PIERWOTNE GLOMERULOPATIE

Zespół nerczycowy

to zespół objawów klinicznych i

biochemicznych,  spowodowanych  białkomoczem  wywołanym
zwiększoną  przepuszczalnością  błony  sączącej  kłębuszków
nerkowych  i  przekraczającym  możliwości  kompensacyjne
ustroju.

Na zespół nerczycowy składają się następujące objawy:

1. białkomocz;
2.   hipoalbuminemia i hipoproteinemia;
3.   obrzęki;
4.   hiperlipidemia i lipiduria.

Przy znacznym i długotrwałym białkomoczu mogą ponadto
wystąpić:

5. niedożywienie;
6. powikłania zakrzepowo-zatorowe.

Przez  szereg lat wyrażano  pogląd,  że  zespół  nerczycowy można
rozpoznać  tylko  wówczas,  gdy  białkomocz  przekracza  wielkość
3,5  g/d/m

powierzchni ciała. Okazało się jednak, że u wielu

chorych objawy zespołu nerczycowego rozwijają się przy
białkomoczu poniżej 3,5 g/d/1,73 m

powierzchni ciała. Co

więcej, u części chorych z białkomoczem powyżej 3,5 g/d/1,73
m

powierzchni

ciała

przy

dużych

możliwościach

kompensacyjnych ustroju nie obserwuje się innych objawów
zespołu

nerczycowego:

hipoalbuminemii,

obrzęków

lub

hiperlipidemii.  Z  tych  względów  szereg  nefrologów  uważa
obecnie,  że  przyjęcie  wielkości  białkomoczu  przynajmniej  3,5
g/d/1,73  m

powierzchni ciała, jako kryterium rozpoznania

zespołu nerczycowego, jest niesłuszne.

ETIOLOGIA ZESPOŁU NERCZYCOWEGO

Zespół nerczycowy występuje w przebiegu różnych schorzeń, które
prowadzą do uszkodzenia błony sączącej kłębuszków nerkowych. Są
to:

A. Pierwotne glomerulopatie.

B. Wtórne glomerulopatie w przebiegu:

1. schorzeń wieloukładowych – toczeń rumieniowaty

układowy,

reumatoidalne

zapalenie

stawów,

plamica

Schönleina-Henocha,

skrobiawica,

polyarteritis nodosa;

2. chorób metabolicznych – cukrzyca, skrobiawica,

niedoczynność tarczycy;

3. chorób nowotworowych – choroba Hodgkina,

przewlekła

białaczka

limfatyczna,

raki: jelita grubego, żołądka, sutka;

4. po zastosowaniu niektórych leków – preparaty rtęci,

preparaty złota, penicylamina (= cuprenil),

niesterydowe

leki przeciwzapalne, probenecid, heroina;

5. zatrucie solami metali ciężkich – rtęć, złoto, bizmut;
6. alergeny, jady, szczepionki i surowice antytoksyczne –

jad pszczół i os, jady węży, antytoksyny (choroba
posurowicza),

pyłki,

szczepionki

(np.

DiPerTe,

poliomyelitis);

7. zakażenia – kiła, malaria, HIV, CMV, HBV;
8. choroby utrudniające odpływ krwi żylnej z nerek –

zakrzep żył nerkowych, zarostowe zapalenie osierdzia;

9. inne - gestoza, przewlekłe odrzucanie przeszczepionej

nerki, wrodzony zespół nerczycowy.

wyniku

uszkodzenia

błony

filtracyjnej

ilość

białka

przechodzącego do moczu zwiększa się proporcjonalnie do stopnia
tego uszkodzenia. Przy niewielkim uszkodzeniu w moczu pojawiają
się przede wszystkim zwiększone ilości białek małocząsteczkowych,
głównie albuminy. Przy znacznym uszkodzeniu błony filtracyjnej, w
moczu  pojawiają  się  również  białka  o  wyższym  ciężarze
cząsteczkowym.  Jeżeli  zawartość  albuminy  w  moczu  wynosi
przynajmniej  80%,  to  mówimy  o  białkomoczu  selektywnym.
Jeżeli  natomiast  zawartość  albuminy  w  moczu  wynosi  mniej  niż
80%, to mówimy o białkomoczu nieselektywnym; świadczy on o
znacznym uszkodzeniu błony filtracyjnej.

PATOMECHANIZM HIPOALBUMINEMII

Zwiększona przepuszczalność błony filtracyjnej dla białek osocza
zapoczątkowuje rozwój dalszych zaburzeń. Głównym zaburzeniem
jest hipoalbuminemia. Jest ona spowodowana:

1. utratą albuminy z moczem;

2. wzmożonym katabolizmem albuminy w komórkach

nabłonkowych

cewek bliższych.

HIPERLIPIDEMIA W ZESPOLE NERCZYCOWYM

U prawie wszystkich chorych z zespołem nerczycowym występuje
hiperlipidemia. Z niejasnych powodów hiperlipidemii nie obserwuje się
w zespole nerczycowym w przebiegu tocznia rumieniowatego
trzewnego i skrobiawicy.

W zespole nerczycowym wzrastają stężenia cholesterolu całkowitego i
triglicerydów. Występują zmiany profilu lipoprotein w surowicy krwi:

wzrasta stężenie lipoprotein o bardzo niskiej gęstości (VLDL) i

lipoprotein o niskiej gęstości (LDL);

2. obniża się stężenia lipoprotein o wysokiej gęstości (HDL).

MECHANIZM ZABURZEŃ LIPIDOWYCH W ZESPOLE

NERCZYCOWYM

Wzrost stężeń VLDL i LDL w surowicy krwi jest spowodowany:

pobudzeniem syntezy lipoprotein przez wątrobę w wyniku
obniżenia

ciśnienia

onkotycznego

(raczej

nie

hipoalbuminemii, bo podanie dekstranu hamuje syntezę
lipoprotein w wątrobie);

wzrostem aktywności reduktazy hydroksy-metylo-glutarylo-
CoA;

upośledzeniem konwersji VLDL do LDL.

Obniżenie stężenia HDL w surowicy krwi jest spowodowane:

utratą frakcji HDL

z moczem;

zahamowaniem konwersji HDL

do HDL

, co powoduje

upośledzenie

transportu

cholesterolu

tkanek

pozawątrobowych

wątroby,

sprzyja

wewnątrzkomórkowemu gromadzeniu się cholesterolu.

CZY WZROST STĘŻENIA LDL W SUROWICY KRWI W

ZESPOLE NERCZYCOWYM ZWIĘKSZA RYZYKO

CHOROBY NIEDOKRWIENNEJ SERCA?

Problem jest kontrowersyjny: dotychczas opublikowano tylko
jedno doniesienie, gdzie w badaniach prospektywnych wykazano,
że

hiperlipidemia

zespole

nerczycowym

zwiększa

pięciokrotnie ryzyko choroby niedokrwiennej serca. Dane
te są jednak zbyt skąpe. Szereg badań wskazuje, że
hiperlipidemia

zespole

nerczycowym

może

ponadto

przyspieszać progresję niewydolności nerek.

POWIKŁANIA ZAKRZEPOWO - ZATOROWE

U części chorych stwierdza się często wzmożoną krzepliwość krwi i
rozwój powikłań zakrzepowo-zatorowych. Czynniki współodpowiedzialne
za wzmożoną krzepliwość krwi są następujące:

wzrost hematokrytu i lepkości krwi;

wzrost wątrobowej syntezy czynników krzepnięcia:
fibrynogenu, czynnika V i czynnika VII;

utrata antytrombiny III i plazminogenu z moczem
(upośledzenie fibrynolizy);

wzmożenie agregacji płytek krwi;

stosowanie leków: diuretyki (zwiększają hematokryt i lepkość
krwi) i glukortykosteroidy.

POWIKŁANIA INFEKCYJNE

Chorzy z zespołem nerczycowym są podatni na zakażenia. U podstaw
zwiększonej skłonności do zakażeń u tych chorych leżą

wzmożona podatność obrzękniętej skóry na mikrourazy;

upośledzenie syntezy IgG;

ucieczka niektórych składowych komplementu z moczem;

upośledzenie czynności komórek biorących udział w
odpowiedzi immunologicznej.

U niektórych chorych z zespołem nerczycowym obserwuje
się również zaburzenia hormonalne. Ucieczka białka
wiążącego witaminę D

z moczem prowadzi do

zmniejszenia stężenia 25-hydroksy-witaminy D

, co

prowadzi do hipokalcemii i wtórnego wzrostu sekrecji PTH.
Podobnie dochodzi do strat z moczem białka wiążącego
tyroksynę.

OBRAZ KLINICZNY

Na obraz kliniczny zespołu nerczycowego składają się:

1. objawy zależne od choroby podstawowej, która

doprowadziła do wystąpienia zespołu
nerczycowego;

2. objawy związane z samym zespołem

nerczycowym.

NAJCZĘSTSZE OBJAWY

przypadkowo wykryty białkomocz oraz pojawienie się
obrzęków – początkowo na twarzy i w luźnej tkance łącznej,
później obejmujących całe ciało. Skóra jest blada, sucha,
obrzęki są miękkie. Mogą się pojawić rozstępy skórne i białe
linie na paznokciach.

mogą wystąpić przesięki w jamach opłucnowych i w jamie
otrzewnej. W skrajnych sytuacjach może wystąpić obrzęk
mózgu z drgawkami.

czasami pojawiają się przełomy brzuszne: silne bóle
brzucha, wymioty, rozlana obrona mięśniowa, silne bóle
głowy, niepokój. Objawy te mogą być mylnie rozpoznane jako
objawy ostrego brzucha i stanowić podstawę do zbędnej
interwencji chirurgicznej. Charakterystyczną cechą jest
samoistne ustąpienie objawów. Przyczyna przełomów
brzusznych jest niejasna – wśród przyczyn wymienia się
zaburzenia czynności trzustki oraz nagły spadek stężenia
aminokwasów w surowicy krwi poniżej 2,5 mg/dl.

NAJCZĘSTSZE OBJAWY c.d.

u części chorych może być nadciśnienie tętnicze, które jest
objawem choroby podstawowej;

niekiedy pojawiają się zakrzepy żył głębokich podudzi,
czasami prowadzące do zatorów płucnych. Może wystąpić
zakrzep żyły nerkowej (5 – 10% chorych).

u kobiet mogą wystąpić zaburzenia miesiączkowania.

w dobie antybiotyków powikłania bakteryjne są rzadsze.

OBJAWY LABORATORYJNE

zmniejszenie diurezy dobowej;

jeśli nie ma niewydolności nerek, ciężar właściwy moczu jest
wysoki;

białkomocz (zwykle, choć nie zawsze, powyżej 3,5 g/d/1,73 m

powierzchni ciała) – selektywny lub nieselektywny.

w osadzie moczu erytrocyty, wałeczki szkliste i ziarniste,
wałeczki tłuszczowe. W świetle spolaryzowanym cholesterol
wolny i estry cholesterolu są widoczne jako krzyże maltańskie.

przyspieszenie

OB,

może

wystąpić

niedokrwistość.

Hipoproteinemia i dysproteinemia: hipoalbuminemia i
względna hiper-α

- oraz hiper-γ-globulinemia.

w rtg klatki piersiowej mogą być objawy płynu w jamach
opłucnowych, poszerzenie sylwetki serca.

LECZENIE ZESPOŁU NERCZYCOWEGO

1. Leczenie choroby podstawowej – po ustaleniu rodzaju

schorzenia drogą biopsji nerek.

2. W okresie zaostrzenia – organiczenie aktywności fizycznej.

Nie nasłoneczniać, nie stosować żadnych szczepień.

3. Dieta. Stosowanie diety wysokobiałkowej jest niewskazane, gdyż

nasila białkomocz, pogarsza bilans azotowy i przyspiesza
progresję niedomogi nerek. Obecnie proponuje się:

a. stosowanie diety normokalorycznej (35 kcal/kg m.c./d);
b. ograniczenie zawartości białka w diecie do 0,7 g/kg

m.c./d +

ilość białka traconego z moczem w ciągu doby;
c. ograniczenie spożycia tłuszczów – poniżej 30%

całkowitego

zapotrzebowania kalorycznego ze zwiększeniem

zawartości

                   wielonienasyconych kwasów tłuszczowych;
               d. ograniczenie spożycia soli do 1–2 g/d. Wyłączyć potrawy
                   zawierające sporo soli: wędliny, konserwy, wędzonki.
                                      Nadmierne  ograniczenie  sodu  może  prowadzić  do

wzrostu

azotemii przednerkowej.

LECZENIE ZESPOŁU NERCZYCOWEGO c.d.

4. Inhibitory konwertazy angiotensyny – zmniejszają białkomocz,

działają  sodopędnie  i  moczopędnie.  W  zespole  nerczycowym  należy  je
stosować  bardzo  ostrożnie  –  wobec  hipoalbuminemii,  hipowolemii  i
hiponatremii  może  dojść  do  gwałtownego  spadku  ciśnienia  tętniczego
krwi i wystąpienia ostrej niewydolności nerek.

Leczenie obrzęków:

a. ograniczenie spożycia płynów;

b. leki moczopędne – tiazydy lub diuretyki pętlowe w

skojarzeniu z solami potasu lub diuretykami oszczędzającymi
potas (spironolakton, amilorid). Odpowiedź diuretyczną można
zwiększyć przez poprawę ukrwienia nerek aminofiliną – 0,25
dożylnie;

c. jeśli po powyższych lekach nie ma dostatecznego efektu

moczopędnego, można dodać 500 ml Dekstranu 40000 w
infuzji dożylnej, a po zakończeniu infuzji 20 – 40 mg
furosemidu dożylnie

d. przy dużych obrzękach opornych na leczenie farmakologiczne

można zastosować immersję wodną (przeciwwskazanie:
niewydolność krążenia).

e. podawanie albuminy dożylnie jest niecelowe, ponieważ

prawie natychmiast wydala się ona z moczem. Dożylne
podanie tego białka jest uzasadnione tylko doraźnie w
przypadkach zagrożenia życia.

LECZENIE ZESPOŁU NERCZYCOWEGO c.d.

Leczenie zaburzeń lipidowych. Wskazaniem do rozpoczęcia

leczenia

farmakologicznego zaburzeń lipidowych w zespole nerczycowym są:

a. utrzymywanie się zespołu nerczycowego przez dłuższy czas

;

b. utrzymywanie się stężenia cholesterolu całkowitego w

osoczu powyżej 200 mg/dl, mimo ograniczenia tłuszczów w
diecie;

c. współistnienie innych czynników rozwoju miażdżycy –

nadciśnienia tętniczego, niskiego stężenia cholesterolu HDL
w surowicy krwi oraz pozytywnego wywiadu rodzinnego.

Stosujemy statyny, ewentualnie w skojarzeniu z pochodną kwasu

fibrowego.

Leczenie przeciwzakrzepowe. Uzasadnione jest stosowanie

profilaktycznie  aspiryny  300  mg/d.  Jeśli  wystąpią  powikłania
zakrzepowo-zatorowe,  rozpoczyna  się  stosowanie  heparyny,  a
następnie  kumaryny  przez  przynajmniej  6  miesięcy  –  według  ogólnie
przyjętych zasad.

Document Outline