Zapalenie otrzewnej

Zapalenie otrzewnej –

definicja:

Jest to ciężka choroba, w której odczyn

zapalny dotyczy całej otrzewnej lub

jej części, a jej przyczyną jest

najczęściej czynnik zakaźny lub

chemiczny.

Klasyfikacja zapaleń

otrzewnej:

Pierwotne

Nie stwierdza się pierwotnej przyczyny

brzusznej zapalenia otrzewnej, czynnik

infekcyjny dostaje się do otrzewnej na

drodze krwiopochodnej

Z posiewów płynu izolowany jest jeden

szczep bakterii

Leczenie zachowawcze –

antybiotykoterapia

2. Wtórne

Wywołane przez pierwotny proces

chorobowy toczący się w obrębie jamy

brzusznej (perforacja, zapalenie,

niedokrwienie) lub wprowadzenie

zakażenia z zewnątrz (powikłanie

dializy otrzewnej, uraz przenikający)

Kilka szczepów bakterii

Leczenie operacyjne (oprócz z.o.

towarzyszącego dializie otrzewnowej)

3. Trzeciorzędowe

Przetrwałe zapalenie otrzewnej po

leczeniu wtórnego zapalenia otrzewnej

Drobnoustroje o małej zjadliwości, a

dużej antybiotykooporności (gronkowce,

grzyby)

Utrzymujące się objawy septyczne przy

niewielkich miejscowych objawach

zapalenia otrzewnej

Leczenie - operacyjne

Podział zapaleń otrzewnej:

Chemiczne

treść płynna dostająca się do jamy

otrzewnej nie jest zakażona,

przeważa drażniące działanie

wypływającego płynu, np. kwaśny sok

żołądkowy, żółć, trawiący sok jelitowy

•

Przedziurawienie ściany przewodu

pokarmowego (żołądka i dwunastnicy)

•

Wylanie się krwi do jamy otrzewnej

2. Bakteryjne

Zapalenie chemiczne po kilku godz.

zmienia się w bakteryjne

Spowodowane także przedostawaniem

się treści z dalszego (za dwunastnicą)

odcinka przewodu pokarmowego do

otrzewnej

E. coli, Proteus, Enterobacter, Klebsiella,

Enetrococcus, Bacterioides, Clostridium

Rozprzestrzenianie procesu

zapalnego w otrzewnej:

Ograniczone- do jamy brzusznej

przedostaje się zawartość przewodu

pokarmowego w niedużej objętości,

zakażenie rozwija się stopniowo.

Rozlane – proces toczy się w całej

jamie otrzewnej. Duża objętość treści

rozlewa się w tej przestrzeni, rzadziej

– w wyniku rozprzestrzenienia

ograniczonego zapalenia otrzewnej.

Najczęstsze przyczyny

zapalenia otrzewnej:

Mężczyźni

Kobiety

Ostre zapalenie

wyrostka

robaczkowego

Ostre zapalenie

wyrostka

robaczkowego

Przedziurawienie

wrzodu

trawiennego

Stany zapalne

narządu rodnego

Zapalenia trzustki i

pęcherzyka

żółciowego

Zapalenie

pęcherzyka

żółciowego i

trzustki

Obraz kliniczny zapalenia

otrzewnej

Silny ból brzucha, nasila się przy

ruchach, kaszlu

Bolesność uciskowa

Obrona mięśniowa

Objaw Blumberga – powolne wpuklenie

powłok brzusznych palcami

badającego jest mało bolesne, nagłe

oderwanie ręki wyzwala ostry ból.

Objaw stwierdza się już we wczesnym

okresie choroby.

Cisza w brzuchu – nie wysłuchuje

się tonów perystaltycznych (czasem

są obecne ciche przelewania w

jelitach), zatrzymanie wiatrów i

stolca. W rozwiniętym zapaleniu

otrzewnej czasem możne wysłuchać

tony tętna aorty.

Powiększenie obwodu brzucha –

późny objaw spowodowany

wzdęciem jelit gazami i wysiękiem

płynu do jamy otrzewnej.

Nudności i wymioty

Suchy język – w wyniku

wstrzymania wydzielania

wszystkich gruczołów trawiennych.

Objawy ogólne

Przyspieszenie tętna i oddechu

Obniżenie ciśnienia tętniczego

Skąpomocz, później bezmocz

Zaostrzone rysy twarzy (facies

hippocratica)

Badania diagnostyczne

Badania laboratoryjne – małe znaczenie,

zwykle leukocytoza >20 000/1mm

Zdjęcie rtg w pozycji stojącej –rąbek wolnego

gazu pod przeponą z perforowanego żołądka

lub jelita, później z fermentacji bakteryjnej

USG oraz TK jamy brzusznej- możliwość

uwidocznienia wolnego płynu w jamie

otrzewnowej, patologii w obrębie przewodu

pokarmowego oraz zmienionych zapalnie

tkanek

Diagnostyczne nakłucie brzucha

Leczenie

Każdemu choremu w ciężkim stanie

wprowadza się cewnik do pęcherza

moczowego, cewnik do żyły, zgłębnik do

żołądka, wykonuje pomiary tętna i ciśnienia,

godzinowy pomiar ilości oddanego moczu.

W trybie pilnym przygotować pacjenta do

operacji (nawodnienie, wyrównanie

zaburzeń gospodarki wodno – elektrolitowej,

wdrożenie antybiotykoterapii, uśmierzeni

bólu).

Leczenie - operacja

Rozpoznanie lub śródoperacyjne

potwierdzenie przyczyny zapalenia otrzewnej

Opanowanie źródła zakażenia (zaopatrzenie

otworu perforacyjnego, resekcja zmienionego

odcinka jelita lub inny zabieg resekcyjny

eliminujący źródło zakażenia).

Jeśli przy pierwotnym zabiegu operacyjnym

nie można opanować źródła zakażenia stosuje

się: metodę otwartego brzucha, planowaną

relaparotomię, laparostomię, drenaż płuczący

jamy brzusznej

Leczenie - operacja

Płukanie jamy brzusznej w celu mechanicznego

usunięcia wysięku zapalnego, treści ropnej lub

kałowej zawierających bakterie

Przed płukaniem należy pobrać wymazy na

badanie bakteriologiczne

Do płukania używa się fizjologicznego roztworu

NaCl o temperaturze zbliżonej do temp. ciała

Założenie drenów, szczelne zamknięcie powłok

jamy brzusznej

Powikłania

Miejscowe:

–

Niedrożność zrostowa

–

Ropień w jamie otrzewnej

–

Trzeciorzędowe zapalenie otrzewnej

–

Rozejście zespolenia

–

Powikłania rany operacyjnej

Ogólne:

–

Niedodma i zapalenie płuc

–

Niewydolność oddechowa

–

Powikłania zakrzepowo – zatorowe

–

Zespół niewydolności wielonarzadowej

Rokowanie

Śmiertelność wynosi ok. 15-30%

Skala MPI (Mannheim Peritonitis

Index)

Skala MPI

Czynnik

Waga punktowa

Wiek > 50 lat

Płeć żeńska

Niewydolność narządowa

Nowotworowa przyczyna zapalenia

otrzewnej

Czas trwania objawów >24h

Punkt wyjścia poza jelitem grubym

Rozlane zapalenie otrzewnej

Charakter płynu w otrzewnej

–

Surowiczy

–

Mętny lub ropny

–

kałowy

Skala MPI

<20 pkt. - śmiertelność 1-2%

20 – 26 pkt. - 10 – 15%

27 – 30 pkt. – 40%

>30 pkt. – 70%

Document Outline