seminaria dla stud. VI r. WL

LEKARZ RODZINNY

Definicja



Lekarz

specjalizacją

Lekarz

specjalizacją

dziedzinie medycyny rodzinnej,



praktykujący

podstawie

praktykujący

podstawie

umowy

(kontraktu)

umowy

(kontraktu)

dysponentem

środków

dysponentem

środków

publicznych,



mający własną listę pacjentów.

Karta lekarzy rodzinnych



Lekarz rodzinny (LR) jest to lekarz, który

uzyskał

specjalizację

medycyny

uzyskał

specjalizację

medycyny

rodzinnej (MR) i posiada wiedzę i

umiejętności opisane w dokumencie

„Szczegółowy

zakres

wiedzy

„Szczegółowy

zakres

wiedzy

umiejętności niezbędnych do egzaminu

specjalizacyjnego z medycyny rodzinnej”



LR praktykuje, realizując kompetencje

zgodnie

dokumentem

zgodnie

dokumentem

„Zakres

kompetencji lekarza rodzinnego”



LR jest osobą niezależnie praktykującą za

publiczne pieniądze, przekazywane na

zasadzie kontraktu przez dysponenta

środków.

Karta lekarzy rodzinnych



Niezależna

praktyka

charakteryzuje

się

Niezależna

praktyka

charakteryzuje

się

wielką

odpowiedzialnością

LR za swoją

instytucję

pacjentów

listy,

instytucję

pacjentów

listy,

samodzielnością

(LR podejmuje wszystkie

decyzje),

efektywnością

podejmowa-nych

działań oraz

wysoką jakością

świadczeń.



Instytucja lekarza rodzinnego występuje w

formie:

- praktyki indywidualnej,

- zespołu praktyk indywidualnych,

- praktyki grupowej.

Karta lekarzy rodzinnych



Praktyka LR jest

łatwo dostępna

, tzn. że

bez względu na miejsce zamieszkania

odległość do niej nie może stanowić dla

pacjenta bariery.



Praktyka LR jest praktyką

ogólną

, tzn.

obejmuje wszystkie rodzaje dolegliwości

zgłaszanych przez pacjenta.



Praktyka LR jest praktyką

powszechną

, tzn.

obejmuje każdego człowieka, niezależnie

od wieku, płci, klasy społecznej, rasy czy

religii.

Karta lekarzy rodzinnych



LR jest stale odpowiedzialny za swojego

pacjenta z listy. Sprawuje

opiekę ciągłą

zdrowiu i chorobie przez całe jego życie.



Świadczenia LR są

bezpłatne



LR cieszy się

całkowitym zaufaniem

swojego

pacjenta. Jest dyskretny i chroni posiadane

infor-macje.

Jest

zobowiązany

ich

infor-macje.

Jest

zobowiązany

ich

udostępnienia na prośbę pacjenta.



LR prezentuje

podejście holistyczne

. Rozwiązuje

problemy zdrowotne w miejscu ich powstawania

w kategoriach biomedycznych, psychologicznych

i socjalnych (społecznych).

Karta lekarzy rodzinnych



Opieka LR jest

zorientowana na osobę

, a nie na

chorobę, oparta na dobrej komunikacji między

LR a pacjentem.



Opieka LR jest

zorientowana na rodzinę

, bo

proble-my

analizowane

są

kontekście

proble-my

analizowane

są

kontekście

uwarunkowań i wpływów rodzinnych.



Opieka LR jest

zorientowana na społeczność

lokal-ną

, w której żyje pacjent. LR zna potrzeby

tej spo-łeczności i współpracuje z innymi

profesjonalista-mi

medycznymi,

agencjami

profesjonalista-mi

medycznymi,

agencjami

działającymi w obsza-rze zdrowia, z grupami

samopomocy i innymi, inicjując pozytywne

przemiany w obszarze zdrowia społeczności,

której służy.

Karta lekarzy rodzinnych



W swojej pracy LR kładzie nacisk na

działania

pre-wencyjne i promocję zdrowia

, angażując

społecz-ność w proces umacniania zdrowia.



LR pełni

rolę koordynatora

i w pewnej części

przy-padków (ok. 10-15%) kieruje pacjenta do

innych specjalistów. Rezultaty konsultacji

specjalistycz-nych i wyniki badań omawia ze

swoim pacjentem.



LR jest

adwokatem (agentem) dla pacjenta

Broni jego interesów w sprawach zdrowia i

choroby w kontaktach z innymi dostawcami

usług zdrowot-nych. LR omawia z pacjentem

alternatywne sposo-by leczenia i wskazuje,

jak z nich korzystać.

Karta lekarzy rodzinnych



LR jest

stale odpowiedzialny

za swoich

podopiecz-nych z listy. W godzinach pracy

zajmuje się nimi bezpośrednio, a poza

godzinami pracy organizuje potrzebującym

pomoc w ramach dyżurów, pełnio-nych na

zmianę z innymi LR.



LR jest

wybierany przez pacjenta

w systemie

wol-nych, motywujących lekarza opcji. Pacjent

ma prawo do wyboru i prawo do bezpłatnej

zmiany LR na innego jeden raz w roku. LR w

określonych, wyjątkowych sytuacjach może

odmówić wpisania pacjenta na listę.



LR jest

częścią zespołu

opieki podstawowej.

Karta lekarzy rodzinnych



LR gromadzi dokumentację o pacjencie, doku-

mentację dotyczącą praktyki oraz sprawozdaje

do dysponenta środków do praktyki i innych

upraw-nionych

instytucji

zgodnie

upraw-nionych

instytucji

zgodnie

obowiązującymi przepisami.



Praktyka LR jest wyposażona w sprzęt i

urządze-nia niezbędne do wykorzystywania

wszystkich jego kompetencji.



Praktyka

dotrzymuje

standardów

Praktyka

dotrzymuje

standardów

przewidzia-nych

dla

lokalu,

sprzętu

przewidzia-nych

dla

lokalu,

sprzętu

wyposażenia,

założo-nych

minimach

wyposażenia,

założo-nych

minimach

akredytacyjnych.

Karta lekarzy rodzinnych



Najlepsi LR uczestniczą w kształceniu podyplomo-

wym. Szkolą w swoich instytucjach rezydentów na

zasadzie „praktyki u mistrza” oraz biorą udział w

zajęciach praktycznych i teoretycznych na uczel-

niach medycznych jako wykładowcy i nauczyciele.



LR ciągle dokształca się, pracuje naukowo i działa

na rzecz wysokiej jakości świadczeń. Interesuje

się i działa na rzecz promowania rozwoju profesji

na poziomie narodowym i międzynarodowym.



LR może zostać członkiem Kolegium Lekarzy Ro-

dzinnych w Polsce i realizować jego statutowe

cele.

Korzyści strukturalne



przejrzystość podziału na sferę

publiczną i prywatną



rozdzielenie i zabezpieczenie:

– „interesu pacjenta” (przez „swojego”

LR)

– „interesu systemu ochrony zdrowia”

(przez będące jego częścią struktury
opieki drugo-rzędowej)

Korzyści dla pacjenta



całodobowa, podmiotowa opieka

podstawo-wa w miejscu zamieszkania



opieka całoroczna



opieka „całożyciowa”



opieka nad całą rodziną w lokalnym

środo-wisku



opieka ze strony całego,

współpracującego wewnętrznie zespołu



przekazanie „administrowania”

sprawami zdrowia lekarzowi

Korzyści dla pacjenta



prawo wyboru zmiany lekarza



świadomość struktury odpowiedzialności

i poczucie bezpieczeństwa



umówione na godzinę przyjęcia przez le-

karza lub pielęgniarkę, zaproszenia na

okresowe kontrole, recepty na leki stałe

do odbioru w recepcji, pobieranie próbek

do badań laboratoryjnych i informacje o

wynikach na miejscu, odpowiednia doku-

mentacja medyczna, umawianie na kon-

kretny termin na badania specjalistyczne

Korzyści dysponenta środków

na opiekę



hierarchicznie uporządkowany system

opieki



faktyczny obraz i kontrola indywidualnej

i epidemiologicznej sytuacji zdrowotnej



możliwość

racjonalizacji

polityki

możliwość

racjonalizacji

polityki

zdrowotnej i finansowej



przegląd aktywności praktyk lekarzy



przegląd i kontrolę stosowanych leków z

możliwością finansowego kształtowania

trendów

Korzyści lekarza



ma listę znanych sobie pacjentów



opiekuje się pacjentem, diagnozuje i

leczy



może całościowo konstruować oraz

kontro-lować prewencję i terapię



może

bieżąco

oceniać

może

bieżąco

oceniać

efektywność i jakość swoich działań

Podstawowy schemat organizacji pracy LR

LEKARZ

RODZINNY

Zespoły

Opieki Doraźnej

LEKARZE

SPECJALIŚCI

SZPITALE

KLINIKI

INSTYTUTY

NAUKOWE

DOMY OPIEKI

SPOŁECZNEJ

Sanatoria,

Ośrodki Rehabil.

Minimalna powierzchnia lokalu w zależności

od:

- liczby pacjentów na liście
- liczby lekarzy prowadzących

praktykę

Liczba lek. Min. pow. lokalu

Liczba

pacj. na liście

95 m

3.000 - 5.000

130 m

4.500 - 7.500

165 m

6.000 -10.000

200 m

7.500 -12.500

235 m

9.000 -15.000

Minimalna powierzchnia praktyki indywidualnej

wynosić

powinna 75 m

Pozycja lekarza rodzinnego

będzie zależała od:

od jego fachowości, skuteczności

diagnostycznej i terapeutycznej

otwartości na problemy swoich podopiecznych

umiejętności kontaktowania się

z pacjentem i jego rodziną

umiejętności współpracy ze specjalistami

i zakładami lecznictwa zamkniętego

ciągłego podnoszenia kwalifikacji zawodowych

właściwego wyposażenia w sprzęt

właściwie prowadzonej promocji

zdrowia i profilaktyki zachorowań

dobrze zorganizowanej praktyki lekarza

o wysokim standarcie.

STAN OBECNY

LEKARZY RODZINNYCH

W chwili obecnej (do sesji jesiennej 1999 r.)

wyszkolonych zostało, zarówno w trybie rezydenckim

jak i “skróconym” - sześciomiesięcznym

ponad 4800 lekarzy

Corocznie dyplom specjalisty

prawdopodobnie otrzyma

około 800-1000 lekarzy

Mamy również obecnie

ponad 600 praktyk

lekarza rodzinnego dobrze wyposażonych

i nowocześnie wykończonych.

W Polsce potrzeba

16 tysięcy

lekarzy rodzinnych

Aby objąć siecią

lekarzy rodzinnych całą Polskę

potrzeba kilku lat

, bowiem

na jednego lekarza

rodzinnego przypadać powinno

ok. 2,5 tysiąca

podopiecznych.

Pocieszającym faktem

jest również wyraźne

“

przyspieszenie”

administracji państwowej

i samorządowej w procesie

wdrażania w życie

instytucji lekarza rodzinnego,

czego dowodem

jest podpisanie

ponad 600

kontraktów - umów

z lekarzami rodzinnymi

w roku 1999-2000

W podsumowaniu tej części pragnę

wrazić parę własnych refleksji:

Lekarz rodziny musi być uczciwy zawodowo,

o dużej wiedzy teoretycznej i praktycznej,

II.

Otwarty na dokształcanie się,

III.

Umieć realizować swoje zadania w ramach

kompetencji i ich nie przekraczać w przypadkach

gdy jego wiedza i doświadczenie zawodowe

nie upoważniają go do tego. IV. Musi nabyć

doświadczenie i umiejętności podejmowania decyzji

na jakim etapie jego postępowania diagnostycznego

i terapeutycznego korzystać powinien z pomocy

specjalistów oddziałów szpitalnych, Klinik czy

innych instytucji diagnostyczno-terapeutycznych

Służby Zdrowia.

Musi łączyć w sobie cechy dobrego menedżera,

ekonomisty z cechami człowieka o dużej

wiedzy humanistycznej,

VI.

Musi być otwarty i życzliwy dla pacjenta

VII.

Musi w sposób holistyczny realizować

wszystkie problemy zgłaszających się do niego

osób nie zawsze chorych.

Wiele spraw uległo rozstrzygnięciu i rozwiązaniu

pod względem formalnoprawnym. Na podkreślenie

zasługuje fakt, że dziś o lekarzu rodzinnym mówi się

w kategorii faktów a nie wyobrażeń czy relacji

różnych osób na temat lekarzy rodzinnych działających

w krajach zachodnioeuropejskich.

Zarówno lekarze rodzinni, którzy od kilkunastu

miesięcy prowadzą własne praktyki sami przez się stanowią

o nowości w zakresie reorganizacji podstawowej

opieki zdrowotnej. Zdecydowana większość z nich jest

bardzo zadowolona i nigdy nie wróciłaby do systemu,

w którym poprzednio pracowała. Wszyscy natomiast

uważają, że dokonali właściwego wyboru.

Nowym elementem, jaki pojawił się w krajobrazie

przemian podstawowej opieki zdrowotnej jest

zaistnienie dużego zainteresowania wśród społeczności

(potencjalnych pacjentów) a czasami wręcz

dopominania się, kiedy lekarz rodzinny rozpocznie

działanie w danym terenie.

Pewnym novum jest również inwestowanie w swoją

wiedzę teoretyczną i praktyczną przez lekarzy

rodzinnych a zatem “inwestowanie w siebie”, po to,

aby jak najlepiej i w możliwie jak najszerszym zakresie

służyć swoim pacjentom.

Bardzo duże zmiany i one są naprawdę nowością

zaszły w zakresie szkolenia, zarówno w trybie

rezydenckim jak i sześciomiesięcznym. Zmiany te

polegają na zdecydowanie dłuższym wymiarze

czasowym godzin związanych z zajęciami praktycznymi

oraz rozpoczęciem szkolenia w modelowych

(wybranych przez ośrodki szkolące) praktykach

lekarza rodzinnego.

Fakt zmniejszenia ilości godzin

zajęć praktycznych na oddziałach szpitalnych, czy

klinicznych, a zwiększenie zajęć w ambulatorium,

izbach przyjęć, pogotowiu ratunkowym, czy modelowych

praktykach lekarza rodzinnego jest realizowane

od 1996 roku w szkoleniu trzyletnim, czyli rezydenckim,

i prowadzi do istotnej ewolucji w kierunku jak

największego upraktycznienia szkolenia podyplomowego

lekarza rodzinnego.

Wreszcie znaczącą nowością jest inny stosunek

lekarza do pacjenta, ale również pacjenta do lekarza,

gdyż w relacjach zwrotnych są na siebie zdani i w

pewnym sensie uzależnieni.

Zmianie uległo podejście lekarza rodzinnego do pacjenta,

ma ono charakter kompleksowy zindywidualizowany

i w sposób, który już dziś można byłoby nazwać

w pełni holistycznym.

Nowością jest również:

- rozpoczęcie podpisywania kontraktów

pomiędzy administracyjnymi

dysponentami środków, a poszczególnymi

lekarzami,

- prowadzenie własnych praktyk,

- organizacja i rozliczanie finansowo-podatkowe,

- dbanie o “dobre imię swojej praktyki”

czyli tzw. jej image. Odbywa się to często

kosztem wolnego czasu i wielu wyrzeczeń.

Zadowolenie z tego, co już zrobiono, nie może

przysłaniać wielu spojrzeń krytycznych na sprawy,

które można było rozwiązać jeszcze lepiej i na

problemy, które w nadchodzących latach wraz

z rozwojem instytucji lekarza rodzinnego będą

narastały, czasami spiętrzały się.

Woj. wrocławskie

0 praktyk

Miasto Wrocław

30 praktyk

planowanych

do otwarcia

22 do końca roku 1998

Woj. wałbrzyskie

18 praktyk

Woj. zielonogórskie

23 w tym

Miasto Zielona Góra

7 praktyk

Woj. legnickie

9 praktyk

Woj. jeleniogórskie

1 praktyk

Razem w Makroregionie

otwartych i działających

81 praktyk,

a planowanych

do otwarcia w 1998 r.

64 praktyk

Zestawienie DZIAŁAJĄCYCH

praktyk Lekarza

Rodzinnego

w poszczególnych województwach podległych

Regionalnemu Ośrodkowi Kształcenia Lekarzy

Rodzinnych

Medycyna Rodzinna po 6 latach

funkcjonowania Regionalnego

Ośrodka Kształcenia Lekarzy

Rodzinnych oraz Katedry i

Zakładu Medycyny Rodzinnej

(ocena obejmująca podległy region kształcenia tj. woj.

dolnośląskie i część woj. lubuskiego - daw. zielong).



Obecny stan kształcenia lekarzy rodzinnych

Prof. dr hab. Andrzej Steciwko

System Kształcenia Lekarzy

Rodzinnych

(obowiązujący od kwietnia 1999)



4 letni

inne specjalizacje lub absolwenci

z prawem wyk. zawodu



6 mies.

II st. spec. z med. ogólnej



1,5 rocz.

II st. spec. z pediatrii, II st. spec.

z interny



2 -letni

I st. ch. wewnętrznych, I st. med.

ogólnej



2,5-letni

I st. spec. Pediatrii, ginekologii,

chirurgii,

Od stycznia 2002 – 1 rok z II st. specjalizacji z pediatrii,

II st. Specjalizacji z interny

Na terenie podległym Regionalnemu

Ośrodkowi Kształcenia Lekarzy Rodzinnych

oraz Katedrze i Zakładowi Medycyny

Rodzinnej wykształcono 496 lekarzy

rodzinnych

(Dolny Śląsk i dawne woj. zielonogórskie)



Do tej pory - w sumie 240

Praktyk ma podpisany kontrakt

z Kasami Chorych w tym w

woj. dolnośląskim ponad 160

praktyk

Co to jest

Praktyka Lekarza

Rodzinnego?



Lekarz rodzinny mający specjalizację

z medycyny rodzinnej - kierownik

praktyki



II.

Minimalna powierzchnia całej

praktyki 60 – 75m



gabinet lekarski



gabinet zabiegowy



mini laboratorium



poczekalnia



rejestracja



zaplecze socjalno-sanitarne

Obowiązkowe pomieszczenia jakie mają

znajdować się

w praktyce lekarza rodzinnego

Co to jest Praktyka Lekarza Rodzinnego?
c.d.

III.

Wyposażenie praktyki

lekarza



POKÓJ BADAŃ

Wielofunkcyjny stół do badania pacjenta i

drobnych zabiegów

Stolik do badania niemowląt

Lampa chirurgiczna

Lampa bakteriobójcza

Waga dla niemowląt

Waga dla dorosłych

Fonendoskop

Stetoskop położniczy

Sfingomanometr

Co to jest Praktyka Lekarza Rodzinnego? c.d.

Wyposażenie

c.d.

Detektor tętna płodu dopplera

Skala do pomiaru wzrostu

Taśma centymetrowa

Aparat EKG

Ultradźwiękowy detektor przepływu krwi

Termometr

Szkło powiększające

Mała latarka

Audiometr

Stroiki 128 Hz do ``badania czucia wibracji i

512 Hz do badania słuchu

Pled do okrycia pacjentów

Co to jest Praktyka Lekarza
Rodzinnego? C.d.

Wyposażenie c.d.

Młotek neurologiczny

Tonometr

Ot``oskop

Oftalmoskop

Wziernik nosowy

Lusterko krtaniowe

Strzykawka do płukania ucha

Tympanometr

Anoskop

Rektosigmoidoskop

Zestaw do wenesekcji

Ssak

Co to jest Praktyka Lekarza
Rodzinnego? c.d.

Wyposażenie

c.d.

Podstawowe narzędzia do małej chirurgii

(noż`````````yczki, kleszczyki, pincety, sondy,

zgłębniki, imadła, zapinki, haki)

Wzierniki i inne narzędzia ginekologiczne

Zestawy do pobierania wymazów

Odciągacz pokarmu

Cewniki

Butla z ciekłym azotem

Zestaw do diatermii

Torba pierwszej pomocy ( z laryngoskopem,

workiem ambu, rurkami ustno-gardłowymi i

ustno-tchawiczymi)

Co to jest Praktyka Lekarza
Rodzinnego? c.d.

Defibrylator

Jednorazowe rękawiczki

Staza

Próbówki

Wózek z narzędziami do zaopatrywania i zszywania ran

Plastikowe i metalowe miski

Miski nerkowe

Miednica

Puszka metalowa na chusty bawełniane

Artykuły jednorazowe (strzykawki, igły, zestawy do

wlewów dożylnych, szpatułki, sączki, opatrunki, bandaże,

chusty i obłożenia chirurgiczne, szyny Kramera)

Co to jest Praktyka Lekarza
Rodzinnego? c.d.

Wyposażenie c.d.

Sterylizator

Spalarka do igieł

Pojemniki na próbki

Leki pierwszej pomocy

Negatoskop

Butla z tlenem

Co to jest Praktyka Lekarza Rodzinnego?
c.d.



lekarz rodzinny ze specjalizacją

medycyny rodzinnej



zespół pomieszczeń



odpowiednie wyposażenie

Te 3 elementy stanowią podstawę by można

nazwać i podpisać z tą Praktyką Lekarza Rodzinnego

kontrakt

z Dolnośląskimi Kasami Chorych.

Co stanowi o nazwie „Praktyka Lekarza Rodzinnego”

Zespół pracujący w

praktyce

lekarza rodzinnego



lekarz



lekarz rezydent



2-3 pielęgniarki



¼ - księgowa, informatyk



½, 1 - osoba sprzątająca

Czas pracy

praktyki lekarza rodzinnego



8.00

- 11.00 – planowe wizyty



11.00

- 12.30 – wizyty domowe,



12.30

- 13.30 – konsultacje



13.30

- 15.00 – przerwa obiadowa

+ sprawy organizacyjne



15.30

- 18.30 – przyjęcia planowe



rejestracja na godziny

Zakres kompetencji



jest szeroki ale wyraźny, określony



w dokumencie pt. “Zakres

kompetencji lekarz rodzinnego”



lekarze w tym zakresie są

wyszkoleni tematycznie i co

szczególnie ważne nabywają lub

doskonalą umiejętności praktyczne

odpowiadające tym kompetencjom

1. szerokie kompetencje lekarzy
2. dobre przygotowanie w wyniku szkolenia
    specjalizacyjnego realizacji powyższych kompetencji
3. kompleksowość usług medycznych (wzrost z 40 do 80%)
4. ciągłość i systematyczność opieki bez względu na płeć,
    rasę i przekonania
5. Inny wymiar profilaktyki chorób i promocji zdrowia
6. dokładna znajomość najbliższego otoczenia chorego
    (grupy wsparcia rodzinnego i społecznego)

Wybrane czynniki

powodzenia reformy służby zdrowia

w Polsce, w świetle wprowadzenia

instytucji lekarza rodzinnego

6. brak ciągłego kształcenia pospecjalizacyjnego

lub prowadzenie go na bardzo niskim poziomie

7. brak akceptacji lekarza przez pacjenta

8. wprowadzanie na siłę jak największej ilości

lekarzy rodzinnych przez władze centralne

i terenowe z naciskiem na ilość, a nie na jakość

(wykształcony lekarz rodzinny funkcjonujący

w byłym gabinecie lekarza internisty)

Niektóre zagrożenia ... c.d.

CZAS I LEKARZ RODZINNY

Jak lekarze rodzinni wykorzystują swój

czas?



Typowy LR ma pod opieką

2000-2500

pacj.

– w tym:

55%

kobiet,

45%

mężczyzn,

14%

< 14 r.ż.,

16%

> 65 r.ż.



może on przyjąć

50 pacj.

dziennie

– w tym: ok. 5 wizyt domowych



w nocy [

godz. 22-6

] wzywany jest

38x

w roku



przedmiotem jego działania są:

– choroby samoistnie ustępujące

65%

– choroby przewlekłe

20%

– poważne zachorowania ostre

15%

POPULACJA LEKARZA

RODZINNEGO

Dane z Wielkiej Brytanii- lista 2000

osób



Płeć:

kobiety

1100

męźczyźni

900



Wiek:

< 14 r.ż.

280

65-80 lat

290

> 80 r.ż.



Status:

ubodzy

300

bezrobotni

samotne matki

alkoholicy

POPULACJA LEKARZA

RODZINNEGO

Dane z Wielkiej Brytanii- lista 2000

osób

W ciągu roku w populacji tej zajdą

zmiany:



urodzi się



umrze



choroba serca



nowotwór



udar



w domu

OBJAWY CHOROBOWE

I SPOSÓB ICH LECZENIA



Na 100 osób z subiektywnymi
objawami chorobowymi w ciągu
ostatnich 4 tyg.:

– objawy pozostały bez leczenia

16%

– doszło do samowyleczenia

63%

– wymagało leczenia ambulatoryjnego

20%

– należało skierować do szpitala

Źródło: Williamson JD, Danaher K: Self-care in health. Croom Helm, London 1978.

OBJAWY CHOROBOWE

I SPOSÓB ICH LECZENIA



Przekrój chorób w klinice lub szpitalu
znacznie różni się od przekroju chorób
spotykanego w przychodni.



W ambulatorium rzadko można więc
oczekiwać chorób, które widzi lekarz
pracujący w klinice (szpitalu).



Obrazy chorobowe poznawane podczas

studiów

medycznych

(np.

groźne

schorzenia) są w praktyce ogólnej raczej

rzadkie, a niekiedy - ekstremalnie

rzadkie.

PRZYCZYNY ZGŁOSZEŃ

PACJENTÓW W PRAKTYCE LR

W ciągu roku, na 2500 leczonych

osób



Lżejsze schorzenia:

1. Zakażenia górnych dróg oddech.

600

2. Choroby skórne

300

3. Zaburzenia emocjonalne / psych.

300

4. Choroby przewodu pokarmowego

200

5. Wypadki, zranienia

200



Prewencja:

–

szczepienia, bad., opieka prenatalna

300

PRZYCZYNY ZGŁOSZEŃ

PACJENTÓW W PRAKTYCE LR

W ciągu roku, na 2500 leczonych

osób



Szczególne schorzenia:

1. Angina

100

2. Zapalenie ucha środkowego

3. Zatkanie ucha woskowiną

4. Zakażenia ukł. moczowego

5. Ostre bóle krzyża

6. Bóle głowy

(m.in. migrena)

7. Alergiczny nieżyt nosa

PRZYCZYNY ZGŁOSZEŃ

PACJENTÓW W PRAKTYCE LR

W ciągu roku, na 2500 leczonych

osób



Poważne schorzenia:

1. Ostre zapalenie oskrzeli

100

2. Zapalenie płuc

3. Ciężka depresja

4. Zawał m. sercowego

5-6. Udar mózgu / nowotwór

7. Appendicitis acuta

8. Próba samobójstwa

samobójstwo

co 4 lata

NOWOTWORY W PRAKTYCE

Przypadki nowo wykryte



Rak płuca

w ciągu roku



Rak piersi

w ciągu roku



Rak jelita grubego

co 3 lata



Rak żołądka / prostaty

co 2 lata



Rak szyjki macicy

co 4 lata



Nowotwór mózgu

co 10 lat



Chłoniak złośliwy

co 15 lat



Rak tarczycy

co 20 lat

PRZYCZYNY ZGŁOSZEŃ

PACJENTÓW W PRAKTYCE LR

W ciągu roku, na 2500 leczonych

osób



Choroby przewlekłe:

1-2. „Reumatyzm” / nadciśn. tętnicze

100

3. Ch. układu krążenia

4. Otyłość

5-6. Zapal. oskrzeli / niedokrwistość

7-9. Astma /

ch. wrzodowa

/ żylaki

10. Cukrzyca

PRZYCZYNY ZGŁOSZEŃ

PACJENTÓW W PRAKTYCE LR

W ciągu roku, na 2500 leczonych

osób



Problemy społeczne:

1. Problemy geriatryczne

460

2. Bieda

150

3. Ciężkie upośledzenie

- w tym: ślepota, zaburz. słuchu

4. Bezrobocie

5. Samotne wychowywanie dzieci

6. Choroba alkoholowa

7. Upośledzenie umysłowe

8. Przestępczość

9. Rozwody

10. Porody pozamałżeńskie

PRZYCZYNY ZGŁOSZEŃ

PACJENTÓW W PRAKTYCE LR



Zakres chorób, którymi zajmuje się LR, jest

zupełnie inny niż w szpitalu.



Przeważajacą część przyczyn porad (do 50%)

stanowią

lżejsze

schorzenia

tym:

psychosomatyczne),

zaburzenia psychicz-ne

lub

problemy

dziedziny

patologii

społecznej



Charakterystyczną cechą medycyny rodzin-

nej jest także

współwystępowanie

u więk-

szości pacjentów kilku schorzeń - typowy

pacjent cierpi na wiele schorzeń jedno-

cześnie.

JAKOŚĆ W POZ



Zapewnienie

pacjentom

jak

najwyższego poziomu świadczonych
usług powinno być celem i zadaniem
każdego lekarza.



W 1990 r. w ramach

Światowej Organizacji

Lekarzy Rodzinnych

(WONCA) powstała

Europejska Grupa Robocza ds. Jakości w
Medycynie Rodzinnej

(European Working

Party on Quality in Family Practice, EQuiP).

JAKOŚĆ W POZ



Zapewnianie

jakości

(quality

assurance)

zaplanowany

dynamiczny

proces,

oparty

przeglądzie  aktualnie  sprawowanej
opieki  i  polegający  na  podejmowaniu
dzia-łań,  które  mają  na  celu  ciągłą
poprawę

standardu

opieki

nad

pacjentem.

ZAPEWNIANIE JAKOŚCI W POZ

Mechanizmy



Wewnętrzne mechanizmy kontrolne

–

samoocena lekarzy

, zgodna z ich

własnymi standardami postępowania

np. grupy równieśniczo-koleżeńskie (peer review
groups) - wszyscy uczestnicy zaangażowani w
kontrolę doskonale znają oceniane zagadnienia i
mają na nie bezpośredni wpływ

–

opinia pacjentów

nt. jakości sprawowanej

nad nimi opieki

ZAPEWNIANIE JAKOŚCI W POZ

Mechanizmy



Zewnętrzne mechanizmy kontrolne

– kontrola zewnętrzna prowadzona przez

osoby (instytucje) nie zaangażowane w

podlegający ocenie proces opieki

np. nadrzędne jednostki służby zdrowia

– zewnętrzna obserwacja działań w celu

identy-fikacji słabych stron

– często bardziej związane z oceną wyniku

opieki niż z szukaniem sposobów jej

poprawy

CYKL POPRAWY JAKOŚCI



Wybór tematu
(problemu)

zagadnienie, które nale-
żałoby poprawić w prak-
tyce lekarskiej

– istotne i ważne dla praktyki
– jego elementy muszą być

możliwe

rozwiązania

przez zespół LR

– występujące na tyle często,

aby jego rozwiązanie wpły-
wało na jakość opieki

WYBÓR TEMATU

OPRA

COWANIE

STAN

DARDÓW

OCENA OPIEKI

POPRAWA
OPIEKI

PONOWNA
OCENA
OPIEKI

CYKL POPRAWY JAKOŚCI



Opracowanie
standardu - celu,

do którego zespół
praktyki będzie
zmierzać

– określić, co rozumiemy

pod pojęciem dobrej
opieki

– wybrać odpowiednie

wskaź-niki i ustalić
kryteria

WYBÓR TEMATU

OPRACOWANIE
STANDARDÓW

OCENA OPIEKI

POPRAWA
OPIEKI

PONOWNA
OCENA
OPIEKI

CYKL POPRAWY JAKOŚCI



Ocena opieki

zapewnianej w
praktyce

– na podstawie istniejącej

do-kumentacji
medycznej lub specjalnie
przygotowanych
formularzy zebrać dane i
do-konać ich analizy

– możliwość

porównania

aktu-alnego stanu opieki
z

usta-lonymi

poprzedniej

fazie

standardami

(celem

opieki,

którego

dążymy)

WYBÓR TEMATU

OPRA

COWANIE

STAN

DARDÓW

OCENA OPIEKI

POPRAWA
OPIEKI

PONOWNA
OCENA
OPIEKI

CYKL POPRAWY JAKOŚCI



Poprawa opieki

zapewnianej w
praktyce

– uważana

najtrudniejszy etap cyklu

– planowanie

wprowadza-nie zmian

WYBÓR TEMATU

OPRA

COWANIE

STAN

DARDÓW

OCENA OPIEKI

POPRAWA
OPIEKI

PONOWNA
OCENA
OPIEKI

CYKL POPRAWY JAKOŚCI



Ponowna

ocena

opieki

zapewnianej

praktyce

– sprawdzenie, czy podjęte

działania

doprowadziły

do poprawy jakości

– jeśli

wyznaczony

standard

został

osiągnięty, można wy-

brać następny problem

do realizacji w ramach

cyklu poprawy

– jeśli sprawowana opieka

jest wciąż na niskim

poziomie, należy wrócić

do poprzed-niej fazy i

zaplanować

bar-dziej

skuteczne

metody

działania

WYBÓR TEMATU

OPRA

COWANIE

STAN

DARDÓW

OCENA OPIEKI

POPRAWA
OPIEKI

PONOWNA
OCENA
OPIEKI

CYKL POPRAWY JAKOŚCI

ŚWIADCZEŃ

ŚWIADOMOŚĆ PROBLEMU
coś przebiega
nieprawidłowo

SFORMUŁOWANIE
STANDARDU
Co powinno się dziać?
Co chcę uzyskać?

Życzenie zmiany

Sprecyzowanie standardu

Rezultat zmiany

ZMIANA
Co mógłbym poprawić w
moim postępowaniu lub
organizacji mojej praktyki?

OBSERWACJA PRAKTYKI,
ANALIZA PRZYPADKU
Co robię? Jak robię?

PORÓWNAJ ZE STAN-
DARDEM lub Z KOLEGAMI
Jak leczą inni?

BADANIA WŁASNE



Zakład Medycyny Rodzinnej AM we Wrocławiu

1997



Cel:

identyfikacja czynników motywujących LR

do podnoszenia jakości świadczonych usług



Materiał:

100 LR z Dolnego Śląska, którzy w

latach 1993-1997 uzyskali specjalizację z

medycyny rodzinnej w ZMR AM oraz ROK we

Wrocławiu



Metoda:

retrospektywna analiza na podstawie

wyników badań ankietowych (kwestionariusze

jakościowe)

BADANIA WŁASNE



Wyniki:

– 86

prawidłowo

wypełnionych

kwestionariuszy

– 2 grupy respondentów:



LR, którzy podjęli już pracę we własnych prakty-
kach (17 osób - 19,8%)



lekarze, którzy uzyskali specjalizację z medycyny
rodzinnej, ale nie rozpoczęli jeszcze pracy jako LR
(69 osób - 80,2%)

– kobiety: 64-71% w badanych grupach
– wiek: 64-82% w przedziale 36-50 lat

BADANIA WŁASNE



Wyniki:

– większość zainteresowana procesem stałej

poprawy jakości opieki w swoich praktykach



Czynniki motywujące do podnoszenia jakości
sprawowanej opieki

- m.in.:

– dokształcanie zawodowe (głównie w formie

kursów doskonalących i konferencji)

– duża samodzielność i niezależny charakter

pracy LR (ale znacznie większa przy tym od-
powiedzialność!)

BADANIA WŁASNE

Wyniki



Przyczyny powstrzymujące lekarzy z gr. II od

podjęcia pracy w charakterze LR:

– zbyt duże koszty otwarcia własnej praktyki
– opór ze strony organów administracji państ-

wowej

(trudności w negocjowaniu kontraktów,

nadmiernie rozbudowana biurokracja)

– strach przed zbyt dużym obciążeniem

pracą

– zbyt duża odpowiedzialność
– zbyt ryzykowny “biznes”
– utrata osłon socjalnych

BADANIA WŁASNE

Wyniki



Bardzo ważnym elementem poprawy jakości
świadczonych usług jest nawiązanie efektyw-
nej współpracy ze specjalistami.



Kluczową rolę odgrywa też dobra organizacja
pracy i właściwy podział obowiązków.



Tylko niespełna 14% respondentów docenia
znaczenie

prawidłowo

prowadzonej

dokumentacji lekarskiej i jej archiwizacji.

BADANIA WŁASNE

Wyniki



Czynnik finansowy bezsprzecznie wywiera
ogromny wpływ na proces poprawy jakości:

– ok. 60% ankietowanych LR wyraziło zadowolenie

z wysokości uzyskiwanych dochodów,

– LR zgodnie uważają jednak, że tylko system wyna-

gradzania  zależny  od  liczby  objętych  opieką
pacjentów  (fee  per  capita)  oraz  jakości  i  rodzaju
wykonywanych  usług  (fee  for  service)  może
jednoznacznie  stymulować  LR  do  monitorowania  i
podnoszenia jakości sprawowanej opieki.

BADANIA WŁASNE

Wyniki



Opinie nt. roli i znaczenia standardów w prakty-

ce klinicznej:

–

b. rozbieżne, często niespójne

–

świadczyły o niedostatku wiedzy LR w tym zakresie

–

większość lekarzy wyraziła wolę postępowania wg

przyjętych powszechnie wytycznych, nie uświada-

miając sobie do końca rzeczywistej potrzeby i

użyteczności ich stosowania

–

zgłoszono zapotrzebowanie na rzetelne standardy,

które miałyby obowiązywać w POZ [cukrzyca, astma,

nadciśnienie, ch. niedokrwienna serca + zawał, zaka-

żenia układu moczowego, ch. wrzodowa, bóle głowy]

BADANIA WŁASNE

Wnioski



Zagadnienia poprawy jakości są niewątpliwie

bardzo ważnym elementem w systemie opieki

zdrowotnej (zwłaszcza w medycynie rodzinnej).



Obecnie większość LR jest zainteresowana stałą

poprawą jakości świadczonych usług i sprawowanej

opieki, nie zawsze jednak mają oni dostateczna wiedzę

na ten temat oraz odwagę i wystarczająco silną wolę

aktywnego uczestnictwa w cyklu poprawy jakości.



Waga, znaczenie i atrakcyjność tego problemu

sprawią, że wkrótce stanie się on bliski dla

większości LR w Polsce.

Document Outline