FARMAKOTERAPIA BÓLU

ROLA BÓLU

• najwcześniejszy naturalny

sygnał chorobowy

• wskazuje na istnienie procesu

chorobowego

• wzywa do leczenia

• Uwzględniając mechanizmy powstawania,

ból możemy podzielić na:

• Ból nocyceptorowy - powstaje w wyniku

mechanicznego, chemicznego lub termicznego

podrażnienia receptorów bólowych tzw.

nocyceptorów, czyli wolnych zakończeń neuronów

bólowych.

• Neurony bólowe (włókna zmielinizowane Aδ -

reagujące na bodźce mechaniczne i termiczne

oraz włókna niezmielinizowane C - reagujące na

bodźce chemiczne) tworzą dwa szlaki wstępujące,

którymi bodźce bólowe są przesyłane do OUN:

• Nowy szlak rdzeniowo-wzgórzowy-

przesyła

bodźce do wzgórza i zakrętu tylno-pośrodkowego

(ból ostry o wyraźnym umiejscowieniu).

• Stary szlak rdzeniowo-wzgórzowy-

przesyła

bodźce do tworu siatkowatego, zakrętu tylno-

pośrodkowego i kory czołowej (ból tępy, palący,

piekący, rozlany, który trudno umiejscowiony).

MEDIATORY BÓLU :

• uwalniane z tkanek:

potas, substancja P,
bradykinina, kallidyna,
histamina, serotonina,

• uwalniane przez komórki

zapalne :

prostaglandyny (zwłaszcza E

leukotrieny, cytokiny,

wolne rodniki tlenowe.

• Drogi wstępujące są pod kontrolą dróg

zstępujących (układ antynocyceptywny),

zaczynających się w tworze siatkowatym.

Drogi te mogą zablokować przekazywanie

bodźców bólowych do OUN poprzez

wydzielanie endogennych opioidów lub/i 5-HT

i NA.

• Wrażliwość nocyceptorów jest zwiększana

przez jony H+, K+, histaminę, bradykininę,

leukotrieny, prostaglandyny itd.

• W wyniku działania bodźców bólowych,

nocyceptory ulegają SENSYTYZACJI (zwiększa

się ich wrażliwość)- efekt ten leży u podstaw

zasady, w myśl której, leki przeciwbólowe

należy podawać w momencie pojawienia się

bólu lub jeśli to możliwe wcześniej.

• Ból neuropatyczny - powstaje w wyniku

uszkodzenia nerwów obwodowych, rdzenia

kręgowego lub niektórych okolic OUN. Przykładami

tego typu bólu jest np. rwa kulszowa, neuralgia

półpaścowa, poli- lub mono- neuropatie cukrzycowe

lub niedokrwienne, nerwiaki w wyniku amputacji lub

przecięcia nerwu itd.

• Ból psychogenny - ból o nieustalonej przyczynie

związany z zaburzeniami procesów myślenia, stanem

emocjonalnym i osobowością, występujący bez

uszkodzenia tkanek. Ten typ bólu może się pojawiać

w przebiegu depresji lub zaburzeń nerwicowych.

• Ból fizjologiczny - ból wywołany bodźcami nie

powodującymi uszkodzenia tkanek, generujący

odruchowy skurcz mięśni szkieletowych

umożliwiający „ucieczkę” z miejsca zagrożenia. W

niektórych przypadkach ten rodzaj bólu może

prowadzić do niewielkiego uszkodzenia tkanek.

Percepcja bólu-etapy:

1. działanie czynnika

nocyceptywnego drażnienie
(mechaniczne, termiczne,
chemiczne)

2. przewodzenie pobudzenia

przez nerw obwodowy do
rogu tylnego rdzenia (istota
galaretowata-gł. lamina II)

3. przewodzenie dośrodkowe

bodźca przez rdzeń kręgowy i
pień mózgu

4. kora mózgowa, układ

limbiczny - ostateczna
percepcja bólu

• Doznania bólowe mogą być zmniejszane

poprzez:

• zastosowanie leczenia przyczynowego -ból

nie jest chorobą tylko objawem choroby

• zmniejszenie wrażliwości nocyceptorów -

niesteroidowe leki przeciwzapalne i

przeciwbólowe, leki miejscowo znieczulające

• przerwanie dośrodkowej transmisji bólu - leki

miejscowo znieczulające, narkotyczne leki

przeciwbólowe

• hamowanie percepcji bólu - narkotyczne leki

przeciwbólowe, leki znieczulenia ogólnego,

leki przeciwdepresyjne.

• W leczeniu bólu nocyceptorowego stosowane są leki z

grupy narkotycznych leków przeciwbólowych,

niesteroidowych leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych

oraz leki o działaniu miejscowo znieczulającym. Pomocniczo

podawane są leki przeciwdepresyjne, przeciwpadaczkowe,

uspokajające i zwiotczające mięśnie (patrz odpowiednie

rozdziały).

• W leczeniu bólu neuropatycznego stosuje się: leki

miejscowo znieczulające, przeciwpadaczkowe,

przeciwdepresyjne, glikokortykosteroidy, klonidynę,

kapsaicynę, baklofen, elektrostymulację.

• W przypadku braku skuteczności leczenia

farmakologicznego dopuszcza się stosowanie akupunktury

lub jej odmian.

• W leczeniu bólu psychogennego stosuje się szeroko

pojęte leczenie psychiatryczne w tym leki

przeciwdepresyjne i przeciwlękowe.

Niesteroidowe Leki Przeciwzapalne

-trochę historii

po raz pierwszy udało się zsyntetyzować leki tej grupy

–1889

-pierwsze endoskopowo potwierdzone uszkodzenia

błony śluzowej żołądka-1938

-powstanie nowszych bezpieczniejszych NLPZ-

lata 70’

-odkrycie COX-2- 1992

-pierwsze selektywne inhibitory COX-2, dopuszczone-

1998

• Proces zapalny

• Zapalenie jest zespołem zjawisk patologicznych

pojawiających się na skutek uszkodzenia tkanek,

które może być spowodowane różnymi bodźcami:

fizycznymi (urazy, mikrourazy), chemicznymi

(substancje żrące), termicznymi, biologicznymi

zewnętrznymi (bakterie - paciorkowce, gronkowce,

wirusy, riketsje, ciała obce) lub wewnętrznymi

(antygeny własne).

• Czynniki wywołujące zapalenie uwalniają tzw.

mediatory odczynu zapalnego (Patrz ryc. .),

które prowadzą do aktywacji lub zahamowania wielu

układów enzymatycznych, wtórnych przekaźników i

elementów układu immunologicznego, których

zadaniem jest eliminacja czynników szkodliwych i

„naprawa” uszkodzonej tkanki. W niektórych

przypadkach mediatory odczynu zapalnego mogą

nasilać proces zapalny.

• Cechy kliniczne zapalenia to: zaczerwienienie,

podwyższona temperatura, obrzęk, ból i upośledzenie

funkcji narządów. Pierwszym objawem zapalenia jest

krótkotrwały skurcz naczyń mikrokrążenia, a

następnie ich rozkurcz (zaczerwienienie) i przesięk

osocza (faza ostra, wysiękowa). Następnie dochodzi

do nacieku leukocytów i makrofagów. Zaczyna się

proces fagocytozy uszkodzonej tkanki, czynników

egzogennych i innych czynników wywołujących

proces zapalny (faza późna, wytwórcza reparacyjna).

Jeśli wszystko przebiega prawidłowo i zmiany są

niewielkie, to proces zapalny się kończy. Jeśli

uszkodzenie było znaczne lub leukocyty ulegają

uszkodzeniu, a uwolnione enzymy proteolityczne

rozkładają zdrową tkankę - zapalenie się rozszerza,

czyli występuje stan podostry lub przewlekły.

• Uszkodzona tkanka wyzwala procesy reparacyjne -

wytwarzane są duże ilości włókien kolagenu i tkanki

podstawowej - jeśli są trawione przez enzymy, to

tworzy się ziarniak. Jeśli proces wygasa, tworzy się

blizna.

• We wszystkich fazach procesu zapalnego decydującą

rolę odgrywa układ immunologiczny, prostaglandyny i

cykliczne nadtlenki odpowiedzialne za tworzenie

obrzęku, przepływ krwi, migrację krwinek białych,

proliferencję fibroblastów, ból i gorączkę.

• W stawach, w wyniku istniejącego procesu zapalnego,

błona maziowa znacznie przerasta i wpukla się do

jamy stawu (łuszczki) zostaje uszkodzona chrząstka i

nasady kości (ryc. .b.). Pomiędzy łuszczkami tworzą

się zrosty włókniste, a później kostne. Zapalenie

rozszerza się dalej w tym na tkankę łączną.

• PROSTAGLANDYNY

• Do najważniejszych mediatorów odczynu zapalnego należą

prostaglandyny.

• Prostaglandyny powstają z kwasu arachidonowego przy

udziale cyklooksygenaz prostaglandynowych (schemat

syntezy prostaglandyn przedstawiono oraz rozmieszczenie

poszczególnych COX przedstawiono na ryc. .).

• Działanie prostaglandyn:

• indukują proces zapalny

• obniżają próg bólowy;

• podwyższają temperaturę ciała;

• zmniejszają lepkość krwi;

• zwiększają wydzielanie śluzu błony śluzowej żołądka;

• nasilają diurezę (zwiększają wytwarzanie i wydalanie

moczu);

• kurczą macicę i jajowody;

• kurczą mięśnie gładkie przewodu pokarmowego

• nasilają wydzielanie śluzu przez komórki przewodu

pokarmowego

• zmniejszają napięcie mięśni gładkich oskrzeli

• Obecnie znamy trzy rodzaje COX:
• COX-1 – cyklooksygenaza

konstytutywna

• COX-2 – cyklooksygenaza

indukcyjna

• COX-3 - cyklooksygenaza

konstytutywna (zbliżona do COX-1)

•

• Niesteroidowe leki przeciwzapalne i

przeciwbólowe

• (NLPZ)

• WSZYSTKIE NLPZ hamują aktywność

COX, ale z różną siłą i selektywnością.

W większość NLPZ to leki nie

wybiórcze, hamujące wszystkie COX.

• Selektywnym i nieodwracalnym

inhibitorem COX-1 jest kwas

acetylosalicylowy, czyli aspirina

(ASA),

• Selektywnym inhibitorem COX-2 jest

rofekoksyb i celekoksyb,

• Selektywnym inhibitorem COX-3 jest

paracetamol i ASA.

• Mechanizm działania

• Działanie lecznicze NLPZ

• Przeciwzapalne - hamowanie aktywności COX-2 i w dużo mniejszym

stopniu COX-1 w

• miejscu procesu zapalnego, co prowadzi do zahamowania produkcji

• mediatorów odczynu zapalnego – przerywa kaskadę procesów

• uczestniczących w zapaleniu

• Przeciwbólowe - hamowanie aktywności COX-1 i być może COX-2 w

miejscu procesu zapalnego, co hamuje produkcje mediatorów

odczynu zapalnego

• stymulujących i drażniących receptory bólowe.

• Hamowanie aktywności COX-3, COX-1 i być może COX-2 w OUN.

• Przeciwgorączkowe - hamowanie aktywności COX-3, COX-1 i być może

COX-2 w układzie nerwowym, co zmienia „nastawy” ośrodka

termoregulacji.

• Działają tylko, jeśli temperatura jest wyższa niż temperatura

fizjologiczna.

• Zmniejszające lepkość krwi - hamowanie aktywności COX-1 w

płytkach krwi.

• Obecnie postuluje się także wpływ na metaloproteinazy, NO, układ

immunologiczny i być może inne dotychczas nieznane mechanizmy.

• Uwaga: Przy działaniu przeciwbólowym i przeciwgorączkowym może

występować efekt pułapowy - po przekroczeniu pewnej dawki działanie

lecznicze nie zwiększa się. Efekt ten jest najsilniejszy przy podawaniu

ASA.

• Wskazania:

• ostre i przewlekłe reumatoidalne zapalenie stawów

(RZS);

• zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa,

zapalenie stawów

•

krzyżowo-biodrowych, zapalenie

wielostanowe;

• choroby zwyrodnieniowe stawów;

• napady dny moczanowej;

• stany zapalne tkanek miękkich;

• stany zapalne ścięgien i wiązadeł stawowych,

dyskopatia, zespół

• bolesnego barku, łokieć tenisisty;

• stany bólowe tkanek miękkich;

• pourazowe zespoły bólowe, w tym bóle

pooperacyjne;

• bolesne miesiączkowanie;

• migrenowe bóle głowy;

• leczenie i profilaktyka choroby niedokrwiennej serca;

• stany gorączkowe.

• Wskazania są konsekwencją mechanizmu

działania.

• w leczeniu chorób o etiologii zapalnej

wykorzystujemy działanie przeciwzapalne,

przeciwbólowe i przeciwgorączkowe,

• w zespołach bólowych działanie przeciwbólowe i w

nieznacznym stopniu przeciwzapalne,

• w profilaktyce choroby niedokrwiennej serca

obniżenie lepkości krwi,

• w migrenowych bólach głowy działanie

przeciwbólowe i obniżenie lepkości krwi,

• w bólach miesiączkowych działanie przeciwbólowe

i zmniejszające kurczliwość macicy.

•

Działania niepożądane i

toksyczne:

Działania niepożądane i toksyczne są konsekwencją

mechanizmu działania związanego z hamowaniem

syntezy prostaglandyn.

1.) Uszkodzenia przewodu pokarmowego - hamowanie COX-

1 w komórkach okładzinowych błony śluzowej żołądka

powoduje zmniejszenie wydzielania śluzu chroniącego żołądek

przed kwaśnym sokiem żołądkowym i enzymami.

• Wszystkie NLPZ w mniejszym lub większym stopniu

niezależnie od drogi podania będą w tym mechanizmie

uszkadzały przewód pokarmowy !

• Działanie miejscowo drażniące związane z charakterem

chemicznym NLPZ (leki z tej grupy to kwasy).

• Oba mechanizmy będą prowadziły do występowania nadżerek,

bólu, krwawienia z żołądka i jelit (!!!), biegunki, lub zaparcia.

2.) Zaburzenia czynności nerek - hamowanie czynności COX-1

i w mniejszym stopniu COX-2, co powoduje upośledzenie

przepływu nerkowego. Drugi mechanizm związany z

bezpośrednim działaniem drażniącym (kwasy) i krystalizacją

leku w kanalikach.

3.) Uszkodzenia wątroby - działanie nie związane

z hamowaniem COX. Ma charakter uszkodzenia

hepatocytu. Najsilniejsze działanie

hepatotoksyczne posiada paracetamol.

4.) Zaburzenia czynności układu oddechowego

- zahamowanie syntezy prostaglandyn sprzyja

zwiększonej syntezie leukotrienów (przy udziale

lipooksygenazy), co prowadzi do przesunięcia

równowagi w stronę leukotrienów - czynników

powodujących skurcz oskrzeli. W dużych dawkach

(toksycznych) występuje bezpośrednie działanie

hamujące ośrodek oddechowy.

5.) Zaburzenia krzepliwości - związane z

hamowaniem COX-1 w płytkach krwi, co

powoduje zwiększone niebezpieczeństwo

krwawień, w tym wylewów np. u osób w

podeszłym wieku, z wysokim nadciśnieniem itd.

6.) Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego -

rzadkie w tej grupie leków. Mechanizm nie do końca

poznany prawdopodobnie związany z hamowaniem COX-2

w nerce, co zmniejsza diurezę i nasila aktywność układu

renina-angiotensyna aldosteron i wtórnie może prowadzić

do zaburzeń rytmu. Bardziej prawdopodobne inne

mechanizmy.

•

Wyjątkiem jest grupa koksibów (patrz dalej) powodująca

chorobą niedokrwienna serca w tym kończący się zgonem

zawał mięśnia sercowego (rofekoksib został z tego

powodu wycofany z lecznictwa). Z „tradycyjnych” NLPZ

najczęstsze tego typu działanie powoduje indometacyna,

ibuprofen, diklofenak, piroksykam. Naproksen nie

wykazuje tego działania. ASA nie zapobiega omawianym

powikłaniom.

7.) Zaburzenia ośrodkowe: bóle i zawroty głowy -

działanie niespecyficzne może występować po każdym z

leków, nie tylko NLPZ-ach. Prawdopodobnie związane ze

zmianą przepływu naczyniowego i wpływem na syntezę

prostaglandyn w OUN.

8.) Szum w uszach - częste działanie

niepożądane NLPZ, szczególnie starszej

generacji (niespecyficznych), mechanizm nie

do końca poznany ( działanie drażniące?).

9.) Reakcje alergiczne - w tej grupie rzadkie;

występują po wszystkich lekach, nie tylko

NLPZ-ach. Wyjątkiem jest grupa pirazolonów

-patrz dalej z tego powodu w wielu krajach

praktycznie wycofana z lecznictwa.

10.)Nie stosować u kobiet w ciąży -

zwłaszcza w pierwszym trymestrze i okresie

okołoporodowym. W I trymestrze mogą

działać teratogennie, w okresie

okołoporodowym mogą hamować poród i

zwiększać ryzyko krwawienia u matki i płodu.

11.) Raczej nie stosować u dzieci i matek

karmiących - nie przebadano wpływu

zahamowania syntezy prostaglandyn na rozwój

niemowląt i małych dzieci, dlatego nie należy

stosować NLPZ (dmuchamy na zimne) u matek

karmiących, gdyż leki przenikają do mleka

zmieniając jego smak i mogą działać na

niemowlę.

12.) U osób w podeszłym wieku należy

zachować szczególną ostrożność

•

- u osób w podeszłym wieku zwiększa się

niebezpieczeństwo wystąpienia działań

niepożądanych i toksycznych NLPZ, szczególnie

uszkodzenia przewodu pokarmowego, nerek,

wątroby oraz wystąpienia krwawień i wylewów.

Pochodne kwasu

salicylowego

•

Kwas acetylosalicylowy (Polopiryna, Aspiryna itd.)

•

Salicylamid (Analgan), Kwas salicylowy

• Najstarsza grupa.

• Aspiryna to najczęściej przepisywy lek z NLPZ-ów.

• Selektywny i nieodwracalny inhibitor (bloker) COX-1 i COX-3.

• W najniższych dawkach 50-100 mg, działa na płytki krwi –

zmniejsza lepkość krwi.

• W wyższych 300-500 mg – działa przeciwbólowo i

przeciwgorączkowo; powyżej tych dawek działanie przeciwbólowe

nie zwiększa się - jest to tzw. efekt pułapowy.

• W dawkach powyżej 500 mg ma silne działanie przeciwzapalne.

• Dużo działań niepożądanych i toksycznych (patrz powyżej)

ponieważ silnie blokuje

• COX-1 i posiada silne działanie drażniące. Do najczęstszych i

najgroźniejszych działań niepożądanych należą: zaburzenia

czynności przewodu pokarmowego, uszkodzenie nerek, szum w

uszach, astma aspirynowa.

• Obecnie stosowana w zapobieganiu i leczeniu choroby

niedokrwiennej serca (dawki 50-100 mg), jako lek przeciwbólowy i

przeciwgorączkowy, rzadziej jako przeciwzapalny

Pochodne p-aminofenolu albo aniliny

•

Fenacetyna (Tabletki od bólu głowy) - dawno powinna zostać

wycofana,

• ponieważ może powodować met-

hemoglobinemię, uszkodzenie nerek,

• uzależnienie i nowotwory.
Paracetamol (Acenol, Coldrex, Apap itd.)

• Obecnie bardzo popularny.

• Nie hamuje syntezy prostaglandyn na “obwodzie” tylko w OUN -

jest selektywnym inhibitorem COX-3, dlatego praktycznie nie ma

działania przeciwzapalnego.

• Nie występują działania niepożądane związane z hamowaniem

syntezy prostaglandyn na „obwodzie”, czyli można podawać u

osób z chorobą wrzodową żołądka i astmą.

• Uszkadza wątrobę - jest to silne i częste działanie TOKSYCZNE,

szczególnie przy przekroczeniu zalecanych dawek, a także u osób

nadużywających etanolu lub osób z dysfunkcja wątroby. (Za

działanie toksyczne odpowiedzialny jest metabolit N-

acetyloparabenzoizochimina.)

Pochodne fenylopirazolonu

• Aminofenazon (piramidon) - silne działanie

przeciwgorączkowe (wycofany z

• lecznictwa).

• METAMIZOL (Noraminofenazon, Pyralgina, Tabletki

przeciw grypie i od

• bólu głowy) - najsilniejsze działanie przeciwbólowe w

grupie NLPZ.

•

Fenylobutazon (Butapirazol) - silne działanie

przeciwzapalne.

• Silniej blokują COX-1 niż COX-2

• W wielu krajach grupa ta została wycofana z

lecznictwa gdyż powoduje uszkodzenie szpiku,

czasem prowadzące do śmierci.

• Pyralgina posiada ponadto działanie rozkurczowe, co

zaważyło na pozostawieniu jej w lekospisie

(diklofenak też ma takie działanie). Jako jeden z

nielicznych NLPZ może być podawana domięśniowo i

dożylnie (diklofenek i paracetamol też).

Pochodne kwasu

mefenamowego

•

Kwas mefenamowy (Mefacid,

Parkemed)

• Silniej blokuje COX-1 niż COX-2.
• Rzadko stosowany. W wielu krajach

wycofany z obrotu. Bardzo silne
działanie przeciwbólowe i
przeciwzapalne, poprawia ruchliwość
stawów, ale jest bardzo toksyczny - nie
należy przyjmować dłużej niż 1 tydzień.

Oksykamy

•

Piroksykam

• Silniej blokuje COX-1 niż COX-2.
• Grupa leków, które nie spełniły

nadziei. Miały być bezpieczne i
skuteczne. Skuteczność nie odbiega
od średniej, a toksyczność jest
większa.

Pochodne kwasu

indolooctowego i

arylooctowego

•

Indometacyna (Metindol, Indocid)

• Silniej blokuje COX-1 niż COX-2. Przez wielu uważana za względnie

selektywnego inhibitora COX-1.

• Jeden z najsilniejszych NLPZ o działaniu przeciwzapalnym. Dużo działań

niepożądanych takich samych jak wywoływane przez aspirynę, tylko

występujących częściej.

• Obecnie stosowana bardzo rzadko lub nie stosowana.

•

Diclofenak

• Ma podobne powinowactwo do COX-1 jak i COX-2, ale silniej blokuje COX-2 niż

• COX-1.

• Jedno z silniejszych działań przeciwzapalnych i przeciwbólowych!!!

• Posiada działanie rozkurczające mięśnie gładkie (jak pyralgina - patrz

powyżej)!!!

• Hamuje syntezę leukotrienów - nie powinien powodować astmy aspirynowej -

efekt ten nie został potwierdzony w wiarygodnych próbach klinicznych.

• Działanie hepatotoksyczne nie jest silne. Opisano 4 przypadki śmierci w

wyniku uszkodzenia wątroby – w tym 2 wątpliwe (jednocześnie przyjmowano

inne leki). Pozostałe działania niepożądane, uboczne i toksyczne jak przy

innych NLPZ.

Pochodne kwasu

propionowego

•

Ibuprofen

•

Flurbiprofen

•

Ketoprofen (Profenid, Ketonal)

•

Naproksen (Anapran, Naproxen) - może przerywać

napady dny

•

moczanowej.

• Silniej blokują COX-1 niż COX-2.

• Skutecznością i bezpieczeństwem dorównują diklofenakowi, ale w

mniejszym stopniu uszkadzają wątrobę. Nie hamują syntezy

leukotrienów, nie posiadają działania rozkurczającego.

• Mają dodatkowe, ośrodkowe mechanizmy działania

przeciwbólowego, co powoduje, że efekt przeciwbólowy ujawnia się

przy niższych, a więc bezpieczniejszych dawkach. To było powodem

zakwalifikowania ibuprofenu i ketoprofenu do leków OTC. Przy

wyższych dawkach wymagających równoczesnego silnego efektu

przeciwzapalnego leki te są gorzej tolerowane od innych NLPZ.

Pozbawione grupy

karboksylowej

• Selektywnie blokują COX-2.

• Etodolak

• Nabumeton

• Tenidab

• Tebufelon

• Nimesulid (Aulin)

• Silniej blokują COX-2 niż COX-1. Niektóre nie posiadają grupy

karboksylowej, a więc nie wykazują działania miejscowo drażniącego.

• Działają jak inne NLPZ (słabe działanie przeciwgorączkowe lub jego

brak), ale powodują mniej działań niepożądanych lub też działania te

są słabiej wyrażone.

• Skuteczność kliniczna nie do końca ustalona (to ładne i ważne

określenie). Wielu klinicystów uważa, że efekt przeciwzapalny i

przeciwbólowy jest dużo słabszy niż przy stosowaniu klasycznych

NLPZ.

LEKI SELEKTYWNIE

HAMUJĄCE COX-2

• Jest nowa grupa leków

• Zaleca się stosowanie u pacjentów po 65 roku życia z chorobą wrzodową

,otrzymujących glikokortykosteroidy, antykoagulanty, kw. acetylosalicylowy

• Są lekami dobrze tolerowanymi przez chorych na astmę aspirynową

• Podczas stosowania leków selektywnie hamujących COX-2 zmniejsza się

filtracja kłębuszkowa, w regulacji której istotny udział ma właśnie COX-2

• Udział COX-2 ma również znaczenie w procesie jajeczkowania,

zapłodnienia, zagnieżdżania się blastocysty oraz oddzielania się błony

śluzowej podczas miesiączki.

• Należy je stosować ostrożnie

• Wiadomo ,że COX-2 bierze udział w procesach gojenia ran

• Warto pamiętać , że są to leki drogie

Koksiby

• Wybiórczo blokują COX-2.

• Celekoksib

• Rofecoxib (Vioxx)

• Miały być bezpieczne i bardzo skuteczne, ale koncepcja ta nie do

końca się sprawdziła. Prawdopodobnie do pełnego działania

klinicznego (przeciwzapalnego i przeciwbólowego) potrzebna jest

blokada wszystkich COX a nie tylko jednej - stąd leki te działają

słabiej i oczywiście rzadziej wywołują działania niepożądane.

• Konkluzja środowiska jest taka, że leki te zbyt wcześnie

wprowadzono na rynek i nie do końca przebadano.

Potwierdzeniem tego są informacje o silnym wpływie koksibów na

prace serca, co powoduje wzrost śmiertelności i nasilenie choroby

niedokrwiennej serca. - rofecoxib został wycofany z lecznictwa.

• UWAGA. Przeciwwskazania do stosowania tej grupy są takie same

jak dla wszystkich innych NLPZ - świadczy to, że leki te powodują

takie same działania niepożądane jak pozostałe NLPZ.

Interakcje

• NLPZ - nie należy łączyć dwóch leków o takim samym

mechanizmie działania.

• (Ta zasada dotyczy wszystkich leków, nie tylko NLPZ.)
• W przypadku podania dwóch NLPZ dochodzi do

synergizmu w zakresie działań niepożądanych i

toksycznych, a siła działania leczniczego nie zwiększa

się. Wyjątkiem jest łączenie NLPZ z paracetamolem.

• Narkotyczne leki przeciwbólowe - można, a wręcz

należy łączyć w przypadku silnych bólów. Dodatek

NLPZ zmniejsza zapotrzebowanie na narkotyczne leki

przeciwbólowe. W przypadku łączenia ze słabymi

opioidami (kodeina) występuje znaczne nasilenie

działania przeciwbólowego NLPZ i kodeiny. Takie

połączenia najczęściej stosujemy w leczeniu silnych

bólów np. nowotworowych.

• Glikokortykosteroidy - zdania podzielone. Na pewno

łączymy, jeśli glikokortykosteroid podajemy miejscowo a

NLPZ inną drogą. W przypadku farmakoterapii ciężkich

przypadków RZS glikokortykosteroidy są podstawowymi

lekami przeciwzapalnymi, a NLPZ możemy podawać jako

leki przeciwbólowe. Dochodzi wtedy do nasilenia działań

niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego.

• Doustne leki przeciwzakrzepowe - NLPZ zmniejszają

lepkość krwi, a dodatkowo wypierają leki przeciwkrzepliwe z

połączeń z białkami - oba czynniki powodują, że może dojść

do krwotoków - nie podajemy, nie łączymy.

• Doustne leki przeciwcukrzycowe - bardzo ostrożnie,

gdyż dochodzi do wypierania NLPZ z połączeń z białkami

przez leki przeciwcukrzycowe i odwrotnie (zależy jaki lek).

W przypadku wyparcia leku przeciwcukrzycowego może

wystąpić groźna hipoglikemia (obniżenie stężenia glukozy

we krwi), a jeśli wyparty jest NLPZ to nasilają się działania

niepożądane NLPZ-u.

• Leki hipotensyjne, w tym leki moczopędne,

-adrenolityki, sympatykolityki itd. - NLPZ

mogą osłabiać działanie hipotensyjne
(obniżające ciśnienie krwi) w następstwie
zablokowania syntezy prostaglandyn w nerce.

• Antacida (leki zobojętniające kwas solny

w żołądku) - zmniejszają wchłanianie NLPZ
z żołądka. Na wchłanianie NLPZ z jelit w
zasadzie nie wpływają, nie mniej jednak w
przypadku NLPZ w postaci dojelitowej należy
zachować daleko idącą ostrożność.

• Antybiotyki : cefalosporyny, aminoglikozydy -

następuje synergizm w zakresie działań

niepożądanych (uszkodzenie nerek, wątroby, szum w

uszach, uposledzenie słuchu, zaburzenia czynności

przewodu pokarmowego); nie łączyć lub zachować

daleko idącą ostrożność.

•
• Leki działające ośrodkowo – w zasadzie nie ma

przeciwwskazań chyba, że leki te powodują działania

niepożądane, takie jak NLPZ - wówczas nie łączymy.

• Probenenid - nie łączymy, gdyż hamuje wydalanie

NLPZ - nasilenie toksyczności.

• Metotreksat, Metoklopramid, Sole litu,

Digoksyna, Fenytoina - interakcje w zakresie

wiązania z białkami powodują nasilenie toksyczności.

UWAGA

• W grupie NLPZ istnieją duże różnice osobnicze we

wrażliwości na działania „lecznicze” i niepożądane

poszczególnych leków. Przykładem są bóle miesiączkowe,

bóle głowy, stany gorączkowe, w tym bóle mięsni i stawów.

• W leczeniu gorączki lekiem z wyboru jest paracetamol. U

osób po 16 roku życia można stosować ASA.

• NLPZ nie wolno stosować w leczeniu bólów brzucha (innych

niż te związane z krwawieniem miesiączkowym) - wyjątek

paracetamol.

• Wszystkie NLPZ nasilają chorobę wrzodową żołądka-

wyjątek paracetamol.

• Wszystkie mogą upośledzać czynność nerek a więc

wywoływać zaburzenia wodno-elektrolitowe i wzrost

ciśnienia krwi- wyjątek paracetamol.

• Wszystkie mogą powodować skurcz oskrzeli - wyjątek

paracetamol.

• ASA

• Jeśli ASA podawana jest w dawce 325 mg

jednorazowo, krwawienia z p.p. występują u mniej

niż 5% osób zażywających ASA.

• Hamowanie agregacji nasila krwawienia z pp.

• Zespół Reye’a występuje do 18 r.ż.

• Działanie przeciwbólowe słabe - efekt pułapowy.

• Duża toksyczność 10g = 20 tabl. a’ 0,5 mg -

łatwo przedawkować.

• Dodawanie ASA do innych NLPZ zwiększa

niebezpieczeństwo wystąpienia tzw. zespołu nerki

analgetycznej (analgesic nephritis), czyli

uszkodzenia nerki.

• Paracetamol

• Obecnie lek z wyboru w leczeniu bólu i

gorączki u wszystkich chorych, w różnych

grupach wiekowych.

• Teoretycznie z powodu braku działania

przeciwzapalnego, działanie przeciwbólowe

jest słabsze od działania większości innych

NLPZ.

• Stosować u tych chorych, u których

przeciwwskazane są „klasyczne” NLPZ.

• Często stosowany w próbach samobójczych

- ale bez rezultatu - niestety bardzo często

konieczny przeszczep wątroby (w 2001 r. w

USA zanotowano ponad 100 tyś przypadków

przedawkowania paracetamolu).

• Ibuprofen

• Mała toksyczność w małych dawkach, duża w większych

dawkach.

• Może wywoływać zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

• Nie wpływa na lepkość krwi.

• Nie skuteczny w bólach nowotworowych.

• Metamizol

• W wielu krajach wycofany z rynku.

• W Polsce, w brew oczekiwaniom, toksyczność nie stanowi

wielkiego problemu.

• Najsilniejszy lek przeciwbólowy w grupie NLPZ.

• Działanie spazmolityczne (i oczywiście sine przeciwbólowe)

zadecydowało, że metamizol jest lekiem z wyboru w

leczeniu kolki wątrobowej, nerkowej i jelitowej. Wchodzi w

skład wielu „koktaili” litycznych i przeciwbólowych.

• Naproksen

• U 3-9% leczonych występuje uszkodzenie słuchu - często

nieodwracalne.

• Hamuje tworzenie kości - nie stosować w złamaniach.

Document Outline