Zespół bezdechu sennego
Dr hab. Andrzej Szuba
Zaadaptowano z:
Shashidhar Reddy, MD, MPH
Matthew W. Ryan, MD
Zespół bezdechu sennego
Dr hab. Andrzej Szuba
Zaadaptowano z:
Shashidhar Reddy, MD, MPH
Matthew W. Ryan, MD
Fizjologia snu
Badanie snu
Definicja zespołu bezdechu sennego
(OSA)
Występowanie OSA
Patofizjologia OSA
Leczenie OSA
Leczenie chirurgiczne OSA
Fizjologia snu
REM
Czas zasypiania, czas do
wystąpienia snu REM
wybudzenie
Woodson, Tucker “Obstructive Sleep Apnea Syndrome, Diagnosis and Treatment” SIPAC 1996
Badanie snu
Polisomnografia
EMG
Przepływ powietrza
EEG, EOG
(elektrookulogram)
Saturacja O
2
Rytm serca
Ruchy nóg
AI (apnea index – ilość
bezdechów /h), HI
(hypopnea index – ilośc
niedostatecznych
oddechów/h), AHI (apnea-
hypopnea index - ilość
bezdechów i zbyt płytkich
oddechów/h),
RDI (respiratory
disturbance index –
kombinowana częstość
bezdechów i płytkich
oddechów na godzinę)
Badanie snu
Polisomnografia
Woodson, Tucker “Obstructive Sleep Apnea Syndrome, Diagnosis and Treatment” SIPAC 1996
Badanie snu
Split-Night Polisomnografia
Skala snu Epworth’a
Multiple Sleep Latency Test (test
mierzący szybkość zasypiania)
Definicja zespołu bezdechu
sennego (OSA)
RDI>5
RDI > 20 zwiększa ryzyko zgonu
RDI 20-40=umiarkowany,
>40=ciężki
UARS (Upper Airway Resistance
Syndrome)
Podobna patofizjologia jak OSA
brak desaturacji, ciągły wzmożony
wysiłek wentylacyjny
Chrapanie
Częstość występowania OSA
Miejsce
badań
n
Wiek
Zakres
Częstość AHI>5
(95%CI)
Częstość AHI>15
(95%CI)
M
K
M
K
Wisconsin
626
30-60
24
(19-28)
9
(6-12)
9
(6-11)
4
(2-7)
Penn
1741
20-99
17
(15-20)
Not given 7
(6-9)
2
(2-3)
Spain
400
30-70
26
(20-32)
28
(20-35)
14
(10-18)
7
(3-11)
Patofizjologia OSA
Przekrój dróg
oddechowych:
Patofizjologia OSA
Lokalizacja
przeszkody:
Przeszkoda ma
tendencje do
powiększania się
Patofizjologia OSA
Lokalizacja przeszkody:
Patofizjologia OSA
Objawy OSA
Chrapanie (najczęściej zgłaszany
problem)
Senność w czasie dnia
Nadciśnienie i inne choroby układu
krążenia (choroba wieńcowa,
niewydolność krążenia)
Choroby płuc
Work Related Injuries
Patofizjologia OSA
Zmiany w miejscu zwężenia:
Przeszkoda w drogach nosowych
Grube i długie podniebienie miękkie
Cofnięta żuchwa
Wąska jama nosowo-gardłowa
Nadmiar tkanki w gardle
Duży migdałek językowy
Duży jezyk
Duża lub wiotka nagłośnia
Cofnięty zespół kości gnykowej
Patofizjologia - powikłania
Niedotlenienie z kompensacyjną
policytemią
hiperkapnia z nadciśnieniem
płucnym
Nadciśnienie tętnicze
Zaburzenia rytmu serca
Niewydolność krążenia
Badanie
Wywiad i badanie fizykalne
Charakterystyka chrapania
Senność w czasie dnia
Wywiad
Niespokojny sen
Zmiany
osobowości
Problemy z
koncentracją
Wzrost wagi ciała
Poranne bóle
głowy
Nocne oddawanie
moczu
Zaburzenia
seksualne
Stosowanie leków
nasennych
Wywiad
Przerost
migdałków
Zatykanie nosa
Niedoczynność
tarczycy
akromegalia
Zespół Down’a
micrognathia
retrognathia
otyłość
Porażenie strun
głosowych
Guzy
twarzoczaszki
Badanie fizykalne
retrognathia
Oddech przez usta
“zmęczony” wygląd
Badanie fizykalne
Zatkanie nosa - przerost, polipy,
skrzywienie przegrody
Jama ustno-gardłowa
Nadmiar śluzówki
Gruby, czerwony,wydłużony języczek
Powiększenie języka
Przerost migdałków
Patofizjologia OSA
Testy diagnostyczne :
Badania endoskopowe (Muller’s
Maneuver)
Endoskopia w czasie snu
Manometria
Cefalometria
Dynamiczne badania TK i MR
Postępowanie terapeutyczne
Redukcja wagi ciała
Leczenie przeszkody w drogach
nosowych
Unikanie leków uspakajających
Zaprzestanie palenia tytoniu
Postępowanie terapeutyczne
CPAP
Ciśnienia dobierane
indywidualnie
Tylko 50% pacjentów
stosuje
Przecieki
powietrza,
dysfunkcja trąbki
Eustachiusza,
hałas, dyskomfort
związany z maską,
klaustrofobia
Postępowanie terapeutyczne
BiPAP
Użyteczny kiedy różnica pomiędzy ciśnieniem
wdechowym i wydechowym > 6 cm H2O
Nie ma dowodów, że jest lepiej tolerowany niż
CPAP
Postępowanie niechirurgiczne
Wkładki do ust
Wkładka
wysuwająca
żuchwę
Wkładka
przytrzymująca
język
Postępowanie niechirurgiczne
Wkładki doustne
Mogą być równie skuteczne jak
postępowanie chirurgiczne, szczególnie
u pacjentów u których chrapanie jest
gorsze w pozycji na plecach.
Jednak złe tolerowanie wkładek
(compliance rate - 60%), powoduje, ze
uważa się je za gorszą opcję niż
leczenie chirurgiczne
Walker-Engstrom ML. Tegelberg A. Wilhelmsson B. Ringqvist I. 4-year follow-up of
treatment with dental appliance or uvulopalatopharyngoplasty in patients with
obstructive sleep apnea: a randomized study. Chest. 121(3):739-46, 2002 Mar.
Postępowanie chirurgiczne
Ocena sukcesu w leczeniu –
Nie ma potrzeby dalszego leczenia
Zabieg skuteczny jeśli 50% mniejszy
RDI
Redukcja RDI < 20
Redukcja przebudzeń i senności
dziennej
Postępowanie chirurgiczne
Zagadnienia okołooperacyjne
Pacjenci wysokiego ryzyka z ciężkimi objawami
Schorzenia towarzyszące – nadciśnienie,
choroba wieńcowa
Donosowy CPAP często wymagany po zabiegu
Donosowy CPAP przed operacją często
poprawia przebieg pooperacyjny
Ryzyko obrzęku płuc po usunięciu przeszkody
Postępowanie chirurgiczne
Tracheostomia
Podstawowa metoda leczenia
Leczenie czasowe dopóki nie zostanie
przeprowadzona właściwa operacja
Tracheostomia prowadzi do szybkiej
poprawy następstw OSA przy niewielkiej
częstości powikłań
Po założeniu, rzadko samoistnie wypada.
Thatcher GW. Maisel RH. The long-term evaluation of tracheostomy in the
management of severe obstructive sleep apnea. [Journal Article]
Laryngoscope. 113(2):201-4, 2003 Feb.
Postępowanie chirurgiczne
Chirurgia nosa
Ograniczona skuteczność, jeśli jest to
jedyny zabieg
Verse et al 2002 wykazał skuteczność
15.8% u chorych z OSA and i zatkaniem
nosa w czasie dnia z chrapaniem
(RDI<20 and 50% reduction)
Usunięcie migdałków
Postępowanie chirurgiczne
Uvulopalatopharyngoplastyka
Postępowanie chirurgiczne
Uvulopalatopharyngoplastyka
Najczęściej wykonywany zabieg
chirurgiczny w OSA
Ciężkość objawów nie koreluje z
poprawą po leczeniu
Levin and Becker (1994) 80%
początkowa poprawa, spadek do 46%
po 12 miesiącach
Friedman et al.: poprawa u 80% po 6
miesiącach u wyselekcjonowanych
pacjentów
Friedman M, Ibrahim H, Bass L. Clinical staging
for sleep-disordered breathing. Otolaryngol Head
Neck Surg 2002; 127: 13–21.
Postępowanie chirurgiczne
UP3 Powikłania
Małe
Przejściowe VPI
(niedostateczność
podniebienno
gardłowa
krwotok<1%
Duże
Zwężenie ujścia
nosowo-
gardłowego
VPI
(niedostateczność
podniebienno
gardłowa)
Postępowanie chirurgiczne
Cahali, 2003
Boczna plastyka
gardła przy
istotnym bocznym
zwężeniu.
Cahali MB. Lateral pharyngoplasty: a
new treatment for obstructive sleep
apnea hypopnea syndrome.
Laryngoscope. 113(11):1961-8, 2003
Nov.
Postępowanie chirurgiczne
Boczna plastyka gardła
Postępowanie chirurgiczne
Boczna plastyka gardła
Redukcja AHI z 41.2 to 9.5 (P = .009)
Brak grupy kontrolnoej
Brak f/u po 12m
Postępowanie chirurgiczne
Uvulopalatoplastyka
laserowa
Bardzo dobry rezultat
przy chrapaniu
Gorsze wyniki, tak jak
w UP3 po 12m
W znieczuleniu
miejscowym
Postępowanie chirurgiczne
Radiofrequency
Ablation – Fischer
et al 2003
Radiofrequency device is
inserted into various parts of
palate, tonsils and tongue base
at various thermal energies
Postępowanie chirurgiczne
Fischer et al 2003
Po 6 m wyraźna poprawa:
RDI (but not to below 20)
Wybudzenia nocne
Senność w czasie dnia( Epworth Sleepiness
Scale)
Postępowanie chirurgiczne
Operacje podstawy języka
Usunięcie migdałka jezykowego
Zwykle razem z innymi zabiegami
Postępowanie chirurgiczne
Operacje podstawy
języka
Plastyka języka
Chabolle, et al
success rate of
77% (RDI<20, 50%
reduction) in 22
patients in
conjunction with
UPPP
Complication rate
of 25% - bleeding,
altered taste,
odynophagia,
edema
Can be combined
with
epiglottectomy
Postępowanie chirurgiczne
Zabiegi na żuchwie
Genioglossus
Advancement
Rarely performed
alone
Increases rate of
efficacy of other
procedures
Transient incisor
paresthesia
Postępowanie chirurgiczne
Podwieszenie
języka:
Postępowanie chirurgiczne
Podwieszenie
języka:
Postępowanie chirurgiczne
Operacje aparatu
gnykowego
Advances hyoid
bone anteriorly and
inferiorly
Advances epiglottis
and base of tongue
Performed in
conjunction with
other procedures
Dysphagia may
result
Postępowanie chirurgiczne
Wysunięcie szczęki i żuchwy
Severe disease
Failure with more conservative
measures
Midface, palate, and mandible
advanced anteriorly
Limited by ability to stabilize the
segments and aesthetic facial changes
Postępowanie chirurgiczne
Wysunięcie szczęki
i żuchwy
Performed in
conjunction with
oral surgeons
Surgical Management
Algorithms
Riley et al 1992
Studied 2 phase approach for multilevel
site of obstruction (Stanford Protocol):
Phase 1: Genioglossal advancement, hyoid
myotomy and advancement, UP3
Phase 2: Maxillary-Mandibular advancement
in 6 months if phase 1 failed
Reported >90% success rate in patients who
completed both phases
Other studies have lowered this number
Testing is done at 6 months
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ