Badanie fizykalne układu nerwowego

Zasady badania układu
nerwowego

1. Z uwagi na szeroki zakres prowadzonych ocen, należy

zapoznać pacjenta z planem badania, określić sposób

zachowania się pacjenta.

2. Podczas badania nie wolno okazywać badanemu

zniecierpliwienia, nie należy lekceważyć jego wypowiedzi.

3. Badanie prowadzi się u pacjenta w pozycji leżącej na plecach

oraz (jako uzupełnienie) w pozycji siedzącej, stojącej oraz w

czasie wykonywania ruchu.

4. Badanie fizykalne rozpoczynamy od głowy, stopniowo

posuwając się niżej.

5. Z uwagi na indywidualną zmienność badanych cech i

symetryczny przebieg dróg nerwowych, stale dokonujemy

porównywania wyników badania w symetrycznych miejscach

obydwu stron ciała.

6. Stwierdzone badaniem zmiany i objawy odnosi się w opisie

szczegółowo do punktów i obszarów topograficznych

reprezentatywnych dla ośrodków i dróg nerwowych.

Wywiad



Wywiad zbieramy od chorego i/lub osób najbliższych, rodziny.



Dane osobowe (imię, nazwisko, wiek);



główne, te same (utrzymujące lub powtarzające się)

dolegliwości:

•

bóle głowy,

•

zawroty głowy,

•

zaburzenia snu,

•

zaburzenia świadomości i/lub utraty przytomności,

•

drgawki,

•

zaburzenia widzenia (widzenie podwójne, niedowidzenie),

•

bóle i parestezje kończyn, niedowłady kończyn,

•

zaburzenia chodu,

•

zaburzenia w oddawaniu moczu i stolca;



ich charakter: początek ostry, stopniowe narastanie objawów

lub okresy poprawy i pogorszenia stanu; oraz natężenie.

pytamy o lokalizację dolegliwości oraz czynniki, które

nasilają lub zmniejszają ich natężenie.

Wywiad



Ustalamy, czy zaobserwowano zmiany w zachowaniu

pacjenta, takie jak:

•

spowolnienie lub nadmierne pobudzenie psychoruchowe,

•

zmiany w wyglądzie fizycznym (nadmierny lub zbyt mały

przyrost masy ciała),

•

zmianę obwodu głowy (u dzieci) oraz

•

upośledzenie wydolności samoobsługowej.



Pytamy również o środowisko życia, rodzaj wykonanej

pracy, czynniki szkodliwe wynikające z warunków i

charakteru pracy, takie jak: hałas, mikrourazy, kontakt z

substancjami chemicznymi oraz o warunki życiowe, czyli

sytuację rodzinną, finansową.

I. Ocena stanu świadomości i
sprawności
umysłowej*



W trakcie prowadzenia wywiadu dokonujemy również

oceny stanu świadomości i sprawności umysłowej

pacjenta.



Badanie obejmuje:

• ocenę prostych zaburzeń świadomości, czyli ocenę

przytomności pacjenta;

• ocenę orientacji autopsychicznej (dotyczącą chorego) oraz

allopsychicznej (dotyczącą otoczenia, czasu i miejsca);

• ocenę pamięci, czyli zdolności zapamiętywania i

pamiętania;

• ocenę mowy.

Ocena stanu
świadomości



W badaniu neurologicznym koncentrujemy się na

ocenie prostych zaburzeń świadomości, czyli

zaburzeń przytomności; wytwórcze zaburzenia

świadomości, np. stan majaczeniowy, są domeną

oceny psychiatrycznej.



Stan przytomności (czuwania) to adekwatna reakcja

na bodźce ze środowiska zewnętrznego.



Badanie stanu przytomności polega na obserwacji i

ocenie reakcji pacjenta na bodźce, z

uwzględnieniem trzech wskaźników:

•

otwierania oczu,

•

mowy,

•

ruchu.

SKALA GLASGOW*

Otwieranie oczu

Spontanicznie
Na polecenie
Na bodźce bólowe
Brak odpowiedzi

4
3
2
1

Najlepsza reakcja słowna

Zorientowany, rozmawia
Zdezorientowany, ale rozmawia
Niezrozumiałe słowa
Niezrozumiałe dźwięki
Brak reakcji

5
4
3
2
1

Najlepsza reakcja

ruchowa

Wykonuje polecenia
Umiejscawia bodźce bólowe
Ucieczka od bólu
Zgięciowa na ból
Wyprostna na ból
Brak

6
5
4
3
2
1



Objaw odkorowania:

kończyny górne zgięte w stawie

łokciowym i nadgarstku, a dolne

wyprostowane w stawach kolanowym

i skokowym.



Objaw odmóżdżenia:

kończyny górne wyprostowane w

stawie łokciowym, nawrócone i zgięte

w nadgarstku, dolne wyprostowane w

stawach kolanowym i skokowym.

Ocena pamięci



Pamięć jest procesem złożonym, w którym wyróżnia

się następujące etapy:

- odebranie informacji i powstanie śladu

pamięciowego, tzw. engramy - zapamiętywanie,

- przechowywanie - pamiętanie,
- odtwarzanie zakodowanego śladu - przypominanie.



Engramy mają różną trwałość, jednak większość z nich

ulega po pewnym czasie zapomnieniu.



W ocenie pamięci uwzględniamy obecność objawów

świadczących o upośledzeniu jednego lub wszystkich

elementów pamięci oraz zachowanie się pacjenta, tzn.

objawy zagubienia, niepewności, dezorientacji,

obniżony nastrój.

Ocena pamięci*

Przeprowadzenie badania:



ocena zapamiętywania - poprosić pacjenta o

zapamiętanie podanego adresu, np. Jan Malinowski,

ul. Leśna 12, Kielce i natychmiast po podaniu

poprosić o powtórzenie informacji. Zapisujemy, ile

błędów pacjent popełnił oraz ile razy należy

powtórzyć adres, aby chory go bezbłędnie

powtórzył;



ocena pamięci krótkoterminowej - po 5 min od

testu „nazwisko" poprosić o ponowne powtórzenie

podanego wcześniej nazwiska i adresu, określić

liczbę popełnionych błędów;



ocena pamięci długoterminowej - poprosić pacjenta

o podanie takich faktów, które chory znać

powinien, np. data wybuchu II wojny światowej lub

data urodzenia dzieci, rok ukończenia szkoły.

Ocena pamięci

Interpretacja wyników:

2. Zaburzenia:
- amnezja*, czyli niepamięć - w wypowiedzi

pacjenta pojawiają się luki pamięciowe i nie może

on sobie przypomnieć faktów z jakiegoś krótkiego

lub dłuższego okresu, luki dotyczą przede

wszystkim zdarzeń aktualnych, przy względnie

dobrze zachowanej pamięci zdarzeń odległych;

- przemijająca amnezja (przemijająca niepamięć

ogólna) - to nagłe wystąpienie całkowitej

niepamięci obejmującej kilka lub kilkanaście

minut, godzin, dni lub miesięcy, tzw. niepamięć

wsteczna dotyczy zdarzeń z okresu

poprzedzającego wystąpienie danego zdarzenia,

np. urazu głowy, udaru mózgu lub zatrucia CO.

Ocena mowy

Przeprowadzenie badania:

•

ocena zdolności rozumienia mowy: zawsze

rozpoczynamy od postawienia prostych pytań, a

następnie przechodzimy do pytań trudniejszych, np.

Jak się Pan(i) nazywa? Gdzie Pan(i) mieszka? - jeśli

badany nie rozumie pytania, pytamy głośniej, aby

wykluczyć trudności spowodowane niedosłuchem;

• ocena rozumienia prostych poleceń, np. chory

pokazuje nazwany przez nas przedmiot, lub poleceń

złożonych, tj. proszę zamknąć oczy, proszę otworzyć

usta, proszę prawą ręką chwycić lewe ucho lub

prawą rękę położyć na lewym kolanie;

Ocena mowy

Przeprowadzenie badania:

• ocena mowy spontanicznej: oceniamy zdolność

nawiązania spontanicznej rozmowy, udzielania

odpowiedzi, poprawność używanych słów pod

względem treści i formy;

• ocena zdolności powtarzania zgłosek, słów,

prostych zdań (np. Słońce świeci) i złożonych (np.

Rodzice poszli do teatru, a w domu została stara

niania z dziećmi);

• ocena liczenia - należy zapytać pacjenta, czy

potrafi liczyć i wyjaśnić, że będzie proszony o

wykonanie kilku prostych działań, np. odjąć 7 od

100, a następnie znowu odjąć; jaki jest wynik

mnożenia 2 razy 3, wynik pomnożyć przez 2 itd.

Zanotować, ile popełnił błędów oraz ile czasu

zajmuje mu to zadanie;

Ocena mowy

Przeprowadzenie badania:

• ocena czytania - poprosić o przeczytanie tekstu,

sprawdzić liczbę popełnionych błędów;

• ocena pisania - poprosić o napisanie

podyktowanego zdania;

• ocena w kierunku dysfonii - w tym celu należy

poprosić pacjenta, aby zakaszlał - oceniamy siłę

kaszlu, następnie, aby mówił „eee" - oceniamy

czas, w którym chory może wypowiadać tę

głoskę;

• ocena w kierunku dyzartii - poprosić pacjenta,

by powtarzał trudne do wymówienia zdania, np.

„kratkowe, flanelowe kaftaniki", „łzy królowej

Karoliny" (oceniamy wymowę).

Ocena mowy

Interpretacja wyników:

2. Zaburzenia mowy:
• afazja* - pacjent nieprawidłowo używa

słów, tj. „bal" zamiast „ból", tu jest moja

książka zamiast tu jest moja ręka,

nieprawidłowo rozumie znany sobie język, tj.

używa nieprawidłowych słów, niepoprawnych

form gramatycznych, występują parafazje,

trudności w mówieniu, np. pacjent posługuje

się zdaniami krótkimi 3-4 wyrazowymi lub nie

mówi, uśmiecha się, stwarza wrażenie, że

rozumie polecenie, ale nie mówi;

Ocena mowy

Interpretacja wyników:

• dysfonia* - stan, w którym chory nie może

wydobyć dźwięku o prawidłowej sile, mówi
poprawnie, ale szeptem;

normalny kaszel i dysfonia - miejscowa choroba

układu oddechowego bez porażenia strun
głosowych;

porażenie strun głosowych - kaszel nie zaczyna

się wybuchowo, zmniejszona siła na początku
aktu kaszlowego, pokasływanie;

pacjent nie mówi eee i męczy się - objaw

miastenii;

Ocena mowy

Interpretacja wyników:

• dyzartia* - zaburzenie mowy o charakterze

artykulacji, chory rozumie mowę i nie brakuje

mu słów, samo wymawianie słów jest

zaburzone:

mowa skandowana, niewyraźna, nieregularny

rytm - stwardnienie rozsiane, zatrucia;

Badanie nerwów czaszkowych

Badanie obejmuje:

Ocenę I nerwu czaszkowego węchowego

Ocenę II nerwu wzrokowego,

Ocenę grupy nerwów okoruchowych:

III – okoruchowy; nerw bloczkowy IV;

nerw odwodzący VI.

Ocenę nerwu V trójdzielnego

Ocenę nerwu VII twarzowego

Ocenę nerwu VIII słuchowego

Ocenę nerwów IX językowo-gardłowego,

X błędnego oraz XII podjęzykowego

Ocenę nerwu XI dodatkowego

Badanie nerwów czaszkowych

Ocena I nerwu węchowego



Przeprowadzenie badania:

• ocena zdolności określenia przez pacjenta, przy zamkniętych

oczach, zapachów, np. owocu pomarańczy, wonnych

substancji (mięty, olejku różanego, olejku kamforowego).

Interpretacja wyników badania
   1. Prawidłowość - pacjent rozpoznaje zapachy.
   2. Zaburzenia:
   • brak powonienia - obustronna utrata powonienia to

najczęściej wynik urazu czaszkowo-mózgowego, jednostronna

utrata węchu może być objawem guza mózgu podstawy płata

czołowego.

Utrata powonienia jest często powodem zmiany smaku, chory

skarży się na brak powonienia i smaku, niechętnie spożywa

posiłki, w większym stopniu narażony jest na zatrucia

pokarmowe, gdyż nie identyfikuje niebezpiecznych zapachów.

Badanie nerwów
czaszkowych

Ocena II nerwu wzrokowego

W badaniu oceniamy: ostrość wzroku, określamy pole widzenia oraz

dokonujemy badania dna oka.



Ocena ostrości wzroku

za pomocą tablic Snellena, z której chory czyta litery z odległości

5 m lub 30 cm (badanie ostrości wzroku z bliska).

Interpretacja badania



Prawidłowość - pacjent poprawnie wykonuje próby, czyta podany

tekst, czyta znaki z tablicy Snellena bez lub z korektą szkieł.



Zaburzenia:

• zmniejszenie ostrości wzroku, którego nie można zlikwidować za

pomocą szkieł korekcyjnych przemawia za chorobą nerwu

wzrokowego (zapalenie, niedokrwienie, ucisk na nerw wzrokowy);

• ślepota korowa - obustronne uszkodzenie kory potylicznej,

pacjent nie widzi.

Badanie nerwów
czaszkowych

Ocena II nerwu wzrokowego

Orientacyjne określenie pola widzenia



Pacjent patrzy wprost w oczy badającego; badający unosi ręce do

góry ponad poziom oczu w odległości około 0,5-1 m do boków od

pacjenta, prostuje jeden z palców lub porusza palcami, pacjent

powinien zobaczyć palec/palce badającego w górnej skroniowej

części kwadrantu, następnie przesuwając palcami od obwodu ku

środkowi pyta, czy chory widzi ruch palców na obwodzie.

Interpretacja badania
1. Prawidłowość - zachowane pole widzenia spójne z polem

badającego.

  2. Zaburzenia:
   • ubytek w polu, np. z powodu guza przysadki;
     mroczek środkowy, ubytek pola widzenia, „dziura" w polu widzenia są

to charakterystyczne objawy w stwardnieniu rozsianym.

Badanie nerwów
czaszkowych

Ocena II nerwu wzrokowego

Badanie dna oka



Badanie wykonuje się za pomocą wziernika okulistycznego (oftalmoskopu).

Regulatorem ostrości dostosowuje się przyrząd do oka badającego i

badanego. Badanie należy prowadzić w ciemności, ustawić regulator

ostrości wziernika w pozycji O i poprosić pacjenta, by patrzył w określony

punkt. Badanie rozpoczyna się z odległości około 30 cm od oka, stopniowo

przybliżając wziernik do oka na odległość 1-2 cm.

Interpretacja badania
l. Prawidłowe dno oka - jest bladoróżowe, można na nim zauważyć tarczę

nerwu wzrokowego, z której wychodzą naczynia.

Granice tarczy są wyraźne, tarcza jest płaska, z wyraźnym zagłębieniem w

środku.

2. Zaburzenia:
• obrzęk tarczy nerwu wzrokowego (tarcza zastoinowa) - obrzęk nerwu,

uniesienie, zatarcie granic, rozszerzenie naczyń żylnych, wybroczyny -

występuje z powodu utrudnionego odpływu krwi żylnej z oka na skutek

wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego lub w nadciśnieniu złośliwym;

• zanik nerwu wzrokowego - tarcza jest blada - jest spowodowany

stwardnieniem rozsianym, uciskiem na nerw wzrokowy.

Pierwotny zanik nerwu

wzrokowego



Dramatyczne zblednięcie

tarczy o wyraźnie

zarysowanych brzegach i

z utratą bezpośredniej

reakcji źrenicy na światło;

Druzy (ciałka hialinowe)

na tarczy nerwu

wzrokowego



Pogrążone w tkankach
ciatka hialinowe noszą
nazwę druz - naśladują
one obraz tarczy
zastoinowej).



Widoczne są
rozchodzące się
promieniście
rozszerzenia naczyń
siatkówki w postaci
czerwonych linii,
ciągnących się od
brzegu tarczy.

Badanie nerwów
czaszkowych

Ocenę grupy

nerwów okoruchowych

III – okoruchowy- odpowiada za większość

czynności ruchowych gałek ocznych, za

zdolność unoszenia powieki, prowadzi

przywspółczulne włókna do zwieracza źrenicy;

nerw bloczkowy IV zaopatruje mięsień skośny

górny, jego uszkodzenie powoduje niemożność

spojrzenia ku dołowi i dośrodkowo;

nerw odwodzący VI - przy jego uszkodzeniu

niemożliwe jest spojrzenie do boku.

Badanie nerwów
czaszkowych

Ocenę grupy

nerwów okoruchowych

Przeprowadzenie badania:

• oględziny oczu.
Oceniamy, czy szpary powiekowe są równe (szerokość szpar

powiekowych), asymetrię, opadnięcie powieki.

Sprawdzamy, czy nie ma przymusowego ustawienia

gałek ocznych, czy gałki oczne poruszają się we

wszystkich kierunkach.

W tym celu polecamy choremu śledzenie ruchu naszego

palca - w odległości ok. 50 cm, przy nieruchomym

ustawieniu głowy. Możemy stwierdzić ograniczenie ruchu

gałek ocznych, porażenie spojrzenia w bok, w górę lub w

dół;

• sprawdzenie obecności oczopląsu.

Badanie nerwów
czaszkowych

Ocenę grupy

nerwów okoruchowych

Interpretacja badania

Prawidłowość - brak objawów

patologicznych:

•

źrenice równe;

•

okrągłe i reagujące na światło,

•

szpary powiekowe równe,

•

brak ograniczeń w ruchomości

gałek ocznych.

Badanie nerwów
czaszkowych

Ocena grupy

nerwów okoruchowych

2. Zaburzenia:
• nierówność źrenic - np. z powodu krwiaka podtwardówkowego

lub guza mózgu - stan zagrażający życiu chorego,

• jednostronne zwężenie źrenicy - objaw samoistny lub objąw

Hornera: zwężenie szpary powiekowej związane z lekkim

opadnięciem powieki, zwężenie źrenicy, nieznaczne

zapadnięcie gałki ocznej.

• opadnięcie powieki - w wyniku ucisku przez tętniak, guz,

wklinowania;

• oczopląs - występuje w stwardnieniu rozsianym, chorobach

naczyniowych mózgu, uszkodzeniu pnia mózgu i móżdżku.

Badanie nerwów
czaszkowych

Ocena nerwu V

trójdzielnego



Nerw trójdzielny posiada część czuciową i ruchową, które

kontrolują czucie na twarzy - unerwia czuciowe skórę czoła i

twarzy, rogówkę, spojówkę, błonę śluzową nosa, jamy ustnej i

nosowo-gardłowej, zęby, zatoki, ślinianki oraz zawiaduje

ruchami żuchwy.



Badanie polega na:

• ocenie czucia w obrębie twarzy - badamy przy

zamkniętych oczach, dotykając delikatnie różnych części

twarzy kawałkiem waty, papierkiem oraz probówką z ciepłą i

zimną wodą;

• ocenie odruchu rogówkowego - wywołujemy go przez

lekkie dotknięcie rogówki kawałkiem waty, w odpowiedzi

otrzymuje się przymknięcie powieki oka badanego;

• ocenie gałązki ruchowej - polecamy choremu, aby otworzył

usta oraz poruszał żuchwą do boków i do przodu. Zwracamy

uwagę, czy podczas otwierania ust żuchwa nie zbacza do

boku.

Badanie nerwów

czaszkowych

Ocena nerwu V

trójdzielnego

Interpretacja badania

Zaburzenia:
• jednostronne uszkodzenie albo osłabienie reakcji

czucia

• przy porażeniu żuchwa zbacza w stronę

porażoną,

• nerwoból nerwu V;

Przyczyny: nowotwory podstawy i pnia mózgu,

stwardnienie rozsiane, półpasiec.

Badanie nerwów czaszkowych

Ocena nerwu VII twarzowego

Nerw twarzowy: odpowiada za ruchowe unerwienie

mięśni mimicznych twarzy, odbieranie wrażeń
smakowych z przednich 2/3 powierzchni języka,
przywspółczulne unerwienie gruczołów łzowych.

Badanie:



oglądanie twarzy chorego będącej w fazie
spoczynku;



polecamy choremu, aby zmarszczył czoło lub
pochylił głowę i patrzył do góry, zmarszczył brwi,
zamknął silnie oczy, pokazał zęby, zagwizdał,
zaczął dmuchać.

Badanie nerwów
czaszkowych

Ocena nerwu VII twarzowego

Interpretacja badania
1. Prawidłowość - brak porażeń, symetria twarzy.
2. Zaburzenia:
• obwodowe porażenie nerwu VII –
po stronie niedowładu chory nie zamyka oka, nie marszczy

czoła, kąt ust ma opadnięty, fałd nosowo-gardłowy jest

wygładzony,

przy dmuchaniu policzek wydyma się, szpara powiekowa

jest szersza, odruch rogówkowy osłabiony lub zniesiony,

usta przeciągnięte w stronę zdrową,

występują współruchy w czasie zamykania oczu, tzw. objaw

Bella:

uniesienie gałki ocznej do góry i nieco na zewnątrz. Może

również wystąpić upośledzenie smaku w 2/3 przednich

języka oraz zmniejszenie wydzielania łez;

Porażenie nerwu twarzowego



„Proszę pokazać
zęby i zamknąć
oczy".



Powieki prawego
oka się nie
domykają, a gałka
oczna przemieszcza
się w górę i w bok.



Jest to objaw Bella.

Badanie nerwów
czaszkowych

Ocena nerwu VII twarzowego

• porażenie ośrodkowe nerwu VII -

asymetria twarzy podczas pokazywania

zębów, brak asymetrii podczas uśmiechu,

ruchy dowolne twarzy nie są zaburzone.

Przyczyny uszkodzenia nerwu:
-  samoistne porażenie,
-  zmiany naczyniowe,
-  guz w obrębie kąta mostowo-móżdżkowego,
-   uszkodzenie okolicy skroniowej, procesy

zapalne, demielinizacyjne

Badanie nerwów czaszkowych

Ocena nerwu VIII słuchowego

Nerw statyczno-słuchowy kontroluje słuch i równowagę.
Badanie obejmuje ocenę słuchu i równowagi:



w celu przybliżonego zbadania słuchu, osoba badająca mówi

szeptem z odległości około 6 m;



Próba Webera: drgający kamerton na środku głowy, gdy słyszy w

środku („w głowie”) = próba ujemna, dodatnia przy lateralizacji:

gdy słyszy w chorym uchu  upośledzenie przewodzenia

dźwięków, gdy słyszy w zdrowym  upośledzenie odbierania

dźwięków.



Próba Rinnego: drgający kamerton do wyr. sutkowatego

(przewodzenie kostne): gdy przestanie słyszeć przystawić do

ucha (przewodnictwo powietrzne): jak słyszy to próba (+), tj.

słuch prawidłowy lub upośledzenie odbierania dźwięków; gdy nie

słyszy – próba (-), tj. upośledzenie przewodzenia dźwięków.



badanie narządu równowagi obejmuje ocenę chodu.

Sprawdzamy, jak zachowuje się badany podczas stania i chodu,

czy chwieje się i zatacza podczas chodzenia i stania.

Badanie nerwów czaszkowych

Ocena nerwu VIII słuchowego

Interpretacja badania

1. Zaburzenia:
- w następstwie procesu zapalnego opon

mózgowo-rdzeniowych,

- guzów kąta mostowo-móżdżkowego,
- chorób demielinizacyjnych lub naczyniowych

mózgu.

Badanie nerwów czaszkowych

Ocena nerwów IX językowo-
gardłowego,
X błędnego oraz XII podjęzykowego

Nerwy te kontrolują połykanie, odruch wymiotny, artykulację i fonację,

smak w 1/3 tylnej języka oraz wydzielanie przez śliniankę przyuszną.

Przeprowadzenie badania:
• ocena jamy ustnej i języka. Oceniamy: czy nie ma przerostu

dziąseł; język - rozmiary, ruchy faliste, barwę; czy język nie zbacza w
jedną stronę; siłę mięśni języka, np. chory wypycha językiem
policzek, a badający, uciskając palcem na policzku, przeciwstawia się
temu ruchowi, wpychając język z powrotem; naprzemienne, szybkie
wysuwanie i chowanie języka;

• ocena gardła, czyli położenia języczka: czy znajduje się on

pośrodku, czy zbacza w jedną stronę (najlepiej jeśli chory podczas
oceny mówi „aaa"); sprawdzenie aktu połykania;

• ocena odruchu gardłowego - dotykając ściany gardła
reakcja obronna - występuje odruch wymiotny; obserwujemy

trudności w fonacji i artykulacji dźwięków -obecność chrypki,
trudności w mówieniu;

• ocena smaku.

Badanie nerwów czaszkowych

Ocena nerwów IX językowo-
gardłowego,
X błędnego oraz XII podjęzykowego

Interpretacja badania
l. Prawidłowość - brak dysfunkcji nerwów.
2. Zaburzenia:
• zmniejszenie rozmiarów języka i drgania pęczkowe. Pojawia się w

jamistości rdzenia, zapaleniu opon, guzach;

• zmniejszenie rozmiarów języka ze zmniejszeniem zakresu ruchów

językiem;

• brak reakcji języczka podczas badania odruchu gardłowego, zaburzenia

smaku w 1/3 tylnej języka;

• uszkodzenie nerwu IX, X, - kaszel po połknięciu płynu świadczy o

aspiracji pokarmu do dróg oddechowych, upośledzony odruch

obronny;

• uszkodzenie nerwu błędnego X - afonia lub dysfonia, zmiany w ułożeniu

strun głosowych, dysfagia, kurcze przełyku, serca lub odźwiernika,

porażenie podniebienia miękkiego i zniesienie odruchu gardłowego.

Uszkodzenia te obserwujemy po uszkodzeniu rdzenia przedłużonego, w

miastenii

Język i oczy „patrzą” w stronę chorą, języczek zbacza w zdrową

*Badanie nerwów
czaszkowych

Ocena nerwu XI dodatkowego



Nerw dodatkowy - nerw ten prowadzi włókna ruchowe

dwoma gałęziami wychodzącymi z otworu żyły szyjnej,

jedna z nich łączy się z nerwem X i zaopatruje

wewnętrzne mięśnie krtani, druga unerwia mięsień

mostowo-obojczykowo-sutkowy i czworoboczny.



Przeprowadzenie badania:

polecenie choremu, aby wykonał zwrot głowy w jedną, a

następnie w drugą stronę, przeciwstawiamy temu

ruchowi opór jednej ręki położonej na policzku chorego,

oceniamy ruch unoszenia barków.

Badanie nerwów
czaszkowych

Ocena nerwu XI dodatkowego

Interpretacja badania
1. Prawidłowość - brak zaników mięśni,

prawidłowy ruch unoszenia ramion.

2. Zaburzenia:
• porażenie nerwu XI - niedowład i zanik mięśnia

mostkowo-obojczykowo-sutkowego

IV. Badanie funkcji ruchu

Ruch to jedna z podstawowych funkcji człowieka. Czynności

ruchowe powstają w następstwie działania różnego rodzaju

bodźców, które poprzez harmonijną współpracę wielu

odcinków układu nerwowego odpowiadają za percepcję

ruchu.

Badanie układu ruchowego składa się z następujących

elementów:

• oglądania i oceny symetrii spontanicznych ruchów kończyn,

       postawy;
   • ruchów biernych i napięcia mięśni;
   • ruchów czynnych, siły i zborności ruchów;
   • badania odruchów;
   • badania chodu.

Badanie funkcji ruchu

A. Ocenę symetrii postawy

Chory leży płasko na plecach na równym podłożu.



ustawienie kończyn,



drżenia kończyn,



symetrię kończyn - obserwujemy zaniki

mięśni i drżenia pęczkowe, tj. szybkie,

krótkotrwałe, nieregularne skurcze całych

pęczków włókien mięśniowych,



zmiany troficzne skóry i jej przydatków, tj.

zasinienia, nadmierne zrogowacenia,

obrzęki.

Badanie funkcji ruchu

B. Ocenę napięcia mięśni



bierne ruchy zginania i prostowania stawów
kończyn górnych i dolnych, oceniamy
istniejący opór.

Należy podać choremu dłoń jak do

powitania, przytrzymać przedramię,
wykonać ruch w pełnym zakresie w stawie
łokciowym; następnie pacjent zamyka oczy,
wyciąga ręce przed siebie, ustawiając
wnętrze dłoni do góry - obserwujemy wtedy
położenie kończyn górnych.

Badanie funkcji ruchu

Interpretacja badania
1. Prawidłowe napięcie - niewielki opór w całym zakresie ruchu,

pięta minimalnie unosi się.

2. Zaburzenia:
• obniżenie napięcia - jedna ręka nawraca i opada - niedowład po

tej stronie; obie ręce opadają - niedowład obustronny, brak

oporu podczas poruszania kończyną, pięta nie unosi się przy

szybkim uniesieniu kolana pacjenta, zwiotczenie mięśni -

choroba obwodowego neuronu ruchowego, miopatia;

wzmożenie napięcia mięśni, tzn. spastyczność - opór wzrasta

gwałtownie (chwyt) przy nagłym uniesieniu kolana pacjenta,

pięta również podnosi się; napięcie zwiększa się w całym

zakresie ruchu, tzw. sztywność „ołowiana"; napięcie regularnie

obniża się skokowo w całym zakresie ruchu, tzw. „objaw koła

zębatego";

sztywność „ołowiana" i „objaw koła zębatego" pojawiają się po

uszkodzeniu ośrodkowego neuronu ruchowego, w zespole

pozapiramidowym.

Badanie funkcji ruchu

C. Ocena zborności ruchów

Integracja ruchu i czucia, zapewniająca precyzję ruchów, odbywa

się w móżdżku. Upośledzenie zborności ruchów, takie jak

bezład, ataksja, wiąże się z upośledzeniem funkcji móżdżku lub

uszkodzeniem sznurów tylnych rdzenia kręgowego.

W badaniu bierze się pod uwagę następujące elementy składowe:
• obserwację wykonywania podstawowych czynności, np.

rozbierania się, chodzenia;

• wykonanie próby palec-nos - polecamy pacjentowi, aby trafił

palcem wskazującym w nasz palec, który znajduje się w

odległości wyciągniętej ręki i następnie dotknął swojego nosa;

• obserwację ruchów naprzemiennych, np. chory kładzie jedną

dłoń na grzbiecie drugiej, lub kładzie lewą dłoń na przemian

wnętrzem i grzbietem na grzbiecie prawej dłoni;

• obserwację, czy pacjent wykonuje następujące polecenie:
leżąc płasko na plecach, czy dotknie czubkiem pięty kolana

drugiej nogi; czy usiądzie bez pomocy;

• wykonanie próby Romberga - polecamy pacjentowi, by stanął ze

złożonymi stopami i wyciągniętymi kończynami górnymi. Próbę

przeprowadza się przy otwartych i zamkniętych oczach.

Określamy: czy chory stoi prosto, czy pada, kierunek padania.

Badanie funkcji ruchu

Interpretacja badania
1. Prawidłowa zborność - pacjent wykonuje ruchy

szybko i dokładnie, kończyny górne szybko

przyjmują właściwe położenie, porusza się

sprawnie, symetria ruchów.

2. Zaburzenia zborności ruchu:
• drżenie zamiarowe - ręka, zbliżając się do celu,

zaczyna drżeć;

• niezborność, bezład - objawia się

dezorganizacją ruchów rąk, wykonywaniem

większych zamachów, ruchy są niezgrabne,

nierytmiczne;

V. Badanie odruchów



Badanie obejmuje:

• ocenę odruchu z mięśnia dwugłowego ramienia.
Pacjent kładzie ręce na brzuchu, badający przykłada

palec wskazujący do ścięgna mięśnia dwugłowego i

uderza młotkiem w palec, obserwując mięsień

dwugłowy (C5 C6).

Inny sposób - badający układa przedramię mięśnia

dwugłowego ramienia pacjenta na swojej kończynie,

uderza młotkiem w ścięgno mięśnia dwugłowego.

Badanie odruchów



ocenę odruchu z kości promieniowej.

Pacjent kładzie rękę na brzuchu zgiętą w

łokciu, natomiast badający kładzie palec na
guzowatości promieniowej i uderza w palec
młotkiem, obserwując mięsień ramienno-
promieniowy lub badający chwyta za dłoń
pacjenta, kończyna rozluźniona, i uderza
młotkiem w guzowatość kości promieniowej
(C5 C6).

Badanie odruchów



ocenę mięśnia trójgłowego ramienia.

Badający chwyta ramię pacjenta,

przedramię pacjenta oparte jest na
przedramieniu badającego, badający uderza
młotkiem w ścięgno mięśnia trójgłowego
ramienia, obserwuje reakcję mięśnia (C6).

Badanie odruchów



ocenę odruchów kolanowych

Badający podkłada dłoń pod kolano pacjenta

(kończyna dolna powinna być zgięta w stawie

kolanowym pod kątem prostym), następnie uderza

młotkiem w punkt pod rzepką, obserwuje mięsień

czworogłowy.

ośrodek odruchu kolanowego znajduje się na

poziomie L2-L4.

Badanie odruchów



ocenę odruchów ze ścięgna Achillesa.

Pacjent klęka na łóżku lub krześle, tak by stopa

luźno zwisała poza brzeg. Rękami opiera się o

brzeg krzesła lub łóżka, badający uderza

bezpośrednio w ścięgno piętowe.

Ośrodek odruchów skokowych znajduje się na

poziomie S1-S2.

Badanie odruchów



ocenę odruchów brzusznych.

Drażnimy symetrycznie skórę brzucha wzdłuż

łuku żebrowego, na wysokości pępka oraz wzdłuż

więzadła pachwinowego, tępym lub ostrym

przedmiotem, np. tępą igłą lub zapałką, w

kierunku od zewnątrz ku wewnątrz - powinien

wystąpić skurcz mięśni po tej samej stronie.

Podczas badania polecamy choremu głębokie

oddychanie.

Zniesienie odruchu przemawia za uszkodzeniem

drogi korowo-rdzeniowej, rdzenia ponad

poziomem odruchu lub uszkodzeniem nerwu

obwodowego (T8-12).

Badanie odruchów

Badanie odruchów
patologicznych



Do najważniejszych odruchów patologicznych

zaliczamy odruch Babińskiego, Oppenheima i

Rossolimo.



Przeprowadzenie badania odruchu podeszwowego

(Babińskiego):

• badający ostrym przedmiotem, np. końcem

zapałki, szpilką, przesuwa po bocznej krawędzi

podeszwy wzdłuż linii brzegowej - od pięty do

okolicy nasady palców i w poprzek poduszki stopy,

obserwuje paluch i stopę.

Badanie odruchów

Badanie odruchów
patologicznych



Odruch Rossolimo wywołujemy, uderzając szybko i

dość silnie opuszkami palców lub młotkiem

neurologicznym w opuszki palców, obserwujemy

zgięcie palców stopy.



Odruch Oppenheima - badający przesuwa kciuk i

palec wskazujący wzdłuż przyśrodkowej powierzchni

kości piszczelowej; dodatni odruch to odgięcie

palucha.



Obecność odruchów patologicznych Babińskiego,

Rossolimo i/lub Oppenheima świadczy o ograniczonym

uszkodzeniu neuronu ruchowego ośrodkowego.

* Badanie chodu

Zaburzenia chodu:
• chód hemiparetyczny, nazywany koszącym, występuje w

niedowładzie spastycznym połowiczym, pochodzenia mózgowego,

np. po udarze mózgu - kończyna górna zgięta w stawie

łokciowym, przywiedziona w ramiennym, kończyna dolna

wyprostowana, co jest powodem, że chory podczas chodzenia, nie

odrywając niedowładnej stopy (niedowład najsilniej wyrażony jest

w stopie), zakreśla nią półkole, wykonując ruch koszący;

chodzenie umożliwiają głównie ruchy w stawie biodrowym.

• chód brodzący przy porażeniu nerwu strzałkowego. Chory wysoko

unosi kończyny dolne i stara się nie zaczepiać o przeszkody, stopa

opada. To zaburzenie chodu najczęściej obserwowane jest w

zapaleniach wielonerwowych oraz w dyskopatii;

• chód małymi kroczkami, tzw. parkinsonowski - postawa

pochylona do przodu, brak fizjologicznych współruchów kończyn,

czyli balansowania kończyn górnych, chory stawia drobne kroczki,

czasami przed rozpoczęciem chodu musi wykonać krok do tyłu.

Jest to chód typowy dla choroby Parkinsona i zespołów

parkinsonowskich;

Badanie chodu



chód móżdżkowy - przypomina chód
marynarski, jest podobny do chodu człowieka
pijanego, w celu utrzymania równowagi chory
szeroko rozstawia kończyny, tzw. chód na
szerokiej podstawie, brak prawidłowej
koordynacji ruchów kończyn dolnych i tułowia.



Ten rodzaj chodu stwierdza się w chorobach
przebiegających z uszkodzeniem móżdżku
pochodzenia uciskowego (guzy), naczyniowego,
demielinizacyjnego (w stwardnieniu rozsianym).

Choroba Parkinsona (postawa

ciała)



Skąpość ruchów i ograniczony

ich zasięg przejawiają się w

szuraniu nogami podczas

chodu



głowa jest przy tym zgięta ku

przodowi,



tułów nachylony i sztywny,



ramiona przywiedzione i

pozbawione spontanicznych

wychyleń, normalnie

towarzyszących chodowi.



Po wejściu do gabinetu

pacjentka przyspiesza kroku,

niemal aż do biegu (co w

piśmiennictwie

anglojęzycznym nosi nazwę

festinant gait, od łacińskiego

festinare przyspieszać);



przymierzając się do zajęcia

miejsca, wykonuje skręt całym

tułowiem.

Choroba Parkinsona (twarz

mężczyzny z objawem

„niewidocznej poduszki")



Główne cechy choroby

Parkinsona to drżenia,

sztywność i akineza.



Unieruchomienie mięśni

twarzy nadaje jej wyraz

płaski i pozbawiony emocji.



Z ust pacjenta wypływa

ślina, której połknięcie

przysparza mu trudności.



Głowa jest pochylona ku

przodowi, jak gdyby była

podparta poduszką,

wskutek czego próba

spojrzenia w obiektyw

wymaga skierowania

wzroku ku górze.

Choroba Parkinsona (twarz

nieruchoma)



Pozbawiona wyrazu twarz nie
oddaje wewnętrznych przeżyć
pacjentki.



Szyja jest zgięta i uwydatniają
się napięte mięśnie mostkowo-
sutkowe.



Twarz jest spocona i pokryta
tłustą warstwą, pacjentka z
rzadka mruga, a jej wygląd
sugeruje zaskoczenie.



Obustronne porażenie mięśni
mimicznych, często
przechodzące w rodzaj
uśmiechu, jest typowe dla
choroby Parkinsona (drżączka
poraźna, paralysis agitans).

VI. Badanie czucia

Badanie obejmuje następujące elementy składowe:
A. Ocenę czucia powierzchniowego
W ocenie czucia powierzchniowego bada się rozkład

poszczególnych dermatomów na twarzy, kończynach,

tułowiu. Badanie prowadzimy w ogrzanym pomieszczeniu.

Badania nie możemy przeprowadzić u chorych zamroczonych

oraz zmęczonych, ponieważ wynik może być

nieprecyzyjny. Prosimy chorego o zamknięcie oczu.

Rozpoczynamy od badania czucia dotyku i bólu - w tym

celu dotykamy różnych symetrycznych okolic palcami,

szpilką lub patyczkiem. Prosimy pacjenta o określenie, czy

odczuwa bodziec oraz jaki jest jego charakter - tępy czy

ostry (pacjent określa: „dotyk tępy" „ostry" lub ból - jeśli

stosujemy ukłucie). Możemy również prosić o liczenie

dotknięć lub ukłuć. Następnie prowadzimy ocenę

różnicowania bodźca przez naprzemienny dotyk

palcami i szpilką.

Badanie czucia

Oceniamy czucie temperatury, w tym celu dotykamy

w różnych punktach skórę pacjenta probówkami z

ciepłą i zimną wodą, prosimy o określenie bodźca.

Następnie oceniamy dermoleksję, czyli umiejętność

odczytywania przez pacjenta cyfr lub innych znaków

napisanych palcem na skórze (stereognozja-

rozpoznanie przedmiotu, rozpoznawanie liczb

napisanych na dłoni, rozróżnianie dwóch punktów,

lokalizacja miejsca dotyku, wygaszanie).

Interpretacja wyników
1. Wynik prawidłowy - brak zaburzeń czucia, poprawne

różnicowanie bodźców.

2. Upośledzenie czucia w obszarze unerwienia świadczy

o uszkodzeniu dróg czuciowych.

B. Ocenę czucia głębokiego
Czucie głębokie bada się przy zamkniętych oczach.

Sprawdzamy, czy chory odróżnia bierne ułożenie swoich

palców, np. badający porusza paluchem stopy w górę i w

dół, stopniowo zmniejszając zakres ruchu lub wykonuje

ruchy dosiebne i odsiebne w stawie międzypaliczkowym,

międzypalcowym.

Jeżeli pacjent nie potrafi określić ruchów i ułożenia kciuka,

badamy stawy bardziej ksobne i określamy zakres

zaburzeń. Możemy również polecić choremu, aby

naśladował drugą kończyną ruchy bierne, które wykonuje

badający, np. badający wykonuje ruch bierny prawym

kciukiem, poleca choremu aby naśladował ten ruch

kciukiem lewym.

Zaburzenia czucia głębokiego spotykamy najczęściej w

zapaleniach wielonerwowych, w zwyrodnieniu

tylnosznurowym i w wiądzie rdzenia.

C. Ocena bolesności uciskowej pni nerwowych

oraz objawów rozciągowych (objaw Lasegue'a -
charakterystyczny dla rwy kulszowej)

Przeprowadzenie badania na obecność reakcji na

rozciąganie, tzw. objawu Lasegue'a:

• pacjent leży płasko, polecamy, aby uniósł

wyprostowaną kończynę dolną do góry lub

unosimy kończynę pacjenta, podtrzymując

piętę. Oceniamy, na ile badany możne unieść

kończynę dolną, nie odczuwając bólu, pod jakim

kątem unosi kończynę oraz czy nie ma różnicy

między jedną a drugą kończyną.

Interpretacja wyników
Wynik prawidłowy - kąt uniesienia kończyny dolnej

powyżej 90° nie sprawia bólu.

Ucisk na korzeń nerwu - dodatni objaw Lasegue'a,

ograniczenie ruchu, bardzo silny ból.

Badanie objawów oponowych



Wyrazem podrażnienia opon są objawy oponowe:

ból głowy, któremu towarzyszą nudności i

wymioty, sztywność karku, objaw Kerniga, objaw

Brudzińskiego, przeczulica skóry, światłowstręt,

nadwrażliwość na bodźce słuchowe.



Przyczyną podrażnienia opon są najczęściej stany

zapalne opon oraz krwotok podpajęczynówkowy.



Badanie polega na oglądaniu ułożenia pacjenta

oraz ocenie napięcia mięśni karku i kończyn.

Podczas badania pacjent powinien leżeć płasko na

plecach. Badający kładzie dłonie na głowie

pacjenta i wykonuje delikatne ruchy na boki -

określa, czy nie stwierdza się oporu. Następnie

unosi głowę chorego i określa napięcie mięśni

karku, obserwuje również, czy nie występuje

zgięcie nóg w stawach biodrowym i kolanowym.

Badanie objawów

oponowych



Objaw Brudzińskiego - polega na

zgięciu kończyn dolnych w stawach

kolanowym i biodrowym podczas

silnego zgięcia głowy ku przodowi.



Objaw Kerniga - pacjent leży płasko,

zgiętą w stawie kolanowym kończynę

dolną badający zgina w stawie

biodrowym, następnie powoli prostuje

kończynę w stawie kolanowym.

Objaw Kerniga jest dodatni, jeżeli

podczas prostowana kończyny

występuje opór oraz ból.

Badanie objawów
oponowych

Interpretacja wyników
1. Wynik prawidłowy - brak objawów oponowych, kark

swobodnie porusza się w obu płaszczyznach, przy zgięciu

podbródek bez trudności dotyka klatki piersiowej, kolano

prostuje się bez trudności.

2. Zaburzenia:
• dodatnie objawy oponowe: kark sztywny podczas ruchu,

głowa nie dochodzi do mostka, przy próbie zgięcia głowy

ku przodowi napotyka się opór, zwykle wywołuje to ból.

Przy silnym porażeniu opon głowa stale jest odgięta ku

tyłowi, często obserwuje się również wygięcie tułowia ku

tyłowi, opór podczas prostowania kolana (objaw Kerniga i

dodatni objaw Brudzińskiego).

Objawy oponowe występują przy podrażnieniu opon z

powodu procesu zapalnego opon mózgowo-rdzeniowych,

krwawienia podpajęczynówkowego, wgłębienia

migdałków móżdżku do otworu potylicznego wielkiego.

Document Outline