Przewodnik zapobiegania
przenoszeniu się M.
tuberculosis w zakładach
opieki zdrowotnej
wrzesień 2006
Przewodnik zapobiegania
przenoszeniu się M.
tuberculosis w zakładach
opieki zdrowotnej
wrzesień 2006
Zagrożenie gruźlicą
•
Materiał zakaźny:
– plwocina
– wydzielina
ran
i
przetok
powstających w przebiegu gruźlicy
kostno-stawowej
– zmiany powstałe w gruźlicy skóry
– mocz
Przenoszenie M. tuberculosis
•
Droga powietrzno-pyłowa
•
Przenoszenie zależne od:
– Zakaźności pacjenta (pacjent prątkujący)
– Warunków środowiska
– Czasu ekspozycji
•
Większość eksponowanych nie ulega
zakażeniu
Typ izolacji zalecanej w przypadku
gruźlicy /wg CDC/
•
pozapłucna, przetoki (w tym węzłów chł.)
S
•
pozapłucna, zapalenie opon m-rdz S
•
płucna potwierdzona lub podejrzenie, krtani A*
•
dodatni TST bez objawów aktualnej choroby płuc
S
* przerwać izolację jedynie po uzyskaniu poprawy stanu
klinicznego pacjenta i ujemnych wyników trzech kolejnych
rozmazów plwociny wykonanych w różnych dniach lub po
wykluczeniu gruźlicy
S- standardowa A- powietrzna
Patogeneza TB (1)
Zakażenie latentne
•
W wyniku inhalacji bakterie osadzają
się w pęcherzykach płuc
rozpoczynając proces zakażenia
•
2–12 tygodni po zakażeniu odpowiedź
immunologiczna ogranicza aktywność
prątków; zakażenie jest wykrywalne
•
Część bakterii przeżywa i pozostaje w
„uśpieniu” przez wiele lat (zakażenie
latentne - LTBI)
Patogeneza TB (2)
Zakażenie latentne
•
Osoby z LTBI:
– Nie wykazują objawów klinicznych
zakażenia
– Są niezakaźne dla innych
•
LTBI można diagnozować TST lub
nowym testem QFT-G
Patogeneza TB (3)
Zakażenie latentne
LTBI przechodzi w objawowa gruźlicę:
•
U niewielkiej liczby osób wkrótce po
zakażeniu
•
U 5%–10% w czasie ich życia
•
U 10% osób z HIV i LTBI w ciągu roku
Osoby z LTBI obarczone wysokim
ryzykiem zachorowania na gruźlicę
•
Osoby z jednoczesnym zakażeniem HIV i M.
tuberculosis (najwyższe ryzyko)
•
Osoby w okresie do 2 lat od momentu
zakażenia
•
Dzieci poniżej 4 roku życia
•
Osoby z obniżoną odpornością
Czynniki zwiększonego ryzyka
rozsiewu TB (1)
•
Kaszel
•
Procedury prowokujące kaszel lub
wytwarzanie aerozolu zawierającego
wydzielinę dróg oddechowych
•
Obecność jam w rtg
•
Choroby układu oddechowego
Czynniki zwiększonego ryzyka
rozsiewu TB (2)
•
Obecność kwasoopornych bakterii w
rozmazie plwociny
•
Choroby płuc lub opłucnej
•
Nieodpowiednie leczenie
przeciwprątkowe
Czynniki środowiskowe
zwiększające ryzyko przeniesienia
TB
•
Ekspozycja na małej zamkniętej przestrzeni
•
Nieodpowiednia wentylacja
•
Recyrkulacja powietrza zawierającego
cząstki zakaźne z TB
•
Nieodpowiednie czyszczenie i dezynfekcja
sprzętu
•
Niewłaściwe procedury postępowania z
próbkami do badań
Ryzyko zakażenia personelu
M. tuberculosis (1)
Zróżnicowane w zależności od:
•
Występowania przypadków gruźlicy w
danym szpitalu
•
Występowania przypadków gruźlicy w
danym regionie
•
Rodzaju hospitalizowanych chorych
•
Grupy zawodowej pracowników służby
zdrowia
•
Efektywności metod kontroli
Ryzyko zakażenia personelu
M. tuberculosis (2)
Bliski kontakt z zakażonym pacjentem w czasie
procedur związanym z ryzykiem tworzenia się
aerozoli
•
Bronchoskopia
•
Intubacja, odsysanie wydzieliny
oskrzelowej
•
Otwarty drenaż
•
Indukcja plwociny
•
Inhalacje
Postępowanie z
pacjentem z TB
Kryteria kwalifikacji do izolacji
powietrzno-pyłowej (AII)
Pacjent z rozpoznaną gruźlicą,
prątkujący
lub
Pacjent z objawami gruźlicy płucnej
Kryteria kwalifikacji
do zakończenia AII
•
Wykluczono TB i postawiono inną diagnozę
wyjaśniającą obserwowane objawy kliniczne
lub
•
w badaniu 3 kolejnych rozmazów plwociny w
kierunku M.tuberculosis uzyskano wyniki
ujemne
•
od rozpoczęcia terapii minęło minimum 2
tygodnie
•
obserwowana jest znaczna poprawa kliniczna
Zalecenia izolacji powietrzno-pyłowej
(1)
•
Separatka z wydzielonym węzłem
sanitarnym
•
Wejście do separatki uzgodnione z
personelem sprawującym opiekę nad
chorym
•
Personel kontaktujący się z chorym
zakłada odpowiednią maskę (N 95)
•
Odwiedzający mają dostęp do środków
ochrony dróg oddechowych i są
poinformowani o zasadach ich użycia
Zalecenia izolacji powietrzno-pyłowej
(2)
•
W czasie AII pacjent jest diagnozowany
i leczony w pomieszczeniu izolacji
•
Procedury z grupy ryzyka –
przesunięte do czasu odprątkowania a
jeżeli konieczne, wykonywane w
minimalnej obsadzie personelu
•
Transport pacjenta – jeżeli konieczny,
w masce chirurgicznej
•
Pacjent przestrzega zasad izolacji
Pomieszczenie izolacji powietrzno-
pyłowej
•
drzwi zamknięte
•
ujemne ciśnienie powietrza (zwłaszcza w dzień)
•
od ≥6 do ≥12 wymian powietrza w ciągu
godziny
•
Filtracja przez filtry HEPA powietrza
wychodzącego
•
lampy UV ( nie są substytutem filtrów HEPA i
prawidłowej wentylacji)
•
zalecenie grupowania pomieszczeń AII
Próba tuberkulinowa
•
0.1 mL PPD
śródskórnie
•
odczyt po 48–72
godzinach
Interpretacja TST dla personelu
1. Podstawowy ≥10 mm = pozytywny
(≥5 dla zakażonych HIV)
2. Seryjny
wzrost do ≥10 mm =
pozytywny (konwersja TST)
3. Po
ekspozycji
≥5 mm = pozytywny przy
podstawowym 0 mm; wzrost
do ≥10 mm (serokonwersja)
Materiały źródłowe
•
Centers for Disease Control and Prevention.
Guidelines for preventing the transmission of
Mycobacterium tuberculosis in health-care
settings, 2005. MMWR 2005; 54 (No. RR-17):
1–141.
http://www.cdc.gov/nchstp/tb/pubs/mmwrhtml/
Maj_guide/infectioncontrol.htm
•
Errata (August 2006) available online
http://www.cdc.gov/nchstp/tb/pubs/mmwrhtml/
Errata_table.pdf
