1
2
3
4
5
6
SEC
1
2
3
4
5
6
P
aw
cmH
2
0
60
-20
120
120
SEC
INSP
EXH
V
.
LPM
Monitorowanie
Pacjenta
Wentylowanego
Mechanicznie
1
2
3
4
5
6
SEC
1
2
3
4
5
6
P
aw
cmH
2
0
60
-20
120
120
SEC
INSP
EXH
V
.
LPM
Monitorowanie
Pacjenta
Wentylowanego
Mechanicznie
Cele
Identyfikacja komponentów typowych krzywych i
pętli graficznych
Rozpoznawanie asynchronii pomiędzy pacjentem i
respiratorem i sposoby polepszenia współpracy
Detekcja pułapki powietrznej Auto-PEEP poprzez
obserwacje krzywej przepływu
Kliniczne sytuacje w których obserwacja
krzywych może przyczynić się do lepszej oceny
stanu pacjenta i zoptymalizowania sztucznej
wentylacji
Wyjaśnienie w jaki sposób trendy mogą pogłębić
ocenę stanu pacjenta i ułatwić proces
odstawiania od respiratora
Typowe krzywe graficzne
Krzywa Przepływu w czasie
Krzywa Ciśnienia w czasie
Krzywa Objętości w czasie
Pętla Ciśnienie – Objętość
Pętla Przepływ - Objętość
Krzywa Przepływ/Czas
1
2
3
4
5
6
SEC
120
120
EXH
INSP
V
.
LPM
Wdech
1
2
3
4
5
6
SEC
120
120
EXH
INSP
Wydech
V
.
LPM
Krzywa Przepływ/Czas
1
2
3
4
5
6
SEC
120
120
EXH
INSP
Wdech
V
.
LPM
Krzywa Przepływ/Czas
1
2
3
4
5
6
SEC
120
120
EXH
INSP
Pauza wdechowa
Wydech
V
.
LPM
Krzywa Przepływ/Czas
Krzywa Ciśnienie/Czas
1
2
3
4
5
6
20
Sec
P
aw
cmH
2
O
V
.
Wentylacja
objętościowa
1
2
3
4
5
6
20
Sec
P
aw
cmH
2
O
Wydech
V
.
Volume
Ventilation
Krzywa Ciśnienie/Czas
1
2
3
4
5
6
20
Sec
P
aw
cmH
2
O
Expiration
V
.
Volume
Ventilation
Inspiration
Krzywa Ciśnienie/Czas
20
1
2
3
4
5
6
Sec
P
aw
cmH
2
O
V
.
Wentylacja Ciśnieniowa
Czas wdechu
Wentylacja
objętościowa
Krzywa Ciśnienie/Czas
1
2
3
4
5
6
20
Sec
P
aw
cmH
2
O
PCV
Wydech
VCV
Krzywa Ciśnienie/Czas
Krzywa Objętość/Czas
Wdech
SEC
800 ml
2
3
4
5
6
1
V
T
Wydech
SEC
800 ml
2
3
4
5
6
1
V
T
Krzywa Objętość/Czas
1
2
3
4
5
6
SEC
1.2
-0.4
V
T
Liters
I-Time
E-Time
A
B
Krzywa Objętość/Czas
SEC
800 ml
2
3
4
5
6
1
V
T
Pułapka powietrzna czy przeciek?
Krzywa Objętość/Czas
Wielkość Przecieku
1
2
3
4
5
6
SEC
60
60
EXH
INSP
V
LPM
.
Pętla Ciśnienie/Objętość
0
20
40
60
20
40
-60
0.2
LITERS
0.4
0.6
P
aw
cmH
2
O
V
T
Wdech
0
20
40
60
20
40
-60
0.2
LITERS
0.4
0.6
P
aw
cmH
2
O
V
T
Oddech Wymuszony
Oddech Wymuszony
Wydech
0
20
40
60
20
40
-60
0.2
LITERS
0.4
0.6
P
aw
cmH
2
O
Wdech
V
T
Oddech Spontaniczny
Wdech
Wydech
0
20
40
60
20
40
-60
0.2
LITERS
0.4
0.6
P
aw
cmH
2
O
V
T
Oddech Wspomagany
Wdech
Wydech
0
20
40
60
20
40
-60
0.2
LITERS
0.4
0.6
P
aw
cmH
2
O
Wyzwolenie
oddechu
V
T
Pętla Przepływ/Objętość
2
1
1
2
.4
.8
1.
2
V
T
Liters
3
3
INSP
EXH
V
LPS
.
A
B
Odpowiedź na
Bronchodilator
2
1
1
2
3
3
V
LPS
.
V
T
INSP
EXH
Przed
Po
Pogorszenie
Polepszenie
2
1
1
2
3
3
V
LPS
.
2
1
1
2
3
3
V
LPS
.
A
B
A
B
A
B
Synchronizacja
Pacjent/Respirator
Wentylacja Objętościowa dostarczająca stały
przepływ i objętość
Właściwy przepływ
1
2
3
4
5
6
30
-20
Sec
P
aw
cmH
2
O
Co możemy zrobić?
Brak dostatecznego
przepływu powietrza
1
2
3
4
5
6
30
-20
Sec
P
aw
cmH
2
O
Synchronizacja
Pacjent/Respirator
Pacjent ma zapotrzebowanie na wyższy przepływ od
nastawionego
Możemy zmienić przepływ na
opadający
1
2
3
4
5
6
SEC
120
-120
V
.
LPM
Jeżeli przepływ szczytowy
pozostanie ten sam, Czas wdechu
wzrośnie
LPM
1
2
3
4
5
6
SEC
120
-120
V
.
To może doprowadzić do asynchronii
Zmiana krzywej przepływu w VCV
może wpłynąć na czas wdechu
1
2
3
4
5
6
SEC
120
-120
V
.
LPM
Skrócony czas wydechu
może prowadzić do
powstania AutoPEEP
1
2
3
4
5
6
SEC
120
-120
V
.
LPM
Zwiększenie przepływu
szczytowego: Skrócenie czasu
wdechu
1
2
3
4
5
6
SEC
120
-120
V
.
LPM
Detekcja Auto-PEEP
LPM
Uwaga: W części płuca z całkowitym zamknięciem światła
oskrzelika cały czas może istnieć podwyższone ciśnienie
Zerowy przepływ końcowo-wydechowy
Wskazuje na wyrównanie ciśnienia
w płucach i układzie oddechowym
1
2
3
4
5
6
SEC
120
-120
V
.
Detekcja Auto-PEEP
Zmiana fazy wydechowej na
wdechową następuje w momencie
gdy przepływ wydechowy nie powrócił
do zera
1
2
3
4
5
6
SEC
120
120
V
.
LPM
Co może oznaczać poniższy
przebieg krzywej przepływu?
LPM
1
2
4
5
6
SEC
120
120
V
.
3
LPM
Nierozpoznany z powodu Auto-
PEEP wysiłek oddechowy pacjenta
Nieskuteczne próby wyzwolenia oddechu
1
2
4
5
6
SEC
120
120
V
.
3
Manewr pomiarowyAuto-
PEEP
Krzywa Ciśnienie/Czas
przedstawia graficznie moment
osiągnięcia równowagi
ciśnienia w płucach i układzie
oddechowym respiratora
podczas manewru zatrzymania
przy wydechu
Manewr pomiarowy Auto-
PEEP
_____
Oznacza Manewr Auto-PEEP i osiągnięcie równowagi ciśnień
Osiągnięcie punktu równowagi
ciśnienia pomiędzy układem i płucem
Całkowity PEEP
Ustawiony PEEP
Czas minimalny
dla ważnego
pomiaru
1
2
3
4
5
6
30
-20
Sec
P
aw
cmH
2
O
Właściwe skalowanie
Skala ciśnienia, przepływu,
objętości i czasu może być
zmieniana
Niewłaściwa skala może
utrudniać analizę krzywych i
właściwą ocenę stanu pacjenta
4
8
12
20
24
SEC
120
-120
V
.
LPM
16
Źle dobrana Skala
1
2
3
4
5
6
SEC
60
-60
V
.
LPM
Właściwa Skala
Ustawienia Czasu Wdechu Ti
w PCV
Obserwuj krzywą przepływu i
objętości w czasie przy wentylacji
PCV aby dobrać właściwy czas
wdechu Ti
Obserwuj krzywą ciśnienia w czasie
aby stwierdzić czy czas wdechu Ti nie
jest zbyt długi
1
2
3
4
5
6
SEC
1
2
3
4
5
6
V
T
600 cc
120
120
SEC
.
V
LPM
0
450 ml
Ustawienie właściwego czasu
wdechu
500
ml
450
ml
Stracon
e V
T
1
2
3
4
5
6
SEC
1
2
3
4
5
6
V
T
600 cc
120
120
SEC
.
V
LPM
0
Ustawienie właściwego czasu
wdechu
Co to oznacza jeśli krzywa
ciśnienia przy PCV wygląda jak
poniżej?
Ciśnienie wyższe niż nastawione
1
2
3
4
5
6
30
-20
SEC
P
aw
cmH
2
O
Za długi
Optymalny
1
2
3
4
5
6
30
-20
SEC
P
aw
cmH
2
O
Ustawienie właściwego czasu
wdechu
Problemy z krzywymi
Pacjent czy Respirator?
1
2
3
4
5
6
SEC
1
2
3
4
5
6
P
aw
cmH
2
0
60
-20
120
120
SEC
V
LPM
.
1
2
3
4
5
6
SEC
1
2
3
4
5
6
P
aw
cmH
2
0
60
-20
120
120
SEC
V
LPM
.
Nie ma przepływu w czasie wzrostu ciśnienia
Problemy z krzywymi
Pacjent czy Respirator?
Pacjent może oddychać
spontanicznie w czasie
fazy wdechowej PCV
P
T
Aktywny Zawór wydechowy
Co jest pokazywane poniżej?
Time
P
V
.
Time
Minimalne przestrzelenie ciśnienia
Uwolnienie Ciśnienia
FAP = 1 FAP = 50 FAP =
100
P
V
.
Flow Acceleration Percent
Co to jest?
1
2
3
4
5
6
60
SEC
P
aw
cmH
2
O
Co się dzieje w tym przykładzie?
LPM
1
2
3
4
5
6
SEC
120
120
V
.
Oddech wspomagany
ciśnieniem
Czułość Wydechowa (E
SENS
)
Esens pozwala klinicyście na
dobranie kryterium zakończenia
fazy wdechowej i przełączenia na
wydech przy PSV
Polepsza synchronizację Pacjenta
z Respiratorem
Oddech Wspomagany
Ciśnieniem PSV
E
SENS
25%
1
2
3
4
5
6
SEC
120
120
V
.
LPM
E
SENS
35%
1
2
3
4
5
6
SEC
120
-120
V
.
LPM
Wielkość przepływu wydechowego
i zmiany w oporach wydechowych
Wyższy przepływ wydechowy i
skrócony czas wydechu wskazuje na
zmniejszenie oporów wydechowych
1
2
3
4
5
6
SEC
120
120
V
.
LPM
Kompresja układu
0
20
40
60
-20
-40
-60
0.2
0.4
0.
6
LITERS
P
aw
cmH
2
O
V
T
Wyższe Ciśnienie = Większa
Dekompresja
0
20
40
60
-20
-40
-60
0.2
0.4
0.
6
LITERS
P
aw
cmH
2
O
V
T
Zmiany pętli
Ciśnienie/Objętość
0
20
40
60
-20
-40
-60
0.2
0.4
0.
6
LITERS
P
aw
cmH
2
O
V
T
Wpływ zmian podatności
0
20
40
60
20
40
-60
0.4
LITERS
0.8
1.2
P
aw
cmH
2
O
V
T
A
B
Nachylenie
C
Zmiana Podatności
Wskazuje na spadek
podatności (Wyższe
ciśnienie przy tej samej
objętości)
0
20
40
60
20
40
-60
0.2
0.4
0.
6
LITERS
P
aw
cmH
2
O
V
T
Nadmierne rozciągnięcie
pęcherzyka
B
A
0
20
40
60
-20
-40
-60
0.2
0.4
0.
6
LITERS
P
aw
cmH
2
O
C
A = ciśnienie wdechowe
B = górny punkt przegięcia
C = dolny punkt przegięcia
V
T
Praca oddechowa
0
20
40
60
-
20
-40
-60
0.2
0.4
0.
6
LITERS
P
aw
cmH
2
O
V
T
Manewry pomiarowe
ocena podatności i oporów
Ocena podatności i oporów
wymaga stosowania identycznych
technik pomiarowych przez
różnych klinicystów
Otrzymanie ważnych wyników
pomiarów wymaga uzyskania
właściwego czasu plateau
wdechowego
Czas Plateau
Zbyt krótki czas plateau
-20
1
2
3
4
5
6
30
SEC
P
aw
cmH
2
O
Wystarczający czas Plateau
-20
1
2
3
4
5
6
30
SEC
P
aw
cmH
2
O
Czas Plateau
Za długi czas Plateau
1
2
3
4
5
6
30
-20
SEC
P
aw
cmH
2
O
Czas Plateau
Czy stosować oddechy
kontrolowane objętością czy
ciśnieniem?
Przez parę ostanich dekad gwarancja V
T
i normalnego poziomu CO
2
była
podstawą sztucznej wentylacji
Potrzeba zachowania stałej objętości
zaczęła być kwestionowana
Strategie wentylacyjne wykorzystujące
oddechy kontrolowane ciśnieniem są
aktualnie w powszechnym użyciu w
nowoczesnych respiratorach
Oddech Kontrolowany
Objętością
Parametry
nastawiane
–
Objętość wdechowa
–
Przepływ szczytowy
1
2
3
4
5
6
SEC
1
2
3
4
5
6
P
aw
cmH
2
0
60
-20
120
120
SEC
V
LPM
.
Parametry
zmienne
–
Ciśnienie
Oddech Kontrolowany
Ciśnieniem
Parametry
nastawiane
–
Ciśnienie wdechowe
–
Czas wdechu
1
2
3
4
5
6
SEC
1
2
3
4
5
6
P
aw
cmH
2
0
60
-20
120
120
SEC
V
LPM
.
Parametry
zmienne
–
Przepływ wdechowy
–
Objętość wdechowa
PRVC algorytm “Dual Mode” \
oddech o podwójnej kontroli
C
L
or Pt demand
decreases
C
L
or demand
increases
V
T
(500
ml)
restored
V
T
(600
ml)
P
TARGET
P
TARGET
P
TARGET
V
T
(500
ml)
restored
Resulting Vt
(500 ml)
F
lo
w
P
re
ss
u
re
Ins
p
Exh
V
T
(400
ml)
Target
breath in
dual mode
Target
volume (500
ml)
V
T
Ograniczenia PCV
Wdech dostosowuje się do spontanicznej
aktywności pacjenta lecz wydech może
stanowić problem
Zbyt długi czas wdechu Ti może
powodować asynchronię
1
2
3
4
5
6
SEC
1
2
3
4
5
6
P
aw
cmH
2
0
60
-20
120
120
SEC
V
L/min
.
Próby wydechu
Strategie dla oddechu
spontanicznego?
Ostatnio, naukowcy okazują wysokie
zainteresowanie podtrzymaniem spontanicznej
aktywności pacjenta w czasie wentylacji
mechanicznej
Wkład spontanicznego wysiłku pacjenta może
zmniejszyć poziom mechanicznej wentylacji
stosowanej u chorego
BiLevel jest formą wspomagania wentylacją
kontrolowaną ciśnieniem zachowującą pełną
swobodę spontanicznego oddechu dla pacjenta
Dwie Strategie
w jednym trybie wentylacji
Obecne strategie wentylacyjne dla pacjentów z
niska podatnością wymagają niskich ciśnień
szczytowych ale wysokiego ciśnienia średniego
–
To wymaga dłuższych czasu wdechu
BiLevel łaczy dwie strategie w jednym trybie
–
Konwencjonalny stosunek I:E (BiPAP)
–
APRV - Airway Pressure Release Ventilation
Czas dolnego poziomu ciśnienia (PEEP
L
) odróżnia
te oba sposoby wentylacji dwupoziomowej
BiLevel Konwencjonalne I:E
Poprzez ustawienie PEEP
H
, T
H
, i częstości
zblizonych do typowych, BiLevel wygląda
podobnie do PCV/SIMV
Jeżeli czas T
H
górnego PEEP
H
pozwala na
spontaniczny oddech także na górnym
poziomie jest to BiLevel
Synchroniczna zmiana fazy
Oddechy spontaniczne
P
Wspomaganie ciśnieniem
P
L
P
H
T
PEEP
H,
PEEP
L
i PS
Wzajemne relacje pomiędzy
ciśnieniami
PEEP
H
i PEEP
L
są nastawami
niezależnymi ustawianymi w
stosunku do zera
P
T
Ustawienie PEEP
H
Ustawienie PEEP
L
PEEP
H
i PEEP
L
są nastawami
niezależnymi ustawianymi w
stosunku do zera
PEEP
H
nie zmienia się gdy PEEP
L
zostaje zwiększony
P
T
PEEP
L
zwiększono
Górne ciśnienie pozostaje niezmienione
PEEPH, PEEPL i PS
Wzajemne relacje pomiędzy
ciśnieniami
PEEP
H
, PEEP
L
i PS
PS jest nadal skompensowany do PEEP
Ustawione PS + PEEP =
stosowany
całkowity poziom ciśnienia PS
Jeżeli całkowity PS jest wyższy niż
PEEP
H
, „nadwyżka” zostanie
zastosowana ponad PEEP
H
Pressure
Time
PEEP
H
15 cm
PEEP
L
5 cm
Ustawiony PS = 20 cm
Całkowity poziom PS 25 cm
Pressure
PEEP
H
15 cm
PEEP
L
5 cm
Time
Przykładowy BiLevel i PS
Przykład - PEEP
L
= 5 cmH
2
O &
PEEP
H
= 15 cmH
2
O
Pressure
PEEP
H
15 cm
PEEP
L
5 cm
Time
Całkowity poziom PS
20 cm
Ustawiony PS = 15 cm
Przykład - PEEP
L
= 5 cmH
2
O &
PEEP
H
= 15 cmH
2
O
Ustawione PS = 15 cmH
2
O
Przykładowy BiLevel i PS
Pressure
PEEP
H
15 cm
PEEP
L
5 cm
Time
Całkowite ciśnienie PS 20 cm
Ustawiony PS = 15 cm
Przykład - PEEP
L
= 5 cmH
2
O &
PEEP
H
= 15 cmH
2
O
Set PS = 15 cmH
2
O
Wszystkie oddechy spontaniczne na
PEEP
H
są wspomagane PS 5 cm
}
PS = 5 cm
Przykładowy BiLevel i PS
Synchronizacja z oddechem
spontanicznym
BiLevel synchronizuje zmiany
poziomu PEEP z wysiłkiem
spontanicznym pacjenta
Jeżeli pacjent przejawia aktywność
czas górnego i dolnego poziomu
ciśnienia będzie dostosowywany w
celu zachowania synchronizacji z
oddechem spontanicznym
Synchroniczna
zmiana
P
T
Co to jest APRV?
APRV jest podobne do BiLevel ale stosuje
bardzo krótki czas dolnego ciśnienia -
PRESSURE RELEASE
APRV zawsze stosuje odwrotny stosunek
I:E
Wszystkie oddechy spontaniczne są na
wysokim poziomie ciśnienia
Oddechy
spontaniczne
P
T
“Uwolnieni
e”
Kliniczne zalety APRV
Niższe PIP przy porównywalnym MAP
(CPAP w/ release)
Spontaniczny oddech i synchronizacja
zmian zwiększa komfort pacjenta
Synchroniczne zmiany fazy
Oddech spontaniczny
P
T
PEEP
H
PEEP
L
Expiratory Time Constants Affecting
Lung Stabilization (excised cat lung)
Pressure
(Time)
0
20
40
60
20
40
-60
0.2
LITERS
0.4
0.6
P
aw
cmH
2
O
V
T
Wentylacja pomiędzy górnym
i dolnym punktem inflacji
0
20
40
60
20
40
-60
0.2
LITERS
0.4
0.6
P
aw
cmH
2
O
V
T
Zapadanie się pęcherzyków
P
T
Dolny punkt inflacji uważany jest jako punkt krytyczny ciśnienia
otwierającego
Wentylacja pomiędzy górnym
i dolnym punktem inflacji
0
20
40
60
20
40
-60
0.2
LITERS
0.4
0.6
P
aw
cmH
2
O
V
T
Nadmierne rozdęcie
Alveolar collapse
P
T
Wentylacja pomiędzy górnym
i dolnym punktem inflacji
Pytania Testowe
Jednym ze sposobów zmniejszenia
Auto-PEEP w czasie wentylacji
objętościowej pacjenta z
obturacyjną chorobą płuc jest:
A. Zwiększenie przepływu wdechowego
B. Zmniejszenie przepływu wdechowego
C. Zwiększenie częstości oddechu
D. Odłączenie klaksonu w Twoim
samochodzie
Jednym ze sposobów polepszenia
synchronizacji z pacjentem może
być:
A. Zmniejszenie przepływu w VCV
B. Zastosowanie PCV lub PSV
C. Położenie pacjenta płasko na plecach
D. Pozwolenie pacjentowi na pchanie
przed sobą respiratora na podstawie
jezdnej
Pytania Testowe
Krzywą graficzną obrazującą
nadmierne rozdęcie płuc z
charakterystycznym kształtem
„dziobu pingwina” jest:
A. Krzywa Ciśnienie/Czas
B. Krzywa Przepływ/Czas
C. Pętla Ciśnienie/Objętość
D. Krzywa Pulsometryczna
Pytania Testowe