NOWOTWORY JĄDRA
NOWOTWORY JĄDRA
STANDARDY LECZENIA
STANDARDY LECZENIA
UROLOGICZNEGO
UROLOGICZNEGO
Dr n. med. Jarosław Kasprzak
Dr n. med. Jarosław Kasprzak
Katedra i Klinika Urologii AM Wrocław
Katedra i Klinika Urologii AM Wrocław
NOWOTWORY JĄDRA
NOWOTWORY JĄDRA
STANDARDY LECZENIA
STANDARDY LECZENIA
UROLOGICZNEGO
UROLOGICZNEGO
Dr n. med. Jarosław Kasprzak
Dr n. med. Jarosław Kasprzak
Katedra i Klinika Urologii AM Wrocław
Katedra i Klinika Urologii AM Wrocław
ETIOPATOGENEZA N.J.
ETIOPATOGENEZA N.J.
1-1,5% nowotworów u mężczyzn
1-1,5% nowotworów u mężczyzn
( 3-6/100 000/rok ) – tendencje
( 3-6/100 000/rok ) – tendencje
wzrostowe
wzrostowe
Dominują guzy zarodkowe – germ cell
Dominują guzy zarodkowe – germ cell
t.
t.
20 – 30 r.ż. – guzy nienasieniakowe
20 – 30 r.ż. – guzy nienasieniakowe
30 – 40 r.ż. – nasieniaki
30 – 40 r.ż. – nasieniaki
Zmiany chromosomalne [ i(12p), p53 ]
Zmiany chromosomalne [ i(12p), p53 ]
ROZPOZNANIE I
ROZPOZNANIE I
STAGING –
STAGING –
ZALECENIA EAU
ZALECENIA EAU
1.
1.
Do postawienia prawidłowego
Do postawienia prawidłowego
rozpoznania NJ może wystarczyć badanie
rozpoznania NJ może wystarczyć badanie
fizykalne
fizykalne
2.
2.
USG worka mosznowego konieczne dla
USG worka mosznowego konieczne dla
rozwiania jakichkolwiek wątpliwości
rozwiania jakichkolwiek wątpliwości
diagnostycznych
diagnostycznych
3.
3.
Badanie preparatu operacyjnego
Badanie preparatu operacyjnego
konieczne dla potwierdzenia rozpoznania
konieczne dla potwierdzenia rozpoznania
i określenia lokalnego zasięgu choroby.
i określenia lokalnego zasięgu choroby.
ROZPOZNANIE I
ROZPOZNANIE I
STAGING –
STAGING –
ZALECENIA EAU cd
ZALECENIA EAU cd
.
.
Określenie poziomu markerów
Określenie poziomu markerów
osoczowych przed i po orchidektomii
osoczowych przed i po orchidektomii
Należy ocenić stan zaotrzewnowych,
Należy ocenić stan zaotrzewnowych,
śródpiersiowych i nadobojczykowych
śródpiersiowych i nadobojczykowych
węzłów chłonnych, jak również
węzłów chłonnych, jak również
narządów wewnętrznych, pod kątem
narządów wewnętrznych, pod kątem
ew. przerzutów
ew. przerzutów
CZYNNIKI RYZYKA W RAKU
CZYNNIKI RYZYKA W RAKU
JĄDRA
JĄDRA
1.
1.
Epidemiologiczne :
Epidemiologiczne :
2.
2.
Niezstąpione jądro (
Niezstąpione jądro (
cryptorchismus )
cryptorchismus )
3.
3.
Zespół Klinefeltera
Zespół Klinefeltera
4.
4.
Obciążenie rodzinne
Obciążenie rodzinne
5.
5.
Guz w pozostałym jądrze
Guz w pozostałym jądrze
6.
6.
Intratubular germ cell neoplasia – CIS
Intratubular germ cell neoplasia – CIS
7.
7.
Niepłodność
Niepłodność
CZYNNIKI RYZYKA W RAKU
CZYNNIKI RYZYKA W RAKU
JĄDRA cd.
JĄDRA cd.
1.
1.
Patologiczne ( dla I
Patologiczne ( dla I
°
°
zaawansowania )
zaawansowania )
2.
2.
Rodzaj histologicznego utkania
Rodzaj histologicznego utkania
guza
guza
3.
3.
Wielkość nowotworu
Wielkość nowotworu
4.
4.
Obecność naciekania naczyń
Obecność naciekania naczyń
krwionośnych i/lub limfatycznych w
krwionośnych i/lub limfatycznych w
tkankach otaczających
tkankach otaczających
CZYNNIKI RYZYKA W RAKU
CZYNNIKI RYZYKA W RAKU
JĄDRA cd.
JĄDRA cd.
1.
1.
Kliniczne ( w chorobie
Kliniczne ( w chorobie
przerzutowej )
przerzutowej )
2.
2.
Pierwotna lokalizacja nowotworu
Pierwotna lokalizacja nowotworu
3.
3.
Podwyższenie poziomu markerów
Podwyższenie poziomu markerów
4.
4.
Obecność przerzutów
Obecność przerzutów
narządowych do innych narządów
narządowych do innych narządów
niż płuca (
niż płuca (
seminoma
seminoma
)
)
KLASYFIKACJA TNM (1997 )
KLASYFIKACJA TNM (1997 )
N.J.
N.J.
pT – guz pierwotny :
pT – guz pierwotny :
pTx
pTx
– brak informacji o guzie ( np.
– brak informacji o guzie ( np.
przed orchidektomią )
przed orchidektomią )
pT0
pT0
– brak utkania guza w preparacie
– brak utkania guza w preparacie
pTis
pTis
– ca in situ,
– ca in situ,
intratubular germ cell
intratubular germ cell
neoplasia
neoplasia
pT1
pT1
– guz ograniczony do jądra i
– guz ograniczony do jądra i
najądrza, bez naciekania naczyń; może
najądrza, bez naciekania naczyń; może
dochodzić do
dochodzić do
tunica allbuginea
tunica allbuginea
KLASYFIKACJA TNM c.d.
KLASYFIKACJA TNM c.d.
pT2
pT2
– guz ograniczony do jądra i
– guz ograniczony do jądra i
najądrza, cechy naciekania naczyń,
najądrza, cechy naciekania naczyń,
może naciekać
może naciekać
tunica vaginalis
tunica vaginalis
pT3
pT3
– guz nacieka powrózek
– guz nacieka powrózek
nasienny; opcjonalnie cechy
nasienny; opcjonalnie cechy
naciekania naczyń
naciekania naczyń
pT4
pT4
– guz nacieka mosznę bez lub
– guz nacieka mosznę bez lub
z cechami naciekania naczyń
z cechami naciekania naczyń
KLASYFIKACJA TNM c.d.
KLASYFIKACJA TNM c.d.
pN – regionalne węzły chłonne :
pN – regionalne węzły chłonne :
pNx
pNx
– brak informacji o węzłach
– brak informacji o węzłach
pN0
pN0
– brak przerzutów w węzłach
– brak przerzutów w węzłach
pN1
pN1
– przerzut w węźle do 2 cm lub do
– przerzut w węźle do 2 cm lub do
5 meta węzłowych, żaden pow. 2 cm
5 meta węzłowych, żaden pow. 2 cm
pN2
pN2
– węzły od 2 do 5 cm lub więcej
– węzły od 2 do 5 cm lub więcej
niż 5 meta węzłowych, żaden pow. 5 cm
niż 5 meta węzłowych, żaden pow. 5 cm
lub przejście guza poza torebkę węzła
lub przejście guza poza torebkę węzła
pN3
pN3
– węzły większe niż 5 cm
– węzły większe niż 5 cm
KLASYFIKACJA TNM c.d.
KLASYFIKACJA TNM c.d.
Markery osoczowe ( S ) : AFP,
Markery osoczowe ( S ) : AFP,
ß
ß
-HCG, LDH
-HCG, LDH
Sx
Sx
– markery niedostępne lub nie
– markery niedostępne lub nie
oznaczone
oznaczone
S0
S0
– poziom znaczników w
– poziom znaczników w
granicach normy
granicach normy
KLASYFIKACJA TNM c.d.
KLASYFIKACJA TNM c.d.
LDH ( U/L
)
ß-HCG
( mIU/ml )
AFP
( ng/ml )
S1 : < 1,5 N
< 5.000
< 1.000
S2 : 1,5 N
5.000 – 50.000 1.000 – 10.000
S3 : > 10 N
> 50.000
> 10.000
LECZENIE –
LECZENIE –
SEMINOMA
SEMINOMA
W
W
I
I
º
º
STADIUM ( EAU )
STADIUM ( EAU )
2.
2.
Od 15 –20% pacjentów może mieć
Od 15 –20% pacjentów może mieć
nawrót choroby po orchidektomii
nawrót choroby po orchidektomii
3.
3.
Profilaktyczna radioterapia („
Profilaktyczna radioterapia („
dog-
dog-
leg”
leg”
, 24 – 30 Gy ) redukuje
, 24 – 30 Gy ) redukuje
nawroty do 1-3%
nawroty do 1-3%
4.
4.
Aktywny nadzór ( WW )
Aktywny nadzór ( WW )
5.
5.
Chemioterapia (?)
Chemioterapia (?)
LECZENIE –
LECZENIE –
NSGCT
NSGCT
W I
W I
º
º
STADIUM ( EAU )
STADIUM ( EAU )
A.
A.
Do 30% pacjentów może mieć
Do 30% pacjentów może mieć
nawrót choroby po orchidektomii
nawrót choroby po orchidektomii
B.
B.
Chorzy niskiego ryzyka ( pT1, bez
Chorzy niskiego ryzyka ( pT1, bez
naciekania naczyń )
naciekania naczyń )
C.
C.
RPLND
RPLND
D.
D.
Aktywny nadzór ( koszty !!! )
Aktywny nadzór ( koszty !!! )
E.
E.
Jeśli RPLND pN+, to dwa kursy BEP
Jeśli RPLND pN+, to dwa kursy BEP
LECZENIE –
LECZENIE –
NSGCT
NSGCT
W I
W I
º
º
STADIUM ( EAU )
STADIUM ( EAU )
Chorzy wysokiego ryzyka ( pT2-
Chorzy wysokiego ryzyka ( pT2-
pT4, naciekanie naczyń )
pT4, naciekanie naczyń )
A.
A.
Obustronne RPLND – przy pN+, z
Obustronne RPLND – przy pN+, z
nerve-sparing
nerve-sparing
po stronie przeciwnej
po stronie przeciwnej
B.
B.
Pierwotna chemioterapia ( 2 kursy
Pierwotna chemioterapia ( 2 kursy
BEP). Brak długotrwałych
BEP). Brak długotrwałych
obserwacji odnośnie ew.
obserwacji odnośnie ew.
zaotrzewnowej wznowy
zaotrzewnowej wznowy
LECZENIE CHOROBY
LECZENIE CHOROBY
PRZERZUTOWEJ ( EAU )
PRZERZUTOWEJ ( EAU )
Seminoma :
Seminoma :
A.
A.
Do stopnia zaawansowania N3M1 :
Do stopnia zaawansowania N3M1 :
B.
B.
Początkowo radioterapia
Początkowo radioterapia
C.
C.
Ew. chemioterapia jako
Ew. chemioterapia jako
salvage procedure
salvage procedure
D.
D.
Powyżej N3M1 :
Powyżej N3M1 :
E.
E.
Chemioterapia z ew. następową
Chemioterapia z ew. następową
radioterapią jako
radioterapią jako
salvage
salvage
; procedury
; procedury
chirurgiczne ekstremalnie trudne
chirurgiczne ekstremalnie trudne
technicznie
technicznie
LECZENIE CHOROBY
LECZENIE CHOROBY
PRZERZUTOWEJ ( EAU )
PRZERZUTOWEJ ( EAU )
c.d.
c.d.
NSGCT
NSGCT
4.
4.
Guz II
Guz II
º
º
o niewielkiej objętości :
o niewielkiej objętości :
pierwotna chemioterapia lub RPLND +
pierwotna chemioterapia lub RPLND +
aktywny nadzór lub 2 cykle chemioterapii
aktywny nadzór lub 2 cykle chemioterapii
5.
5.
Guz III
Guz III
º
º
o dobrej
o dobrej
prognozie : 3 kursy BEP
prognozie : 3 kursy BEP
6.
6.
Guz
Guz
III
III
º
º
o
o
średniej
średniej
lub
lub
złej
złej
prognozie : 4
prognozie : 4
kursy BEP
kursy BEP
7.
7.
Wycięcie mas po chemioterapii po
Wycięcie mas po chemioterapii po
normalizacji poziomu markerów
normalizacji poziomu markerów
osoczowych
osoczowych
NADZÓR
NADZÓR
– SEMINOMA I
– SEMINOMA I
º
º
-
-
PO
PO
ORCHIDEKTOMII I
ORCHIDEKTOMII I
RADIOTERAPII
RADIOTERAPII
Procedur
a
1 rok
2 rok
3 rok
4-5 rok
Badanie
fizykalne
4x 3x 3x
2/rok
Rtg klatki
4x 3x
3x
2/rok
Markery
osoczowe
4x 3x 3x
2/rok
CT
brzucha
1x 1x
w
miarę
potrzeb
y
w
miarę
potrzeb
y
USG
brzucha
1x 1x 1x
w
miarę
potrzeb
y
NADZÓR
NADZÓR
– SEMINOMA I
– SEMINOMA I
º
º
PO
PO
ORCHIDEKTOMII – AKTYWNA
ORCHIDEKTOMII – AKTYWNA
OBSERWACJA I/LUB
OBSERWACJA I/LUB
CHEMIOTERAPIA
CHEMIOTERAPIA
Procedura ROK
1 2 3 4-5
6-10
Badanie
6X 4X 3X 2/ROK
1/ROK
Fizykalne
Rtg klatki 6X 4X 3X 2/ROK
1/ROK
Markery 6X 4X 3X 2/ROK
1/ROK
Osoczowe
CT brzucha 4X 4X 2X 1/ROK
według
potrzeby
USG brzucha X X 2X 1/ROK
według
potrzeby
NADZÓR
NADZÓR
– NON-SEMINOMA I
– NON-SEMINOMA I
º
º
-
-
AKTYWNA OBSERWACJA
AKTYWNA OBSERWACJA
Procedura
1 rok
2 rok 3-5 rok 6-10
rok
Badanie
fizykalne
6x ( co
miesiąc
przez
pierwsze
6 miesięcy )
4x ( 6x )
2/rok 1/rok
Rtg klatki
6x ( co
miesiąc
przez
pierwsze
6 miesięcy )
4x ( 6x )
2/rok 1/rok
Markery
osoczowe
6x ( co
miesiąc
przez
pierwsze
6 miesięcy )
4x ( 6x )
2/rok 1/rok
CT brzucha
3x (4x) 2x (3x)
1/rok
w miarę
potrzeby
NADZÓR
NADZÓR
– NON-SEMINOMA I
– NON-SEMINOMA I
º
º
-
-
PO RLPND LUB
PO RLPND LUB
CHEMIOTERAPII
CHEMIOTERAPII
Procedura
1 rok
2 rok
3-5 rok 5-10
rok
Badanie
fizykalne
6x 3x
2/rok 1/rok
Rtg klatki
6x 3x 2/rok 1/rok
Markery
osoczowe
6x 3x
2/rok 1/rok
CT brzucha
2x 1x
w miarę
potrzeby
w miarę
potrzeby
USG
brzucha
2x 2x
2/rok 1/rok
WYNIKI TERAPII N.J.
WYNIKI TERAPII N.J.
Bardzo wysoka wyleczalność,
Bardzo wysoka wyleczalność,
zależy od:
zależy od:
2.
2.
Dokładnego określenia stopnia
Dokładnego określenia stopnia
zaawansowania w momencie diagnozy.
zaawansowania w momencie diagnozy.
3.
3.
Wczesnego leczenia, opartego na
Wczesnego leczenia, opartego na
kombinacji chemioterapii i/lub radioterapii
kombinacji chemioterapii i/lub radioterapii
oraz chirurgii.
oraz chirurgii.
4.
4.
Ścisłego reżimu obserwacyjnego po
Ścisłego reżimu obserwacyjnego po
orchidektomii.
orchidektomii.
5.
5.
Salvage therapies.
Salvage therapies.
Jądro
zdrowe
Nasieni
ak
Rak zarodkowy
Seminoma
( NMR ) oznaczony strzałkami; T - jądro
prawidłowe
Przerzut
nasieniaka
do węzła zaotrzewnowego
( strzałka )