ESPGHAN/ESPID Evidence-Based Guidelines
for the Management of Acute
Gastroenteritis in Children in Europe Expert
Working Group
Guarino A, Albano F, Ashkenazi S, Gendrel D, Hoekstra JH, Shamir
R, Szajewska H;. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008 May;46(5):619-
21. [MP 4-6(2008)]
Definicja i epidemiologia
Czynniki ryzyka choroby o ciężkim i przedłużającym się
przebiegu
Ocena stanu klinicznego i ciężkości przebiegu choroby
Postępowanie diagnostyczne
Wskazania do wizyty u lekarza i hospitalizacji
Nawadnianie
Postępowanie żywieniowe
Leczenie farmakologiczne
Wiarygodność danych
I
II
III
IV
Va
Vb
Siła zaleceń
A
B
C
D
Brak apetytu, gorączka, wymioty oraz śluz w stolcu są
często związane z przedłużającą się biegunką (III)
Główne czynniki chorobotwórcze izolowane u dzieci z
przewlekającą się biegunką
(rotawirusy, norowirusy, astrowirusy,
enteroagregacyjne i nietypowe szczepy E.coli)
(III)
Rotawirusy odpowiadają za najcięższe przypadki
zachorowań na biegunkę u dzieci (III)
Karmienie piersią zmniejsza ryzyko zakażenia (III),
natomiast brak danych, że łagodzi przebieg i skraca czas
trwania biegunki.
Najczęstsze czynniki etiologiczne zakażeń
przewodu pokarmowego w poszczególnych
grupach wiekowych
< 1 rż.
1 – 4 rż.
> 5 rż.
Rotawirus
Norowirus
Adenowirus
Salmonella
Rotawirus
Norowirus
Adenowirus
Salmonella
Campylobacter
Yersinia
Campylobacter
Salmonella
Rotawirus
Wysoka gorączka (>40
o
C), krew w stolcu,
ból brzucha i cechy zajęcia OUN – sugerują
zakażenie bakteryjne
Wymioty i objawy ze strony układu
oddechowego – sugerują zakażenie
wirusowe (III,C)
Nie zaleca się rutynowego wykonywania
posiewu kału (Vb,D)
Należy rozważyć u chorych:
Z przewlekającą się biegunką
Przed rozpoczęciem antybiotykoterapii (upośledzona
odporność lub podejrzenie zakażenia Shigella)
Diagnostyka nieswoistych zapaleń jelit
W przypadku zachorowań epidemicznych (Vb,D)
Zmniejszenie masy ciała
Wydłużony czas powrotu włośniczkowego
Zmniejszone napięcie skóry
Nieprawidłowy rytm oddychania
Jedynym oznaczeniem, które wydaje się
zmniejszać prawdopodobieństwo odwodnienia >
5% jest prawidłowe stężenie
wodorowęglanów w surowicy (III,C)
Stężenie elektrolitów należy oznaczyć:
u dzieci z umiarkowanym odwodnieniem i nieadekwatnym
obrazem klinicznym
U wszystkich dzieci rozpoczynających leczenie dożylne
Wstrząs
Odwodnienie > 9% masy ciała
Zaburzenia neurologiczne
(apatia, senność, drgawki)
Uporczywe lub żółciowe wymioty
Niepowodzenie leczenia DPN
Brak opieki w domu
Podejrzewana potrzeba interwencji chirurgicznej
Leczeniem pierwszego wyboru jest nawadnianie doustne
(alternatywa zgłębnik)
, które jest co najmniej tak samo skuteczne
jak nawadnianie dożylne (I,A)
Nawadnianie enteralne znamiennie rzadziej wywołuje
ciężkie działanie niepożądane, wymaga krótszej
hospitalizacji w porównaniu z terapią dożylną i jest
skuteczne u większości dzieci (I,A)
U dzieci, które mogą przyjmować DPN, nie należy stosować
nawadniania i.v. (I,A)
Leczeniem pierwszego wyboru u dzieci chorych na ostrą
biegunkę jest stosowanie DPN o zmniejszonej osmolarności
lub hipoosmolarnych. (I,A)
Przerwa w karmieniu nie powinna trwać dłużej niż 4-6h od
rozpoczęcia nawadniania. (I,A)
W czasie trwania biegunki należy kontynuować karmienie
piersią (III,C)
U większości małych dzieci chorych na ostrą biegunkę można
bezpiecznie kontynuować karmienie mlekiem modyfikowanym
zawierającym laktozę, ponieważ niepowodzenie leczenia
występuje w tej grupie równie często, jak u dzieci otrzymujących
dietę bezlaktozową. (I,A)
LEKI PRZECIWWYMIOTNE
Pomimo korzyści klinicznych nie zaleca się
rutynowego stosowania leków
przeciwwymiotnych w leczeniu wymiotów u
dzieci z ostrą biegunką (II,B)
LEKI hamujące motorykę p.pokarmowego
Nie należy stosować loperamidu w leczeniu
dzieci z ostrą biegunką(II,B)
Smektyn dwuoktanościenny
Można rozważyć stosowanie smektynu
dwuoktanościennego w leczeniu ostrej
biegunki u dzieci (II,B)
W porównaniu z placebo skraca czas
trwania biegunki o średnio 22,7 h oraz
zwiększa szansę na wyleczenie w 3.dniu
(NNT 4)
PROBIOTYKI
Mogą być skuteczne jako leczenie uzupełniające,zaleca się
stosowanie szczepów probiotycznych o dowiedzionej
skuteczności, w odpowiednich dawkach, łącznie z
nawadnianiem (II,B)
W metaanalizie z randomizacją wykazano skuteczność
następujących probiotyków:
◦
Lactobacillus rhamnosus GG (I,A)
◦
Saccharomyces boulardi (II,B)
Leczenie przeciwdrobnoustrojowe
Nie należy stosować leczenia przeciwdrobnoustrojowego u
większości dzieci bez współistniejących chorób z ostrą
biegunką (Vb,D)
Nie zaleca się rutynowego stosowania antybiotykoterapii w
leczeniu ostrych biegunek bakteryjnych. (Vb,D)
W niektórych sytuacjach antybiotykoterapii jest
przeciwwskazana.
Leczenie przeciwdrobnoustrojowe
Zaleca się antybiotykoterapię w przypadku potwierdzonego lub
podejrzewanego zakażenia wywołanego przez Shigella (II,B)
Salmonella –
nie stosować bez współistniejących chorób
–
ryzyko nosicielstwa.
(I,A)
◦
Jedynie w grupach ryzyka
Zaburzenia odporności
Asplenia
Terapia glikokortykosteroidami lub immunosupresyjna
Nieswoiste zapalenie jelit
Achlorchydria
< 3 m.ż.
Leczenie przeciwdrobnoustrojowe
Campylobacter – jedynie w przypadku biegunki z krwią oraz w celu
ograniczenia rozprzestrzeniania się zakażenia w żółbkach i
przedszkolach.
Postępowanie zmniejsza intensywność objawów jeżeli zostanie
wdrożone w ciągu 3 dni od pojawienia się objawów. (II,B) (?)
Antybiotykoterapia empiryczna
Ciężkie przypadki biegunki inwazyjnej (Vb,D)
(krwista/śluzowa
biegunka o nagłym początku (lub z obecnością neutrofilów) z towarzyszącą gorączką)
Shigella, Campylobacter, Salmonella
Wybór antybiotyku zależy od sytuacji epidemiologicznej
Biegunka wodnista – jeżeli pacjent nie podróżował i nie miał
kontaktu z cholerą – NIE (Vb,D)
Biegunka krwotoczna z niewielką gorączką lub bez – jeżeli
nie ma podejrzenia zakażenia Shigella – NIE (Vb, D)
DPN – nie skraca czasu trwania biegunki –
zapobiega odwodnieniu, zmniejsza ryzyko hospitalizacji
Wczesna realimentacja -
skraca czas trwania biegunki o 0,43
dnia
Smecta –
skraca czas trwania biegunki o śr. 22 h
Probiotyki
(o udokumentowanej skuteczności !!!)
–
skracają czas trwania biegunki o śr. 24 h (37 h – rotawirusy)
Probiotics for treatment of acute
diarrhoea in children: randomised
clinical trial of five different
preparations
R.B. Canani, P. Cirillo, G. Terrin, L. Cesarano, M.I.
Spagnuolo, A. De Vincenzo, F. Albano, A.
Passariello, G. De Marco, F. Manguso, A. Guarino
BMJ, 2007; 335;340-2
PYTANIE KLINICZNE
Czy probiotyki podawane równocześnie z
nawadnianiem doustnym skracają czas
utrzymywania się objawów ostrej biegunki u
dzieci?
Czy efekt kliniczny zależy od rodzaju
zastosowanego probiotyku?
Chorych przydzielano losowo do jednej z 6 grup, w których
przez
5 dni
otrzymywali doustnie 2 razy dziennie wodny
roztwór zawierający odpowiednio:
- Lactobacillus GG (6 x 10
9
CFU)
- Saccharomyces boulardii (5 x 10
9
CFU)
- Bacillus clausii (10
9
CFU)
- grupa MIX;
mieszankę probiotyków L. delbrueckii var
bulgaricus (10
9
CFU) + L. acidophilus (10
9
CFU) + Streptococcus
thermophilus (10
9
CFU) + Bifidobacterium bifidum (5 x 10
8
CFU)
- Enterococcus faecium (7,5 x 10
7
CFU)
- doustny płyn nawadniający - grupa
kontrolna.
Do badania zakwalifikowano 571 chorych (po 90-100 dzieci w każdej
grupie).
W grupie otrzymującej
LGG
, w porównaniu z grupą kontrolną,
stwierdzono:
- krótszy czas trwania biegunki (78,5 vs 115,5 h; różnica:
32 h
[95% CI:
23-41]);
- mniejszą liczbę stolców biegunkowych w 2., 3., 4. i 5. dobie,
W grupie otrzymującej
MIX
, w porównaniu z grupą kontrolną,
stwierdzono:
- krótszy czas trwania biegunki (70 vs 115,5 h; różnica:
37 h
[95% CI:
25-47]);
- mniejszą liczbę stolców biegunkowych w 2., 3., 4. i 5. dobie,
W grupach otrzymujących SB, BC i EF czas trwania biegunki,
liczba stolców i ich konsystencja oraz częstość hospitalizacji,
wymiotów lub gorączki były podobne do obserwowanych w
grupie kontrolnej.
U
2
pacjentów na
5
udało się skrócić
czas trwania biegunki
U
300
pacjentów na
500
NIEPOTRZEBNIE
zastosowano probiotyk.
Rodzice zapłacili za nieskuteczny lek …