Ostre schorzenia
jamy brzusznej
lek. Michał Jankowski
Katedra i Klinika Chirurgii Onkologicznej CM UMK
kierownik: prof. UMK dr hab. Wojciech Zegarski
Ostre schorzenia
jamy brzusznej
lek. Michał Jankowski
Katedra i Klinika Chirurgii Onkologicznej CM UMK
kierownik: prof. UMK dr hab. Wojciech Zegarski
Anatomia
Anatomia
Ostre schorzenia jamy
brzusznej
• Zapalenie otrzewnej
• Ostre zapalenie wyrostka
robaczkowego
• Ostre zapalenie pęcherzyka
żółciowego
• Niedrożność przewodu
pokarmowego
• Perforacja przewodu pokarmowego
Ostre schorzenia
jamy brzusznej są wskazaniem
do pilnego zabiegu operacyjnego
Zapalenie otrzewnej
Zapalenie otrzewnej
• stan zapalny dotyczący otrzewnej
ściennej i trzewnej
• rozlany zmiany lub ograniczony ( do
poszczególnych rejonów)
• ostre lub przewlekłe
• nieleczone rozlane ostre zapalenie
otrzewnej rokuje zdecydowanie źle
• leczenie tylko chirurgiczne
Przyczyny
1. Przedziurawienie
2. Martwica
3. Krwiopochodne zakażenie
4. Zapalenie chemiczne
Zapalenie otrzewnej
• jest efektem innego stanu chorobowego
• stan zapalny dotyczący otrzewnej
ściennej i trzewnej
• rozlany zmiany lub ograniczony ( do
poszczególnych rejonów)
• ostre lub przewlekłe
• nieleczone rozlane ostre zapalenie
otrzewnej rokuje zdecydowanie źle
• leczenie tylko chirurgiczne
Przyczyny -
przedziurawienie
– wyrostek robaczkowy
– wrzód żołądka lub dwunastnicy
– pęcherzyk żółciowy
– uraz brzucha
– uchyłek jelita grubego
– nowotworowa
– pęknięcie ograniczonego ropnia
Przyczyny - martwica
• skręt jelita
• niedokrwienie jelita
• skręt sieci, torbieli jajnika
Przyczyny – c.d.
• krwiopochodne zakażenie -
najczęściej u dzieci
• zapalenie chemiczne – drażniące
działanie żółci, moczu, soków
żołądkowych
Objawy
Miejscowe objawy:
• ból – samoistny, nasilający się w
czasie kaszlu i ruchów, nieustępujący
po lekach
• objawy otrzewnowe
• objawy porażenia jelita – zatrzymanie
gazów i stolca
Objawy
Ogólne objawy
• przyspieszone tętno i oddech
• spadek RR
• spadek diurezy, bezmocz
• suchy, obłożony język
• chory spokojny, unika ruchów,
podkurcza nogi
• zaburzenia świadomości
Objawy
Miejscowe zapalenie otrzewnej –
zależne od lokalizacji, choroby
podstawowej:
• ropień okołowyrostkowy
• ropień jamy Douglasa
• ropień podprzeponowy
Objawy i przebieg
miejscowego zapalenia
otrzewnej
Rozwija się w otoczeniu ogniska
zapalnego, miejsca przedziurawienia.
Dzięki mechanizmom odpornościowym
ognisko zostaje otoczone przez sieć,
włóknik, jelita.
Czasem konieczne chirurgiczne leczenie
miejscowe – drenaż, nacięcie.
Często odroczone radykalne leczenie
chirurgiczne.
Niedrożność przewodu
pokarmowego
Definicja
Niedrożność – stan chorobowy w
którym dochodzi, do zahamowania
przechodzenia treści jelitowej przez
przewód pokarmowy.
Niedrożność jelit
mechaniczna
porażenna
z zadzierżgnięcia
(zamknięcie światła +
ucisk naczyń)
z zatkania
(zamknięcie światła)
Leczenie
Zawsze operacyjne
Leczenie – postępowanie
przedoperacyjne
• wyrównanie zaburzeń ogólnoustrojowych
• nawodnienie – dostęp naczyniowy
• odbarczenie przewodu pokarmowego –
sonda żołądkowa, lewatywy
• kontrola diurezy
• kontrola stanu ogólnego - pomiar ciśnienia
tętniczego, ośrodkowego ciśnienia
żylnego, temperatury
• kontrola parametrów krwi ( morfologia,
jonogram, parametry krzepnięcia,
parametry nerkowe)
Leczenie operacyjne
• Zabiegi radykalne: operacje
przepukliny, usunięcie zrostu,
wycięcie pętli jelita, usunięcie guza
itp.
• Zabiegi paliatywne: wytworzenie
obarczającej przetoki jelitowej,
wytworzenie zespolenia omijającego
Leczenie – postępowanie
pooperacyjne
• unieruchomienie – jak najkrótsze -
szybka pionizacja i rehabilitacja
• profilaktyka zakrzepowo – zatorowa
• stopniowe usuwanie drenów z jamy
otrzewnej
• rozszerzanie diety – po ustaniu
pooperacyjnej atonii jelit
Rokowanie
• zależy od choroby podstawowej
• śmiertelność około 10 %
Ostre zapalenie
pęcherzyka żółciowego
Etiologia
Najczęstsza przyczyna to zatkanie
przewodu pęcherzykowego przez
kamień
W 10-15% zapalenia ma charakter
bezkamiczy
Pęcherzyk żółciowy -
kamica
Kamica żółciowa
– w USA 10%
populacji; 55% kobiet i 15%
mężczyzn pow. 55 r.ż.
Kamienie: cholesterolowe,
bilirubinowe, wapniowe; 70 – 80% ze
wszystkich 3 składników
Objawy
Gorączka
Bolesność uciskowa w prawym podżebrzu
objawy otrzewnowe, objaw
Chełmońskiego, Murphy`ego
Leukocytoza
Nudności, wymioty
Rzadziej: stan podżółtaczkowy, obecność
bolesnego uciskowo guza w podżebrzu
prawym
Kolka żółciowa
Spowodowana uwięźnięciem kamienia
w przewodzie pęcherzykowym
Objawy podobne do ostrego zapalenia,
przemijają po kilkunastu minutach
Nie towarzyszą nudności, wymioty ,
gorączka
Diagnostyka
• badania krwi: leukocytoza
• usg (90-95% zgodności)
• rtg przeglądowe j. brzusznej
(kamienie widoczne w 15-20%)
• badania radioizotopowe
Pęcherzyk żółciowy -
kamica
• Bezobjawowa kamica żółciowa
• Kolka żółciowa
• Bezkamicze zapalenie pęcherzyka
żółciowego
• Kamica przewodu żółciowego
wspólnego
• Ostre zapalenie pęcherzyka
żółciowego
Przebieg
ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
wodniak pęcherzyka ropniak pęcherzyka
perforacja
zapalenie otrzewnej
przetoka żółciowa
Przebieg
• Wodniak pęcherzyka żółciowego – gdy
nie dochodzi do zakażenia zastoinowej
treści
• Ropniak – gdy do zastoju żółci dojdzie
zakażenie, objawy bardziej dramatyczne,
skazanie do pilnego zabiegu
• Perforacja pęcherzyka żółciowego – na
wskutek martwicy; może prowadzić do
samowyleczenia; możepowstać przeoka
żółciowa
Ostre kamicze zapalenie
pęcherzyka żółciowego
Rozpoznanie: usg, badania
laboratoryjne
Decyduje obraz kliniczny
Przewlekłe zapalenie
pęcherzyka żółciowego
• na wskutek procesu zapalnego
pogrubienie ściany, zmniejszenie
światła
• objawy mniej dramatyczne,
okresowe, przez długi okres czasu
• wskazane leczenie operacyjne
Pęcherzyk porcelanowy
Może mieć związek z rozwojem raka
pęcherzyka żółciowego
Jest wskazaniem do cholecystektomii
Cholecystektomia
laparoskopowa
Cholecystektomia
laparoskopowa
Cholecystektomia
laparoskopowa
Pęcherzyk żółciowy -
leczenie
Cholecystektomia- cięcie podłużne lub
Kochera; usunięcie pęcherzyka
żółciowego po uprzednim
podwiązaniu t. i p. pęcherzykowego
Cholecystektomia laparoskopowa - j.w.,
przez 4 otwory w powłokach brzucha
(najcz. 5, 5, 12 i 15 mm), obecnie
tzw. „złoty standard”
Kamica żółciowa
Pęcherzyk żółciowy -
leczenie
Cholangiopankreatografia wsteczna
(ECPW)
pozwala usunąć do 3 kamieni,
do 3 cm średnicy; możliwość wykonania
sfinkterotomii lub założenia protezy
Cholangiopankreatografia
wsteczna
Cholangiopankreatografia
wsteczna
Kamica żółciowa -
leczenie
Rewizja dróg żółciowych: najczęściej
śródoperacyjnie, gdy są wątpliwości,
zawsze pozostawiony dren Kehra,
możliwe powikłania (hemobilia,
zakażenie, zwężenia)
Cholecystostomia – gdy stan chorego
jest zbyt ciężki do wykonania zabiegu
resekcyjnego
Opieka
• Opieka przedoperacyjna – leczenie
przeciwbólowe, dieta
• Opieka pooperacyjna – w zależności
od wykonanego zabiegu, znacznie
krótsza po leczeniu laparoskopowym
Rokowanie
• Śmiertelność poniżej 1%
• Ważny jest czas rozpoznania i
szybkie wdrożenie leczenia
Ostre zapalenie wyrostka
robaczkowego
Anatomia
zapalenie nieżytowe
zapalenie ropne
perforacja
ograniczone zapalenie otrzewnej –
ropień, naciek
rozlane zapalenie otrzewnej
Perforacja najczęściej u chorych ma
mniej niż 5 lub więcej niż 75 lat
Objawy
• ból nadbrzusza, przemieszczający się
po paru godzinach do prawego dołu
biodrowego
• stan podgorączkowy
• mdłości, wymioty
• leukocytoza
• przyśpieszenie tętna
Objawy
Często bardzo zróżnicowane
Często zależą od położenia wyrostka
(miedniczne, zakątnicze i in.)
Diagnostyka
Charakterystyczny obraz kliniczny
Badania krwi - leukocytoza
Badania obrazowe przy powikłaniach
(usg – naciek okołowyrostkowy, rtg –
perforacja)
Leczenie
• Appendektomia – pierwsza w 1890r
• Leczenie powikłań (drenaż ropni,
zapalenia otrzewnej itp.)
Appendektomia
Appendektomia
Appendektomia
Leczenie
Lepiej wykonać appendektomię
niepotrzebnie, niż zbyt późno
Niedrożność przewodu
pokarmowego
Definicja
Niedrożność – stan chorobowy w
którym dochodzi, do zahamowania
przechodzenia treści jelitowej przez
przewód pokarmowy.
Objawy
• nudności, wymioty,
• zatrzymanie gazów i stolca
• wzdęcie brzucha
• perystaltyka wysokotonowa
• następnie ściszenie perystaltyki i ból
Diagnostyka
• rtg przeglądowe jamy brzusznej w
pozycji stojącej lub siedzącej –
poziomy płynów
• wlew kontrastowy
Niedrożność jelit
mechaniczna
porażenna
z zadzierżgnięcia
(zamknięcie światła +
ucisk naczyń)
z zatkania
(zamknięcie światła)
Niedrożność
mechaniczna
• najczęściej w jelicie cienkim
• może być wysoka lub niska – im
wyżej przeszkoda tym burzliwszy
przebieg
• może być ostra lub przewlekła
Niedrożność porażenna
• z powodu zaniku ruchów
perystaltycznych
• może mieć charakter przejściowy
• może powstać odruchowo (np. kolka
żółciowa i nerkowa)
• po każdym zabiegu chirurgicznym w
jamie brzusznej (1-4 dni)
• może być następstwem niedrożności
mechanicznej
Patomechanizm
• zahamowanie wchłaniania zwrotnego
z jelita (8-9l dziennie)
• wzrost ciśnienia wewnątrz światła
jelita
• ściana jelita przepuszczalna dla
drobnoustrojów - translokacja
• zmniejszenie objętości płynów
krążących, stany septyczne
Perforacja przewodu
pokarmowego
Objawy
Ból
Objawy otrzewnowe, im wyżej
perforacja tym bardziej nasilone
Leukocytoza
Nudności, wymioty
Podwyższona temperatura
Obecność płynu w jamie otrzewnej
Zły stan ogólny
Diagnostyka
Zdjęcie przeglądowe w pozycji stojącej
lub siedzącej – sierp powietrza od
przeponą
Charakterystyczny obraz kliniczny
Badanie usg jamy brzusznej
Przyczyny
• Perforacja przełyku – samoistna, po
wymiotach
• Perforacja żołądka lub dwunastnicy –
wrzód trawienny
• Perforacja jelita cienkiego
• Perforacja jelita grubego – rak jelita
grubego, choroby zapalne
Dziękuję za uwagę