Choroby naczyń
Choroby naczyń
krwionośnych
krwionośnych
Do naczyń krwionośnych zaliczamy:
Do naczyń krwionośnych zaliczamy:
Tętnice
Tętnice
Żyły
Żyły
Naczynia włosowate.
Naczynia włosowate.
Naczynia krwionośne są elastycznymi
Naczynia krwionośne są elastycznymi
rurkami o różnej długości, grubości i
rurkami o różnej długości, grubości i
odmiennej budowie, tworzącymi w
odmiennej budowie, tworzącymi w
organizmie zamknięty układ w którym
organizmie zamknięty układ w którym
krąży krew wprawiana w ruch skurczami
krąży krew wprawiana w ruch skurczami
i rozkurczami serca.
i rozkurczami serca.
Budowa naczyń
Budowa naczyń
krwionośnych
krwionośnych
Trzy warstwy
Trzy warstwy
I. Błona wewnętrzna zwana
I. Błona wewnętrzna zwana
śródbłonkiem
śródbłonkiem
II. Mięśnie gładkie
II. Mięśnie gładkie
III. Błona zewnętrzna – tkanka łączna
III. Błona zewnętrzna – tkanka łączna
Naczynia włosowate
Naczynia włosowate
są śródbłonkiem lub utworzone tylko z
są śródbłonkiem lub utworzone tylko z
śródbłonka
śródbłonka
Śródbłonek
Śródbłonek
Jest to cienki, płaski nabłonek
Jest to cienki, płaski nabłonek
jednowarstwowy wyścielający naczynia
jednowarstwowy wyścielający naczynia
krwionośne i limfatyczne, przedsionki i
krwionośne i limfatyczne, przedsionki i
komory serca.
komory serca.
Śródbłonek pełni ogromną role w utrzymaniu
Śródbłonek pełni ogromną role w utrzymaniu
prawidłowego przepływu krwi
prawidłowego przepływu krwi
1. zawiera VIII czynnik krzepnięcia,
1. zawiera VIII czynnik krzepnięcia,
wchodzący w skład układu krzepnięcia krwi,
wchodzący w skład układu krzepnięcia krwi,
mający za zadanie zahamowanie krwawienia
mający za zadanie zahamowanie krwawienia
2. syntezuje i wydziela prostacykliny
2. syntezuje i wydziela prostacykliny
działającą hamująco na płytki krwi podczas
działającą hamująco na płytki krwi podczas
ich agregacji.
ich agregacji.
Agregacja płytek krwi
Agregacja płytek krwi
Zlepianie się płytek krwi po uszkodzeniu
Zlepianie się płytek krwi po uszkodzeniu
tkanki, w wyniku czego powstaje czop
tkanki, w wyniku czego powstaje czop
zamykający uszkodzone naczynie
zamykający uszkodzone naczynie
krwionośne.
krwionośne.
Agregacja płytek krwi jest jednym z
Agregacja płytek krwi jest jednym z
procesów warunkujących krzepniecie
procesów warunkujących krzepniecie
krwi, w którym uczestniczy także wiele
krwi, w którym uczestniczy także wiele
innych czynników
innych czynników
Prostacyklina PGI2
Prostacyklina PGI2
Hormon tkankowy
Hormon tkankowy
odkryty w 1976 roku przez zespół
odkryty w 1976 roku przez zespół
polsko-brytyjski Prof. Ryszard
polsko-brytyjski Prof. Ryszard
Gryglewski AM Kraków
Gryglewski AM Kraków
Wytwarzany głównie w śródbłonku płuc.
Wytwarzany głównie w śródbłonku płuc.
Hamuje zlepianie płytek krwi i działa
Hamuje zlepianie płytek krwi i działa
rozszerzająco na naczynie krwionośne,
rozszerzająco na naczynie krwionośne,
zwłaszcza naczynie wieńcowe
zwłaszcza naczynie wieńcowe
Prostacyklina należy do prostaglandyn.
Prostacyklina należy do prostaglandyn.
Podział chorób naczyń
Podział chorób naczyń
krwionośnych
krwionośnych
A/ choroby organiczne
A/ choroby organiczne
B/ choroby czynnościowe
B/ choroby czynnościowe
A/ Organiczne choroby naczyń
A/ Organiczne choroby naczyń
Krwionośnych
Krwionośnych
W chorobach organicznych występują zmiany
W chorobach organicznych występują zmiany
degeneracyjne, zapalne i zakrzepowe,
degeneracyjne, zapalne i zakrzepowe,
powodujące zwężenie lub niedrożność światła
powodujące zwężenie lub niedrożność światła
naczyń, a co za tym idzie zaburzenie
naczyń, a co za tym idzie zaburzenie
ukrwienia obszarów zaopatrywanych przez te
ukrwienia obszarów zaopatrywanych przez te
naczynia.
naczynia.
Choroby organiczne naczyń obejmują:
Choroby organiczne naczyń obejmują:
Miażdżycę,
Miażdżycę,
naczyniaki,
naczyniaki,
Zapalenie naczyń krwionośnych zakrzepowo
Zapalenie naczyń krwionośnych zakrzepowo
zarostowe – Choroba Buergera
zarostowe – Choroba Buergera
Miażdżyca
Miażdżyca
Choroba zwyrodnieniowa naczyń
Choroba zwyrodnieniowa naczyń
krwionośnych
krwionośnych
Na wewnętrznej powierzchni ścian tętnic
Na wewnętrznej powierzchni ścian tętnic
powstają blaszki miażdżycowe zbudowane
powstają blaszki miażdżycowe zbudowane
z cholesterolu i odkładającego się w nim
z cholesterolu i odkładającego się w nim
wapnia.
wapnia.
Zmiana powierzchni naczynia powoduje
Zmiana powierzchni naczynia powoduje
uaktywnienie osoczowych czynników
uaktywnienie osoczowych czynników
krzepnięcia, powstawanie przyściennych
krzepnięcia, powstawanie przyściennych
zakrzepów, zwężenie światła naczyń,
zakrzepów, zwężenie światła naczyń,
upośledzenie i w rezultacie niedokrwienie
upośledzenie i w rezultacie niedokrwienie
narządów zaopatrywanych przez te
narządów zaopatrywanych przez te
naczynia
naczynia
Skrzep
Skrzep
Masa powstała z wynaczynionej – wylanej
Masa powstała z wynaczynionej – wylanej
poza naczynie krwionośne krwi.
poza naczynie krwionośne krwi.
Skrzep zbudowany jest z włóknika i
Skrzep zbudowany jest z włóknika i
składników komórkowych krwi.
składników komórkowych krwi.
Skrzep tamuje krwawienie.
Skrzep tamuje krwawienie.
Jego wygląd jest pomocny w medycynie
Jego wygląd jest pomocny w medycynie
sądowej – jeżeli skrzep ma kolor czerwony
sądowej – jeżeli skrzep ma kolor czerwony
dowodzi to że śmierć nastąpiła nagle
dowodzi to że śmierć nastąpiła nagle
Kolor biały lub bursztynowy świadczy o
Kolor biały lub bursztynowy świadczy o
długiej agonii
długiej agonii
Zakrzep
Zakrzep
Skrzeplina – kruchy, ciemnoczerwony
Skrzeplina – kruchy, ciemnoczerwony
twór powstały w żyle, tętnicy lub w sercu
twór powstały w żyle, tętnicy lub w sercu
wskutek przyklejania się do ściany
wskutek przyklejania się do ściany
naczynia krwionośnego lub serca
naczynia krwionośnego lub serca
składników komórkowych krwi.
składników komórkowych krwi.
Przyczyną jest zwykle uszkodzenie
Przyczyną jest zwykle uszkodzenie
śródbłonka naczynia wskutek urazu,
śródbłonka naczynia wskutek urazu,
miażdżycy lub zakażenia.
miażdżycy lub zakażenia.
W żyle zakrzep może spowodować zastój
W żyle zakrzep może spowodować zastój
W tętnicy zawał.
W tętnicy zawał.
Zawał mięśnia sercowego
Zawał mięśnia sercowego
Jest to martwica wycinka mięśnia
Jest to martwica wycinka mięśnia
sercowego powstająca na skutek
sercowego powstająca na skutek
ustania dopływu krwi z powodu
ustania dopływu krwi z powodu
niedrożności naczynia wieńcowego,
niedrożności naczynia wieńcowego,
zamkniętego najczęściej przez zakrzep
zamkniętego najczęściej przez zakrzep
wytwarzający się na podłożu zmian
wytwarzający się na podłożu zmian
miażdżycowych.
miażdżycowych.
Zator
Zator
Zatkanie światła tętnicy przez ciało
Zatkanie światła tętnicy przez ciało
płynące z prądem krwi. Jest to
płynące z prądem krwi. Jest to
najczęściej zakrzep, powstały w lewej
najczęściej zakrzep, powstały w lewej
części serca lub w aorcie powodujący
części serca lub w aorcie powodujący
zatkanie tętnicy obwodowej w
zatkanie tętnicy obwodowej w
kończynie, tętnicy szyjnej czy krezkowej.
kończynie, tętnicy szyjnej czy krezkowej.
Zakrzep w żyle udowej lub w prawej
Zakrzep w żyle udowej lub w prawej
części serca może spowodować zator
części serca może spowodować zator
tętnicy płucnej lub jej rozgałęzienia.
tętnicy płucnej lub jej rozgałęzienia.
Inne ciała zatorowe
Inne ciała zatorowe
Kuleczki tłuszczu – zator tłuszczowy –
Kuleczki tłuszczu – zator tłuszczowy –
jako powikłanie złamań kości długich
jako powikłanie złamań kości długich
Banieczki gazu – zator powietrzny
Banieczki gazu – zator powietrzny
Komórki lub cząsteczki nowotworu –
Komórki lub cząsteczki nowotworu –
zator nowotworowy
zator nowotworowy
Skutki zatoru
Skutki zatoru
Zator powoduje ostre niedokrwienie, które w
Zator powoduje ostre niedokrwienie, które w
zależności od rodzaju tętnicy daje różne objawy
zależności od rodzaju tętnicy daje różne objawy
kliniczne.
kliniczne.
Zator tętnicy w kończynach powoduje
Zator tętnicy w kończynach powoduje
gwałtowne bóle i zblednięcie kończyny,
gwałtowne bóle i zblednięcie kończyny,
następnie martwicę.
następnie martwicę.
Zator tętnicy płucnej prowadzi najczęściej do
Zator tętnicy płucnej prowadzi najczęściej do
natychmiastowego zgonu
natychmiastowego zgonu
Zator tętnicy wieńcowej jest przyczyna zawału
Zator tętnicy wieńcowej jest przyczyna zawału
mięśnia sercowego
mięśnia sercowego
Zator tętnic mózgowych jest powodem zawału
Zator tętnic mózgowych jest powodem zawału
mózgu.
mózgu.
Naczyniaki
Naczyniaki
Nowotwór niezłośliwy, często wrodzony,
Nowotwór niezłośliwy, często wrodzony,
wywodzący się z tkanki
wywodzący się z tkanki
naczyniotwórczej. Występuje w skórze
naczyniotwórczej. Występuje w skórze
lub tkance podskórnej, rzadziej w
lub tkance podskórnej, rzadziej w
innych narządach – wątrobie.
innych narządach – wątrobie.
Naczyniaki maja postać ostro
Naczyniaki maja postać ostro
odgraniczonych wypukłych plam barwy
odgraniczonych wypukłych plam barwy
sinoczerwonej lub drobnych guzków i
sinoczerwonej lub drobnych guzków i
pęcherzyków.
pęcherzyków.
Angiogeneza
Angiogeneza
Jeden z procesów prowadzących do
Jeden z procesów prowadzących do
powstania nowych naczyń krwionośnych,
powstania nowych naczyń krwionośnych,
w których naczynia krwionośne powstają
w których naczynia krwionośne powstają
na bazie już istniejących - wyścielonych
na bazie już istniejących - wyścielonych
śródbłonkiem – poprzez ich rozgałęzienie
śródbłonkiem – poprzez ich rozgałęzienie
i wydłużenie.
i wydłużenie.
Proces ten zachodzi w okresie
Proces ten zachodzi w okresie
zarodkowym i pozazarodkowym.
zarodkowym i pozazarodkowym.
Stymulowany jest przez czynnik wzrostu
Stymulowany jest przez czynnik wzrostu
naczyń (VEGF – vascular endothelial
naczyń (VEGF – vascular endothelial
growth factor)
growth factor)
Nadmierna angiogeneza
Nadmierna angiogeneza
Towarzyszy niektórym chorobom np..
Towarzyszy niektórym chorobom np..
Nowotworowym – powstające naczynia
Nowotworowym – powstające naczynia
krwionośne odżywiają guz i przyczyniają
krwionośne odżywiają guz i przyczyniają
się do tworzenia przerzutów i
się do tworzenia przerzutów i
miażdżycy
miażdżycy
Angiogeneza występuje podczas gojenia
Angiogeneza występuje podczas gojenia
się ran, wzrostu kości
się ran, wzrostu kości
Niezdolność do angiogenezy prowadzi
Niezdolność do angiogenezy prowadzi
do obumierania tkanek, które nastepuje
do obumierania tkanek, które nastepuje
po zawale.
po zawale.
Znamię
Znamię
Pojęcie ogólne obejmujące wrodzone
Pojęcie ogólne obejmujące wrodzone
ograniczone zaburzenia rozwojowe
ograniczone zaburzenia rozwojowe
skóry, polegające na nadmiarze lub
skóry, polegające na nadmiarze lub
niedoborze w skórze jakiegoś czynnika
niedoborze w skórze jakiegoś czynnika
tkankowego.
tkankowego.
Może istnieć od urodzenia lub pojawić
Może istnieć od urodzenia lub pojawić
się później.
się później.
Najczęstsze są znamiona barwnikowe i
Najczęstsze są znamiona barwnikowe i
naczyniowe - naczyniaki
naczyniowe - naczyniaki
Znamiona barwnikowe
Znamiona barwnikowe
Ze zwiększoną zawartością melaniny –
Ze zwiększoną zawartością melaniny –
barwa od brunatnej do czarnej –
barwa od brunatnej do czarnej –
gładkie, wypukłe, niekiedy owłosione,
gładkie, wypukłe, niekiedy owłosione,
które mogą być, zwłaszcza drażnione,
które mogą być, zwłaszcza drażnione,
podłożem rozwoju czerniaka, dlatego
podłożem rozwoju czerniaka, dlatego
nie wolno ich wypalać a w razie
nie wolno ich wypalać a w razie
potrzeby wycina się w całości z
potrzeby wycina się w całości z
marginesem tkankowym
marginesem tkankowym
Inne formy znamion
Inne formy znamion
Znamiona komórkowe
Znamiona komórkowe
Znamiona naskórkowe tzw. twarde
Znamiona naskórkowe tzw. twarde
Znamiona wychodzące z przydatków
Znamiona wychodzące z przydatków
skóry
skóry
Znamiona mieszane
Znamiona mieszane
Czerniak - malanoma
Czerniak - malanoma
Złośliwy nowotwór skóry, błon
Złośliwy nowotwór skóry, błon
śluzowych lub oka.
śluzowych lub oka.
Często rozwija się w miejscu uprzednio
Często rozwija się w miejscu uprzednio
istniejącego znamienia barwnikowego –
istniejącego znamienia barwnikowego –
zwłaszcza bardzo ciemnego,
zwłaszcza bardzo ciemnego,
nieowłosionego, drażnionego
nieowłosionego, drażnionego
mechanicznie – często powstaje także
mechanicznie – często powstaje także
na podłożu nie zmienionej skóry.
na podłożu nie zmienionej skóry.
Czerniak – melanoma
Czerniak – melanoma
objawy kliniczne
objawy kliniczne
Żółtobrunatny, brunatny lub czarny
Żółtobrunatny, brunatny lub czarny
naciek – barwę nadaje mu melanina –
naciek – barwę nadaje mu melanina –
Guzek – guz – czasem ulegający
Guzek – guz – czasem ulegający
rozpadowi z wytworzeniem owrzodzenia.
rozpadowi z wytworzeniem owrzodzenia.
Szybki naciekający wzrost.
Szybki naciekający wzrost.
Przerzutuje bardzo szybko do sąsiedniej
Przerzutuje bardzo szybko do sąsiedniej
skóry węzłów chłonnych, płuc, mózgu,
skóry węzłów chłonnych, płuc, mózgu,
wątroby.
wątroby.
Czerniak jest niepromienioczuły
Czerniak jest niepromienioczuły
Melanina
Melanina
Brunatnoczerwone, wielkocząsteczkowe
Brunatnoczerwone, wielkocząsteczkowe
barwniki powstające w organizmie.
barwniki powstające w organizmie.
Warunkują one zabarwienie skóry.
Warunkują one zabarwienie skóry.
Ich ilość wzrasta przez naświetlanie
Ich ilość wzrasta przez naświetlanie
skóry światłem nadfioletowym –
skóry światłem nadfioletowym –
opalanie
opalanie
Opalenizna
Opalenizna
Charakterystyczne złotobrunatne lub
Charakterystyczne złotobrunatne lub
ciemnobrunatne zabarwienie skóry,
ciemnobrunatne zabarwienie skóry,
powstałe w wyniku wzmożonej
powstałe w wyniku wzmożonej
produkcji melaniny w naskórku ludzkim
produkcji melaniny w naskórku ludzkim
pod wpływem działania promienie
pod wpływem działania promienie
nadfioletowych
nadfioletowych
Zapalenie naczyń krwionośnych
Zapalenie naczyń krwionośnych
zakrzepowo zarostowe – choroba
zakrzepowo zarostowe – choroba
Buergera
Buergera
Jest to choroba głównie średnich i małych
Jest to choroba głównie średnich i małych
tętnic oraz żył kończyn dolnych.
tętnic oraz żył kończyn dolnych.
Etiologia nieznana – występuje u młodych
Etiologia nieznana – występuje u młodych
mężczyzn – częściej u palaczy.
mężczyzn – częściej u palaczy.
Zmiany są odcinkowe, polegają na
Zmiany są odcinkowe, polegają na
zapaleniu całej ściany naczyń
zapaleniu całej ściany naczyń
krwionośnych, następnie na zarośnięciu ich
krwionośnych, następnie na zarośnięciu ich
światła i całkowitej niedrożności, skutkiem
światła i całkowitej niedrożności, skutkiem
czego dochodzi do zgorzeli dystalnej części
czego dochodzi do zgorzeli dystalnej części
kończyny dolnej
kończyny dolnej
Objawy choroby Buergera
Objawy choroby Buergera
Zmęczenie kończyn dolnych podczas
Zmęczenie kończyn dolnych podczas
wysiłku
wysiłku
Chromanie przystankowe – objaw
Chromanie przystankowe – objaw
polegający na występowaniu bólów
polegający na występowaniu bólów
kurczowych w kończynach dolnych w
kurczowych w kończynach dolnych w
czasie chodzenie, który zmusza chorego
czasie chodzenie, który zmusza chorego
do zatrzymania się na kilka minut.
do zatrzymania się na kilka minut.
Żylaki
Żylaki
Są to rozszerzenia żył w postaci
Są to rozszerzenia żył w postaci
wężowatych sznurów o krętym przebiegu,
wężowatych sznurów o krętym przebiegu,
często z balonowatymi uwypukleniami.
często z balonowatymi uwypukleniami.
Żyły w przeciwieństwie do silnych i
Żyły w przeciwieństwie do silnych i
sprężystych tętnic są naczyniami zdolnymi
sprężystych tętnic są naczyniami zdolnymi
magazynować znaczne ilości krwi.
magazynować znaczne ilości krwi.
Zwłaszcza elastyczne i cienkie żyły
Zwłaszcza elastyczne i cienkie żyły
powierzchowne kończyn dolnych
powierzchowne kończyn dolnych
stosunkowo łatwo ulegają chwilowemu
stosunkowo łatwo ulegają chwilowemu
„balonowatemu rozdęciu”.
„balonowatemu rozdęciu”.
Żylaki maga być
Żylaki maga być
A/ Pierwotne – uwarunkowane
A/ Pierwotne – uwarunkowane
genetycznie – rozwijają się samoistnie, ich
genetycznie – rozwijają się samoistnie, ich
przyczynami są skłonności genetyczne
przyczynami są skłonności genetyczne
współistniejące z czynnikami ryzyka – styl
współistniejące z czynnikami ryzyka – styl
życia, praca, wielokrotne ciąże.
życia, praca, wielokrotne ciąże.
B/ wtórne – spowodowane chorobami
B/ wtórne – spowodowane chorobami
naczyń i krążenia w następstwie
naczyń i krążenia w następstwie
przebytych lub istniejących stanów
przebytych lub istniejących stanów
chorobowych powodujących zastój krwi w
chorobowych powodujących zastój krwi w
układzie żylnym.
układzie żylnym.
Przyczyny wtórne powstawania
Przyczyny wtórne powstawania
żylaków
żylaków
Ogólna niedomoga krążenia zwłaszcza zaburzenia
Ogólna niedomoga krążenia zwłaszcza zaburzenia
mikrokrążenia w kończynach dolnych, nadciśnienie
mikrokrążenia w kończynach dolnych, nadciśnienie
tętnicze,
tętnicze,
Styl życia i pracy
Styl życia i pracy
Płeć, wiek
Płeć, wiek
Przeszkody w powrocie żylnym krwi do serca
Przeszkody w powrocie żylnym krwi do serca
Cechy budowy ciała – otyłość, wady postawy
Cechy budowy ciała – otyłość, wady postawy
Nadmierny wysiłek, gwałtowny wpływ gorąca –
Nadmierny wysiłek, gwałtowny wpływ gorąca –
ogrzewanie podłogowe
ogrzewanie podłogowe
Zapalenia żył
Zapalenia żył
Odżywianie z udziałem małej ilości substancji
Odżywianie z udziałem małej ilości substancji
resztkowych
resztkowych
Ciąża
Ciąża
Choroby naczyń
Choroby naczyń
obwodowych
obwodowych
badanie kliniczne
badanie kliniczne
W wywiadzie – problemy zdrowotne
W wywiadzie – problemy zdrowotne
związane z różnymi schorzeniami
związane z różnymi schorzeniami
towarzyszącymi – podstawowymi.
towarzyszącymi – podstawowymi.
Badanie – po rozebraniu kończyn – ew.
Badanie – po rozebraniu kończyn – ew.
zdjęciu opatrunków – ocena obejmuje
zdjęciu opatrunków – ocena obejmuje
obie kończyny.
obie kończyny.
Oglądaniem – zwracamy uwagę na:
Oglądaniem – zwracamy uwagę na:
Choroby naczyń obwodowych
Choroby naczyń obwodowych
badanie kliniczne
badanie kliniczne
Oglądanie – kolor skóry – biały, czerwony czarny
Oglądanie – kolor skóry – biały, czerwony czarny
Zmiany troficzne skóry – skóra gładka,
Zmiany troficzne skóry – skóra gładka,
błyszcząca – zanik owłosienia.
błyszcząca – zanik owłosienia.
Owrzodzenia i opisać ich charakter
Owrzodzenia i opisać ich charakter
Zmiany ocieplenia kończyn – czy jest jednakowe
Zmiany ocieplenia kończyn – czy jest jednakowe
w obu kończynach.
w obu kończynach.
Zbadanie tętna w dostępnych miejscach
Zbadanie tętna w dostępnych miejscach
Ocena czasu wypełnienia naczyń włosowatych –
Ocena czasu wypełnienia naczyń włosowatych –
ucisk łożyska paznokciowego 5 sekund –
ucisk łożyska paznokciowego 5 sekund –
ponowne wypełnienie występuje po 2 sekundach
ponowne wypełnienie występuje po 2 sekundach
Żylaki - badanie
Żylaki - badanie
Oglądanie – zmiany troficzne -
Oglądanie – zmiany troficzne -
owrzodzenia
owrzodzenia
Badanie dotykiem – ocieplenie
Badanie dotykiem – ocieplenie
Badanie okolicy kostek – obrzęki
Badanie okolicy kostek – obrzęki
Badanie owrzodzenia
Badanie owrzodzenia
Charakteryzuje się przerwaniem ciągłości
Charakteryzuje się przerwaniem ciągłości
naskórka.
naskórka.
Umiejscowienie, kształt, wielkość
Umiejscowienie, kształt, wielkość
Podstawa – zajęcie otaczających tkanek – mięśnie,
Podstawa – zajęcie otaczających tkanek – mięśnie,
kości
kości
Głębokość owrzodzenia w mm.
Głębokość owrzodzenia w mm.
Wydzielina z owrzodzenia – krew, ropa, wydzielina
Wydzielina z owrzodzenia – krew, ropa, wydzielina
surowicza
surowicza
Brzegi owrzodzenia
Brzegi owrzodzenia
Stan odżywienia tkanek otaczających owrzodzenie
Stan odżywienia tkanek otaczających owrzodzenie
Stan okolicznych węzłów chłonnych.
Stan okolicznych węzłów chłonnych.
Do diagnostyki – posiew z owrzodzenia ew.
Do diagnostyki – posiew z owrzodzenia ew.
wycinek i badanie h-p
wycinek i badanie h-p
Document Outline