego i zespolenia jelitowe
choroby metaboliczne
Niedożywienie – czynniki
etiologiczne – c.d.
Związane z leczeniem:
• Procedury diagnostyczne
• Przygotowanie do operacji
• Stany w okresie pooperacyjnym
• Uboczne działanie leków
chemioterapia, antybiotykoterapia
• Radioterapia
Rozwojowe:
• Osoby starsze – problemy z gryzieniem i żuciem,
zmieniony zmysł smaku, obniżony apetyt,
zmniejszona sekrecja enzymów trawiennych,
zwolniona perystaltyka jelit
Niedożywienie – kryteria
rozpoznania
• Wygląd ogólny pacjenta
• Niedostateczna ilość przyjmowanych pokarmów lub całkowite
ich nieprzyjmowanie
• Utrata masy ciała od 10 do 20% stałej wagi w ciągu 3 do 6
miesięcy
• Grubość fałdu skórnego poniżej wartości standardowych
(K - 16,5mm i M – 12,5mm; wartości prawidłowe 100-90%
normy)
• Wskaźnik masy ciała
• Pogorszenie ogólnego samopoczucia
• Osłabienie siły mięśniowej
• Obniżone stężenia białka całkowitego i albumin w surowicy
• Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej
Niedożywienie – co możemy
zrobić?
• Ocena stanu odżywienia pacjenta
• Zastosowanie żywienia dojelitowego
przez założoną sondę lub żywienia
pozajelitowego
• Opieka nad pacjentem żywionym
dojelitowo lub pozajelitowo
• Pobieranie krwi do badań
laboratoryjnych
Nudności i wymioty
Nudności to subiektywne odczucie
zbliżających się wymiotów, zwykle je
poprzedzające, a niekiedy występujące bez
wymiotów.
Wymioty to czynność odruchowa,
powodująca gwałtowne wydalenie zawartości
żołądka w wyniku znacznego wzrostu
ciśnienia śródbrzusznego, wywołanego
skurczem mięśni tłoczni brzusznej i przepony.
Nudności i wymioty –
czynniki etiologiczne
Patofizjologiczne:
•
Zakażenia żołądkowo-jelitowe
•
Choroba wrzodowa żołądka i refluks żołądkowo-
przełykowy
•
Ostre choroby chirurgiczne
•
Choroby wątroby i dróg żółciowych
•
Choroby trzustki
•
Choroby neurologiczne
zapalenie mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych, guzy
mózgu, urazy czaszkowo-mózgowe, padaczka,
krwawienia wewnątrzczaszkowe
•
Choroby układu krążenia – zawał mięśnia sercowego
•
Zaburzenia błędnikowe i psychogenne
•
Alergia lub nietolerancja pokarmowa
•
Choroby zakaźne i zatrucia
•
Choroby układu oddechowego
Nudności i wymioty –
czynniki etiologiczne – c.d.
Związane z leczeniem:
• Uboczne działanie leków
• Radioterapia i chemioterapia
• Zabieg chirurgiczny
Sytuacyjne:
• ból o dużym natężeniu
• Stres i napięcie emocjonalne
• Przewlekłe głodzenie
• Odrażający widok, zapach, nieprzyjemny smak
Nudności i wymioty –
kryteria rozpoznawania
• Wystąpienie nudności lub wymiotów
• Bladość powłok skórnych
• Przyspieszony i pogłębiony oddech
• Tachykardia
• Zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej i
kwasowo-zasadowej
• Dolegliwości żołądkowe
• Ból i zawroty głowy
• Nadmierne wydzielanie śliny
• Zimne poty, niepokój
Nudności i wymioty – co
możemy zrobić?
• Ułożenie pacjenta w pozycji bocznej,
półwysokiej lub wysokiej
• Zaopatrzenie pacjenta w ligninę lub
miskę nerkowatą
• Podanie leków przeciwwymiotnych na
zlecenie lekarskie
• Ocena ilości i rodzaju treści wymiotnej
• Kontrola stanu nawodnienia
• Prowadzenie bilansu płynów
Ryzyko zachłyśnięcia się
Ryzyko zachłyśnięcia się to
sytuacja, w której jest duże
prawdopodobieństwo, że ciało
obce, w tym także płyn
przedostanie się do krtani lub
tchawicy.
Ryzyko zachłyśnięcia się –
czynniki etiologiczne
Patofizjologiczne:
• Choroby uwarunkowane genetycznie i wady rozwojowe
miopatie, rozszczep warg i podniebienia
• Zaburzenia lub brak odruchu ssania i/lub połykania
• Zaburzony odruch kaszlu lub jego brak
• Przetoki oskrzelowo – przełykowe
• Urazy czaszkowo – mózgowe
• Schorzenia i urazy twarzoczaszki
• Choroby układu nerwowo – mięśniowego
• Wymioty i zatrucia, w tym pokarmowe
• Refluks żołądkowo – przełykowy
• Krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego
Ryzyko zachłyśnięcia się –
czynniki etiologiczne – c.d.
Związane z leczeniem:
• Sedacja
• Okres wybudzania po znieczuleniu
• Chemioterapia i radioterapia
• Zgłębnikowanie żołądka
• Intubacja, tracheostomia
• Reanimacja
• Badania endoskopowe
Sytuacyjne:
• Nieprawidłowe ułożenie pacjenta w przypadku wymiotów
• Nieprawidłowa pozycja pacjenta podczas przyjmowania
leków i posiłków
• Wielkość i konsystencja pokarmu niedostosowana do
możliwości pacjenta
Ryzyko zachłyśnięcia się –
kryteria rozpoznawania
• Stan nieprzytomności lub zaburzenia
świadomości
• Obniżone napięcie mięśniowe
• Krztuszenie się
• Niepokój, pobudzenie
• Odruchy wymiotne, nudności, wymioty
• Pacjent z założoną sondą do żołądka lub w
czasie zgłębnikowania żołądka
• Zdiagnozowane wady lub schorzenia
zwiększające ryzyko zachłyśnięcia
Ryzyko zachłyśnięcia – co
możemy zrobić?
• Właściwe ułożenie pacjenta w przypadku
zagrożenia wymiotami
• Właściwe ułożenie pacjenta podczas
przyjmowania leków i karmienia
• Kontrola uszczelnienia rurki
intubacyjnej/tracheostomijnej
• Powolne podawanie leków mogących
wywołać wymioty
• Ograniczenie do minimum działań
sprzyjających wymiotom
Pielęgnacja jamy ustnej
• u pacjentów nieprzytomnych brak
jest fizjologicznego oczyszczania
jamy ustnej, obecność rurki
intubacyjnej/ustno-gardłowej
powoduje otwarcie ust, co przyczynia
się do wysychania śluzówki
• wysusza ją również tlen podawany
przez maskę
• pielęgnacja polega na oczyszczaniu i
nawilżaniu śluzówki nosa i jamy
ustnej
• octenidol,octenisept, woda, 0,9%
NaCl
• szczoteczka i pasta do
zębów/szpatułka
Układ neurologiczny
• Zaburzenia świadomości
• Zaburzenia w komunikowaniu się
• Ból
• Lęk
• Zaburzenia snu
Profilaktyka niekorzystnych następstw
psychologicznych
Świadomość - definicja
• Istnienie wielu definicji sugeruje
trudności w ustaleniu jednej.
• Świadomość jako zdolność do
przeżywania procesów psychicznych.
• Świadomość to możliwość postrzegania
siebie samego i wszystkiego co dzieje się
wokoło.
Świadomość – definicja –
c.d.
•
P.Marino wyróżnił 5 poziomów począwszy od
przytomności poprzez senność, stupor, śpiączkę, aż po
stan wegetatywny
•
Wszystkie te poziomy definiował w kontekście zdolności
pacjenta do czuwania i reaktywności w sytuacji gdy chory:
1. przytomny jest zdolny do czuwania i reaktywności
2. senny ma zachowaną świadomość a jego obudzenie nie
sprawia trudności
3. w stanie stuporu ma upośledzoną świadomość,a jego
obudzenie jest trudniejsze
4. pozostający w stanie śpiączki,nie przejawia powyższych
reakcji pomimo stymulacji z zewnątrz
5. w stanie wegetatywnym , nie jest świadomy siebie i
otoczenia przy zachowanych schematach snu i czuwania
Skala Glasgow – ocena
świadomości
Świadomość możemy ocenić przy pomocy
skali
Glasgow (GCS – Glasgow Coma Scale)
Ocenie podlega:
• Otwieranie oczu
o 4 punkty – spontaniczne
o 3 punkty – na polecenie
o 2 punkty – na bodźce bólowe
o 1 punkt – nie otwiera oczu
Skala Glasgow – c.d.
• Kontakt słowny:
o 5 punktów – odpowiedź logiczna, pacjent
zorientowany co do miejsca, czasu i własnej
osoby
o 4 punkty – odpowiedź splątana, pacjent
zdezorientowany
o 3 punkty – odpowiedź nieadekwatna, nie na
temat lub krzyk
o 2 punkty – niezrozumiałe dźwięki, pojękiwanie
o 1 punkt – bez reakcji
Skala Glasgow – c.d.
Reakcja ruchowa
:
o 6 punktów – spełnianie ruchowych poleceń słownych,
migowych
o 5 punktów – ruchy celowe, pacjent lokalizuje bodziec bólowy
o 4 punkty – reakcja obronna na ból, wycofanie, próba
usunięcia bodźca bólowego
o 3 punkty – patologiczna reakcja zgięciowa,
(przywiedzenie ramion, zgięcie w stawach łokciowych i ręki,
przeprost w stawach kończyn dolnych)
o 2 punkty – patologiczna reakcja wyprostna,
(odwiedzenie i obrót ramion do wewnątrz, wyprost w stawach
łokciowych, nawrócenie przedramion i zgięcie stawów ręki,
przeprost w stawach kończyn dolnych, odwrócenie stopy)
o 1 punkt – bez reakcji
Skala Glasgow – c.d.
• Na podstawie skali Glasgow zaburzenia
przytomności najczęściej dzieli się na:
• GCS 13–15 – łagodne
• GCS 9–12 – umiarkowane
• GCS 6–8 – brak przytomności
• GCS 5 – odkorowanie
• GCS 4 – odmóżdżenie
• GCS 3 – śmierć mózgowa
Ocena stanu przytomności –
skala AVPU
• Polecana do oceny świadomości w
warunkach przedszpitalnych
• Łatwa do stosowania
• Dobrze koresponduje ze skalą Glasgow
• Wykorzystywana do oceny stanu
przytomności pacjentów po zabiegach
chirurgicznych w oddziale
pooperacyjnym
Skala AVPU
Skala AVPU (0 – 3)
0 3
przytomny
nieprzytomny
Skala AVPU – c.d.
A (alert) – czuwanie (15pkt w GCS)
V (voice) – odpowiedź na głos
P (pain) – odpowiedź na ból (7-8pkt
w GCS)
U (unresponsive) – brak reakcji (3-
4pkt w GCS)
Zaburzenia w
komunikowaniu się
Zaburzenia komunikowania
werbalnego to stan, w którym
człowiek jest całkowicie lub
częściowo niezdolny do
przekazywania i odbierania
informacji za pomocą słów.
Zaburzenia w
komunikowaniu się – czynniki
etiologiczne
Patofizjologiczne:
• Zaburzenia świadomości
• Choroby układu oddechowego i sercowo-
naczyniowego przebiegające z dusznością
• Choroby neurologiczne przebiegające z afazją
• Dyzartryczne zaburzenia mowy w przebiegu
różnych chorób
• Ostre infekcje górnych dróg oddechowych
• Zaburzenia słuchu, czytania i pisania
• Wady wymowy
• zaburzenia procesów poznawczych
Zaburzenia w
komunikowaniu się – czynniki
etiologiczne – c.d.
Związane z leczeniem:
• Intubacja, tracheostomia
• Sztuczna wentylacja
• Operacje w obrębie szyi, j. ustnej, gardła, krtani, OUN i inne
zabiegi w znieczuleniu ogólnym
• Uboczne działanie leków
Sytuacyjne:
• Psychologiczne
silne przeżycia psychiczne, obniżony nastrój, negatywne emocje
• Socjokulturowe
bariery językowe, niski poziom wykształcenia, brak urządzeń
pomocniczych np. aparat słuchowy
Rozwojowe:
• Osoby starsze – zaburzenia w funkcjonowaniu zmysłów,
zaburzenia procesów poznawczych
Zaburzenia w
komunikowaniu się – kryteria
rozpoznawania
• Brak lub nieodpowiednia artykulacja mowy
• Brak zdolności lub mniejsza zdolność
rozumienia informacji, niezdolność
przetwarzania nowych informacji
• Zaburzenia słuchu
• Mowa niewyraźna, skandowana, jąkanie się
• Ograniczony zasób słów, trudności w
formułowaniu i przypominaniu słów
• Niechęć do mówienia
Zaburzenia w
komunikowaniu się – co
możemy zrobić?
• Ocena stanu przytomności
• Opracowanie wspólnie z pacjentem indywidualnego
sposobu porozumiewania się np. pytania tak – nie,
pisanie na kartce, mrugnięcie powiekami itp.
• Ułatwienie orientacji co do czasu i miejsca np.
zegar w zasięgu wzroku, informowanie o dacie,
godzinie, miejscu, osobach opiekujących się
• Umożliwienie odwiedzin przez rodzinę
• Niwelowanie nadmiaru niepożądanych bodźców tj.
hałas, intensywne oświetlenie, wielość zabiegów i
interwencji pielęgniarskich
• Stwarzanie atmosfery akceptacji i empatia
Ból
BÓL JEST TYM, CO OPISUJE
BÓL JEST TYM, CO OPISUJE
CHORY,
CHORY,
A NIE TYM, CO WYOBRAŻA
SOBIE JEGO OTOCZENIE
Ból
Ból jest subiektywnym, przykrym
wrażeniem zmysłowym i
emocjonalnym, powstającym pod
wpływem bodźców tzw.
nocyceptywnych. (International
Association for the Study of Pain)
Skala oceny bólu - VAS
Skala VAS (0 – 10)
0
10
brak bólu ból
nie do zniesienia
Skala numeryczna oceny bólu
– NRS (Numeric Rating
Scale)
Słowna skala oceny bólu
• Brak bólu
• Ból łagodny
• Ból znośny
• Ból dotkliwy
• Ból nieznośny
• Ból nie do wytrzymania!!!
Ból – czynniki etiologiczne
Patofizjologiczne:
• Uraz
• Stany zapalne
• Niedokrwienie
• Ucisk
• Obrzęk
Związane z leczeniem:
• Zabiegi i interwencje chirurgiczne
• Nieruchomienie np. z zastosowaniem wyciągów i stabilizatorów
• Leczenie zachowawcze ran
Sytuacyjne:
• Bezsenność, zmęczenie
• Złość, strach
Ból – kryteria
rozpoznawania
• Wzrost ciśnienia tętniczego i tętna
• Przyspieszenie oddechu
• Wzrost temperatury
• Lęk i rozdrażnienie
• trudności z koncentracją
• Cierpiący wyraz twarzy
• Skulona pozycja ciała
• Obniżony nastrój
• Płacz, krzyk
Ból – co możemy zrobić
• Ocena bólu wg wybranej, adekwatnej dla
pacjenta skali (określenie nasilenia,
charakteru)
• Wyjaśnienie pacjentowi przyczyny bólu
• Podanie leków przeciwbólowych na zlecenie
lekarskie
• Ułożenie pacjenta lub pomoc w przyjęciu
dogodnej pozycji np. pozycja półwysoka ze
zgiętymi kończynami dolnymi
• Uwaga! Ułożenie pacjenta z wlewem do
cewnika zewnątrzoponowego!
Lęk
Lęk to reakcja przystosowawcza
lub odpowiedź na bezpośrednie
niebezpieczeństwo, konflikt lub
stres.
Lęk – czynniki
etiologiczne
Patofizjologiczne:
• Choroby układu krążenia
zagrażający zawal, zator tętnicy płucnej
• Choroby endokrynologiczne
nadczynność tarczycy
• Reakcja anafilaktyczna
• Hipowolemia
• Zespół stresu pourazowego
• Choroby psychiczne
Lęk – czynniki
etiologiczne – c.d.
Związane z leczeniem:
• Zabieg chirurgiczny
• Zespół abstynencyjny
• Przedawkowanie leków psychotropowych
Sytuacyjne:
• Hospitalizacja
• Reakcja na chorobę
• Zaburzenia adaptacyjne
Lęk – kryteria
rozpoznawania
• Wzrost ciśnienia tętniczego krwi
• Tachykardia, tachypnoe
• Rozszerzenie źrenic
• Niepokój, napięcie emocjonalne
• Drżenie, nerwowość
• Nadmierna potliwość, bladość powłok skórnych
• Zaburzenia snu
• Duszność
• Trudności w koncentracji uwagi
• Zaburzenia pamięci
Lęk – co możemy zrobić?
• Obserwacja pacjenta
• Nawiązanie kontaktu z pacjentem
cierpliwość i opanowanie, aktywne słuchanie,
okazanie zrozumienia, empatii, akceptacji i
szacunku
• Wzmocnienie poczucia bezpieczeństwa pacjenta
informowanie o zamiarze i celu wykonywanych
działań, wyjaśnienie konieczności ich wykonania,
odpowiedź na pytania i wyjaśnienie wątpliwości,
umożliwienie kontaktu z rodziną i bliskimi
Zaburzenia snu
Bezsenność to problemy z
zaśnięciem, utrzymaniem ciągłości
snu lub zła jego jakość,
występujące co najmniej 3 dni w
tygodniu przez miesiąc.
Zaburzenia snu – czynniki
etiologiczne
• Choroby podstawowe
POChP, astma, duszność, choroba wrzodowa żołądka i
dwunastnicy, choroby psychiczne
• Niektóre leki np. steroidoterapia
• Ból
• Lęk, stres
• Wielość podejmowanych działań i interwencji
• Konieczność intensywnego monitorowania i wymuszona
pozycja ułożeniowa
sprzęt, drenaże, leki podawane w ciągłym wlewie
• Hałas
• Intensywne oświetlenie
• Brak poczucia intymności
Zaburzenia snu – co możemy
zrobić?
• W miarę możliwości opanowanie dolegliwości
wynikających z choroby podstawowej
• Likwidacja bólu
• Uspokojenie pacjenta
• Skumulowanie podejmowanych działań w czasie
• Dogodne ułożenie pacjenta (jeśli możliwe)
• W miarę możliwości wyciszenie alarmów
• Zmniejszenie oświetlenia
• Zapewnienie poczucia intymności
Profilaktyka niekorzystnych
następstw psychologicznych
• Zachowanie rytmu dobowego
• Zapewnienie kontaktu z rodziną
• Zachowanie intymności podczas
wykonywania zabiegów
• Uprzedzanie pacjentów o zamiarze i celu
wykonania danego zabiegu
• Dbałość o wygodę pacjenta
• Okazanie zrozumienia, cierpliwości i
empatii
Pozostałe problemy i
elementy opieki nad
pacjentem w OIT
• Zwiększone ryzyko infekcji
• Ryzyko wystąpienia odleżyn
• Ułożenie pacjenta nieprzytomnego
• Pielęgnacja skóry
• Pielęgnacja oczu
Zwiększone ryzyko
infekcji
Ryzyko wystąpienia infekcji to
podatność organizmu na
wniknięcie i działanie
drobnoustrojów patogennych lub
oportunistycznych (ang.
opportunity – korzystanie z okazji,
możliwości)
Zwiększone ryzyko infekcji –
czynniki etiologiczne
Patofizjologiczne:
• Ciężki stan ogólny
• Niewydolność wielonarządowa
• Obniżona odporność organizmu
• Uszkodzenie tkanek
• Choroby przewlekłe np. cukrzyca
• Choroba nowotworowa
• Niedożywienie
Związane z leczeniem:
• Zabiegi chirurgiczne
• Inwazyjne procedury związane z diagnostyką, leczeniem i
monitorowaniem
intubacja, tracheostomia, wentylacja mechaniczna, dostępy naczyniowe,
drenaże, dializoterapia
• Długotrwałe stosowanie antybiotykoterapii
• Radioterapia i chemioterapia
Zwiększone ryzyko infekcji –
czynniki etiologiczne – c.d.
Sytuacyjne:
• Pobyt w OIT = 5x większe ryzyko zakażenia
• Wydłużanie niektórych procedur
cewnikowanie pęcherza moczowego, utrzymywanie dostępów
naczyniowych
• Stosowanie systemów otwartych drenażu czy odsysania drzewa
oskrzelowego
• Brak izolacji chorych zakażonych
• Specyfika flory szpitalnej
• Nieprzestrzeganie standardów i procedur postępowania
• Krzyżowanie się dróg pacjentów hospitalizowanych na różnych oddziałach
Rozwojowe:
• Osoby starsze – obniżona odporność i wielochorobowość
Zwiększone ryzyko infekcji –
kryteria rozpoznawania
• Gorączka
• Tachykardia
• Obecność drenaży, duża liczba dostępów
naczyniowych
• Rany pooperacyjne, oparzenia
• Podwyższony poziom leukocytów
• Dodatnie posiewy pobranego materiału
• Zaburzenia ze strony układu oddechowego
kaszel, wydzielina w drzewie oskrzelowym,
zmiany osłuchowe i radiologiczne
Zwiększone ryzyko infekcji –
co możemy zrobić?
• Wykonywanie wszystkich zabiegów inwazyjnych zgodnie z
istniejącymi procedurami z zachowaniem zasad aseptyki i
antyseptyki
• Stosowanie środków ochrony osobistej
rękawice, fartuchy, maski
• W miarę możliwości stosowanie systemów zamkniętych
zestawy i płyny do przetoczeń, drenaży, odsysania drzewa
oskrzelowego
• Zabezpieczenie miejsc wkłucia i ran opatrunkami jałowymi
• Kontrola miejsc wkłucia i przestrzeganie zasad w opiece nad
dostępami naczyniowymi
• Prowadzenie karty obserwacji i pomiarów parametrów
życiowych
Odleżyny/ryzyko
wystąpienia
Ryzyko wystąpienia odleżyn
powoduje zespół czynników
zewnętrznych i wewnętrznych, w
wyniku których zmniejsza się
tolerancja organizmu na ucisk
doprowadzający do miejscowego
niedotlenienia tkanek.
Odleżyny
• odleżyny jako problem
kliniczny są znane od
wielu wieków, jednak
ciągle jeszcze jesteśmy
daleko od zrozumienia
wszystkich mechanizmów
związanych z ich
powstawaniem lub
leczeniem
• już z badań mumii
egipskich wynika, że
występowały one u
niektórych faraonów
Odleżyny – c.d.
• odleżyny nigdy nie pojawiają się u
ludzi zdrowych,
z zachowaną aktywnością mięśniową,
zdolnych do
zmiany pozycji, reagujących na
dyskomfort w wyniku ucisku
• problem ran odleżynowych ma miejsce
w przypadku osób „szczególnego
ryzyka”.
• odleżyny najczęściej występują na
skórze nad wyniosłościami kostnymi
• mogą powstać też w innych okolicach
i narządach (wskutek ucisku drenów,
rurki intubacyjnej, zgłębnika, cewnika)
Odleżyny – c.d.
• ograniczona lub
całkowicie zahamowana
sprawność fizyczna,
• podeszły wiek,
• zły ogólny stan zdrowia,
• nieprawidłowe
odżywianie,
• stosowana terapia
lekowa, np. sterydowa,
• nieodpowiedni poziom
opieki medycznej,
• zniesienie czucia bólu,
zaburzenia krążenia krwi.
Odleżyny – na co należy
zwrócić szczególną uwagę?
• właściwe odżywianie
• nawodnienie organizmu
• usunięcie długotrwałego ucisku
• zachowanie zasad bezpiecznego
przemieszczania wykluczenie tarcia ciała o
powierzchnię
• utrzymanie ciała w czystości, szczególnie
u osób z nietrzymaniem moczu i stolca,
• obserwacja stanu skóry - czy jest
wystarczająco natłuszczona
• miejsca szczególnie narażone na powstawanie
odleżyn zabezpiecza się maściami pielęgnacyjnymi
Miejsca szczególnie
zagrożone wystąpieniem
odleżyn
Odleżyny – c.d.
• w powstawaniu uszkodzenia skóry istotna jest
nie tyle siła ucisku, lecz czas trwania
• ucisk tkanki znacznego stopnia, lecz działający
w krótkim czasie, nie wywołuje uszkodzenia
skóry lub ma niewielki wpływ na jej uszkodzenie
• ucisk o mniejszym natężeniu, lecz działający na
tkankę przez dłuższy czas prowadzi do zaburzeń
• dla chorego krytyczny jest okres przekraczający
2 godziny
Odleżyny – czynniki
ryzyka
• unieruchomienie – ograniczenie ruchów
• zaburzenia czucia – powierzchownego i głębokiego
• pogorszenie ogólnego stanu zdrowia
• zaburzenia odżywiania, np.wyniszczenie, odwodnienie,
• nietrzymanie moczu i stolca – stałe
• przebywanie w warunkach wilgotnych wpływa niekorzystnie na
warstwę ochronną skóry, prowadząc do wtórnej infekcji
bakteryjnej,
• gorączka – zwiększa zapotrzebowanie skóry na tlen, przez co czas
niedokrwienia potrzebny do powstania uszkodzenia zostaje
znacznie skrócony, ponadto wzmożone pocenie powoduje
wysuszenie skóry i jej większą skłonność do obrażeń,
• zaburzenia przemiany materii – (np. w chorobie cukrzycowej)
dochodzi do zwiększonego zapotrzebowania na tlen
• stan skóry – nieuszkodzona skóra pełni funkcję bariery biologicznej
Odleżyny – wczesne
objawy
• zaczerwienienie skóry,
• stwardnienie zagrożonego miejsca
• pojawienie się pęcherzy na skórze
• otarcia naskórka
• zakażenia miejsca otarcia
.
Odleżyny - profilaktyka
• używanie materacy i poduszek
przeciwodleżynowych
• zmiana pozycji ciała co 2 – 3 godz.
• Ułatwienie przepływu krwi i pielęgnacja skóry
uruchamianie, gimnastyka bierna i czynna,
nacieranie skóry maściami pielęgnacyjnymi,
codzienna toaleta ciała
• odpowiednie postępowanie dietetyczne
(wzbogacone w białko)
• Regularna ocena ryzyka wystąpienia odleżyn
Ryzyko powstawania
odleżyn
• Aby ułatwić określenie stopnia
zagrożenia stworzono odpowiednie
skale.
• Jedną z nich jest skala Norton ,
gdzie ryzyko odleżyn stwierdza się
u pacjenta z wynikiem równym lub
niższym niż 14 punktów
4
3
2
1
A
Stan fizykalny
dobry
dość
dobry
średni
bardzo ciężki
B
Stan
świadomości
pełna
przytomnoś
ć i
świadomość
apatia
zaburzenia
świadomości
stupor lub
śpiączka
C
Aktywność,
zdolność
przemieszczania
się
chodzi
samodzielni
e
chodzi z
asystą
porusza się
tylko na wózku
inwalidzkim
stale
pozostaje w
łóżku
D
Stopień
samodzielności
przy zmianie
pozycji
pełna
ograniczo
na
bardzo
ograniczona
całkowita
niesprawność
E
Czynności
zwieraczy odbytu
i cewki moczowej
pełna
sprawność
zwieraczy
sporadyc
zne
moczenie
się
zazwyczaj
nietrzymanie
moczu
całkowite
nietrzymanie
moczu i
stolca
Czynniki
ryzyka
Punktacj
a
Stopnie odleżyn ( wg skali
Torrance´a )
• Iº – blednące zaczerwienienia –
odwracalne (lekki ucisk palca powoduje
zblednięcie tego zaczerwienienia)
• IIº - nieblednące zaczerwienienia
( uszkodzenie naskórka ),
• IIIº – uszkodzenie skóry do granicy z
tkanką podskórną
• IVº – uszkodzenie do tkanki tłuszczowej
podskórnej
,
• Vº – zaawansowana martwica ( dochodzi
do kości, tkanki mięśniowej ).
Leczenie odleżyn
• leczenie odleżyn jest procesem trudnym i
długotrwałym
• zwykle pacjent z odleżynami wymaga
opieki zespołu wielodyscyplinarnego, w
skład którego powinni wchodzić:
pielęgniarki, lekarze, farmaceuci,
dietetycy, fizykoterapeuci
• kompleksowe leczenie wymaga
opracowania planu opieki, jego
monitorowanie i, w razie konieczności,
wprowadzenie zmian w leczeniu
• w celu osiągnięcia odpowiedniego
postępu w gojeniu rany, do stosowanego
leczenia miejscowego dołącza się
leczenie ogólne towarzyszących schorzeń
Leczenie odleżyn – c.d.
• uzupełnienie niedoborów pokarmowych,
szczególnie białka
• wyrównanie niedokrwistości,
• kontrola cukrzycy,
• uzupełnienie niedoborów witamin i
mikroelementów,
• stała kontrola bólu.
• działania rehabilitacyjne mogą przyspieszyć
ziarninowanie i gojenie się rany dzięki:
zwiększeniu aktywności rehabilitacji ruchowej
biernej i czynnej rehabilitacji kończyn
stosowaniu drenażu limfatycznego,
ćwiczeniom zapobiegającym niewydolności
krążenia i
niewydolności oddechowej
Ułożenie pacjenta
nieprzytomnego
• brak ruchu może być przyczyną licznych
powikłań np. odleżyn, zapalenia płuc, zaników
mięśniowych, przykurczów. Aby
zminimalizować ryzyko powikłań należy dbać o
odpowiednie ułożenie ciała oraz częstą zmianę
pozycji.
• ułożenie wysokie obowiązuje podczas
karmienia przez sondę żołądkową czy
gastrostomię, w niewydolności sercowo-
oddechowej, w stanach chorobowych z
podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym
(uraz, udar mózgu).
Ułożenie pacjenta
nieprzytomnego –
c.d.
• ułożenie boczne jest korzystne szczególnie u pacjentów z
zaburzoną świadomością na własnym oddechu. Zapobiega
to zachłyśnięciu, zapadaniu się języka,
• oprócz wyboru i zmiany pozycji całego ciała, ważne jest
ułożenie kończyn, które powinny znajdować się w pozycji
zgięciowej,
• przedramiona lekko uniesione w sposób umożliwiający
odpływ krwi,
• kończyny dolne zgięte w stawach biodrowych i
kolanowych, pięty wolne, stopy ustawione pod kątem
prostym, aby zapobiec odleżynom i tworzeniu się stopy
końsko-szpotawej.
Pielęgnacja skóry
• skóra pełni ważną ochronną rolę, jest
regulatorem ciepłoty ciała, umieszczone w niej
receptory odbierają informację o dotyku,
temperaturze otoczenia, bólu.
• aby skóra mogła spełniać swą funkcję musi być
czysta i zdrowa.
• zachowanie higieny, codzienna toaleta całego
ciała, dokładne osuszanie, masowanie,
nawilżanie ze szczególnym uwzględnieniem
miejsc narażonych na ucisk to element
intensywnej pielęgnacji
Pielęgnacja oczu
• brak odruchu mrugania oczyszczającego spojówki,
niedomknięte powieki powodują wysuszenie
spojówek, a w konsekwencji mogą prowadzić do
poważnych zaburzeń widzenia.
• pielęgnacja oczu polega na przemywaniu ich 0,9%
NaCl lub bakteriobójczymi kroplami do oczu,
przykrywaniu powiek mokrymi gazikami
(zwilżonymi wodą).
• optymalnym sposobem zapobiegającym wysychaniu
spojówek jest zakładanie maści.
• oczy należy chronić przed uszkodzeniami
mechanicznymi i zanieczyszczeniami biologicznymi
(przedostanie się wydzieliny z dróg oddechowych
podczas odsysania).
