Ostre schorzenia

jamy brzusznej

lek. Michał Jankowski

Katedra i Klinika Chirurgii Onkologicznej CM UMK

kierownik: prof. UMK dr hab. Wojciech Zegarski

Anatomia

Anatomia

Ostre schorzenia jamy

brzusznej

• Zapalenie otrzewnej
• Ostre zapalenie wyrostka

robaczkowego

• Ostre zapalenie pęcherzyka

żółciowego

• Niedrożność przewodu

pokarmowego

• Perforacja przewodu pokarmowego

Ostre schorzenia

jamy brzusznej są wskazaniem

do pilnego zabiegu operacyjnego

Zapalenie otrzewnej

Zapalenie otrzewnej

• stan zapalny dotyczący otrzewnej

ściennej i trzewnej

• rozlany zmiany lub ograniczony ( do

poszczególnych rejonów)

• ostre lub przewlekłe
• nieleczone rozlane ostre zapalenie

otrzewnej rokuje zdecydowanie źle

• leczenie tylko chirurgiczne

Przyczyny

1. Przedziurawienie
2. Martwica
3. Krwiopochodne zakażenie
4. Zapalenie chemiczne

Zapalenie otrzewnej

• jest efektem innego stanu chorobowego
• stan zapalny dotyczący otrzewnej

ściennej i trzewnej

• rozlany zmiany lub ograniczony ( do

poszczególnych rejonów)

• ostre lub przewlekłe
• nieleczone rozlane ostre zapalenie

otrzewnej rokuje zdecydowanie źle

• leczenie tylko chirurgiczne

Przyczyny -

przedziurawienie

– wyrostek robaczkowy
– wrzód żołądka lub dwunastnicy
– pęcherzyk żółciowy
– uraz brzucha
– uchyłek jelita grubego
– nowotworowa
– pęknięcie ograniczonego ropnia

Przyczyny - martwica

• skręt jelita
• niedokrwienie jelita
• skręt sieci, torbieli jajnika

Przyczyny – c.d.

• krwiopochodne zakażenie -

najczęściej u dzieci

• zapalenie chemiczne – drażniące

działanie żółci, moczu, soków
żołądkowych

Objawy

Miejscowe objawy:
• ból – samoistny, nasilający się w

czasie kaszlu i ruchów, nieustępujący
po lekach

• objawy otrzewnowe
• objawy porażenia jelita – zatrzymanie

gazów i stolca

Objawy

Ogólne objawy
• przyspieszone tętno i oddech
• spadek RR
• spadek diurezy, bezmocz
• suchy, obłożony język
• chory spokojny, unika ruchów,

podkurcza nogi

• zaburzenia świadomości

Objawy

Miejscowe zapalenie otrzewnej –

zależne od lokalizacji, choroby
podstawowej:

• ropień okołowyrostkowy
• ropień jamy Douglasa
• ropień podprzeponowy

Objawy i przebieg

miejscowego zapalenia

otrzewnej

Rozwija się w otoczeniu ogniska

zapalnego, miejsca przedziurawienia.

Dzięki mechanizmom odpornościowym

ognisko zostaje otoczone przez sieć,

włóknik, jelita.

Czasem konieczne chirurgiczne leczenie

miejscowe – drenaż, nacięcie.

Często odroczone radykalne leczenie

chirurgiczne.

Niedrożność przewodu

pokarmowego

Definicja

Niedrożność – stan chorobowy w

którym dochodzi, do zahamowania
przechodzenia treści jelitowej przez
przewód pokarmowy.

Niedrożność jelit

mechaniczna

porażenna

z zadzierżgnięcia

(zamknięcie światła +

ucisk naczyń)

z zatkania

(zamknięcie światła)

Leczenie

Zawsze operacyjne

Leczenie – postępowanie

przedoperacyjne

• wyrównanie zaburzeń ogólnoustrojowych

• nawodnienie – dostęp naczyniowy

• odbarczenie przewodu pokarmowego –

sonda żołądkowa, lewatywy

• kontrola diurezy

• kontrola stanu ogólnego - pomiar ciśnienia

tętniczego, ośrodkowego ciśnienia

żylnego, temperatury

• kontrola parametrów krwi ( morfologia,

jonogram, parametry krzepnięcia,

parametry nerkowe)

Leczenie operacyjne

• Zabiegi radykalne: operacje

przepukliny, usunięcie zrostu,
wycięcie pętli jelita, usunięcie guza
itp.

• Zabiegi paliatywne: wytworzenie

obarczającej przetoki jelitowej,
wytworzenie zespolenia omijającego

Leczenie – postępowanie

pooperacyjne

• unieruchomienie – jak najkrótsze -

szybka pionizacja i rehabilitacja

• profilaktyka zakrzepowo – zatorowa
• stopniowe usuwanie drenów z jamy

otrzewnej

• rozszerzanie diety – po ustaniu

pooperacyjnej atonii jelit

Rokowanie

• zależy od choroby podstawowej
• śmiertelność około 10 %

Ostre zapalenie

pęcherzyka żółciowego

Etiologia

Najczęstsza przyczyna to zatkanie

przewodu pęcherzykowego przez
kamień

W 10-15% zapalenia ma charakter

bezkamiczy

Pęcherzyk żółciowy -

kamica

Kamica żółciowa

– w USA 10%

populacji; 55% kobiet i 15%
mężczyzn pow. 55 r.ż.

Kamienie: cholesterolowe,

bilirubinowe, wapniowe; 70 – 80% ze
wszystkich 3 składników

Objawy

Gorączka
Bolesność uciskowa w prawym podżebrzu
objawy otrzewnowe, objaw

Chełmońskiego, Murphy`ego

Leukocytoza
Nudności, wymioty
Rzadziej: stan podżółtaczkowy, obecność

bolesnego uciskowo guza w podżebrzu

prawym

Kolka żółciowa

Spowodowana uwięźnięciem kamienia

w przewodzie pęcherzykowym

Objawy podobne do ostrego zapalenia,

przemijają po kilkunastu minutach

Nie towarzyszą nudności, wymioty ,

gorączka

Diagnostyka

• badania krwi: leukocytoza
• usg (90-95% zgodności)
• rtg przeglądowe j. brzusznej

(kamienie widoczne w 15-20%)

• badania radioizotopowe

Pęcherzyk żółciowy -

kamica

• Bezobjawowa kamica żółciowa
• Kolka żółciowa
• Bezkamicze zapalenie pęcherzyka

żółciowego

• Kamica przewodu żółciowego

wspólnego

• Ostre zapalenie pęcherzyka

żółciowego

Przebieg

ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

wodniak pęcherzyka ropniak pęcherzyka

perforacja

zapalenie otrzewnej

przetoka żółciowa

Przebieg

• Wodniak pęcherzyka żółciowego – gdy

nie dochodzi do zakażenia zastoinowej

treści

• Ropniak – gdy do zastoju żółci dojdzie

zakażenie, objawy bardziej dramatyczne,

skazanie do pilnego zabiegu

• Perforacja pęcherzyka żółciowego – na

wskutek martwicy; może prowadzić do

samowyleczenia; możepowstać przeoka

żółciowa

Ostre kamicze zapalenie

pęcherzyka żółciowego

Rozpoznanie: usg, badania

laboratoryjne

Decyduje obraz kliniczny

Przewlekłe zapalenie

pęcherzyka żółciowego

• na wskutek procesu zapalnego

pogrubienie ściany, zmniejszenie
światła

• objawy mniej dramatyczne,

okresowe, przez długi okres czasu

• wskazane leczenie operacyjne

Pęcherzyk porcelanowy

Może mieć związek z rozwojem raka

pęcherzyka żółciowego

Jest wskazaniem do cholecystektomii

Cholecystektomia

laparoskopowa

Cholecystektomia

laparoskopowa

Cholecystektomia

laparoskopowa

Pęcherzyk żółciowy -

leczenie

Cholecystektomia- cięcie podłużne lub

Kochera; usunięcie pęcherzyka
żółciowego po uprzednim
podwiązaniu t. i p. pęcherzykowego

Cholecystektomia laparoskopowa - j.w.,

przez 4 otwory w powłokach brzucha
(najcz. 5, 5, 12 i 15 mm), obecnie
tzw. „złoty standard”

Kamica żółciowa

Pęcherzyk żółciowy -

leczenie

Cholangiopankreatografia wsteczna

(ECPW)

pozwala usunąć do 3 kamieni,

do 3 cm średnicy; możliwość wykonania
sfinkterotomii lub założenia protezy

Cholangiopankreatografia

wsteczna

Cholangiopankreatografia

wsteczna

Kamica żółciowa -

leczenie

Rewizja dróg żółciowych: najczęściej

śródoperacyjnie, gdy są wątpliwości,
zawsze pozostawiony dren Kehra,
możliwe powikłania (hemobilia,
zakażenie, zwężenia)

Cholecystostomia – gdy stan chorego

jest zbyt ciężki do wykonania zabiegu
resekcyjnego

Opieka

• Opieka przedoperacyjna – leczenie

przeciwbólowe, dieta

• Opieka pooperacyjna – w zależności

od wykonanego zabiegu, znacznie
krótsza po leczeniu laparoskopowym

Rokowanie

• Śmiertelność poniżej 1%

• Ważny jest czas rozpoznania i

szybkie wdrożenie leczenia

Ostre zapalenie wyrostka

robaczkowego

Anatomia

zapalenie nieżytowe

zapalenie ropne

perforacja

ograniczone zapalenie otrzewnej –

ropień, naciek

rozlane zapalenie otrzewnej

Perforacja najczęściej u chorych ma

mniej niż 5 lub więcej niż 75 lat

Objawy

• ból nadbrzusza, przemieszczający się

po paru godzinach do prawego dołu
biodrowego

• stan podgorączkowy
• mdłości, wymioty
• leukocytoza
• przyśpieszenie tętna

Objawy

Często bardzo zróżnicowane
Często zależą od położenia wyrostka

(miedniczne, zakątnicze i in.)

Diagnostyka

Charakterystyczny obraz kliniczny
Badania krwi - leukocytoza
Badania obrazowe przy powikłaniach

(usg – naciek okołowyrostkowy, rtg –
perforacja)

Leczenie

• Appendektomia – pierwsza w 1890r

• Leczenie powikłań (drenaż ropni,

zapalenia otrzewnej itp.)

Appendektomia

Appendektomia

Appendektomia

Leczenie

Lepiej wykonać appendektomię

niepotrzebnie, niż zbyt późno

Niedrożność przewodu

pokarmowego

Definicja

Niedrożność – stan chorobowy w

którym dochodzi, do zahamowania
przechodzenia treści jelitowej przez
przewód pokarmowy.

Objawy

• nudności, wymioty,
• zatrzymanie gazów i stolca
• wzdęcie brzucha
• perystaltyka wysokotonowa
• następnie ściszenie perystaltyki i ból

Diagnostyka

• rtg przeglądowe jamy brzusznej w

pozycji stojącej lub siedzącej –
poziomy płynów

• wlew kontrastowy

Niedrożność jelit

mechaniczna

porażenna

z zadzierżgnięcia

(zamknięcie światła +

ucisk naczyń)

z zatkania

(zamknięcie światła)

Niedrożność

mechaniczna

• najczęściej w jelicie cienkim
• może być wysoka lub niska – im

wyżej przeszkoda tym burzliwszy
przebieg

• może być ostra lub przewlekła

Niedrożność porażenna

• z powodu zaniku ruchów

perystaltycznych

• może mieć charakter przejściowy
• może powstać odruchowo (np. kolka

żółciowa i nerkowa)

• po każdym zabiegu chirurgicznym w

jamie brzusznej (1-4 dni)

• może być następstwem niedrożności

mechanicznej

Patomechanizm

• zahamowanie wchłaniania zwrotnego

z jelita (8-9l dziennie)

• wzrost ciśnienia wewnątrz światła

jelita

• ściana jelita przepuszczalna dla

drobnoustrojów - translokacja

• zmniejszenie objętości płynów

krążących, stany septyczne

Perforacja przewodu

pokarmowego

Objawy

Ból
Objawy otrzewnowe, im wyżej

perforacja tym bardziej nasilone

Leukocytoza
Nudności, wymioty
Podwyższona temperatura
Obecność płynu w jamie otrzewnej
Zły stan ogólny

Diagnostyka

Zdjęcie przeglądowe w pozycji stojącej

lub siedzącej – sierp powietrza od
przeponą

Charakterystyczny obraz kliniczny
Badanie usg jamy brzusznej

Przyczyny

• Perforacja przełyku – samoistna, po

wymiotach

• Perforacja żołądka lub dwunastnicy –

wrzód trawienny

• Perforacja jelita cienkiego
• Perforacja jelita grubego – rak jelita

grubego, choroby zapalne

Dziękuję za uwagę